carie et de

es causes les plus communes de- la carie et la nécrose des.

de la nécrose des os qui forment la gouttière lacrj- maies. maie. L'une et l'autre affection organique donnent lieu à un engorgement inflammatoire d'abord aigu , qui se prolonge ensuite plus ou moins sous la forme chronique , et qui précède le développement d'ulcérations , tant dans l'intérieur du sac lacrymal, que du côté de la fosse nasale correspondante.

Le premier effet de l'intumescence des parties Symptômes, intérieures , doit être de diminuer et d'effacer leur cavité, et par conséquent de rendre inutile ou impossible l'introduction des larmes dans le sac lacrymal. Les symptômes ont donc, sous ce rapport, quelque ressemblance avec ceux du cas précédent; cependant ils marchent ordinairement avec plus de rapidité ; et si l'on est le témoin du premier développement de la maladie , on peut observer que l'engorgement est d'abord plus profond , plus* douloureux , qu'il n'exclut pas de suite l'admission des larmes dans le sac lacrymal , et qu'il est acconv;

5l8 SECTION IV.

Chap. v. pagne dès Je principe , de symptômes de coryza,

Des ooarcta- (,u[ n'ont pas ]jeu (}alls ]e cag qnç noug venons d'eXtions. 1 1 T ,

Des organes poser . L'ulcération intérieure étant formée , la ma-

lacrymaux.

ïadie passe à l'état chronique ; le dégorgement amené par la suppuration peut rétablir, du moins en partie , la liberté du sa^lacrymal , les larmes peuvent y pénétrer , et refluer par les points lacrymaux au moyen de la compression ; elles peuvent même , ainsi que le pus , refluer par le nez , car le dégorgement peut s'étendre jusqu'aux parois du canal nasal : cependant on sent avec quelle facilité ce dernier peut contracter la coarctalion proprement dite , eh pareille circonstance. Les choses peuvent rester long-temps en cet étal , la peau du grand angle de l'œil conservant un peu de rougeur et d'engorgement inflammatoire ; il peut même arriver dans le cas de nécrose, que la portion d'os frappée de mort se détache du côté du nez , et qu'à la faveur de la double ulcération du sac lacrymal et de la membrane pituilaire , le canal nasal n'étant d'ailleurs pas libre , il subsiste du côté de la fosse nasale correspondante , une communication accidentelle , par laquelle les larmes ne cessent de passer. Ce cas est un des plus heureux , car il est rare que l'art obtienne des succès aussi complets. Il est plus commun , surtout dans les cas de carie , que fa peau s'ulcère , que cette ouverture' livre passage au pus et aux larmes , et que Ulcération ]e can"a] nasal demeurant coarcté , il s'établisse ainsi

fîstnlfiuscdes . v. , . p

voies laciy- uu e fistule lacrymale qui ne peut guérir spontanément, quand bien même la cane se convertirait en

néêrose , et lors même que la ualure parviendrait à Cbut. v. opérer la séparation du séquestre. Dcs •c0»rc,a-

11 1 tions.

La guérison de la maladie générale est , comme Des organes

I e ... hwiymaux.

dans le cas précédent , une première condition in- Traitement, dispensable pour la destruction de l'affection locale.

Quant à cette dernière et au traitement qui lui Etablisse-

* ment duue

convient , dans l'état actuel de la science , tout tend v°'e artm-

, t cielle pour-

a démontrer qu il faut, en pareil cas , renoncer au les larmes, projet de rétablir la voie naturelle des larmes , et que tout procédé curatif pour être efficace , doit tendre à rétablissement d'une route artificielle , moyen par lequel on borne en même temps la carie ou la nécrose.

L'inflammation chronique de la membrane pilui- Coarctation

. 1 r dn canal na-

taire influe puissamment sur l'état du canal nasal, sai,Symptôet peut facilement donner lieu à sa coarctation. La rysa. répétition fréquente du catarrhe nasal , le développement des polypes , et surtout les métastases varioleuses ou morbilleuses , sont les causes qui , au témoignage de l'expérience , produisent le plus souvent cet effet. Ce cas détermine les mêmes symptômes et nécessite le même traitement local que celui qui convient à la coarctation essentielle du canal nasal; ainsi, nous n'anticiperons pas ici silice que nous dirons dans la suite de cet article, sur cette dernière affection. Nous ferons seulement observer que dans les commencemens , surtout quand il s'agit d'une métastase , il est possible de prévenir le rétrécissement du canal nasal , et que

Chat. v. même dans la suite , on ne doit jamais négliger , Eës coiircia- avani iQut , de tenter l'utilité des exutoires.

tions.

Dmorganes Même ressemblance pour les phénomènes , entre

lacrymaux.

coarctution le rétrécissement essentiel du canal nasal et son oblitération par l'effet d'une fracture ou celui d'une

sal par les

fracture on exostose. Il est pourtant nécessaire de ne pas les

(ï'uue exostose.

confondre , attendu que leur traitement n'est pas identique. Le premier de ce§ deux cas d'oblitération symptomatique peut être reconnu par .l'historique de l'accident qui q. précédé la rétention des larmes et la distension du sac lacrymal; et les préventions qu'une pareille circonstance doit au moins inspirer , peuvent être confirmées ou détruites sur-le-champ, par l'introduction de la sonde, à la faveur de l'un des points lacrymaux : dans le cas supposé elle sera arrêtée par une résistance solide et invincible. On doit rencontrer un pareil obstacle lorsqu'il s'agit d'une exostose; mais il n'est pas aisé d'en soupçonner l'existence. : à la-vérité , ces tumeurs ne se développent guère sans des douleurs plus ou moins aiguës ; mais ce symptôme est bien équivoque , lorsque l'intumescence osseuse ne se montre nullement à l'extérieur. Il résulte de ces réflexions , la nécessité d'explorer le canal nasal , toutes les fois que le développement de la tumeur lacrymalè , c'est-à-dire , la distension du sac lacrymal , porte les caractères de la coarctation essentielle du canal nasal, uniiîc d'à*» Il est évident que dans les demi cas dont il s'agit , cieïîc T"ur °n ne Pe,u entreprendre ipfi rétablissement d'une leï J;'rra^s• voie artificielle.

A l'exception des cas où une fracture , une exos- Chai*. V. tose , ont efface la cavité osseuse dans laquelle le Des coarctaconduit nasal membraneux est logé , toutes les U°Des organes affections dont nous venons de parler , sont au lacrymauxmoins susceptibles de produire un engorgement "àï'dï^adurable des parois de ce conduit. Le caractère ebro- rois da ca~

nal nasal.

nique que ce même engorgement contracte , le rend difficile à dissiper et lui donne la consistance fongueuse , ou, bien celle que l'on voit, aux bords des ulcères appelés calleux , selon l'espèce d'altération que le tissu membraneux et délicat de cet organe en a éprouvé. Cet état détruit les propriétés de la partie, et les fonctions qui lui sont confiées ne peuvent qu'en être troublées. Ainsi dans les cas defbeile espèce où il est possible de cliercber à profiter de la structure primordiale, une indication commune est celle de détruire l'engorgement dont il s'agit, pour rétablir les fonctions du canal nasal. Nous indiquerons plus loin , les moyens les plus propres à remplir celle condition. Du reste , c'est dans les cas de celle espèce , que l'on a attribué la suspension du cours des larmes à un engouement muqueux du canal nasal , et que l'on a tant abusé des . .Abl1s dcs

. . . . ' injections.

■injections par les points lacrymaux ; moyen illusoire, qui peut loiil. au plus servir à une exploration plus exacte et plus fidèle que celle que l'on peut pratiquer avec la son de , mais qui a l'inconvénient d'ajouter beaucoup à la distension cl à Tiriniaiion du sac lacrymal, sans avoir aucune utilité importante.

Chat. v. La eoarctatioti proprement dite du canal nasal , Des coarcta- consiste dans un effort permanent et successif de

tions. , i t • ' i» J

Des organes rétrécissement , souvent détermine par 1 une des

lacrymaux. , <,

Coarcta- causes dont nous venons de parler , mais qui sur- StSSi v^ent aussi indépendamment de ces circonstances, canal nasal. et par peffet de causes encore inconnues. Quelques praticiens croient avoir observé des exemples de ce rétrécissement, avec des caractères d'irrégularité ou de périodicité propres à le faire considérer comme spasmodique ; mais cette observation ne nous paraît pas suffisamment constatée, symptômes. Les pîiénomènes de celte maladie ont beaucoup d*analogie avec ceux de la dy sur ie , et c'est le seul cas tFobstaele au cours des larmes , auquel soit applicable cette ingénieuse comparaison de /. L. Petit , qui a voulu mal à propos l'étendre à toutes les espèces de l'affection qui nous occupe. Sans aucun symptôme précurseur , sans aucune affection antécédente , sans aucune raison manifeste , le malade éprouve une très-légère douleur, ou plutôt un senliment de gêne dans le grand angle de l'œil. Cette Tnmenr la- m^me r(îgi0n se soulève peu à peu , et présente au

cryinate. ■ O

bout d'un temps plus ou moins long , une tumeur circonscrite , molle , indolente , que l'on vide facilement par la compression , en faisant remuer par ]p nez et par les points' lacrymaux uneTiumeur limpide et légèrement visqueuse : la tumeur est formée par la distension du sac lacrymal , et l'humeur que l'on exprime esi un mélange de larme* el de mucosité fournie par les parois du sac. La tu-

DES DIFFORMITES. 5a5

meur s'accroît lentement , en causant un sentiment Cukv. v, de distension qui devient plus incommode , et que Des coarcta-

1 1 ' i tions.

le malade fait cesser pour quelque temps en vi- Des°rganes

, - • i il lacrymaux.

dant par la compression l'humeur accumulée. La mucosité qui fait partie de cette dernière devient, plus distincte , parce qu'elle devient opaque , blanchâtre, et qu'elle se mêle mal avec les larmes. La caroncule et Je pli voisin de la membrane conjonctive , deviennent légèrement rouges ; un prurit passager se fait sentir dans ces mêmes parties et dans les points voisins du bord libre des paupières ; la rougeur s'étend un peu sur ces dernières , et les follic ules sébacées fournissent une sécrétion altérée. Plus tard , la compression de la tumeur lacrymale i devient plus fréquemment nécessaire; elle ne se vide plus que par les points lacrymaux ; le côté du mez correspondant est moins humide; la tumeur iest douloureuse et fort distendue le matin; l'huimeur exprimée est jaunâtre et plus homogène ; la ipeau du grand angle de l'œil rougit et s'enflamme par intervalles, et chaque fois la membrane conijouetivc contracte une phlogose passagère. Enfin , Jinflunmation du graud angle de l'œil devient plus «durable, plus aiguë , e,t se termine par la suppuration : mais tantôt celle dernière n'affecte que le uic^atioa tissu cellulaire sous-cutané; dans ce cas elle est "ïteîu"? prompiement suivie d'une cicatrice, et plus tard ^ de nouveaux phlegmons : tantôt, au contraire, elle tient à une ulcération de la paroi externe du sac 1 lacrymal , qui détermine celle de la peau corres-

5'2k SECTION TV.

Cnu- v pondante. Le plus souvent, daris ce dernier cas. Des coarcta- les larmes passent sans interruption par cette ou- ^Des'àrqaties vcrture , et il existe dès-lors une fistule lacrymale r lacrymaux. CrUe] c. n e f0i s cependant , l'ulcération se cicatrise ,

Fistule laerv. „„.'., . , i ' •

maie. la distension du sac reparaît , et plusieurs périodes

d'inflammation et d'ulcération se succèdent, avant, que la fistule ne s'établisse définitivement. Nous avons observé des cas dans lesquels la première ulcération intéressant la peau et le sac lacrymal s'étaut cicatrisée , la distension de ce dernier a été quelque temps à reparaître. Le même phénomène a aussi clé le résultat d'un phlegmon qui n'avait affecté que le tissu cellulaire sous-cutané. Peut-on penser que l'inflammation aiguë et la suppuration qui en avait été la suite , aient fait cesser pour quelque temps-la coarctalion du canal? On pourrait concevoir ainsi les résultats de la conduite de quelques praticiens, qui se sont contentés d'ouvrir la tumeur lacrymale et de faire suppurer la face înteruedu sac lacrymal. Quelles lumières dépareilles observations peuvent-elles répandre sur le caractère de cette affection ?

nnpmre-pîo- L'ouverture du sac lacrymal et de la peau, ne

l<?n)f fin sac . ",' - | r • •

IwaymuL paraissent pas toujours le résultat cl une ulcération spontanée de ces parties ; elles présentent quelquefois les caracières de la rupture violente du sac, amenée par l'excès de sa distension , accident analogUG a la rupture du •canal de l'urètre à l'occasionde sa coarctalion chronique ï danses cas de celte espèce , le sac lacrymal forme une tumeur très-

DES 'DIFFORMITÉ Si '5'ji

volumineuse , qui occupe la plus grande partie de CW. v. ■ Ja paupière inférieure. Une douleur tres-vive , lan- lious tôt spontanée, tantôt produite par quelque accident, jmXjwux" annonce une infiltration , le passage soudain des larmes dans le tissu cellulaire de la paupière inférieure et des environs , et le commencenient d'un ■phlegmon très-aigu qui se termine par la suppuration , ou par la mortification d'une petite étendue de la peau. L'ouverture qui en résulte, et qui dèslors livre passage aux larmes , se trouve quelquefois à une grande distance de la gouttière lacrymale dans un point quelconque delà paupière inférieure.

