I. Sri

, v. avec le doigt , déterminent un accès de convulsions.

Des eoareta- En tout autre cas , et lorsque la difformité ne proparties duit qu'un peu de retard dans Pacte de l'accouche- ZX0e. ^ ment , on peut livrer le travail à la nature , en le Traitement, favorisant par des applications relâchantes ; mais lorsqu'il est évident par la forme et l'intensité des convulsions , que l'obstacle à l'expulsion de l'enfant peut entraîner des dangers , il ne faut pas balancer à pratiquer une ou plusieurs incisions sur le contour de l'orifice de l'utérus , en s'abstenant seulement de toucher aux engorgemens , s'il en existe. On ne peut pas espérer de pousser les incisions assez loin , pour donner de suite à l'orifice de la matrice des dimensions capables d'admettre la tête de l'enfant ; il serait dangereux de l'entreprendre , et ce n'est point là ce que l'on doit s© proposer : il s'agit seulement de substituer à l'orifice de la matrice , privé de la souplesse naturelle, le fond d'une ou de plusieurs incisions , où il est probable que l'on trouvera plus d'extensibilité.

ARTICLE VIII

Des Coarctadons du Bassin.

Les dimensions du bassin doivent être proportionnées, dans l'homme , aux conditions de l'équilibre du corps, et dans la femme, au volume de la tête d'un enfant au terme naturel de la gestation. Ces derniers rapports étant les seuls qui puissent intéresser la pathologie et la thérapeutique chirurgicales , nous les prendrons pour base, dans les

Citai-. V.

Des coacetar-

tlOUS.

Du bassin.

ment.

DES niPFORMITÉS. BjQ

Considérations que nous allons exposer touchant les les re'trécissemens du bassin.

Pour bien apprécier les effets des difformités du bassin , par lesquelles sa cavité intérieure peut être diminuée , il importe d'établir les deux propositions suivantes :

i°. La forme des deux détroits du bassin peut ProWèmetn, être représentée , pour l'dbdominal , par un triant W> curviligne de quatre pouces d'élévation, donUe sommet est dirigé en devant ; et pour le détroit Pénneal , par une ellipse dont Je grand axe dirigé d avant en arrière, peut acquérir jusqu'à six pouces d étendue , et dont le petit diamètre est de quatre pouces et demi ; •

2°. Le problème géométrique de l'accouchement naturel peut être réduit à cette formule : le passai d'un ovale de quatre pouces et demi de grand diamètre sur un petit diamètre de trois pouces et demi dans l'enceinte du triangle pelvien , de manière qué le grand diamètre de l'ovale coupe obliquement la ligne axuelle du triangle ; et successivement Je passage de ce même ovale dans l'ellipse périnéale du bassin , les grands diamètres de ces deux figures demeurant parallèles.

i°. Le rachitis, en ramollissant les os du bassin peut donner lieu à l'altération des formes de cette partie ; 2°. ses fractures, lorsque les fragmens déplacés n'ont 'pas été réduits , peuvent avoir les mêmes résultats ; 5\ les exostoses qui peuvent s'élever sur la face profonde des os du bassin, peuvent réduire

Causes <îes coarclatioBs du. Lastfia.

fân SECTION IV.

c.n\p."v. plus ou moins l'étendue de sa cavité intérieure. Ce* Des eoarcia- causes de difformité peuvent agir de bien des îna- Du bassin, nîères différentes , et leurs effets peuvent entraîner

des conséquences plus ou moins lâcheuses. Déformations jO ]yeSpèce de déformation nue le rachilis dé-

produilespar * ' ' . . ,

îeracKiiis. terminera dans le bassin , sera en raison du siège , de î'éiendué"7 du degré du ramollissement , et de la direction , de l'intensité des efforts exercés sur l'extérieur du bassin. Les effets de cette dernière cause sont ordinairement déterminés par l'altitude que le malade garde le plus fréquemment : ainsi la station est propre à déterminer une inflexion dans un point quelconque de la longueur des os innommés , etc.

