DES COALITIONS

Considérations générales.

Définition. Nous comprenons sous cette dénomination toute union contre nature des organes qui , dans l'ordre naturel , doivent être indépendans. Néanmoins , cette espèce de difformité ne constitue pas toujours un état morbifique ; les nouveaux rapports qu'elle établit entre les organes peuvent même devenir avantageux , et daus quelques circonstances l'art cherche à les provoquer. Nous exposerons d'abord ici le mécanisme des coalitions ; nous indiquerons les organes qui en sont susceptibles ; nous ferons connaître l'utilité qu'on peut en attendre , et nous traiterons spécialement des cas dans lesquels les coalitions constituent une infirmité et font partie du domaine de la pathologie et de la thérapeutique chirurgicale.

Mécanisme Nous avons traité précédemment , à l'occasion de la forma- d sohui0ns de continuité , des moyens par les-

non u6s coéi- *

lirions. qUejs s'0père la-réunion des parties divisées contre l'ordre naturel : nous avons dit que l'inflammation est la condition commune que la nature cherche d'abord à établir ; que dans le plus grand nombre des cas , l'inflammation doit cire bornée au léger degré à la faveur duquel toutes les exhalations na-

DES DIFFORMITÉS. Goi

•turelles sont transformées en albumine organisa- C*ai<.vi.<

Lie; que daus quelques-uns, l'inflammation doit . Des eoali" , . tl0ns-

• eu e portée au point de ramollir les organes , et de

• les réduire à l'élément commun, le tissu cellulaire. Il nous paraît susceptible de démonstration que dans tous, l'interposition de l'albumine organisable est une condition indispensable des coalitions : il est démontré , en effet , pour un grand nombre de

; circonstances, et il est très-probable que celte observation sera générale , que l'inflammation étant parvenue au degré convenable pour la sécrétion de l'al- Lumine, et cessant d'augmenter, le produit de cette même sécrétion se solidifie , s'organise , s'identifie avec les organes voisins qu'il confond entre eux , de manière à ne plus laisser de trace de son existence. Il est probable que cette organisation

• nouvelle prend si bien les formes des parties au milieu desquelles elle s'est développée, qu'il devient impossible de l'en distinguer ; ou bien que résorbée dans la suite par le système lymphatique , elle laisse en cou tact immédiat des organes auxquels elle avait servi de moyen d'union , après leur avoir fait subir une altération à la faveur de laquelle ils se trouvent confondus pour jamais.

Il ne paraît pas que , pendant la durée de l'in- La texture

• de

flammation qui détermine la coalition entre deux r^'S» organes en contact , il se passe des cliangemens con- eHu *hM sidérablos dans la texture de ces derniers ; et s'il doit sut venir quelque altération propre à favoriser leur union , elle doit avoir lieu à une époque plus i

Cn\i>.vi. avancée, et l'expérience n'a pas appris en quoi elle Des coali» consiste : à peine a-t-on constaté un peu d'augmentalion dans 1 épaisseur du péritoine , une légère altération dans le poli de sa surface , pendant que cette dernière se recouvre d'une couche d'albumine , et lorsqu'elle va se confondre avec une autre surface de la même nature. On sait que la peau se dépouille constamment de son épiderme avant de se prêter à une adhérence. On n'a point observé que la membrane muqueuse du larynx eût perdu son epithelium lorsqu'on l'a trouvée recouverte de la pseudo-membrane croupale. Enfin , on ne connaît pas les altérations que doiveut avoir subi les surfaces articulaires avant de se confondre comme elles le font dans l'ankylose ; mais dans ce cas , par exemple , puisque des coupes qui traversent l'articulation dans tous les sens , ne peuvent faire découvrir aucune interposition dans le tissu osseux , vis-à-vis le point où existait la contiguïté des surfaces , il est évident , ou que le nouvel organe intermédiaire a acquis la structure osseuse , ou que cette même organisation a pénétré dans les couches cartilagineuses diarthrodiales , on bien que ces dernières ont disparu , et que les surfaces articulaires se sont confondues parleur tissu osseux.