11 existe très-peu de recherches sur l'état des Anatomî^a.

, , ivT i thologique-

parties intéressées dans cette maladie. Nous n avons eu qu'une occasion de le vérifier , et nous avons •trouvé les parois du canal nasal légèrement épaissies dans sa partie inférieure , très-resserrées , fort consistantes et d'une élasticité remarquable. La cavité existait quoique fort réduite. Le conduit ayant été isolé et fendu selon sa longueur , ses parois avaient les apparences de celles d'une artère : ri- « ■rîées tranversalement sur leur face interne , elles se baissaient étaler à la laveur d'un effort médiocre ; mais abandonnées à elles-mêmes elles reprenaient aussitôt la disposition cylindrique. Le sac lacrymal était distendu / légèrement phlogosé , mais exempt de toute autre altération. A moins de complication, il est peu probable (Më cette espèce de rétention des larmes, et la fislule lacrymale qui en résulte, puissent donuer lieu à quelque affection des os voisins ou

Chap. v. à quelque altération particulière du sac lacrymal. Des coarcta- L'affection essentielle , dans le cas dont il s'agit,

l'0nS- A ' 1 ïl V / « 1 1

Des organes parait consister dans le rétrécissement du caual Traitement, nasal : la distension du canal lacrymal et son ouverture , paraissent un symptôme secondaire et le ré- Diiatationdu sultat de la rétention des larmes. Les indications canal nasal. consiS(ent donc à rendre au canal sa largeur naturelle, et au sac lacrymal son intégrité et des proportions plus convenables. Cette dernière condition, dont quelques praticiens on fait un sujet capital , ne paraît pas aussi importante qu'on se le persuade : tout porte à croire que si le cours des larmes est libre- . ment rétabli dans le nez , le sac lacrymal revient in-

sensiblement sur lui-même par la seule raison qu'il cesse d'être distendu, et l'ouverture extérieure s'oblitère, si son contour n'est pas couvert d'une cicatrice, imperfection £a difficulté consiste à dilater solidement le canal ,

de l'art. . » #• •

et. c'est ce que l'art n'est point parvenu a faire , par la raison , sans doute , que l'on ne connaît point le caractère de ,son rétrécissement , que l'on ne peut pas lui opposeiyun traitement méthodique , et que la dilatation mécanique est uu procédé purement empirique , dont l'insuccès ne doit avoir rien, d'étonnant pour les esprits exacts. Nous avons vu la dilatation du canal nasal entretenue pendant un an , dix-huit mois , deux ans , par l'interposition de divers corps étrangers , et suivie cependant d'une récidive. Des praticiens irréprochables ont avoué qu'ils n'avaient obtenu une guérison solide , que dans les cas où , par mégarde , ils

avaient amplement détruit la gouttière lacrymale ; Chap. v. qu'il devait y avoir quelque chose d'inconnu dans Des conrctl-

1 tious.

celte maladie , et qu'il n'e'tait pas au pouvoir de l'art Des organes

d, ' lacrymaux.

e combattre par les moyens me'caniques. Il peut

même arriver , comme on en a vu des exemples , que le contour de l'ouverture faite à une tumeur lacrymale , pour entretenir un corps dilatant dans le canal nasal , se couvre d'une cicatrice ; que ses bords repousse's en dedans , s'unissent à la face" interne du sac lacrymal , et que toute cicatrice devienne impossible ; par conséquent , que l'on fasse d'une tumeur lacrymale une fistule incurable , précisément par l'action des moyens que l'on destinait à la prévenir.

Fondé sur ces considérations , nous avons Canule à de adopté sans restriction, pour cette sorte de cas, duhedlTfe l'usag% d'une canule métallique que nous plaçons à demeure dans le canal nasal, ayant soin qu'elle soit construite de manière à ne pouvoir passer dans le nez , qu elle soit le moins oxidablé qu'il est possible , et que l'incision du sac lacrymal par laquelle on l'introduit , puisse se cicatriser promptement. Nous ne dissimulons pas que ce procédé est empirique, qu'il est même défectueux sous certains rapports ; mais l'observation démontre qu'il a moins d'incenvéniens que tout autre , et qu'il mérite la préférence jusqu'à ce que de nouvelles études et des travaux solides aient appris quelque chose de plus rationnel à cet égard (1).

(i) Des praticiens très-répandus ont adopté autrefois le

canal nasal.

Crjlp. v. Nous avons indiqué plus haut les cas dans lesquels Des coarcta- {\ convient de pratiquer une voie artificielle pour

tions. L 1 1 .

Des organes conduire les larmes dans le nez : ce n'est pas ici

lacrymaux. , , ,

le heu d indiquer la manière de 1 exécuter ; nous nous contenterons de dire que l'anatomie et l'observation nous ont convaincu que le feu est le seul moyen par lequel on puisse pratiquer une voie nouvelle , qui ne doive point s'oblitérer dans la suite.

ARTICLE III

De la Coarctation des Conduits salivaires.

Nous traiterons séparément , dans cet article y des coarciatious du canal de Stenon et de celles des conduits de Warton. Elles ont- cela de commun que la coarctation n'affecte guère que leur orifice ; que

procédé dont il s'agit ici , après s'être désabusés de tous les autres modes opératoires ; des chirurgiens du plus grand mérite, en France et en Angleterre, le préfèrent aujourd'hui. On a vu la canule se remplir d'une concrétion solide , dix ans seulement après son introduction , et la suppression du corps étranger être suivie d'une guérison solide. Dans l'usage fréquent que' nous en avons fait, nous avons vu de trèslégères fluxions que la canule semblait produire , surtout dans les commencemens de son introduction. Nous avons vu: aussi l'ulcération fistuleuse du grand angle de l'œil se renouveler , et se cicatriser de nouveau assez promptement , après qu'une soude avait été passée dans la canule , laquelle s'était probablement engorgée. Il arrive souvent que les injections poussées par les points lacrymaux , ne pénètrent à travers la canule que quelque temps après son introduction.

l'accumulation de la salive qui en est la conséquence, CaAP. v. * distend leurs parois , donne lieu à la formation de B.es rareté, tumeurs plus ou moins volumineuses, de concré- ^'conduits lions solides et quelquefois considérables, et 'dotermine enfin des ulcérations que le passage de la salive peut entretenir et rendre fistuleuses. Les coarctations de ces conduits diffèrent entre elles, surtout en ce que les tumeurs qui proviennent de la distension du canal de Slenon , se manifestent le plus souvent à l'extérieur , tandis que celles qui sont formées par les canaux de Warton , se développent bien plus communément dans la cavité de la bouche.

§. Ier. Des Coarctations du Canal de Stenon.

• Ce conduit peut être resserré , soit par l'effet d'une Cau.es. inflammation chronique qui affecte ses parois, soit par celui d'une cicatrice qui réduit l'étendue de son orifice , soit enfin par l'effet de celte propriété de contraction roorbifique commune à tous les conduits excréteurs. Les proportions entre la quantité Effets de 1. de salive préparée dans un temps donné, et le dia- Si mètre du canal , étant altérées , il en résuite une SteD°û' rétention partielle de l'humeur sécrétée dans le conduit excréteur, dont les parois se laissent distendre. Cet organe étant placé superficiellement, i se manifeste sous la peau et dans là région du ttrajet du canal, une lumenr d'abord petite indo t 1 lente ou peu douloureuse, circonscrite molle iraPor,a"«' * fluctuante, augmentant ou devenant plus'sensible pendant le repas, s'affaissant ou diminuant de Vo-

Ciivp. v. luiwe et perdant une partie de sa sensibilité dans Des roarcta- ]es intervalles. L'accroissement de cette tumeur est

lions. . ,

Des conduits toujours lept, en sorte que nen ne ressemble mieux aux progrès oes lumeurs enkystées appelées Loupes. Il est des cas , cependant , où les premiers efforts de dilatation du canal salivaire déterminent l'iu- , llammation de ses parois , et successivement celle du tissu cellulaire voisin, et même de la peau. Ces parties peuvent en être ulcérées, d'où résulte alors un écoulement habituel de la salive par l'ulcération , surtout pendant Je repas , en un mot , une Fistule sa- Jistule salivaire. La marche moins lente des phénomènes de la maladie dans ce dernier cas , lui donne quelque ressemblance avec les abcès froids , surtout par la longue durée de rinflammaiiou chronique de la peau , avant l'ulcération de cet orgaue. Lorsque la distension du canal salivaire est très-lente , quand elle ne produit pas de bonne heut erinrlammalion des parties distendues, il est rare que la tumeur s'nli-! rem im- cere ; n)ais il est aisé que Ton se méprenne sur

nÔB&ttte à . , ,

évite.. le caractère de celte dernière, et qu on entreprenne son extirpation : opération qui doit avoir pour résultat rétablissement d'une fistule salivaire , même incurable , si la tumeur se trouve placée fort eu arrière , ou seulement sur la largeur du muscle Diagnostic, masseter. Cette observation importante établit rigoureusement, la règle d'examiner avec soin YélM t;ti conduit de Stcnon , toutes les fois qu'il s'agit de de prononcer sur le caractère d'une tumeur fluctuante, déyelp;)[;çe sur le trajet de ce même ctdud.&fo

L'introduction d'une sonde qui peut pénétrer dans Chap. v. la tumeur elle-même • qui peut y rencontrer des Des coama

t • . , . tions.

concrétions sahvaires , aussi bien que dans là partie Des conduits étroite du canal ; la dilatation de ce dernier par l in- salwdtres' troduction successive et le séjour plus ou moins prolongé de soies de cochon , de cordes à boyau , peuvent être nécessaires pour l'a certitude qu'il faut absolument obtenir , de la part que le canal salivaire peut avoir dans la maladie, avant de rien entreprendre.

La distension du canal de Stenon étant reconnue , Traitement, le fond des indications est facile à 'saisir : il s'agit de rétablir le cours de la salive vers la bouche. Le rétablissement des dimensions naturelles de l'orifice du conduit salivaire, et l'extraction des corps étrangers secondairement développés , sont les conditions à la faveur desquelles on peut remplir ces indica- t lions ; mais l'exécution n'est pas toujours facile en conservant l'intégrité du canal affecté : i°. si la distension partielle du canal qui a donné lieu à la formation d'une tumeur extérieure a été rapide , et accompagnée de l'inflammation des parties intéressées , il est. à craindre que l'introduction d'un corps dilatant, surtout si elle doit être durable, n'ajoute à l'irritation , à l'inflammation qui existe déjà , et ne hâte l'ulcération extérieure ; accident toujours à craindre, surtout si la tumeur est située fort en arrière ; 2°. dans le cas où l'état des choses n'apporte aucun obstacle à h dilatation progressive de l'orifice du canal, peut-on espérer, d.'uue part,

c.nur. v. que ce même- conduit ue se rétrécira pas de nou- Dcs coarcta- veau et ne rétablira pas l'état niorbifique que l'on

tions. . K ,

Des conduits cherche a combattre ; d un autre cote, peut-on avoir la confiance qu'il suffira de rétablir le cours naturel de la salive , pour que la portion distendue du canal de Stenon revienne sur elle-même , et que la tumeur extérieure é'efface complètement ; 3°. enlin , lorsque des concrétions salivaires nombreuses ou volumineuses remplissent une partie de la tumeur , et que celle-ci est située en arrière , peuton se contenter de la dilatation de la partie antérieure du canal salivaire?