Différences Le siège de la difformité et l'espèce d'altération foTmiS dda qu'elle a produite sont des objets très-importans h ïéTpa'rto»" distinguer, quoique , dans bien des cas, les^ effets dlilis- puissent paraître les mêmes au premier coup d'ceil : ainsi , quoique la quantité dont la symphyse des os pubis s'est rapprochée de la base du sacrum puisse être la même , il en résultera une difformité différente, selon que l'inflexion des os des hanches qui l'a produite, a Jieu vers la partie antérieure ou vers la partie postérieure de ces mêmes os. La différence vient de ce que, dans le dernier cas, la tubérosité iliaque appuie sur la face postérieure de l'os sacrum, tandis que dans le premier, elle s'en trouve séparée par un intervalle remarquable , et qui peut devenir très-utile. La distance peu t être encore la même,lorsquele rapprochemenldes os pubis etdu sacrum;s e§|

DES BIPFOHMIT É S. 58 1

fait par un mouvement direct, ou lorsqu'en même Chai-, v. temps l'articulation pubienne s'est déviée vers l'un I?es coarcla

1 1 tions.

ou l'autre côté; cependant les deux espèces de difformités qui en résultent difîèrentbeaucoup entre elles : dans la première , tous les points de la moitié antérieure de la circonférence du bassin sont rapprochés des points parallèles de la circonférence postérieure , et par conséquent la totalité du bassin est rétrécie d'avant en arrière ; dans la seconde , au contraire , la symphyse des os pubis n'a pu Se porter vers un côté , sans repousser dans le même sens l'os iléum correspondant , et sans amener plus près du sacrum l'os des iles du côté opposé ; patconséquent la cavité du bassin est rétrécie d'un côté et agrandie de l'autre.

Les diverses difformités que le rachitis peut laisser dans le bassin, diffèrent* encore beaucoup entre elles. L'os innominé peut être redressé dans le sens de la marge du bassin , ou bien même le point correspondant à la cavité coiyloïde peut former une saillie considérable à l'inférieur : dans ce cas , la symphyse pubienne est déviée du côté opposé , mais nullement rapprochée du sacrum ; ainsi le côté du bassin qui correspond à la difformité doit être fort rétréci , mais le côté opposé doit être agrandi , ou du moins conservé dans ses dimensions naturelles. Les deux os innommés peuvent avoir subi ensemble ce même redressement , ce qui rend recnligne le triangle que la cavité du bassin représente, et ce qui rend en même temps cette dernière beau-

ChAp.v. coup plus défavorable pour l'accouchement. En

Des coarcta- e£fet ? ]es ang]es forme's deg deux par nou

/>« Veaux rapports des os des îles et du sacrum , sont

aigus , la tête .de l'enfant ne peut y être admise , et le point central de la cavité peut seul être mis à profit. La difformité doit donc être estimée dans ce cas , par l'étendue du cercle ou de l'ovale que l'on pourra tracer dans le centre de cet espace réduit , et par la comparaison de cette figure avec la circonférence de la tête d'un enfant à terme. Les conséquences de la difformité sont encore bien plus graves , lorsque non- seulement les os des iles ont été redressés , mais encore le fond des deux cavités • colyloïdes s'est rapproché directement du sacrum , suivant le trajet des diamètres obliques : la symphyse pubienne a pour lors été portée en devant , les trois angles du contour du bassin sont devenus très-aigus , l'espace central est extrêmement réduit, et l'on n'y pourrait tracer qu'un cercle très-petit. Pour peu que cette dernière difformité et celle qui consiste dans le redressement des deux os des iles soit prononcée , l'accouchement est absolument impossible par les voies naturelles.

Ou a souvent parlé des rétrécissemens du détroit abdominal du bassin dans le sens transversal , sans, réfléchir qu'il ne pourrait avoir lieu qu'à la faveur d'une cambrure de la base du sacrum dans le sens de sa largeur; difformité dont on ne connaît aucun exemple , et que nous sommes, pour cette raison , autorisés à regarder comme chimérique.

L'os sacrum peut être redressé , ou plus recourbé

Cnkv. y.

• Des coaicla-

sur sa longueur : dans le premier cas , 1 excavation tions du bassin est effacée , et les frottemens de la tête Du bassm' de l'enfant doivent durer autant que la totalité de son passage à travers ce canal osseux. Pour peu que l'articulation pubienne se trouve en même temps rapprochée de la région postérieure du bassin , les difficultés de l'accouchement peuvent devenir extrêmes. L'excès de courbure du sacrum dans le sens de sa longueur , peut rapprocher ses deux extrémités de la symphyse des os pubis. Cependant nous observerons que son extrémité supérieure , qui d'ailleurs est extrêmement épaisse, ne s'élève pas assez au-dessus du niveau de ses articulations iliaques, pour qu'il puisse subir facilement une. cambrure notable dans ce point ; que la plupart des pièces anatomiques où l'on remarque celte difformité prouvent moins l'inclinaison de la base du sacrum , qu'une cambrure plus ou moins prononcée de son extrémité inférieure ; enfin , que dans celles de ces pièces où l'on trouve moins de quatre pouces entre la sym-t physe des os pubis et la base du sacrum , on peut le plus souvent remarquer une dépression de la symphyse pubienne. Dn reste , il faut que la difformité dont il s'agit soit extrême , pour que le détroit périnéal du bassin soit rendu impropre à l'accouchement.