Organes sus- La plupart des organes disposés en surfaces libres prouver5 dï est susceptible d'adhérence : ainsi, l'arachnoïde , coalitions. la memt,rane S(îreUse des chambres de l'œil , le péricarde , les plèvres , le péritoine , la tunique vaginale du testicule , les membranes synoviales , la

DES DIFFORMITÉS. 6û5

peau , en fournissent des exemples nombreux. Peut- Chip, vt. être faut-il admettre une exception pour les mem- . Des coaU'

11 tions.

braues muqueuses : du moins est-il certain qu'on n'en voit point d'exemples dans l'œsophage , dans le reste de l'appareil alimentaire, dans les fosses nasales, dans la trompe d'Eustache , dans les voies urinaires , etc. On s'est abusé quand on a cru que les coarctations du vagin provenaient souvent d'une coalition de ses parois : la dissection démontre qû en pareil cas, il y a toujours eu perte de substance par l'effet de la compression violente et prolongée de la tête de l'enfant, et que c'est là la cause de la difformité des cicatrices et du rétrécissement du conduit. 11 est difficile, cependant, de se figurer un contact plus exact que celui qui peut avoir lieu entre les parois de la fosse nasale , quand la cloison est fortement déviée ; entre les parois de la trompe d'Eustache , pour peu 'qu'elles contractent d'engorgement, etc. ; et l'on a lieu d'être étonné qu'il ne survienne pas d'adhérence entre les parois de cavités aussi favorablement disposées , lorsque l'inflammation s'y développe. Faudrait -il admettre que la structure des membranes muqueuses ne se prête pas au développement des propriétés à la faveur desquelles la coalition à lieu? Cependant, la pseudo-rnembrane croupalc est évidemment le résultat d'une inflammation de la face interne du. larynx ; les aphihes superficiels de la bouche ne sout pas autre chose ; des phénomènes de la même napire ont été observés sur la membrane muqueuse

"6o4 SECTION IV.

CnAr.vi. des intestins. On conçoit que, pour les membranes Des coaii- qui appartiennent à des organes habituellement distendus, celle disposition doit suffire pour s'opposer à toute coalition ; mais pourquoi , lorsqu'une anse * d'intestin, par exemple, est incarcérée au point d'en être mortifiée jusqu'au niveau de l'ouverture herniaire , et tandis que le péritoine qui la recouvre s'unit au con tour del'auneau ,1a membrane muqueuse du bout inférieur de l'intestin , ordinairement vide , ne se prête-t-elle jamais à un semblable phénomène ? Les sécrétions abondantes que fournissent ordinairement les membranes de cette nature , suffiraient-elles pour empêcher que les fausses membranes qu'elles peuvent produire ne se confondent avec elles ?

Utilité de H est des coalitions dont l'utilité est évidente,'

quelques coa- , 1 ,.

litions. et que la nature oppose aux progrès de maladies graves , ou par lesquelles elle répare certains désordres : nous avons déjà vu que les adhérences de la plèvre et du péritoine peuvent mettre des bornes à l'inflammation de ces membranes , et retenir uu épanchement dans un espace limité. Nous verrons plus tard que la perle de substance d'une partie de" l'intestin peut être réparée jusqu'à un certain point par la nature , ou du moins qu'elle peut parvenir à guérir les infirmités qui en résultent, au moyeu des coalitions. Nous avons démontré précédemment , qu'une adhérence aucienne de la plèvre ou du péritoine pouvait devenir très-avaulr>geuse , lorsqu'une blessure profonde de la poitrine ou du bas-

DES DIFFORMITÉS. 6o5

ventre, tombe fortuitement sur un point où les Ckap- vrparties coutenues sont ainsi confondues avec les tio^s coali" parois de la cavité.

L'art a cherché à tirer parti de cette heureuse . L'art p6?1

A tirer parti de

faculté de la nature , soit en profitant des disposi- cefte difformité, et favo-

tions favorables des organes , soit en suscitant ces riserdescoaniêrues dispositions : c'est le fondement unique de la réunion immédiate des solutions de continuité récentes; nous verrons dans la suite que c'est la: base de la méthode la plus communément employée pour la guérison de l'hydrocèie ; et qu'en réduisant , autant qu'on le peut , l'inflammation des surfaces articulaires dans les tumeurs blanches des articulations , et tenant le membre affecté dans le repos le plus parfait , on ne fait que favoriser une coalition entre les surfaces qui constituent l'articulation.