Ces doutes, que l'observation n'a pas suffisamment éclaircis , et sur lesquels ou ne peut avoir que des pressentimens défavorables , nous portent à établir les règles thérapeutiques suivantes : on ne peut essayer de rétablir , par la dilatation artificielle , les dimensions naturelles de l'orifice du canal de Stenon, que dans les cas où la tumeur formée par la rétention de la salive est médiocre , située en avant lorsqu'elle est exempte d'inflammation, et qu'elle ne contient point de concrétions salivaires. Dans tout autre cas , il est plus prudent et plus sûr de fendre tout ce qu'on peut atteindre de la paroi interne de la portion du canal qui se trouve en avant du point distendu ; de faire une perle de substance à l'extrémité postérieure de la section , afin d'éviter la réunion immédiate de cette partie de la plaie ; de dilater , par les moyens ordinaires , la portion de canal qui pourrait se trouver encore en avant de.

la tumeur ; d'extraire les corps étrangers et d'aban- Chai-, v. donner ensuite les choses à la nature. En procédant Des coarcta-

, . A . tions.

ainsi on évite sûrement les conséquences fâcheuses Des conduits

du 1 , •» salivairer.

e 1 ulcération spontanée de la tumeur ; si Cette dernière est située en avant du masseter , la section peut atteindre jusque dans sa cavité , les parois de celle-ci peuvent être excisées en partie , et l'extraction des corps étrangers ne peut présenter aucune difficulté } si, au contraire, la tumeur est placée sur le muscle masseter , la distance entre l'extrémité postérieure de la section et le réservoir salivaire ne peut pas être grande ; la dilatation de quelques lignes du caual doit être facile et peut être portée fort loin , et l'extraction des corps étrangers deviendra praticable , ce qu'on ne pourrait guère se promettre en parcourant la longueur entière de ce conduit. A la vérité , dans ce dernier cas , on ne peut pas être assuré d'effacer en entier et d'une manière solide , la distension que la partie postérieure du canal de Stenon a éprouvée ; il est possible que l'on soit obligé d'en revenir de temps en temps à la dilatation pour extraire de nouveaux corps étrangers ou pour prévenir leur formation; mais cet inconvénient, qu'il faut avouer , est inévitable dans l'état actuel de la science.

Il est souvent arrivé que la tumeur formée par la Traitement

■' J 1 T / / • . des fistules

rétention de la salive , ayant ete prise pour uu abcès salivkires du froid , elle ait été ouverte , ou bien qu'ayant été con- ZnlcLtèT» fondue avec une loupe , on l'ait extirpée. Comme CuJi""^ nous l'avons déjà dit. , celle même tumeur peut s'ul- conduit-

Ckap. v. cérer .spontanément : tantôt c'est une simple perfo- Dcs coarcta- ration; tantôt une complication venant aggraver l'in- Dcs conduits ilammalion , la mortification frappe une étendue

salivai/es. . . \ „ , . ' - ., ..

plus ou moins considérable des parois du couduit. Daus tous, ces cas , il y a .ouverture du conduit salivaire avec ou: sans perle de substance , issue habituelle de la salive ; et le contour de l'ouverture venant à se cicatriser isolément, il s'établit une fistule salivaire. Les auteurs ont mal à propos confondu cet élat des choses avec la perforation ou la section accidentelle du canal de Sienon -, -où j\ suffit d'une réunion exacte , ou de la dilatation, passagère de la partie antérieure de ce même conduit , pour obtenir une guérison solide.

Dans les cas dont il s'agit ici , les divers procédés propres à dilater ainsi la partie antérieure du canal , ont été mis en usage, et souvent sans utilité : d'un côté la facilité avec laquelle les conduits excréteurs coarctés se rétrécissent de nouveau ;. d'un autre côté , la perte de substance que le conduit peut avoir éprouvée dans ces circonstances , sont- des obstacles insurmontables par de semblables moyens. C'est à ces cas que sont applicables les procédés par lesquels on peut pratiquer une route artificielle , établir une fistule intérieure , à la faveur de laquelle la salive est ramenée dans la bouche. On a proposé de circonscrire entre deux incisions semi-elhpliques , une portion de toute l'épaisseur de la joue , en y comprenant la fistule , et de réunir exactement les tegumens. Nous avons employé avec succès le

feu , pour faire une perle de substance intérieure , Ch.u-. v. eu mâShtènà'nt l'ouveriure par un corps étranger: Des coarcta-

/ i > " tinns.

niais ces procèdes ne sont applicables qu'aux cas où Des conduis la DStul'e se trouve placée en avant du masseter : nous ne pensons pas que dans les cas contraires , Gasiacnr»une voie artificielle pratiquée à travers ce muscle b'e!" pût se maintenir. Il faudrait se borner , dans ces dernières occasions , ,V dilater la partie antérieure du canal de Stenon , tout infidèle qu'est alors celte méthode; mais s'il existe une perte de substance du conduit dans le lieu de la fistule , celle dernière est absolument incurable.

§. II. De la Coarctation des Conduits salwaires de

Warton.'

Beaucoup moins denses que le caual de Stenon, les Effets de 1» eduduils salivaires de Warton peuvent subir une dis- eo;"'c,aUontension beaucoup plus considérable, lorsque leur coarctation s'oppose au libre écoulement de la totalité de la salive sécrétée par les glandes auxquelles ils appartiennent : d'un autre coté, leur situation étant bien plus profonde , les mineurs qui résultent de cet état morbifique sont apparentes , surtout dans l'intérieur de la bouche. Ce n'est pus qu'elles ne se montrent aussi sous la peau , dans l'espace circonscrit par la base de la mâehoiriB inférieure : elles ont été prises souvent, dans celle région, pour des tumeurs scropbuleuses , et ces méprises ont eu quelquefois des conséquences fâcheuses.

Pour des raisons analogues à celles dont nous Symptômes.

cnAr. v. avons parie' a r0ccasion du conduit de Stenon , les

Des warcta- conJuJls ^ jp'art0n ^tant jfafâç j ]a sa]iye accu

salaire?"'" mnle'e distend ce,s derniers , en formant sous la langue une tumeur plus ou moins volumineuse , fluctuante , souvent transparente , qui rejette la langue en arrière , qui gêne plus ou moins la formation de la parole , la mastication , la déglutition , la respiration et même l'occlusion de la bouche ,

deFiamaSr Gt °IUe *'0n cormaît sous le nom de grenouillette. noniiiette. Une douleur toujours très-le'gère , accompagne le premier développement de cette maladie mais quand la tumeur est devenue fort volumineuse , la distension extrême des parties devient cause d'une irritation plus ou moins vive , et quelquefois d'une esquinancie habituelle. Il est rare que l'ulcération survienne à l'intérieur de la bouche , et-que la tu- Fistule sali- meur se v^e spontanément par cette voie ; il est vaire. p]us rare encore qUe l'inflammation s'empare de la

portion de la tumeur qui fait saillie à l'extérieur ; mais ce dernier accident est aussi bien plus fâ- . cheux , car il tend à la formation d'une fistule salivaire des plus difficiles à guérir.

Traitement \\ n'est pas toujours très-difficile de retrouver

fie 13 coarcta- L '

»ion du ca- l'orifice du conduit affecté , et d'y introduire un

nal de War- . . . J

ton. stylet , malgré la déformation quelquefois extrême

qu'ont éprouvée l'organe malade et les parties environnantes ; cependant on n'use pas de cette facilité pour dilater l'orifice resserré et rétablir l'état naturel des parties , parce que l'expérience a démontré qu'on n'obtient une guérison solide qu'en excisant

la plus grande partie de la tumeur par l'intérieur Cap. v. de la bouche , et en établissant de ce côté , à la fa- °onsC°alCt" veur de la perte de substance , une fistule inva- P? conduits

... < ' salimires.

nable. La ponction, même avec le cautère actuel, l'incision , l'excision médiocre , réussissent rarement : le plus souvent , les ouvertures que l'on pratique par ces procédés , n'ont d'autre utilité que de vider la tumeur et de produire l'affaissement de ses parois ; mais bientôt une cicatrice s'oppose au passage de la salive , et la grenouillelle reparaît comme auparavant.

Un ne saurait mieux faire que d'exciser ample-

Traitement

ment la partie buccale de la tumeur , dans les cas «ul'iy/dS où l'ulcération ou une incision pratiquée iuconsi- wSS? de dérément à l'extérieur , auraient déterminé la formation d'une fistule salivaire sous la base de la mâchoire inférieure ; mais il ne faut pas dissimuler que la disposition du conduit , la déclivité du point où correspond la perforation , susciteut quelquefois des difficultés insurmontables , et qu'il n'est pas rare que l'on ne parvienne point à guérir cette sorte de fistule.

ARTICLE IV

Des Coarctations de l'Oreille.

Les coups de feu , les brûlures, et plusieurs autres accidens analogues, peuvent rétrécir le conduit, auditif externe ; mais la dilatation de ce canal n'étant pas praticable , nous n'entrerons dans aucun détail à cet égard.

CnAr. v. On a observé des rétréeissemens du conduit: ex- Dcs coarcta- <., <'■ i eur de ]a caisse du lympaii , Connu sous le nom

lions. .

De l'oreille. de trompe d'Eustache : celle lésion, qui de'pend le Coarutation . i i> i • 1 i

de la trompe plus souvent de 1 engorgement cnronique de la

ti'Kustache. i • j i • i . p

membrane interne du conduit , el dont 1 occasion la plus ordinaire est un on plusieurs catarrhes prolongés , a pour effet de s'opposer au renouvellement des mucosités fournies par les parties molles qui tapissent la caisse du tambour , el à ce qu'on croit , à celui de l'air dont celle cavité doit être remplie. Dirficultésdu Malgré les progrès élonnans que l'anatomie de

diagnostic. . . , . , ,

1 oreille a faits dans ces derniers temps, le mécanisme ,des fonctions, de cet organe el l'histoire de ses maladies sont trop peu connus , pour qu'on puisse se promettre de reconnaître nettement , par les phénomènes extérieurs , les sigues de cette espèce particulière de surdité. On croit cependant que, lorsqu'à la suite des catarrhes prolongés la faculté de l'ouïe diminue ; lorsqu'en même temps on sent augmenter d'abord , puis diminuer, devenir plus rare , enfin cesser tout-à-fait la petite détonation que l'on éprouve dans les oreilles pendant un effort de déglutition , la bouche étant fermée , phénomène que l'on croit pouvoir attribuer au passage de l'air dans la caisse du tympan par la trompe d'Eustache ; on croit, dis-je , que ces signes caractérisent sufiisamment la coarctation du canal dont il s'agit. Traitement. Dilater le conduit rétréci, serait une opération accompagnée de irop de difficultés pour qu'on l'ait entreprise ; mais on a songé à pratiquer une onver-

D i: S D 1 F F O RMIT H S. 5,"n

tnre à travers la membrane du tympan , à la faveur Chat. v. de laquelle l'air puisse pe'ne'trer de nouveau dans Des couct»cette cavité'. L'analogie, l'observation, ont prouve' PeJ'orei!/,. que cette membrane peut être ouverte sans de grands /Y0"'"0'' dangers; il estmêmede'montre'quelasurdité a souvent brane du

, , . •* tympan.

cesse a 1 occasion de cette perforation; mais ce qui Doutes, ne l'est pas encore , c'est si l'ouverture de la membrane du tympan serait aussi innocente , dans le cas où elle tomberait sur le filet du nerf qui parcourt sa face interne. Le diagnostic du cas auquel on croit cette ope'ration applicable , ne nous paraît pas d'ailleurs assez assuré. Enfrn, l'examen attentif de ce qui se passe sur le cadavre peudant celle ope'ration, ne nous porte pas à croire que l'on puisse, par les proce'de's opératoires enseignés , pratiquer dans la membrane du tympan une ouverture durable ; et si nous pouvions nous croire assez sur du caractère de la maladie pour recourir à l'opéralion , nous croirions devoir la faire de manière à pratiquer dans la membrane une ouverture avec perte de substance , au moyen du nitrate d'argent fondu.

ARTICLE V

Des Coarctations des Conduits excréteurs de la Glande mammaire.

On voit quelquefois chez les jeuues femmes nourrices, le sein bien fourni de lait , paraissant réunir toutes les conditions favorables à celte sécrétion , n'en verser le produit qu'avec peine , au moyen

54o SECTION IV.