Enfin , la portion des os innominés connue sous le nom d'os ischion, peut se rapprocher de l'axe du détroit périnéal du bassin , d'un seul ou des

Chap. v. deux côtés à la fois. L'effet de celle dernière dif- Des coa.cta- formilé est , non-seulement de diminuer l'étendue Du bassin, du diamèlre transversal de ce même détroit , mais encore d'altérer sensiblement le diamètre antéropostérieur , en rapprochant les deux côlés de l'arcade des pubis ; ce qui peut aller jusqu'à rendre tout ce dernier espace trop étroit pour admettre la têle de l'enfant , et par conséquent absolument inutile pour l'accouchement.

Difformités 2°. Le soin dont on peut le moins s'occuper à les fraies la suite des fractures du bassin , est celui de la

du bassin. , ■> . ■ n k -, r • r 1 i'i

réduction des lragmens. A la vente leur déplacement est rare , à moins que la solution de continuité n'ait lieu dans plusieurs points , et qu'une portion plus ou'moins considérable du coutour de celte cavité osseuse , isolée pour ainsi dire , n'ait eu la liberté d'obéir aux impulsions extérieures. Alors le déplacement peut avoir lieu dans plusieurs sens ; et c'est lorsque la pièce libre s'est portée vers l'intérieur" de cette cavité et s'est réunie dans cette situation défectueuse , qu'elle peut réduire l'espace desliné au passage de l'enfant et nuire à l'acte de l'accouchement. Les détails dans lesquels nous sommes entrés à l'occasion des difformités causées par le vacbitis , peuvent faire pressentir dans quels, cas cet accident peut avoir les suites les plus fâcheuses.

Difformités 3°. Enfin . on a souvent observé des cxosioses produiSp™ développées sur la face interne du bassin , et l'on sent maintenant dans quelle siluation elles peuvent

des exosîo ses

DES D ï F F O U MIT È S. 585

être le plus nuisibles , pour peu que leur saillie soit Csw. v.

COllSldeiable. Des coarcta-

T J f- -1 J • ' f i tions.

Les détails descriptifs dans lesquels nous sommes Du b(iss">entrés touchani les difformités dont le bassin est S? 5f bat susceptible, sont propres à faire sentir combien l'on s'abuse lorsqu'on se persuade que le rapprochement Jabi pur et simple de la symphyse des os pubis et du sacrum , en d'autres termes le rétrécissement du diamètre antéro-postérieur du détroit abdominal du bassin , est la difformité la plus .commune ; et que l'on peut se fier à des instrumens applicablès à l'ex- E1]es nc pen. teneur du bassin, pour connaître, dans tous les cas vent.ft,e »P-

I , , ' pvecieçs au

le degré de réduction de la cavité intérieure. Rien mn^en dcs

, - instrumens

n est plus rare que ces difformités, que l'on pourrait coa™s. appeler régulières ; de même , rien n'est plus vague que les lumières que peut fournir un instrumeut qu'on ne peut appliquer que daus un seul seus, et qui ne peut rien apprendre que l'épaisseur, totale de la partie du corps que l'on mesure par son moyen.

II faut un examen plus attentif et des recherches plus • exactes, pour reconnaître une coarctation du bassin, ipour distinguer l'espèce de difformité , et pour calculer ses conséquences avec le degré de certitude

qui serait nécessaire. Nous pensons que l'art est ^hostf6 encore bien éloigné de celte perfection. On peut Jf r^1Ii/jV»<tl\I ^ tirer des lumières importantes de l'examen attentif *mBarfiMt- Iqlcs attitudes du corps , de la démarche , de la forme extérieure du bassin , de la situation respective lu trochanier et des éminenecs remarquables à ■a. périphérie du bassin, de l'exploration de 1W

Cu&t. v. téfieur de cette cavité à travers les parois du vagin Des coarcta- ou du rectum : on obtiendra par toutes ces recher- Du bassin, ches réunies une somme plus ou moins grande de probabilités ; mais on restera toujours fort au-dessous de la certitude désirable , même sous le simple rapport de la forme et des dimensions de la cavité

il faudrait du bassin. Mais ce n'est là qu'une partie du propouvoir COn- , . ï T • A 1 r

naîtrelescou- blême : la forme , les dimensions et même Ja refiqueTde'k ductibilité de la tête de l'enfant seraient tout aussi fknt.de Ien" importantes à connaître; et quoique ces dernières circonstances soient beaucoup moins variables, quoiqu'on ait a cet égard des données générales déduites de l'observation , il n'en est pas moins incontestable qu'on ne peut acquérir aucune lumière positive et applicable à un cas particulier (i).