Il est des qpalitions qui peuvent gêner certaines Division da fonctions : comme d'un côté /celles qui intéressent SUJet les parties molles ont la plus parfaite analogie avec celles qui proviennent des brûlures ; que d'un autre côté , il importe de présenter sous leur véritable jour celles qui s'établissent entre les surfaces articulaires , nous traiterons, des unes et des autres dans deux articles séparés.

Chai-. VI.

ARTICLE PREMIER

Des coalitions.

Des Coalitions des Parties molles , suites de la

Brûlure.

il faut dis- Deux degrés de la brûlure peuvent avoir cette COntinguer. deux

espèces de séquence , si les parties altérées de la sorte sont

coalitions par î • < 1 ' • •

la brûlure. tenues en contact : celui ou le calorique a produit une vésication ; celui où il y a eu mortification d une partie de l'épaisseur du derme , et par conséquent perle de substance. Dans le premier cas , il y a simple adhésion de la surface libre de la peau, entre deux points de ce même organe ; dans le second , l'adhérence a lieu par le tissu cellulaire, entre deux régions plus ou moins éloignées. Dans l'un et dans l'autre , les Fonctions peuvent être plus ou moins lésées , selon la nature des parties ainsi déformées, i/interposi- Le contact et le repos étant des opnditions inco°rps étra"^ dispensables pour l'établissement des coalitions , geretiemou- entre Jes parties favorablement disposées d'ailleurs ,

vement, peu- C r 7

leTcoaitticT" ^ est évident (î,:,e l'interposition d'un corps étranger ou le mouvement , sont des moyens qui peuveDt prévenir les difformités qui en sont la conséquence : ainsi , dans les brûlures superficielles des doigts , il est important d'envelopper chacune de ces parties séparément , afin de s'opposer au contact mutuel , tout en permettant des mouvemens isolés. Cependant , ces deux moyens ne sont pas admissibles dans tous les cas : il en est où le mouvement , par exemple , aurait des inconvéniens ; il pourrait en-

tretemr long-temps l'inflammation et nuire au travail Cha*. vr. de la cicatrisation. D'un autre côté , l'interposition Des coalid'un corps étranger ne peut être utile que dans Des parties

, molles, suites

les cas ou le contact seul est a craindre , <H où la de la brûlure. coalition ne peut provenir que de l'effet vésicanl produit par le calorique ou par toute autre cause analogue. Mais si les dispositions qui peuvent amener h. coalition consistent dans les suites d'une perle de substance , les deux moyens proposés sont insuffisans ; il faut recourir à d'autres vues pour prévenir la difformité.

Nous avons exposé précédemment les effets de On-pentcW

• r r 11 ni n £tel' la forme

celte propriété , en vertu de laquelle des surfaces dune plaie celluleuses qui suppurent j se réduisent par une Ses uTdevéritable contraction , rapprochent successivement îinativM?^ les bords d'une solution de continuité > et travaillent ainsi à la guérison de cette dernière, d'abord par le déplacement de la peau voisine. Cette force étant égale partout;, dans des organes de structure identique , elle doit agir également sur tous les points de la circonférence d'une surface suppurante ; d'où il suit que les cicatrices doivenj; conserver quelque chose de la forme des plaies qui les ont précédées. Or , la mobilité dont la peau jouit, à la faveur de la laxilé du lissu cellulaire souscutané, permet à l'art, dans quelques circonstances, de changer , jusqu'à un certain point , la forme des plaies : à la faveur de cet artifice , les résultats de la contraclion de la surface suppurante seront totalement changés ; en sorte que tel point de la cir-

6o8 SECTION IV.

Chai-, vi. conférence , qui, d'après la forme primitive d'une Des coali- p]aie • n'aurait pu parcourir que la moitié de la dis-

îns.

Des pâmes tance qui le séparait du point central , pourra par

molles , suites • v • <

de la brûlure, courir cette dislance toute entière, et vice versa.