Cwr- v- d'une succion dure et douloureuse , ce qui donne

Des coarcta lions.

lieu à l'engorgement de la glande et à l'ulcération eS£ S du mamelon. Il est probable qu'il s'agit alors d'une la glande étroitesse originelle des conduits excréteurs.

mammaire. o

Nous avons connu un chirurgien plein de patience et d'adresse , qui sondait ces mêmes conduits au moyen de soies de cochon : il parvenait à les dilater en y laissant, séjourner ces corps étrangers , dont il réitérait l'introduction toutes les fois que la lacîalion avait eu lieu. Ce procédé douloureux et pénible nous paraît bien inférieur aux effets de la succion , depuis qu'on a trouvé le moyen de la rendre beaucoup plus forte sans exercer aucune violence sur le mamelon (i).

ARTICLE VI

Des Coarctations des Foies Urinaires.

Nous traiterons successivement dans cet article : i°. de la coarctation du prépuce ; 2°. de celle du canal de l'urètre ; 5°. de celle du col de la vessie. Le seul méat uriuaire est susceptible de rétrécissement chez la femme , et cette affection, d'ailleurs très-rare , a tant d'analogie avec la coarctation du canal de l'urètre de l'homme , que nous ne la considérerons pas en particulier.

(i) Voyez la construction des mamelonières , selon les principes du ï)r Martin de Lyon.

DES DIFFORMITÉS. 54l

§. 1er. De la Coarctation du Prépuce.

Cette portion Jibre du fourreau de la verge , qui ™»'«

■« ni ... urinaires.

Chai-. V.

Des coarcia-

dans l'ordre naturel doit recouvrir le gland et en de'passer l'extrémité, doit former une ouverture, uue sorte d'anneau propre à admettre sans effort la totalité du gland dans l'état d'érection. Ces proportions naturelles n'existent pas toujours : dans le premier âge de la vie et jusque vers celui de la puberté , l'ouverture dont il s'agit est rarement assez étendue ; mais plus tard ce défaut de rapports disparaît ordinairement , même sans le concours d'aucune violence prématurée. Quelquefois cet heureux Phymosis changement n'a point lieu; letroilesse du prépuce couSéaitalse maintient , le contour de son ouverture paraît devenir plus dense , et forme une véritable bride incapable de la moindre extension. Sa résistance peut aller au point de supporter les efforts de la copulation h plus pénible , sans permettre l'issue du gland!; et l'étroitesse de l'ouverture peut être telle , que l'urine ne pouvant s'en échapper en aussi grande quantité qu'elle est admise par le canal de l'urètre , elle séjourne dans la cavité du prépuce qu'elle distend , pendant toute la durée de l'excrétion. En même temps l'humeur sébacée que sécrètent les follicules de la base du gland, s'accumule et se concrète ; les masses qu'elle forme suffisent alors pour déterminer la précipitation des sels i urmeux : de là, la formation de concrétions urinaires, tantôt isolées, tantôt confondues entre elles-, et

Effets.

sis.

Chai., v. formant ainsi nue espèce d'anneau ou d'enveloppe Des coarcu- pierreuse , dans laquelle le sland se trouve renfermé. Des 'voies Cet e'tat des choses est connu sous le nom' de phy-

urinaves. ' J

Phymosisac- rnosis naturel, c'est-à-dire, congénital. La même difformité peut être produite par la longue durée de l'inflammation chronique sur le contour de cette ouverture , et c'est ce qui a lieu , surtout à l'occasion de certains symptômes vénériens , tels que les chancres , les excroissances , etc. ; on donne alors au phymosis l'épithèle d' accidentel.

Pàrapliymo- 11 arrive quelquefois que l'ouverture du prépuce trop étroite naturellement , ou rendue telle par quelque affection accidentelle , n'admet le gland qu'avec peine et à la faveur d'un effort : la forme conique de cette partie favorise la rétrocession de l'anneau, cutané , malgré son étroitesse , surtout si l'érection n'a point lieu ou si elle n'est pas forte ; mais l'élasticité du contour de l'ouverture , l'augmentation du volume des parties , soit par l'effet de l'érection , soit par celui de l'engorgemen; qui ne tarde point à survenir , s'opposent au rétablissement des choses dans l'état primitif, avec d'autant: plus de facilité que la forme de la base du gland est extrêmement propre à retenir celte espèce de ligature dans le collet qui l'entoure. Cet accident, connu i sous le nom de paraphymosis , est souvent le résultat de la première copulation ou d'une indiscrète curiosité chez les jeunes garçons; et la hridure oui l'étranglement du gland est d'autant plus à craindre alors , que , quelle que soit la cause de la coarcta--

tîon de l'ouverture du prépuce, ordinairement le Chw. v. frein est trop court. D«« coarcta«

lions.

Des inconvéniens moius graves , mais très-com- ,De$. voies

j V ' , , , linéaires.

muns , de 1 état appelé phymosis , sont des douleurs Eltets compendaut le coït , une difficulté plus ou moius grande jS™^*" de consommer cet acte , des douleurs même pendant l'e'reclion , et surtout des excoria! ions fréquentes autour de la base du gland ou sur les bords de l'ouverture du prépuce , suites du contact prolongé de l'urine retenue , ou de la formation des concrétions urinaires daus la cavité de cette enveloppe. Cependant le phymosis n'a pas toujours de pareilles conséquences , et l'on voit des personnes ainsi conformées vaquer à leurs fonctions et remplir les devoirs du mariage sans aucun inconvénient : il est probable que chez ceux-là l'ouverture du prépuce est dans de justes rapports avec l'orifice du canal de l'urètre , et que la sécrétion sébacée des follicules du gland est moindre que dans toute autre circonstance.

Toutes les fois ojue le phymosis donne lieu aux Traitement accidens que nous avons exposés , ou bien lorsqu'il d:J ^'mVsisest un obstacle aux soins que nécessite quelque symptôme vénérien qu'il cache , il est indispensable de le faire cesser. Les praticiens sont partagés sur le moyen le plus propre à remplir le but qu'on se propose : Jes nus se contentent de la section de 1 une des parois du prépuce , la supérieure de pro-r férence ; les autres aiment mieux faire la circonnsiou, c'est-à-dire, exciser l'extrémité du prépuce.

Chai-, v. L'expérience a démontré que la cicatrice circulaire Des coarcta- qui re'su]te <je cette deruière opéfation , laisse soupes voies vent subsister tous les défauts de l'ouverture natu-

unitaires.

relie ; d'ailleurs le frein est presque constamment très-court , et la difformité n'est effacée qu'en partie lorsque ce repli n'est pas coupé. Pour ces deux motifs , nous préférons l'incision du prépuce parallèlement à sa longueur ; et pour être à portée de couper de suite le frein dans toute son étendue , nous choisissons de préférence la paroi inférieure du prépuce. Nous avons observé d'ailleurs • que la diffoi •mité consécutive eslLeaucoupmoinschoquante que celle que laisse la section de la paroi opposée. Effets et Le phymosis converti en paraphymosis par la ré-

d^i"iîaraphy- irocession violente du prépuce , expose le gland à une mortification prochaine , ou tout au moins les corps caverneux et les parois du canal de l'urètre , à une ulcération plus ou moins profonde. Quelquefois 5 au contraire , c'est l'anneau lui-même formé par l'ouverture du prépuce , qui, distendu, pressé violemment par sa propre résistance contre le corps de la verge qu'il embrasse , se mortifie partiellement ou s'ulcère , et fait cesser de la sorte l'étranglement du gland. Ce dernier événement estun des plus heureux dans le cas dont il s'agit , et on l'observe rarement , lorsque le paraphymosis est le résultat des violences d'un coït dans lequel le gland

Progrès rapi- a été exposé à la contagion syphilitique : nous avons

des des ulcé- '. , . \

rations vénéj ete témoin de plusieurs aeeidens de celle espèce,

viennes com- , . , ni 1 » '„ »

piiquées de et la rapidité avec laquelle des ulcérations venc-

parapbymosis.

riennes primitives ont dévoré la plus grande partie ClikP. v du gland , nous porte à penser que l'irritation à Des m'alaquelle toutes ces parties se trouvent soumises 'Te', alors , ajoute beaucoup à l'activité du contagium Jj "rinairesqnelqu'étrange que puisse paraître ce phénomène.' Dans tous les cas, même dans ceux où la disproportion entre l'ouverture du prépuce et les dimensions de la base du gland ne sont pas extrêmes , et où, par conséquent, l'étranglement de ce dernier n'a rien de dangereux , pour peu que cet état des Difformité choses ait duré , la bride cutanée et les parties sous- 3Kf t jacentes s'enflamment, les alvéoles du tissu cellu- STfek kire correspondant s'effacent par l'interposition de dait< l'albumine organisable , les parties en contact s'unissent , se confondent , et tout espoir de réduction du gland dans sa cavité naturelle est- perdue sans retour : la base du gland reste alors entourée d'un bourrelet cutané , circulaire s dur et immobile.

On voit par la description qui précède , que Tac- i*s indicé cident dont il s'agit est de nature à exiger des soins ÏÏhy&T pressans: il est rare que, même dans les cas les tT plus graves, la totalité du gland périsse par les effets de l'étranglement ; mais une partie plus ou moins considérable de soû épaisseur tombe en mortification , ce qui suffit pour altérer beaucoup les propriétés et les fonctions de l'organe. La perforation du canal de l'urètre par la compression de la ligature que le prépuce représente , est d'autant plus fâcheuse , qu'elle est ordinairement accompagnée de perle de substance, et par conséquent, incurable. *' 35

T. Quant, au moindre de tous les inconvéniens , la dif- DeTCarc^ formité du p. épuce , elle a pour effet d'exposer pentl°Des -voies dant long-temps celle dernière partie et le gland , binaires. ^ réci*dive& fréquentes d'inflammation et d'ulcération.

T™ent Lorsque l'étranglement du gland est récent et tsraphy' médiocre , On peut espérer d'opérer la reducuon en diminuant d'abord son volume par des corupres- Réduction. siom prolongées , faites avec ménagement , perpendiculairement à tous les points de son couleur , et en exerçant ensuite derrière la bride circulaire forcée pnr'le prépuce , et dans sa plus grande éiendue possible , une pression propre à chasser cet anneau îienrenxef. de ]a base à l'extrémité du gland. Dans un cas de cette nature , nous avons tiré paru de la neige dans géran?' laquelle la verge fut ensevelie pendant une demiheure quoique l'étranglement eût déjà duré plusieurs'jours : la diminution du gland qm n'était eu-orgé que par l'œdème, fut tellement marquée, que la réduction devint très-facile. Il n'y a plus neu de semblable à espérer lorsque l'engorgement des parties est devenu inflammatoire , quelle que soit d'ailleurs la date de l'accident : toute manipulation peut devenir dangereuse en pareil cas en ajoutant section da Irritation inflammatoire. La section delà bride qui rnpUCC- cnuserétranglementestalorsleseulpartià prendre, et l'expérience prouve qu'en pareil cas , les topiques sont inutiles et tout délai dangereux. Ce n est point, ici le lieu de décrire le procédé opératoire ; Lus dirons cependant que , dans l'incertitude sx

DES DIFFORMITÉS. $ty

le canal de l'urèire n'est pas déjà entamé ou coupé v,

par la bride , on doit choisir de préférence le point Des «»*■•*

de cette dernière qui correspond .à l'Intervalle des ^ «*.

corps caverneux. . urmaires.

La réduction n'est pas toujours possible après la u rédnll section de. la ligature formée par le prépuce : elle Ebîemï est, au contraire, le plus souvent impraticable ; mais fé Ia ' eulioa il suffit pour le but principal , d'avoir remis les par- ' lies en liberté.

§. IL Z?e Coarctation du Canal de l'Urètre.

Ce conduit excréteur est celui de tous qui offre-les Siège, plus nombreux exemples de rétrécissement , et sur lequel on peutle mieux étudier cette singulièremaladie. Elle s'y montre dans les sujets de tout âge. Le sexe" féminin y est beaucoup moins exposé. Il peut#/oir lieu dans tous les points de l'étendue du canal , mais son siège le plus commun est dans la portion membraneuse , c'est-à-dire , entre le bulbe et le col de la vessie. On l'observe assez fréquemment vers le symphyse des os pubis. Il existe aussi quelquefois vers la fosse naviculaire ; mais ce cas est Je plus rare , et ordinairement alors il existe en même ' temps d'autres points rétrécis.