Ces moyens propres à la formation du diagnostic seraient pourtant bien importans. De là dépend la Problèmes à solulion des questions suivantes : l'accouchement

résoudre. ... i- 1 • n r •!

peut-il s accomplir par les voies naturelles; laut-il changer la marche onlinaire de celle fonction , et donner une direction insolite aux diverses parties du corps de l'enfant ; doit-on ajouter aux forces dont la nature peut disposer ; doit on chercher à

(1) Nous avons fai^ connaître depuis long-temps un forceps dont la forme permet de l'employer comme un instrument propre à mesurer le diamètre transversal de la tête de l'enfant, avant son expulsion ; mais son usage est sujet aux incertitudes relatives à l'application exacte de ses branches sur telle région de la tête.

augmenter les dimensions du bassin , en altérant cw. v. la continuité des organes de la mère ; doit-on, enfin, Des coarctâ

• i . -, . tions.

! renoncer entièrement aux voies naturelles et prali- Du bassin. Lquer une voie artificielle pour accomplir l'accouchement ? Après avoir suffisamment e'tabli l'incerititude du diagnostic, nous allons exposer les idonne'es ge'ne'rales que les rapports physiques de Ha tète de l'enfant et du bassin de la mère permettent d'e'tablir.

L expérience paraît avoir démontré en général , Dimensions que toutes choses égales par rapport à la tête de Lies de la H'enfant , quelle que soit d'ailleurs la forme du bas- 1%** & ssin , si son plus grand diamètre ne présente pas au buss'n' rmoins trois^ pouces , l'accouchement est impossible fpar les voies naturelles , saus altérer la continuité (des organes de la mère : il paraît démontré qu'avec tees dimensions , et à la faveur d'un travail et d'un ttemps suffisant, la tête de l'enfant peut franchir le Ibassin , pourvu toutefois qu'elle se place de manière que son plus grand diamètre réponde à la plus grande étendue de la cavité. Le forceps peut aider la natture à remplir cette dernière condition , tout en ajoutant aux forces expultrices.

On pense avec beaucoup de probabilités, mais Limites gêné- ■sans démonstration suffisante, que dans les diffor- ,,'ules diT

, , ' 1 uul lesquelles la

mutes du bassin qui réduisent les plus grandes di- »ympkyséo-

1 O tômie doit

mensions de sa cavité intérieure de trois à deux être renfer" ipouces , on peut rendre 1 accouchement praticable par les voies naturelles, en augmentant l'étendue ide la cavité pelvienne , au moyen de la section de

Cbap.v. l'articulation antérieure et de l'écarlement des oi\ Du basait. La possîî/iHto de cette opération est fondée sun

Possibilité de •"' »••'*■'

la sympby- l'observation d un relâchement constant dans les

séotoiuie. . .......

bgamcns des articulations pelviennes , qui permet aux os du bassin d'exécuter des mouvemens quelquefois très-marqués, ett surtout après la section Son milité, de l'une de ees articulations. L'utilité, qu'on peut s'en .promettre est démontrée par un assez grand nombre de faits , qui ne suffisent pourtant pas pout faire prévoir exactement le résultat , dans chacun des cas connus. Il est démontré par des expériences exactes, que la symphyse pubienne ayant été di\ isée; on peut obtenir communément et saus. effort , de deux à trois pouces d'écartemeut entre les os pubis: l'écartement a pu être porté rarement jusqu'à quatre * pouces , et ce degré ne paraît pas exempt de danger,

Chacun des deux premiers pouces d'écartemeut donne deux lignes de plus au diamètre sacro-pu-: bien du détroit abdominal du bassin ; les pouces suivans ajoutent chacun quatre lignes au même dia< înètre : on peut donc se promettre six à huit ligne? cl'ampliation , à la faveur de h diduction praticable îe plus ordinairement. A moins d'uné conformation désavantageuse de la part du bassin , on peut se promettre une augmentation d'étendue dans d'autre; sens : Ê est évident par exemple , que dans le mom

(1) Notre doute ne pofte qufc sor lYfendue de la difformité à laquelle on croit l' opération applicable.