Soit , par exemple , une plaie avec perte de substance de la peau, répondant à l'aisselle et s'étendant au thorax , et à la face interne du bras : la' facilité de tenir le bras rapproché du tronc , le soulagement que le malade en éprouve , feront que cette attitude sera la plus fréquente , que la plaie en sera réduite dans le sens transversal , et que sa forme sera allongée de devant en arrière. La contraction subséquente de la surface suppurante maintiendra cette forme et la communiquera à la cicatrice , en rapprochant de plus en plus les bordsinterne et externe. Les mouvemens pourront bien déchirer une partie de la cicatrice ou les bords de la plaie , rallumer l'inflammation et suspendre le travail de la nature ; mais ils n'empêcheront pas celle dernière de travailler de nouveau sur son premier plan. L'interposition -d'un corps étranger, quel qu'il soit , ne peut être physiquement accomplie que dans le principe , et ne peut avoir aucun résultat avantageux : la surface suppurante , en se contractant, se soulève, se tend, et fait disparaître ainsi toute cavité : un corps étranger et l'irritation qu'il, doit causer, peuvent bien rendre ce dernier phénomène plus lent , plus diflicile ; mais il ne peut être évité par cette sorte de moyens. Mais , que par l'action de bandelettes agglutina-

tives, on rapproche successivement les bords ante'- Chap. vr. rieur et poste'rieur de la plaie ; que l'on éloigne s'il Des co^le faut , par une attitude conveuable du bras • les ^ partie*

t.,,, A , „ , . • 1 . . , molles , suites

01 ds externe et interne dont on fait alors les angles de la brùiu^

de la plaie , et l'on pourra réussir à donner à la cicatrice une forme plus favorable , et à prévenir la difformité, du moins en partie. Du reste, on n'aura pas de peine à seutir que ce procédé luimême ne peut être employé qu'a la faveur de certaines circonstances de structure : il faut , en effet , que l'on puisse atteindre les parties intéressées , que les appareils dont on peut tirer parti puissent agir sur elles immédiatement , et que le tégument qu'il s'agit de déplacer soitmobile. On conçoit dèslors , qu'il serait impraticable s'il s'agissait des parois de quelque cavité ; qu'il en serait de même à la paume de la main , et surtout à la plante du pied , où la peau n'est pas assez libre pour obéir dans le sens convenable.

Si la difformité est déjà établie', on ne peut la Usage a» faire disparaître qu'en remettant les choses dans 2S8? l'état où elles avaient été placées par la maladie antécédente. Après avoir pris connaissance de la nature de l'accident qui a amené la difformité; après s'être assuré , par un ex-amen attentif des parties , s'il y a simple coalition de surface à surface , ou bien s'il y a eu perte de substance ; après avoir considéré suriout, si les conditions favorables dont nous venons de parler existent, on peut se déterminer, dans quelques cas, à détruire par l'instrument tranh 39

gl0 SECTION IV.

Chap vi chant, des coalitions simples ou des cicatrices dif- Dcs coaii- formes , pour travailler à obtenir des cicatrisations ^Des parties isolées dans le premier cas , et des cicatrices moins Jffftlfeï gênantes dans le second. Mais que Ton ne perde jamais de vue , en pareille circonstance , que le succès dépend de l'exactitude avec laquelle l'action de l'instrument sera bornée aux limites naturelles des parties , ou de la possibilité de déplacer consécutivement la peau , dans un sens opposé à celui dans lequel la nature avait précédemment tiré parti de cet organe. Ces considérations pourront aider à comprendre pourquoi on a tenté avec des succès si variés , de détruire l'adhérence que les doigts avaient contractée avec la paume ou le dos de 1? main , à la suite des brûlures , etc.

ARTICLE IL De VAnkilose.

Définition. On doit entendre par cette dénomination la perte totale des mouvemens , dépendante de la coalition des surfaces articulaires , quelle que soit l'attitude du membre.

Nous rejetons la distinction généralement admise entre la vraie et la fausse aukilose , comme propre à donner des' idées inexactes de la maladie dont il s'agit , et conduisant à présenter sous le même point de vue des affections totalement, différentes , et qui n'ont rien de commun entre elles , que la gêne

DES DIFFORMITÉS. 6ll

qu'elles peuvent causer clans les mouveraens d'une cw. vi. articulation (r). Des coali-

, 1 . lions.

L observation prouve qu'il est deux modes dif- De férens par lesquels la coalition des surfaces articu- .