Cette maladie affecte une marche extrêmement Marche, lente. Lorsqu'on luipeut assigner une cause connue, ce n'est ordinairement que longtemps après que l'on s'aperçoit d'une altération notable dans 1W. crétion de l'urine; et ses progrès toujours 'fort

Chap. v. irré«uliers , sont l'ouvrage d'un grand nombre

Des coarcta- (J'amiéeS.

Ua£)e's ™ies tj ne légère sensation douloureuse pendant l'ex-

urinaires. -, . , l; ,

symptômes, crélion de l'urine ou pendant 1 érection ., un suintement médiocre de matière muqueuse qui tache à peine le linge , accompagnent le premier développement de la maladie. Il est rare que les malades s'aperçoivent dès-lors de la légère diminution du jet de l'urine et de la lenteur avec laquelle elle est rendue. Plus tard on remarque des besoins plus fréquens , qui se font sentir même dans la nuit , et qui interrompent le sommeil ; la quantité d'urine rendue eu une seule fois diminue, et cependant il faut plus de temps pour l'évacuer. Les besoins deviennent plus pressans à mesure que la quantité de liquide versée en une seule fois devient mdj|re. L'excrétion, ne se fait plus par une seule contraction de la vessie , mais le besoin subsiste lorsqu'il paraît avoir été satisfait ; une nouvelle contraction de la vessie survient, accompagnée de ténesme vésical , d'issue involontaire des vents et des matières stercorales , de renversement -de la membrane muqueuse du rectum , l'excrétion de l'urine' recommence , et la quantité rendue celle seconde fois , est souvent plus copieuse que la première. L'énergie de la vessie paraît augmenter avec la difficulté de l'excrétion ; ou a même vérifié sur le cadavre , l'augmentation de l'épaisseur de ses parois et la diminution de sa capacité : aussi rien n'est plus impérieux que le sentiment du besoin

DES DIFFORMITÉS. 5îg

<ïe l'émission de l'urine ; et si", lorsque le malade Ôa*. v. 1 éprouve , il n'est pas à portée de le satisfaire SUr- 1)65 coarclH-

k] , tions.

-ciiamp , une partie du liquide s'échappe iuvo- />« voies

lontairement et malgré tous les efforts contraires. L'urine s'échappe par un jet dont le diamètre diminue chaque jour , ou par deux filets tantôt isolés , tantôt réunis en double spirale, ou* goutte à goutte. Tant que l'urine peut être élancée à une certaine ■ distance , une certaine quantité découle goutte à goutte le long du gland , et tombe perpendiculairement. L'excrétion étant terminée , la colonne de liquide contenue dans la portion du canal située entre Je réirécisement et le col de la vessie , cessant d'être chassée par la force de ce dernier organe, ne s'échappe que plus tard -, par son propre poids, et coule dans le linge du malade.

Les choses peuvent rester long-temps dans cet état, avec des variations de mieux et de pire dépendantes de l'étal de l'atmosphère, dn régime du n alado, etc. On observe on général, que le temps huihide aggrave la maladie; il en r-sl de même d'un exercice immodéré , surtout à cheval on en voiture ; la veille , la déhanche , les boissons alkooliques , les ragoûts épicés , les excès de table, produisent le même effet. II arrive cependant quelquefois , que ces causes ne produisent pas d'abord l'effet qui leur cm propre, qu'elles en produisent même un tout-à fait opposé ; mais le soulagement qui en résulte alors est passager , et quelques jours plus lard la difficulté d'uriner devient plus grande ; il en résulte même le

CnAr. y. plussouvcnl une ischune complète, cl plus ou moins

ries çoarcta- durable.

,'ous'

Des -voies Enfin , la maladie parvient insensiblement à son

unitaires. f t, .. .

plus haut période : 1 urine coule avec la plùs grande difficulté , et s'arrête totalement par intervalles; le canal se laisse distendre plus ou moins derrière le point rétréci lé*plus voisin de la vessie , ei forme quelquefois dans la région du périnée , une cavité dans laquelle l'drine peut séjourner ; dans un des momens où l'émission est le plus difficile , l'urine chassée. avec toute l'énergie dont la vessie Txnptnre vio- et ]es musclcs expirateurs sont capables , distend

Jente du c.v r 1 '

Tiaidei'uiè- et rompt le canal derrière le rétrécissement, et passe dans le tissu cellulaire voisin.

AW nri- Selon l'étendue de la rupture et le degré de la coarctaliou qui lui a donné lieu , l'urine passe en plus ou moins grande quantité dans les parties environnantes. S'il ne s'échappe que quelques gouttes, elles- enflamment légèrement d'abord les parties qu'elles baignent , et le premier effet de celte inflammation est de fermer les communications du tissu cellulaire , et de former autour du liquide épanché et des exsudations qu'il provoque , une Abcès nri- sorte de kyste dans, lequel le'tout reste exactement

ncr.x tnber- ' r ,

cnieux. renfermé. Cependant ,«1 epanchement augmente et accroît l'inflammation : de là, le d<'\ eloppement d'un abcès peu étendu , sous forme de tubercule , nettement circonscrit , qui s'ouvre lentement et sans accidens graves , d'où s'échappe une petite quantité de pus et d'urine , qui peut se cicatriser et se rouvrir

lieux.

fréquemment , mais avec si peu de douleur que le Csxv- v-

11 » • «• ij ,•„ Des eoarcla-

malade rie s en aperçoit presque pas. bi 1 urine tioi?s s'e'chappe en- grande quantité, elle inonde les par- 'uri^.^>ief lies voisines : le tissu, cellulaire le plus rapproche Abcès gaude la rupture du canal se laisse déchirer, et la doits pad'iucavité qui en résulte devient le siège d'un foyer pl US l'unue. ou moins considérable1, au fond duquel le. canal est constamment situé. La même impulsion pousse l'urine dans le reste du tissu cellulaire , où, elle pénètre par une véritable infiltration . Le tout forme alors nue tumeur vague , dont le centre répond au périnée ,' qui peut s'étendre à tout le scrolum , au » fourreau de la verge , à l'hypogastre , aux aines, aux cuisses , aux fesses , au tour du rectum , dans le petit ba-ssin , à la région sacrée et jusqu'aux lombes.

Si l'infiltration de l'urine procédait lentement , sJmvt6m^s

l ' des v;isl es al>-

il est probable qu'elle n'aurait jamais nue telle étendue : l'inflammation y mettrait bientôt des bornes; mais on observe , au contraire , que l'iulumescence des parties qui se sont laissé pénétrer^ est l'ouvrage de quelques inslansv La peau soulevée et distendue, est luisante, amincie, demi-transparente, d'un rouge violacé , ou pâle et ('roule ; une douleur brûlante se fait sentir flans tous les points tuméfiés ; l'urine a totalement cessé de; couler par la verge , le besoin de la rendre ne s'annonce même plus; le malade éprouve une soif inextinguible , et la Janine ne tarde pas à se desî>éeher ; bientôt quelques points noirâtres annoucent la mortification de la peau dans l'étendue de la lunieur \ en même

ces uniieax.

Bb2 SECTION IV.

CnA.r. v. temps la face devient sinistre , le pouls profond , Des coarcia- pfl.jjt . ûtégulier , il survient du délire et tous les urinaïrcT'" symPlomes d'une gangrène profonde et grave.

Conséqncn- La maladie étant livrée à "la nature, le malade

ces gtovcs des i

vastes abcès peut succomber aux effets délétères de la gangrène ;

celle-ci peut se borner au tissu cellulaire et à une quantité plus ou moins considérable de peau , et après la séparation des escares l'ouverture du canal continuant de livrer passage aux urines , les ulcérations sont maintenues et converties en autant de fistules urinaires. 'La destruction produite par la gangrène peut être fort étendue : on a vu la totalité du scrotum , le fourreau de la verge , la peau des aines , et surtout la totalité du tissu cellulaire souscutané-, frappés de mortification. La dévastation peut atteindre même des organes plus importans : ainsi , les testicules , une certaine étendue du canal de l'urètre , l'une des parois de l'intestin rectum , le col de la vessie ou son bas-fond , ont été détruits par la même cause. Ou sent aisément que , dans ces derniers cas , heureusement fort rares , si le malade a pu échapper aux dangers immédiats de la mortification , il doit être encore fort exposé par les conséquences éloignées de semblables désor-

Fistnlesuria dres et a-ue ]e moindre inconvénient est celui des

naires. ' 1

infirmités incurables qui doivent en résulter. Difformités Les destructions plus ou moins étendues que la consécutives. peau QU ]e ce]lulaire ont souffertes, l'irritation que l'urine ne cesse d'entrenir dans les ulcérations fistulçuses par lesquelles elle s'échappe , peuvent

altérer singulièrement la forme des parties : ainsi , C"AP- vla verge est raccourcie , bridée , tortueuse ; le — scrotum réduit, presse quelquefois douloureuse- ur££t™ks ment les testicules contre le bassin , etc. Il faut remarquer que la mortification de la peau ne correspond pas toujours exactement à l'ouverture du canal par laquelle l'urine s'est épanchée ; en sorte qu'il petit arriver qu'une ou plusieurs fistules urinaires aient leur orifice extérieur fort éloigné du canal de l'urètre , et plus ou moins rapproché de l'anus , ce qui laisse quelquefois dans le doute sur Difficultés celui des organes voisins avec lequel Ja fistule a des 'X^Lic* rapports , si l'on néglige de connaître l'historique de fiLS'Ï! la maladie. L'erreur est bien plus facile encore et nai,e<s• ne peut être évitée que par le même moyen et par un examen attentif et réitéré , dans les cas où l'infiltration urineuse a déterminé une perforation de l'intestin rectum , et laissé à l'extérieur l'orifice d'une fistule slercoro-urinaire. Dans chacun de ces cas , les événemens antérieurs , le rétrécissement du canal de l'urètre, l'issue de l'urine par l'ouverture extérieure , l'existence d'un cordon dur qui s'étend de l'orifice fistuleux jusqu'au canal, peuvent fournir des lumières importantes.

La nature n'a jamais guéri les coarclations du Pronostic canal de l'urètre : cette maladie ne peut que s'aggra- fions ver; et lorsqu'elle est livrée à elle-même, après la S de ^ rupture du canal , l'événement le plus heureux est la formation d'une- fistule assez directe, assez ample, pour permettre sans difficulté l'issue de la totalité

Cbap. v. de l'urine. Les secours de l'art ne sont pas toujours Des coaicta- at{missiblcs ; et comme nous l'avons déjà dit , ils

Des voies n'out jamais une efficacité durable. Complication Celte maladie est susceptible de plusieurs comîàcbeuse. piica,ioos. La plus factieuse est celle du caiarrbe vésical : la coarclalion ne peut êlre domptée que par rinlroducliou de corps étrangers que l'on ne peut se dispenser de porter jusque dans la vessie , et la sensibilité vicieuse de là membrane muqueuse de cet organe , dans les cas dont il s'agit , repousse tout contact prolongé et le rend insupportable.- Auatomie Pa- L'autopsie t» fait reconnaître dans le canal de l'uthologique. r^lr(5cli un ('.|);iississcmenl , un engorgement

plus ou moins considérable de ses parois, accompagné de sigues d njfl.immatiou i broniqne , surtout -à sa face interne, k d'une augmentation singulière dans la densité <le son tissu. Tantôt le rétrécissement a la forme annulaire, et se trouve borné à un seul point de sa longueur; tantôt il règne dans une plus grande étendue , et dans ce cas il n'est pas uniforme : une série d'engorgemens plus ou moins considérables répondant à des points differens des parois du canal, lait vaiier les dimensions de. celui-ci dans l'étendue du rétrécissement, et lui fait subir diverses influions. Quand l'ouverture du canal a été le résultat des progrès de la coarctatiôn et d'une rupture violente opérée par l'urine, le rétrécissement est extrême , sans néanmoins que la cavité soit totalement effacée. Quant à l'ouverture accidentelle , elle est variable selon qu'elle résulte

de la rupture pure et simple , ou d'une perle de Ckap. v.

substance opérée par la grangrène. Mais il est des Des coarcta-

cas dans lesquels la coarctation est médiocre et n'a Dcs, voies jamais ete plus grave , et ou cependant -une ulcéralion assez étendue perfore le canal et livre passage à une quantité proportionnée d'urine.