DES DIFFORMITÉS. Ç8û

veraent que l'uu des os innômine's exe'cute sur son caAp. v. articulation sacrée , le point correspondant à la ca- Des conrcta. vite' cotyloïde , s'e'carte presque directement de la ^Stimsti». base du sacrum , et que le diamètre oblique correspondant doitêtre accru de presque toute l'étendue de ice mouvement : il est aussi manifeste que les deux i côtés de l'arcade pubienne doivent s'éloigner d'une» quantité égale à l'écariemem mutuel des os pubis. IEnfin, la distance à laquelle ces derniers os peuvent être portés étant telle , qu'elle laisse un espace suffisant pour y loger une partie de la convexité de lia tête , on peut dire que f écartement des os pubis ^augmente effectivement la circonférence du bassin.

Le mouvement dont il s'agit ne pourra être exé- Cas où k Jïccuté , qu'autant que l'extrémité postérieure de l'os îs^uL tTt iinnominé jouira de sa liberté ordinaire derrière la sàîTif pL fface postérieure du sacrum. Cette condition n'existe HT* jpas dans les cas de difformité consistant daus une linflexion de Vileum très-près de sou articulation ssacrée : alors la tubérosité iliaque est en contact ;avec l'os voisin , le moindre écartement de l'os \ pubis correspondant doit déchirer la totalité de la ssymphyse iléo-sacrée, accident le plus souvent fumeste, et dont le danger rend l'opération inadmissible.

L'ankylose des os innominés et du sacrum dans (Tas où la di- Neurs articulations communes , est un obstacle in- tt surmontante à la diduelion des os pubis : ce plié- ^nilmposmomene a lieu quelquefois long-temps avant la vieil- sU'Ie' IJesse ; il arrivera donc , sans qu'on puisse le prévoir

Chap. v. qu'après la section de la symphyse pubienne , on n<* Dw^coajfot*- pQurra obtenir aucun écartemeut; et la prudence Du bassm. veut qU'on ne fasse aucune tentative , lorsque l'écartement ne s'opère pas spontanément après la section des ligamens.

Espèce de La difformité est . si grande dans les cas où les

difformité où

la symphy- deux os innonlinés sont refoulés dans l'intérieur du

seolo in ic se -

rait sans uti- bassin , dans le point correspondant aux cavités co-

tyloïdes , qu'on ne peut pas espérer de la faire ' disparaître par un écartement des os pubis tel que la prudence le permet. On ne doit donc pas l'entreprendre alors , à moins qu'une mobilité extrême des os du bassin , remarquable avant la section de la symphyse , et telle qu'on en a vu quelques exem- \ pies rares , ne donne la certitude que l'on pourra, sans danger , porter la diduction aussi loin qu'il pourra paraître nécessaire.

utilité de rc- Dans les cas de difformité encore plus grande ■

peraliou ci- . . • ' . , ... . . .

sarieune. que celle qui a servi a fixer les limites de 1 utilité delà symphysêotomie , il ne reste d'autre ressource t que Yhystêrotomie abdominale , seul parti que l'on i 1 puisse prendre malgré ses dangers : nous nous abstenons à dessein d'indiquer ici la déchirure du t corps de l'enfant encore vivant , cet acte de bar-- c barie nous paraissant devoir être sévèrement proscrit.

ARTICLE IX. Cha?V'

Des coarcta.

Des Coarctations de VAnus et de V Intestin rectum.

La totalité du conduit alimentaire est sujette au rétre'cisseraent -, mais nous ne traiterons ici que de celui de l'extrémité inférieure de l'intestin rectum et de l'anus , parce qu'ils sont les seuls qui puissent présenter des indications chirurgicales.

La vérole et le cancer , sont , d'après l'observa- c«cses da

f* 1 J i ■ i la coarctation

uon , tes deux causes les plus communes de la du rectum, coarctation du rectum. Quelques faits porteraient a croire que la diathèse scrophuleuse serait capable de produire le même effet , mais la chose n'est point encore susceptible de démonstration.

La contagion syphilitique peut être exercée par Coarctation la face interne de l'intestin rectum , d'où peuvent da^'ctuT* résulter une phlegmasie analogue à celle qui constitue la blennorrhagie, ou des ulcères vénériens primitifs ; mais malgré les vraisemblances , l'observation prouve que c'est rarement ainsi que procède la syphilis , pour exercer sur l'intestin rectum l'influence dont elle est capable : presque toujours la coarctation dépendante de cette cause est du nombre des symptômes vénériens consécutifs , et succède plus ou moins tard à ceux qui marquent l'invasion de l'affection spécifique, dans les parties sexuelles.