. mode de Ja

iaires peut être accomplie : le premier et tout à ^irmatiori d<»

, „ . , . 1 ' l'ankilose.

la lois le moins commun , est le repos prolongé d'une articulation : nous faisons abstraction ici de la roideur qu'une articulation peut contracter par une semblable cause , et dont les motifs sont dans l'empâtement du tissu ligamenteux , et l'habitude que les muscles paraissent avoir contractée (fart état d'allongement fixe qui les fait se refuser à un iillongement ultérieur, aussi bien qu'à une contraction libre , e'tendue et énergique. Indépendamment de cette infirmité passagère d'une articulation , que 3e temps , l'exercice et les résolutifs dissipent corn- ' luunément , il est incontestable que le repos prolongé peut avoir pour résultat la coalition proprement dite des surfaces articulaires , leur véritable réunion intime et définitive. La manière d'agir de cette cause

(l) Ce que l'on a décrit sous Ja dénomination àe fausse anfalose, peut être rapporté à la gêne des raouvemens produite par l'inflammation chronique des articulations , par les contusions anciennes, les suites des entorses ou des luxations, celles du rhumatisme ou de la goutte , les conséquences d'uue fracture mal réduite, la rétraction des muscles, etc. ; toutes circonstances différentes entre elles, constituant des difformités particulières, et à' l'égard di squelles on ne peut rieu entreprendre qu'en puisant les indications dans les maladies antécédentes , dont elles ne sont qu'un sympiôme.

6i2 SECTION IV.

CHxr.vi. d'ankilose est d'autant moins connue et d'autant Des coaii- jus difficile à concevoir , que les conditions des

tionS- . • 1 1 fî • r •

De ïankdose. parues y paraissent le plus éloignées qu il sou possible de l'état inflammatoire , dont on conçoit facilement l'efficacité. On a essayé diverses explications de ce phénomène singulier , mais il n'£n est aucune de satisfaisante : la synovie , dit-on , est nécessaire pour entretenir le poli des surfaces ; le mouvement est propre à favoriser la'sécrétion de celte humeur ; le repos doit la rendre rare ou nulle ; dès-lors plus d'interposition entre les surfaces , altération de leur poli , réunion. Cette manière d'envisager le phénomène suppose dans la synovie des propriétés qu'elle n'a pas : on conçoit bien comment une sécrétion peut favoriser le glissement réciproque de surfaces lisses , et jouissant d'ailleurs de dispositions physiques , de rapports mécaniques convenables ; mais on ne peut concevoir comment cette humeur pourrait entretenir le poli des surfaces , que l'on sait dépendre d'une organisation particulière. On ne s'est jamais avisé d'attribuer au produit de leur exhalation séreuse , la disposition constante de la surface libre du péritoine , des plèvres, du péricarde, etc. , et l'on n'a jamais pensé qu'il dût suffire de la suppression de cette exhalation , pour altérer l'organisation de ces mêmes membranes. Il faut une altération profonde dans l'organisation des surfaces articulaires pour qu'elles se réunissent : on peut bien avoir constaté la'rarelé de la synovie dans cette nouvelle condition des parties que le repos a établie 5 mais

DES DIFFORMITÉS. 6l5

rien ne prouve que cette dernière soit le re'sultat Chai., ti de la suppression d'une sécrétion ; il est même bien Des coaIi'

1 * tiiinn.

plus probable que celle-ci dépendant essentielle- Del'ankiiost. ment de l'organisation , elle ne cesse que lorsque les conditions à la faveur desquelles elle e'tait fournie , ont totalement disparu. On a compare' une articulation qui s'ankilose par l'effet du repos , aux vaisseaux qui s'oblitèrent en conséquence de la nullité de leurs fonctions : cette comparaison est peutêtre heureuse ; mais elle recule seulement la difficulté , sans donner une explication plausible du phénomène , dont nous ne connaissons pas mieux la cause prochaine dans les vaisseaux devenus inutiles, que dans les articulations condamnées au repos. Quoi qu'il en soit , l'observation nous reste , et il nous suffît qu'elle démontre incontestablement l'union intime des surfaces articulaires , à l'occasion de leur repos prolongé. .