. Il est d'observation que la plupart des individus Cames "de la

rç r 2 -i coarctation

atlectes de coarctation du canal de l'urètre , ont eu de l'urètre, fréquemment la gonorrhée vénérienne ou des blennorrhées de toute autre nature, et que chez eux cette affection locale a eu une très-longue durée. Cependant on pourrait citer un grand nombre de faits desquels il résulterait que cette dernière circonstance n'est pas toujours nécessaire : une seule gonorrhée, légère et peu durable, a souvent eu pour suite éloignée la coarctation du canal de l'urètre. D'un autre côté , il ne paraît pas que la phlegmasie syphilitique du canal ait quelque propriété spécifique par rapport au rétrécissement : on a vu cette dernière maladie se développer à la suite d'une contusion violente , ou de toute autre irritation considérable et soutenue ; nous l'avons observée, par exemple , à la suite des excès de la masturbation. Il est aussi des faits qui portent à croire que la diathèse scrophuleuse peut produire ce symptôme ; mais ces observations manquent encore des lumières que les éludes d'anatomic. pathologique peuvent ajouter aux circonslauces de la maladie «lle-mèmc.

Selon le témoignage de quelques observateurs , io?ToT,cr"-

suspects peut-être parleur goût reconnu pour les tZ\ «,"1"

modiques,

Chxp. v. subtilités physiologiques , il existerait des cas de tionsC°arCta" r^ll*^c*ssen,eut passager et purement nerveux , du Des -voies canal de l'urètre ; mais n'a-t-on pas pris les cora-

unnaires. 1 1 m

mepeemen* de la coarciation aggravée par les augmentations passagères de l'engorgement des parois du canal , pour le spasme dont il s'agit l Cette maladie marche avec une grande lenteur ; elle pre'sente un grand nombre de variations, et souvent une iscliurie alarmante, suite d'une erreur de régime, etc., accompagnée de symptômes évidens d'inflammation de la membrane interne du canal , semble présager ]a rupture- prochaine du conduit , tandis que ce terrible événement est encore bien éloigné ; le enthé^ térisme est toujours difficile quand le canal de l'urètre est rétréci , et les difficultés, quand la maladie n'est pas très-avancée , proviennent moins du degré de la coarctalion que des lorluosilés ou de toute autre difformité du conduit , circonstances qu'il est toujours impossible de prévenir ou d'apprécier; quanti l'ischurie survient , le rétrécissement n'étant pas extrême, si l'accident est livié à la nature, le cours des urines ne larde pas à se rétablir , ce qui doit laisser beaucoup d'incertitude sur l'efficacité des antispasmodiques que l'on recommande en pareil cas, et dont on veut tirer des conséquences démonstratives;, enfin , les faits sur lesquels on se fonde manquent d'une circonstance importante pour entraîner la conviction : les malades n'ont pas été observés assez long- temps pour qu'on ait acquis la certitude qu'il n'y avait pas dès-le>rs coarctation pce-

DKS DIFFORMITÉS. 557

manente du canal. L'erreur que nous combattons Chap. v. serait fort innocente , s'il n'en résultait pas que la î^0,1™1*" confiance que l'on accorde alors aux amispasmo- P? ™ies

1 I urtnaucs.

diques fait perdre un temps précieux, cl détourne des seuls moyens capables de prévenir efficacement les malheurs dont le malade est menacé.

Quoique la gonorrhée soit l'occasion la pluscom- coarcta-

j 1 'îi tion de l'urè-

mune de la ooarctalion du canal de l'urètre , on tre n'est point

T • i» • , unsymptôme

s abuserait si ] on pensait que cette dernière parti- vénérien, cipe du caractère spécifique de la syphilis j l'expérience a prouvé fréquemment qu'un traitement antisyphilitique ne peut rien changer à l'état des organes affectés. Cette observation , et celle de l'inutilité complètede tout autre traitementgénéral,placentsur la même ligne la maladie dont il s'agit et les coarctations des autres conduits excréteurs : elle démontre dans le rétrécisement des uns et des autres , un principe id. -inique mais inconnu , d'où découlent des phénomènes semblables. Néanmoins , là où la gonorrhée ayaut donné lieu.au réiréeissemcnt du canal de l'urètre , on aura de bonnes raisons de croire à l'existence d'une infection générale qui n'aura pas été détruite et qui entretient l'état gonorrhoïquo , la première indication à remplir sera la destruction de la syphilis : son influence doit nécessairement hâter lés progrès de la coarclation 1 qui sans cela aurait avancé plus lentement. Ou peut ainsi retarder la marche de la maladie locale, mais non pas la guérir. Le même principe sera applicable aux autres dialhèses connues, si l'on parvient à dé-

Chaï. v. montrer leur influence sur le rétrécissement de

Des coarcta 1 urètre.

tions. ,,. , .

Des voies Daos 1 ignorance on nous sommes sur la cause

vrinaires. -, - t. ,.; ,

m . • prochaine de celte maladie , prives d un traitement

Traitement f ' 1

d.e la çoarcta- niétliodique et radical, nous ne pouvons recourir

tion de 1 u- 1 ' . '■ i

rètre. qu'à des procédés empiriques et palliatifs , dont les

effets ne sauraient être durables , et se bornent à prévenir ce degré de rétrécissement où la rupture du canal et l'épanchemeni de l'urine deviennent inévitables. L'expérience n'a pas encore prononcé sans retour , entre le procédé qui consiste à dilater le canal rétréci , et celui dans lequel on se propose là destruction du tissu de l'organe dans les points affectés de rétrécissement, utilité des Le premier est d'un accomplissement facile et &ûr , lorsque la difformité est médiocre ; ainsi , quand la coarctaiion du canal de l'urètre commence, une bougie peut être conduite aisément par le canal jusque dans la vessie ; et en introduisant ce corps étranger pendant la mut , durant six semaines, en employant des bougies d'un volume successivement plus gros , en réitérant celte opération toutes les Ibis que le cours des urines paraîtra moins libre, on peut conserver au canal un diamètre convenable et. lutter ainsi toute la vie, et avec fruit , coutre la tendance au rétrécissement. L'irritation et surtout îe spasme que l'on craint d'exciter par ce procédé , et qui ont fait donner le conseil de ne pas engager la bougie trop avant , si l'on éprouve quelque obstacle , et de ne laisser le corps étranger que pen-

bougies

Des ooarclans.

Des voies urinaires.

DES DIFFORMITÉS. 55g

fiant nue heure ou mçnie moins ; ces inconvéniens , Chap. v dis je , sont autant de vains fantômes créés par Jjo„s l'inexpérience et la timidité. Jl faut choisir une bougie. as§e? fine pour dépasser les points les plus rétrécis ; et loin de la supprimer , si elle excile de la .douleur, l'expérience prouve qu'il vaut mieux alors (a maintenir en place plusieurs jours de suite, et laisser à la sensibilité des organes le temps de s'user par l'habitude et par Je développement d'une nouvelle fonction , pour favoriser l'établissement d'une sécrétion muqueuse abondaule , que la membrane interne de l'urètre ne tarde pas à fournir.

Lors même que le rétrécissement est considérable , dans des cas où il est déjà compliqué de la rupture du canal et de fistules urinaires , on réussit souvent à passer une bougie fine de gomme élastique à travers les points coarctés du canal , et à frayer ainsi le passage à des corps diialan-; plus volumineux et plus convenables. i\ous avons fréquemment tenté ce précédé, cl lorsqu'il nous a réussi, nous avons laissé la bougi-;-- en place pendant plusieurs jours de suite , quoiqu'elle grue d'abord l'excrétion de 1 urine. Au bout de quelques heures, l'afiaissement des parois engorgées du canal es! déjà suffisant pour permettre l'émission malgré la. présence du corps éirango-r. Dés le lroisi< me ou le quatrième jour les svmplomes d'une phlegmasie artificielle du conduit se h aiiilèstont , jes parois du canal épaissies par le ^nullement inflammatoire , embrassent plus étroitement la bougie , et l'émis-

56o SECTION IV.

Csap. v. sion des urines devient moins facile et plus dou-

Des coarota- loureuse. Cependant, si pour faire cesser les doutions. •• | * , „ Des voies leurs on supprime le corps étranger , 1 engorgement

urinaiïes. , . ■.. ! ! . .

des parois du canal les met dans un contact étroit, et l'ischurie se déclare. L'introduction de la bougie est devenue pour lors impossible , ou du moins elle est accompagnée des plus grandes difficultés.

Si , sans s'effrayer des conséquences d'une inflammation légère , inséparable du séjour de tout corps étranger dans le canal de l'urètre , on laisse séjourner la bougie , au bout de peu jours un écoulement puriforme s'établit , la sensibilité des parties diminue ,• et l'urine recommence à couler librement autour du corps dilatant. Dix ou douze jours sont ordinairement suffisans pour permettre de changer la bougie sans inconvénient., ou de lui substituer une sonde creuse , par la cavité de laquelle Turine puisse être évacuée.

Utilité des \\ est des praticiens qui , dans les cas où l'étroi-

cordes à • .

ioyau. tessè du canal est telle qu'une bougie ne peut franchir les obstacles , se servent.de Cordes de violon ou de guitare , qu'ils renouvellent toutes les deux heures , pour profiter du gonflement que ce corps étranger éprouve , et pour parvenir promptement à passer une bougie ou une sonde mince. Du reste , il va long-temps que les bons praticiens ont abandonné l'usage des bougies emplastiques , qui ne peuvent rien ajoftter à la propriété purement compressive des bouges de résine élastique , et qui peuvent avoir de graves inconvéniens.

DES DIFFORMITÉS. 56i

Il est des cas dans lesquels l'introduction d'une Co. v. bougie ou d'une corde de violon , est absolument D« m*** impossible , soit par l'extrême rétrécissement du ^ «oie, canal, soit par les déviations qu'il a subies, soit enfin STdu o, a- cause des fausses routes qui peuvent avoir été' thétélismepratiquées dans des tentatives antérieures. L'expérience a prouvé qu'alors, avec des lumières analogiques et l'assurance que donne l'habitude , on peut parcourir de vive force le canal rétréci , au moyen d'une algalie d'argent ou de platine, presqu'aiguë par sou sommet , conique daus le reste de son étendue , et assez solide dans ses parois pour permettre d'employer la force que la consistance des parois du canal rend nécessaire. Il faut une Difficultés et expérience consommée et une grande habileté pour cauf^é^ reconnaître , par les seules sensations que le manie- ^ ment de la sonde procure , le moment où le bec de l'instrument s'engage daus l'ancienne cavité du -canal , et oser employer alors la force convenable. Le talent le plus exercé ne suffit même pas toujours pour préserver d'une erreur; et des praticiens trèshabiles ont souvent perforé le canal et porté la sonde dans le tissu cellulaire environnant. Enfin , avec toute la dextérité possible on ne peut pas éviter que l'introduction violente d'une sonde conique, dans *m ou- plusieurs points coarctés du canal où son bec a de Ja peine à pénétrer, ne déchire ces mêmes points , et par conséquent les parois du canal de l'urètre , dans une plus ou moins grande étendue. ' ■ Ces accidens ont quelquefois eu lieu sans incon-

Sfi2 SECTION IV.

vénient ; mais bien plus souvent nous avons vu une

Des co.rca- fièvre grave , une inflammation des plus intenses "X ^ics et même mortelle , suivre de près ces manœuvres urinoir*. ^j^. La nécessité et la situation déplorable du malade , peuvent , il est vrai , rendre tout excusable ; mais on ne saurait trop prémunir les jeunes praticiens contre les difficultés et les dangers d'une opération de cette espèce , que l'on a trop représentée comme facile et comme l'unique ressource en pareil cas.

u«g. des Quoi qu'il en soit , si la sonde métallique a été ™ïeS&£ préférée et employée avec succès , elle doit rester en place pendant deux ou trois jours , en ayant som de l'assujettir de manière que son bec n'appuie pas fortement contre la partie postérieure ou contre le bas-fond de la vessie , et que son corps ne comprime pas la paroi inférieure du canal , vis-à vis le ' ligament suspenseur de la verge , au point d'y déterminer la formation d'une escare , et par conséquent une fistule urinaire incurable , comme nous en aVons vu plusieurs exemples. Au moment de la suppression de l'algalie , on doit lui substituer sur-le-champ une sonde creuse de r^ine élastique, d'un volume proportionné à celui de la sonde d'argent que l'on vient de retirer.