Une douleur habituelle, d'abord légère , qui de- symptôme., vient plus incommode dans la suite , mais qui n'est

5g3 SECTION IV.

Cuap. v. jamais aiguë , un seuliment d'embarras, un suinte-

Des coarcta- ment muqueux , puriforme , qui enflamme le coûtions. • ij' • i De ramts et tour de 1 anus et y cause des démangeaisons plus

de l'intestin . , . , ,

rectum. ou moins vives , annoncent les premiers degrés de cette affection* locale. Bientôt les matières stercorales ne sont expulsées qu'avec peine; le ventre se vide incomplètement , il est habituellement distendu et douloureux ; les digestions se font mal , elles sout accompagnées de borborygmes , de flatulences , de coliques , et laissent un goût fétide ou amer à la bouche , surtout le malin ; le besoin d'aller à la selle se fait sentir plus fréquemment , il est accompagné de coliques , de ténesme , et ne peut être satisfait qu'avec peine et lentement; lorsque la maladie n'est pas très-avancée , le malade rend avec effort des boudins stercoraux de volume médiocre et aplatis dans un sens quelconque , mais à peu près constant ; peu à peu les difficultés s'accroissent , le malade se présente très -fréquemment pour pousser une selle , il n'en vient à bout qu'avec des efforts pénibles , et les matières sont rendues sous la forme d'un cylindre ou d'une bandelette irès-prolongée et d'un diamètre très-petit. Cependant les matières les moins consistantes sont les seules qui puissent être expulsées , et le malade a le soin de chercher à les détremper par des Javemens de toute sorte , ou par des laxatifs fréquens; mais les plus dures sont retenues , accumulées an dessus du rétrécissement , où elles ajoutent à la dit ficulté eausée par ce dernier. Enfin, les selles de-

I) E S DIFFORMITÉS. 5q5

viennent de plus en plus rares cl pénibles , elles se Our. r. suppriment , le ventre se distend , il devient dou- Des coarctaloureux , les symptômes d'une péritonite des plus D^v'anus et graves se déclarent , et le malade périt avec des riJl^ signes manifestes de gangrène. Ce dernier résultat est pourtant assez rare , soit qu'il arrive le plus souvent que la maladie marche avec assez de lenteur pour ne pouvoir atteindre ce degré qui peut la rendre funeste , soit que les procédés qu'on lui oppose suspendent ses progrès et la rendent staiionnaire.

Si l'on examine attentivement l'état du rectum Difficulté dans les diverses périodes , de cette maladie on du diasnos-

. 'tic dans lo

trouve dans le commencement un état de sensibilité Principequi quelquefois est extrême , un léger engorgement des parois de l'intestin , soit qu'il intéresse uniformément tout le contour de l'organe , soit qu:il se borne à quelques.poiuts.de sa circonférence ; mais jusque là, ce dernier symptôme est assez peu remarquable pour échapper facilement aux recherches même de praticiens exercés. Alors les phénomènes de la maladie se bornent à la sensibilité, aux douleurs de la partie affectée , à une gêne plus ou moins marquée dans l'excrétion des matières , et au suintement muqueux et quelquefois sanguinolent que l'intestin fournit. Les veines hémorroïdales , dont l'engorgement accompagne assez souvent ce premier degré de la maladie , ajoutent, au -vague de cet ensemble de symptômes , et en imposent fréquemment , même à des gens fort instruits : il est rare, en effet , qu'on n'attribue pas aux hémor- I- 58

5g4 SECTION IV.