A ce point du traitement , les deux cas se ressemblent en tout point : il s'agit également <! élargid de plus en plus le canal , par l'emploi successif de sondes d'un plus grand diamètre. On obtient un élargissement rapide , du moment que le corps

i-tranger a établi une inflammation nouvelle , que Cm*, v. h compression des parois du canal a pu être exercée Des omnw. avec assiduité et qu'un écoulement abondant a été "X voies déterminé ; mais le canal se réduit rapidement au diamètre naturel, dès que l'on supprime la dilatation ; il retombe même promptement dans l'état de coarctation , lorsque la dilatation n'a pas été employée pendant un temps suffisant. En général , trois mois de ce traitement sont nécessaires pour obtenir «n élargissement durable ; encore faut-il être attentif a ce qui se passe dans la suite, et recourir à l'usage de la bougie , du moment que l'on s'aperçoit d'une diminution sensible dans le jet de l'urine , . afin d'éviter la rechute.

Ou pense généralement qu'il suffit de porter une Traitement *>nde dans la vessie , et de l'y tenir pendant un tSJS**. temps plus ou moins, long , pour détourner l'urine du canal de l'urètre et pour obtenir la cicatrisation des fistules urinaires : sur ce point , comme sur tant d'autres, on a exagéré, et la vérité est peu connue*.

i °. Il n'est pas facile d'empêcher l'urine de passer Difficulté*, par le canal de l'urètre : d'un côté, cet organe s'élargit promptement , et une sonde nouvelle , fùtelle introduite avec peine , à raison de l'exactitude des rapports, n'en est jamais embrassée immédiatement pendant vingt-quatre heures de suite; d'un autre côté , la sonde pénétrant jusque dans la vessie, celle-ci en est irritée , elle se contracte avec force et J urine en est chassée impétueusement par U sonde et par le canal* tout à la fois.

Cuap.v. -2°. L'élat des iisiules elles-mêmes a une Des coan ta- grancje influence sur les cflels de. ce irailenienl: °%s -voies lorSqU'elles sonl le résultat d'une rupture pure et simple du canal , leur contour peut être couvert ■ d'une cicatrice ; dès-lors point d'oblitération , à moins que l'on ne renouvelle l'ulcération par l'application d'un caustique. L'ouverture destégumens peut ne pas correspondre à celle du conduit , et la peau peut avoir élé fort amincie sur le trajet fisluleux : dans ce cas , l'excision de celte même portion des tégumens est indispensable ; à moins qu'on ne puisse exciter sur sa face profonde , par les moyens convenables, une inflammation propre à déterminer son recollement.' Enfin , la perforation du canal de l'urètre peut êlre accompagnée de perte de substance , et ce dernier cas est le plus désavantageux*: si la destruction est grande , tout espoir de guérison est perdu. Si la perle de substance est médiocre , la guérison est extrêmement difficile ; car si l'on permet aux bords de la perforation de se tenir dans un rapprochement favorable à leur réunion , le canal n'est point rempli par la sonde , et l'urine n'est pas détournée ; si celle dernière indication est bien remplie par une sonde d'un diamètre mieux proportionné , les bords de la perforation du canal sont tenus à une grande distance , et leur réunion est impossible. En pareil cas, nous avons réussi quelquefois en employant alternativement des • sondes de diamètre différent, ou même en les supprimant par intervalles; mais il arrive souvent alors,

qno la première érection suffit pour détruire une Chap.'v. cicatrisation mince et très-péniblement acquise. Des cqa.rcik« Le procédé clans lequel on se propose ]a destruc- U°jL vo;es tion des points engbrge's et rétrécis du canal de urinaires;

■ • , . Utilité de

1 urètre , consiste daus 1 application réitérée du ni- la cautéri'-

jj -, . . satiou des

trate d argent iondu. Ce caustique disposé à l'ex- poims rét.étrémité d'une bougie , de manière qu'il doive être Clsducaujlarrêté par l'obstacle , est porté sur le point coarcté du canal ; et son application est. plus ou moins prolongée , selon le degré de sensibilité du sujet. Cette opération doit être réitérée tous les jours ou plus rarement, et jusqu'à ce que la bougie franchisse librement l'obstacle. Plus tôt ou plus lard , ou voit se séparer une escare que l'urine chasse avec effort , et qui , quelquefois , cause une ischurie complète jusqu'à l'expulsion de ce corps étranger.

Une bougie peut alors être poussée sans difficulté jusque dans la vessie , à moins de nouveaux obstacles , que l'on doit attaquer à leur tour comme le premier. 11 reste ensuite à maintenir la dilatation du canal que la cautérisation a produit , ce que l'on obtient par l'usage assidu de la sonde flexible , jusqu'à ce qu'il ne s'écoule plus du canal qu'une médiocre quantité de mucosité presque limpide. Ce procédé très-employé chez une nation voisine, n'a fait encore que peu de prosélytes parmi nous ; eu sorte que l'expérience n'a pas suffisamment appris quels^peuvent être ses avantages sur celui du cathéiéiisnio violent, et s'il existe des cas où l'on dow<; faire un choix raisonné entre les deux. Du

Des coarctations.

Des -voies unitaires.

566 sectiôjï iv.

Cmap.v, reste , le procède de la cautérisation ne met pas à l'abri de la rechute : l'expérience démoutre qu'il faut employer dans la suite les mêmes précautions ; et que si le malade n'use pas de bougies dès que le jet de l'urine vient à diminuer de nouveau, la coarctalion reparaît constamment.

Extrême dif- j] esi des cas de rétrécisscinens de l'urètre com-

formité du

canal par la pliqués de fistules urinaires nombreuses , d'engor-

coarctation , . ' ' -

etsesconsé- gemens- chroniques tres-etendus et dune dureté

quences. . , , , . . • i 1 J

singulière , avec des déviations variables du canal. Le calhétérisme est alors extrêmement difficile cl presque impraticable : les praticiens les plus inirépides avouent que dans ces circonstances il leur est impossible d'avoir aucun indice certain du trajet que parcourt la sonde ; qu'ils ne poussent cet instrument avec force , que clans la confiance qu'une fausse route n'est pas aussi dangereuse qu'on se le persuade communément , parce qu'ils ont éprouvé plusieurs fois qu'il est possible de pénétrer jusqu'à la cavité de la vessie , quoiqu'on se soit écarté du canal de l'urètre en cherchant à franchir l'obstacle. On a constaté , sur le cadavre de sujets traités depuis long-temps dans les hôpitaux et morts de maladie étrangère à la coarctalion , que la sonde s'était pratiqué une fausse roule dans le tissu cellulaire du périnée, avant de pénétrer dans la vessie ; qnc néanmoins cette voie artificielle long-temps entretenue par des sondes flexibles, a pu servir ensuite kl'éi mission de l'urine , en conservant une tendance plus ou moins prochaine au rélrécissemonUet à

l'oblitération. On ne peut d'ailleurs concevoir que Chai*. V. Je celle manière , le résultat de quelques opéra- joarctatious insolites , inspirées évidemment par le déses- Des votes

' i 1 unitaires.

poir : on a pénétré dans la vessie , tantôt par une opérations

.. ,. , r ' r insolites pra-

fisiure urmaire assez ample, située au pennée, tan- tiquées «ea

AN1 -, . -, • i pareil cas.

tôt a la faveur de la ponction nypogastrique ; clans le dernier cas on a introduit par la canule du troisquarts , une algalie dont on a dirigé le bec vers le col de la vessie , de manière à lui faire franchir ce détroit de dedans en dehors , et à conduire l'extrémité de l'instrument au périnée, derrière l'obstacle. Dans ce point , on a incisé le canal et mis le bec de la sonde à nu. Un cathéter lilhotomîque a été engagé dans la partie antérieure du canal jusque devant l'obstacle , et son extrémité a été mise à découvert par une nouvelle incision. Une troisième section a été faite profondément au périnée , le long du raphé , et de manière à réunir les deux premières. Alors une soude flexible a été substituée au cathéter , elle a été logée dans le fond de l'incision , et son bec appuyé sur celui de la sonde hypogastrique que l'on relire alors , ou bien engagé dans la cane- Jure d'une sonde , a été poussé dans la vessie : enfin, on a réuni immédiatement les lèvres de l'incision. Nous avons vu une opération semblable être suivie d'un succès complet ; et le bon état du malade se soutint pendant dix ans.

Il est évident que ce procédé opératoire n'est exécutable qu'autant que l'obstacle principal corres-, pond au périnée ; et nous avouerons que dans des

Chap. V.

Des coarclalions.

Des voies armoires,

\ .ri

cas aussi graves que celui demi il s'agit , les conditions convenables étant d'ailleurs réunies , nous préférerions celle opération simplifiée , à La dégouttante boutonnière , abandonnée avec raison de tous les bons praticiens.

§. III. De la Coarctation du Col de la Vessie.

Les principales causes du rétrécissement du col de la vessie, sont : i°. l'intumescence de la glande prostate ) 1°. les végétations de la portion correspondante de la membrane muqueuse vésicale ; 5°. l'état variqueux des veines de celte même région. Nous omettons à dessein d-e parler ici des abcès dont l'enveloppe celluleuse de la glande prostate peut être le siège , et qui peuvent réduire l'étendue du col de la vessie : les considérations relatives à cette affection , rentrent dans ce qui a été exposé ailleurs , touchant l'inflammation et les abcès.

Tuméfaction (A) La glande prostate peut acquérir un volume prostate. considérable et gêner ainsi les fonctions du col de la vessie , soit a l'occasion des affections catarrhales de la, vessie elle-même , soit par l'effet du développement de la diatlièse concéreuse.

'Tuméfac- Dans le premier cas , on peut recueillir les signes Se'du"ca- d'une affection calarrhale,, tels que nous les expotarrhe yen- serom aineurs } et y joindre ceux de l'intumescence de la glande : sentiment de pesanteur et d'embarras au. périnée et dans l'intestin rectum; veines hcmorroïdales gonflées habituellement ou par iuter-

lions.

!s voies nrinaires.

Y)VS DIPFORM'IT K 3. 56g

Vallès; besoins fréquens et illusoires d'aller à la rwv. garde-robe; envies fréquentes d'uriner, accompa- Des <:o;irel;»

' îi /vi , * lions.

gnees délions involontaires et de peu d'utilité'; exc. ei.un cl une petite quantité d'urine trouble et fétide ; quelquefois distension de la vessie formant une tumeur à l'hy.pogastre ; d'autres fofs , et le plus souvent , point de tumeur hypogastrique , et alors aussi envies d'uriner bien plus fréquentes ,,et urines bien plus troubles et déposant un sédiment puriforme ; tuméfaction manifeste , dureté et. quelque- • fois seusibilité extrême de la glande prostate , phénomènes appréciables par l'introduction simultanée d'une algalie dans le vessie et du doigt indicateur dans l'intestin rectum. C'est sans raison que l'on a avancé que l'un des signes de l'intumescence de la glande prostate , était l'apl#issemeut du boudin stercoral , et une sorte de canelure pratiquée sur * sa face antérieure, par le relief de la glande tumenée.

Il est extrêmement rare^ qu'une maladie pareille fcsnenatù,

guérisse spontanément: elle peut seulement devenir Ltiadi? U plus supportable , si la sensibilité viciewse de la membrane muqueuse de la vessie dont elle est tou-*' jours accompagnée , vient à diminuer. L'observation semble avoir démontré qu'un abcès développé dans le Çssu cellulaire <\o. la glande, est propre à produire 'cet effet, et que l'organe peut en. être aussi notablement dégorgé. Sans le secours de cet heureux accident, la maladie livrée à elle-même ■ demeure ordinairement stationnaire ; mais elle

57o .SECTION TV.

Cbat-.v. éprouve de nombreuses variations , qui peuvent Des coarcta- gêner plus ou moins le cours des uriues , qui peut,0'iL -votes veut reproduire souvent l'iscliurie et qui rendent l'existence pénible. La crainte de voir l'engorgement catarrhal de la prostate dégénérer en cancer , n'est pas fondée : cet organe est rarement le siège de celte dernière maladie ; et lorsqu'il en est ainsi , l'affection locale porte ce caractère dès le principe. Traitement Les indications chirurgicales que cette maladie ££r*5£ présente , ne sont pas nombreuses : on n'a guère ^nVprot employé jusqu'à présent, que l'introduction de la tule" sonde flexible et la compression permanente que

cet instrument peut, exercer sur la partie affectée. Peut-être l'excitation qui peut en résulter , est-elle propre à déterminer la résolution de l'engorgement. Ou nous sommes fort trompés par nos conjectures , ou bien le sélon placé au périnée serait un moyen utile , dans ceux de ces cas où l'on peut avoir de bonnes raisons de croire que la tuméfaction de la prostate n'est point un symptôme du cancer.

Nous traiterons ailleurs de cette dernière affec- ' lion dans la glande prostate.

Végétations (fi) La membrane interne de la vessie , comme

fongueuses de . i . a r.,,;r,t»*ï

la Membrane toutes celles qui ont la lueme structure , est sujette aux végétations ou développeurs longteeux ; et

l'observation démontre que c'est surtout dans l'étendue de la région appelée irigone vésicale , que * cet accident se manifeste le plus souvent. Tantôt les tumeurs de cette espèce sont développées eu

DES WPFOR3ÇITÉS. I

' ÊÊL

forme de champignon un de unue pédoncule! ou Chat-, v.

scssilcs , plus ou moius près du col de la vessie, ou B,;* &»wta-

d, 1 ' lions,

ans le contour de colle ouveriure; laniûi elles for- 0y voies

-. , . , unitaires.

ment une sorte de barrière transversale , suivant une ligne qui lierait ensemble l'orifice vésical des uretères , etc. Dans tous les cas , l'engorgement des parties environnantes pénètre dans le col de la vessie, et réduit plus" ou moins l'étendue de celle ouverture.

Le catarrhe chronique de la vessie est souvent Causes, la cause déterminante de ces tuméfactions partielles de la membrane' muqueuse vésicaîe. Elles accompagnent aussi quelquefois les calculs urinaires , soit que ces végéfations aient alors une cause propre, ce qui est vraisemblable , soit que le corps étranger ait seul produit un tel effet. Enfin, c'est une forme assez commune du cancer vésical.

Le diagnostic de celte affection est extrêmement Diagnostic difficile : elle produit une dysurie habituelle et.plus ^iTvSl ou moins. génau te ; elle cause des attaques plus ou moins fréquentes d'ischurie ; mais ni la nature des symptômes , ni l'exploration de la vessie au moyen de la sonde métallique , ne peuvent apprendre à quelle cause particulière doit être rapportée celle altération des fonctions des organes urinaires. L'obscui ué est telle , que des praticiens de la plus grande habileté ont souvent percé de pareilles fongosités pour porter dans la vessie une algalie creuse , sans que rien , avarrt l'examen du cadavre , ait pu leur faire soupçonner ce qui s'était passé; d'aulres n'ont

sie.

CnvT.v. pu pratiquer le calhétérisme en pareil cas , qu en Des coarcta- usaut d'une algalie armée d'uil dard mobile , au

lions. 0

wi« U10yen duquel . rinstrument traversait le fongus

vrinaircs. •> 1 ... , , ,

pour atteindre la collection urinaire ; et un procède semblable a pu être employé pendant long-temps sur le même sujet , sans que l'on se doutât des raisons qui le rendaient nécessaire. Enfin, la tenette lilhotomique embrassant àr la fois un fongus vésical et un calcul urinaire , a pu arracher l'un el faire l'extraction de l'autre , sans communiquer à la main de l'opérateur des sensations remarquables et propres à l'éclairer, nomes sur L'observation n'a rien appris sur le sort de ces

les terminai- ... . « • j i '

sons naturel- fonuosiles : nous ignorons si dans les cas ires-rares

le. iîei* ton

p^èTdttcoî de guérison du catarrhe vésical ; la résolution de deiaxessie. ^ ^^y^g partielles de la membrane muqueuse a pu s'accomplir; si ces tumeurs sont susceptibles de se mortifier sans danger , de se décomposer par leur macération dans l'urine , et d'être expulsées de la sorte ; si après avoir été .arrachées à l'occasion de l'extraction d'un calcul , il suffit de la suppression du corps étranger pour prévenir leur Traitement, reproduction , etc. Il est seulement démontre que l'unique secours méthodique qui dépende de l'art en pareil Cas , consiste dans l'usage fréquent ou le séjour habituel d'une sonde flexible , dans l'inteulion d'assurer l'évacuation devl'urine.

varices vi- (C) L'on s'est écarté des résultats positifs de sicalcs' l'observation , lorsqu'on a avancé qne les veines du Jîl'reur- col de la vessie pouvaient devenir variqueuses,

DES DIFFORMITÉS. 5j5

qu'elles pouvaient gêner ainsi l'e'mission des urines, C**.'* v. et verser une quantité plus ou moins considérable i>«» coareta-

1 1 i-i lions.

de sang en vertu de cette dilatation , que l'on coin- w£»

„ „ i , urinaires.

parait sous ces deux rappôfts aux hémorroïdes. L'examen attentif de ces propositions et des faits que l'on invoque , prouve clairement qu'elles sont loin d'exprimer la vérité * i°. dans toutes les observations que l'on citg'comme preuves de l'existence des variées vésicales , on trouve la description de quelques vaisseaux dilatés, mais rien quj puisse être comparé à l'état variqueux dans lequel ou trouve souvent la veine saphène , pas même à l'état des veines du rectum dans les cas où la circulation abdominale est gênée ; 2°. il n'est pas^jn scui fait de ce genre où l'on ait vu des vaisseaux dilatés sans aucune autre altération de l'état de la vessie", en sorte qu'il soit évident que l'urine n'ait pu être retenue que par celle cause; 5°. on trouve partout, au contraire,, des altérations organiques plus ou moins profondes , ou des corps étrangers dont les dilatations vasculaires ont dû n'être que le symptôme , et qui rendent bien mieux compte de la dysurie ; 4°« on a commis une erreur quand on a cru qu'il suffisait de la dilatation de quelques vaisseaux du col de la vessie , pour les comparer aux hémorroïdes et pour supposer 1jue le sang que quelques malades rendent avec les urines provient constamment de cette source : d'un côté on a supposé que tel était le mécanisme du flux sanguin hémorroïdal , proposition que Tob-

, fjffc SECTION IV.

Cbap. v. servation a démentie ; d'un autre côté , on ne tient Des coarc'u- aupun compte des hémorragies par exhalation du tK>£>« voies système capillaire de la membrane muqueuse vési-

uiïiuures. i ■ i» î • >

cale , comme si 1 observation n avait pas appris que telle est la source constante des hémorragies actives fournies par cet ordre d'organes. Que le volume des vaisseaux doive entrer pour sa part dans l'engorgement des parois du col de la vessie , dans les cas de catarrhe, de stéatôme, d'engorgement de la prostate, d'irritation produite par uu calcul urinaire , d 'hémorrhagie active, etc. etc., c'est une proposition incontestable; mais que ces mêmes vaisseaux aient jamais, indépendamment des causes que nous venotts d'éuumérer , prjs un développement tel que ceTTO seule disposition ait suffi pour retenir l'urine , voilà ce que l'on peut, nier , en ne s'écartant point de l'observation.

ARTICLE VII

Des Coarctations des Parties sexuelles de la Femme.

Nous diviserons cet article en deux paragraphes : dans le premier nous traiterons des coarctations de la vulve et du vagin ; dans le second nous traiterons du rétrécissement de l'orifice de Xutèrus.

§. Ier. Des Coarctations de la Vulve et du P7agin. Causes. Les brûlures et les» solutions de continuité avec perle de substance , sont les causes les plus familières des difformités dont il s'agit : la première espèce d'accident est celle qui altère le plus communément les dimensions de la vulve ; les suites

D E S U 1 F ip ORM1 T É 8. 5<] 5

des accoucheniens contre nature , surtout de ceux Cy«. v. . où la téle de l'enfant a mortifié une partie du yaein Dl's coarctapar une compression violente et prolongée , sont Des parties

1 1 ° sexuelles de

la cause la plus ordinaire du rétrécissement du vagin, la femme. La difformité peut être extrême : ou a vu surtout le vagin rétréci à tel point ,. qu'une plume de corbeau pouvait à peine être introduite jusqu'à Y utérus. On a mal à propos accusé d'incurie ceux qui ont été chargés des soins qu'exigent les* accidens qui peuvent finir par une telle difformité : quelle que soit l'attention que l'on y porte , il est impossible de prévenir ce lacheux résultat ; la perte de substance doit être nécessairement suivie d'une cicatrice , à la faveur de laquelle le conduit se trouvera réduit à la portion de ses parois qui a échappé à la mortification. Il en serait inévitablement ainsi quand bien même on userait d'une interposition quelconque , dans l'intention d'obtenir une cicatrice plus éleudue : ou le corps étranger sera constamment rejeté par la nature ; ou bien il se trouvera renfermé au-dessus de la cicatrisation du point rétréci ; ou l'ulcération sera maintenue et Ja cicatrisation impossible ; ou bien, enfin , si l'on obtient. une cicatrice proportionnée à l'étendue de la perle de substance , elle se réduira après la suppression du corps étranger, et la coarclalion s'établira consé- '. culivemeni.

Le rétrécissement de la vulve et celui du vagin , Efats & peuvent rendre dilïicile l'excrétion du sang mens- 8ympl6mestruel et causer ainsi des souffrances périodiques t

Gkip.v. cependant cet accident est assez rare, ce qui auto-

d.s coarcta- i ise à penser que le travail de la menstruation Initions; A x 1 A 1 1 -1

Ves parties même est propre a relâcher les parois du vagin

sexuelles de r t .

la femme. retreCl.

Cette même difformité peut gêner ou rendre impossible l'introduction du membre viril , sans être cependant un obstacle insurmontable à la conception : en effet on connaît un assez grand nombre d'exemples de femmes qui sont devenues mères en cet état , et dont la situation a paru fort embarrassante jusque vers le terme de leur grossesse ; mais Changement }e 1ravail de la gestation a , peu à peu , relâché et

avantageux . ° .

produit par distendu le conduit'rétréci , an point de rendre pra-

la grossesse. . .

ticable le passage du corps d un enfant de volume ordinaire , tandis qu'auparavant une algalie n'aurait pas été introduite sans difficulté. Si cet heureux changement'ne s'accomplissait pas avec la régularité Traitement, ordinaire , on pourrait le favoriser par des bains locaux , des fumigations , des onctions, l'introduction d'un corps dilatant , enfin par des incisions placées avec intelligence et pratiquées avec ménagement , si la difficulté paraissait subsister au mo- Danger des njent de l'accouchement. Cepeudant , ce dernier parti est toujours fâcheux , surtout si les cicatrices répondent en avant ou en arrière : dans les cas les plus favorables,, elles sont confondues avec la vessie ou le rectum , au point qu'il est presque impossible de les entamer sans risquer de blesser ces organes. ' Il est même des circonstances dans lesquelles la perte de substance d'où provient la cicatrice, a

incisions.

Dlï S DIFFORMITÉS. 5-j

intéressé les parois de la vessie ou du rectum , et cw v. où il serait impossible de porter l'instrument tran- coa.ctachant sur la bride elle-même qui résiste , sans s'ex- *°S5 pàrths poser à pénétrer de nouveau dans la cavité de ces jgJS* * viscères , et à rétablir une infirmité dégoûtante que l'on a eu bien de la peine à guérir. On voit par ces considérations combien il faut de circonspection en se déterminant à un parti quelconque; on voit aussi que , dans le cas où une incision paraîtrait indispensable , il serait prudent de la placer ailleurs que sur les brides qui font la difficulté , lorsque ces difformités répondent aux parois antérieure ou postérieure du vagin.

§. Et, De la Coarctation de l'Orifice de t Utérus.

Le contour de cette ouverture peut être privé de l'extensibilité naturelle , i°. par l'effet d'un vice congénital ; 2°. par l'effet d'une cicatrice avec perte de substance; 5°. par le développement d'une tuméfaction quelconque sur un point de son étendue. La conception peut avoir lieu dans cet état , et ce Effets r,r dernier peut causer des difficultés plus ou moins WPo«4r«egraves au moment de l'accouchement. Il arrive même quelquefois, que l'orifice de l'utérus est tout à la fois moins susceptible d'extension et doué d'une sensibilité telle, qu'il ne supporte que difficilement les violences nécessaires à sa dilatation. Celte dernière circonstance peut être portée au point que, chaque contraction de 'la matrice, ou bien le simple tiraillement de l'orifice utérin, exercé