Csvf.v. roïdes , qui ne sont alors qu'un symptôme , tous re/coarcta- ]es autres phénomènes dont au contraire elles déffhnid et pendent. Ce n'est qu'au bout d'un temps quelquetcuunUeStin fois très-long , et lorsque déjà les selles sont devenues fort pénibles , que l'on peut distinguer une altération remarquable des parois de l'intestin : tan- Caractère, de tôt un ou plusieurs anneaux de rétrécissement situés ration io- â une hauleur variable , constituent l'obstacle au cours des matières stercorales ; et si la coarctation n'est pas encore extrême , le doigt peut reconnaître l'accumulation des matières au-dessus de ce détroit. Tantôt l'intëstin n'est embarrassé que par une série de tubercules plus ou moins nombreux ) quelquefois placés les uns au-dessus des autres , d'autres fois groupés dans le même point , de manière à intercepter la cavité plus Ou moins complètement , par cette espèce d'association. Ce dernier cas est moins embarrassant , parce que les intervalles des tubercules ou des tumeurs présentent des points où les parois de l'intestin ont encore conservé leur état naturel , jouissent de l'élasticité qui leur est propre, et peuvent par conséquent Se prêter au passage des matières. Les tubercules eux-mêmes, et les parois de l'intestin dans la coarctation annulaire , offrent une consistance singulière et sont incapables de distension. H est probable que ces tuméfactions partielles sont susceptibles de s'ulcérer , mais jusqu'ici l'observation n'eu a pas offert un grand nombre d'exemples.

Il importe de ne pas confondre la maladie dont

il s'agit et le cancer du rectum, avec lequel elle C„AP v ne manque pourtant pas de ressemblance. Il n'y a ^ « guère que les circonstances commémorâmes la marche beaucoup plus lente et beaucoup moins dan- JJP^" gereuse, et la rareté des ulcérations, qui puissent Ana,ogie de éclairer et faire reconnaître l'affection syphiliti- ^ZJZ

que. J 1 rectum.

Le traitement méthodique de la vérole est indis- T,aJtemenr pensable dans les cas de cette nature ; mais l'ex de,a ~ pénence a prouvé que ce moyen ne suffirait pas si l'on n'y joignait le mercure comme topique et surtout la compression douce et graduelle que peut exercer sur les engorgemens vénériens , une mèche de charpie que l'on introduit dans l'intestin jus qu'au-dessus du rétrécissement , et dont on m„ mente lentement lç volume. On peut employer au même usage des bougies coniques de résine élastique, et d'un volume proportionné au degré du rétrécissement. Après la guérison de l'affection «éaerale , quel que soit le succès des corps dilatais sur les engorgemens et les points rétrécis du rectum, il ne faut pas oublier que tout canal une fois coarcté , conserve une tendance invincible à cette même affection locale , et que le malade doit entretenu la liberté de l'intestin par l'introduction lrequente des mèches ou des bougies.

Le défaut complet de tout symptôme dlaffection venenetme antérieure , la marche plus rapide et plus violente de la maladie , les ulcérations profondes, fongueuses, douloureuses des points tumé-

Coa rotation cancéreuse du rectum.

5g6 SECTION IV.

Ckap.v. fiés , caractérisent le plus souvent la coarctation De» coarcta- cancéreuse du rectum. Cependant la différence des z>T/w« et formes et de la marche de la maladie , n'est pas

tic l'intestin ■ i 1 ? "

rectum. toujours tellement remarquable qu on ne puisse souvent se méprendre ; et nous avons vu des praticiens des plus habiles , n'être assurés du caractère cancéreux de l'affection du rectum , qu'après avoir éprouvé l'inefficacité et même le danger de l'usage des préparations mercurielles.

Traitement On ne peut user, dans ce dernier cas, que d'une palliatif. méthode palliative : l'expérience démontre , quoi qu'en aient dit quelques praticiens , qu'on ne peut espérer qu'un soulagement passager. Toute assertion contraire ne peut avoir été fondée que sur les difficultés du diauogstic et les heureuses méprises dans lesquelles on a pu tomber. L'introduction des mèches peut rendre quelques services , en aplatissant les tubercules , ou en distendant les points intermédiaires de ceux qui sont altérés , et facilitant ainsi l'excrétion des matières stercorales ; mais ce procédé a aussi ses inconvéniens : il n'est pas douteux que le contact prolongé d'un corps étranger , les frottemens qui accompagnent son introduction, ne doivent ajouter à l'irritation et accélérer la marche de l'altération organique : aussi est-il prudent de supprimer la mèche par intervalles , et de l'oindre constamment avec un corps gras , dans lequel on aura fait entrer d'assez fortes proportions d'opium ; ou de toute autre substance sédative. Du reste, l'obstacle que cette affection met a l'excrétion des

DES DIFFORMITÉS; 697 matières fécales est passager : du moment que l'ul- Chai-, v. cératiou a fait des progrès elle détruit les tumeurs Des CMrcta-

. ' ^ Mous.

(jvu 1 ont précédée , les fonctions se rétablissent , Ve l'anns et

... aii. . . 'h l'intestin

il survient même dans la suite une incontinence rectum. inévitable.

Des cicatrices difformes , un état de spasme fixe , Gwrctations un bourrelet bémorroïdal , peuvent rétrécir 1* con- de 1 JUUS' tour de l'ouverture de l'anus , et la rendre bien moins apte à ses usages.

Le temps n'est pas très-éloigné où l'on pensait cicatrices

di . ii i 1 \ i 1 ut circulaires,

ans les cas d abcès a la marge de 1 anus ou

autour du rectum', où ses légumens étaient isolés par Je travail de la suppuration, fût-ce dans tout le contour de l'ouverture , il était indispensable d'exciser toute cette étendue de peau. L'on pensait également qu'il était iuévitable , dans l'opération de la fistule à l'anus , d'exciser' toute l'étendue des parties affectées d'engorgement chronique , que l'on désiguait sous le nom de callosités; 'et les effets de ce préjugé sont allés jusqu'à déterminer quelques praticiens à faire l'excision de tout le contour de l'anus. Enfin, ilestarrivéque, dans les cas d'engorgement habituel et derenversement de la membrane interne de l'anus par l'effet des hémorroïdes, en prenant' le parti d'exciser le bourrelet , dont la présence cause quelquefois des incommodités insu pportables, on a étendu l'opération à tout le contour de l'anus. Dans tous ces cas , il est fréquemment résulté d'une telle pratique, que la cicatrice circulaire a bridé le contour de l'ouverture naturelle , et a rendu ses

5g8 SECTION IV.

Chap.v. fonctions presque impossibles. L'expérience a dé- Des coarcta- montré que dans cet état des choses, l'usage des dila-

lions. 7 D

2)e l'anus et tans réussit rarement, qu'il est même ordinairement

de l intestin 1

rectum. ^ accompagné de douleurs intolérables ; mais on a Traitement. S0Uvent réussi en pratiquant une ou deux incisions sur le contour de l'ouverture, de manière à couper perpendiculairement touie l'épaisseur de la cicatrice , et à pénétrer dans les parties sous-jacentes : alors l'introduction d'uue mèche de charpie devient possible; et l'interposition de ce corps éiran- . ger pendant la cicatrisation de la nouvelle plaie , suffit pour maintenir le libre exercice des fonctions de l'anus.

CoaretatJon L'attention d'un très-petit nombre de praticiens

spasmodique ...

de l'anus, ac- a été fixée sur une affection singulière, assez com-

compagnée , 1 -

de gerçures, mune et tres-fncommode , qui consiste daus un spasme fixe du muscle sphincter externe de l'anus, accompagné et peut-être produit par une ou plusieurs gerçures placées daus les rides rayonnantes de celte ouverture. Cet état rend extrêmement douloureuse l'excrétion des matières fécales ; les malades éloignent autant qu'ils le peuvent le moment des douleurs qu'ils ne peuvent éviter, et celles-ci deviennent d'autant plus cruelles, que le boudin stercoral a acquis plus de volume et de consistance par un séjour prolongé. Le besoin indispensable qui renou- Velle les douleurs , semble ajouter à l'intensité de ces dernières ; en sorte qu'au bout d'un temps plus ou moins long , cette fonction devient un véritable supplice : nous avons vu des personnes affligées de

Des coarcla-

ons.

De l'anus et intestin ectum.

la sorte depuis plusieurs années , que rien n'avait pu soulager , et dont la santé avait été altérée d'une ti manière grave , soit par la douleur , soit par le clia- ^ lÇi grin. Les corps dilatans dont la plupart avaient fait n usage , avaient sensiblement aggravé leur état. Le Traitement, seul procédé que nous ayons vu réussir en pareil cas , est une incision perpendiculaire et profonde du point du contour de l'anus auquel correspond la gerçure , et l'interposition d'une mèche de charpie pendant toute la durée de la plaie (i). Celte maladie a été trop peu observée jusqu'à présent, pour que l'on puisse assurer que ce procédé opératoire soit le seul moyen qui puisse avoir du succès en pareil cas; mais du moins est-il certain .que jusqu'à ce m o meut , c'est le seul à la faveur duquel les maladesaient élé soulagés.

Nous ne traiterons pas ici des effets des hémorroïdes sur le contour de l'ouverture de l'anus : ce sujet devra être considéré ailleurs, à l'occasion des altérations organiques.

(1) Sabatier parle d'un praticien qui faisait la section dont il s'agit, au moyen d*un couteau rougi au feu. M. le professeur Boycr, le seul auquel on doive des observations exactes sur ce sujet, emploie le bistouri boutonné.

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