Le second mode et le plus ordinaire de l'établis- Second mâe sèment d'une ankilose , consiste dans une inflammation suffisante pour réunir et confondre ensemble kilose" les surfaces articulaires. Toute inflammation d'une articulation ne suffit pas pour donner lieu à ces phénomènes : ainsi un rhumatisme aigu peut enflammer violemment ces organes , une luxation peut déchirer les ligamens, une contusion violente peut y porter une désorganisation profonde , une suppuration peut découvrir l'intérieur d'une articulation , sans amener nécessairement un semblable résultat ; mais une inflammation légère qui subsis-

6i4 sectton iv,

Chap. vr. tcra long- temps , cl durait*; laquelle le membre Des coali- sera tenu dans le repos, sera presque infailliblement

paVanMoseï suivie de l'ankilose ; ce qui porte à penser que l'inflammation agit dans ce cas comme dans tout autre, pour opérer la réunion des parties en contact. Efficacité L'inflammation peut être légère , c'est-à-dire

ï*ti£ïch£ favorable à l'ankilose , pendant toule sa durée ;

nique. c'est ce ^ arrive lorsque cette affection a lieu souâ la forme chronique : ainsi , les rhumatismes articulaires chroniques qui affectent long-temps une ou plusieurs articulations , les suites lentes d'une entorse , assez douloureuses pour interdire longtemps le mouvement , sont à craindre sous ce rap-

Effets ael'ia. port. Une inflammation aiguë dans le principe, peut fîammation dormer ]ieu au même résultat, en passant à ■l'état chronique et subsistant long-temps sous cette dernière forme. Il faut convenir cependant, qu'il est rare que l'inflammation aiguë ait de telles conséquences, si ce n'est dans quelques cas particuliers : ordinairement , la résolution est d'autant plus complète et rapide j que la marche de la maladie était plus franche.

inflammation Mais l'inflammation d'une articulation peut se ™7pïreaCiio" ' terminer par la suppuration; cette conséquence Sei effets' est surtout inévitable , lorsque l'inflammation a été déterminée par une perforation avec perle de substance : dans ces cas , il est assez commun que l'organisation des surfaces articulaires soit altérée, ou par l'exfoîiation des cartilages diarthrodiaux et des membranes synoviales j ou par un changement

DES DIFFORMITÉS. 6l5

profond dans la structure de ces mêmes organes , Chai-, vi. changement que l'inflammation entraîne; dans ces . Bcs coah"

° 1 tions.

circonstances, la coalition peut avoir lieu. Ainsi, lors- De làmtotèt que les ligamens d'une articulation et la peau qui les recouvre ont été détruits dans une certaine étendue par leur mortification ; lorsqu'à la chute de Tescaré il s'établit une suppuration prolongée , et a laquelle participe toute l'étendue des surfaces articulaires, il est presque certaiu que l'ankilose en sera la conséquence. Les coups de feu qui traversent les arti- Fffets âe9 culations ont ordinairement des suites semblables, C0,1Psdef«uauxquelles contribuent aussi les réunions que peuvent contracter entre eux les fragmens des fractures des os qui participent à la même articulation , et qui sont ordinairement commînués. La simple Perforation, perforation d'une articulation , quaud elle est éten- et sim* due , quaud elle n'a point été réunie immédiatement , peut conduire au même résultat et pour les mêmes raisons. Enfin, nous avons vu à la suite Nécrose de»

d> . i • ■ /• r r -, concrétion»

attaques de goutte violentes et réitérées ,^des goutteuses.

concrétions tophacées développées dans le tissu cellulaire sous-synovial , déterminer l'inflammation et la mortification de ce même tissu , celle de la membrane synoviale , leur propre nécrose , agir à la manière des corps étrangers et décider l'ulcération des ligamens et dé la peau , une inflammation générale et une suppuration aboudante et prolongée des surfaces articulaires, et l'ankilose.

Il arrive plus rarement , mais l'on observe quelquefois , que les lésions organiques articulaires dé-

Chap.vi. terminées par l'influence d'une diathèse, donnent Des coaii- ljen ;\ l'ankiiose et se terminent ainsi : on voit , en

tions.

De l'ankiiose. effet , des caries articulaires et la maladie connue Les lésions sous le nom de tumeur blanche des articulations , se

organiqnes r\ T î i

des articula- terminer de Ja sorte. On a dit que dans ces derniers

tions peu- d 1 -i r ' î , ■ vt

vent se ter- cas , 1 anlulose était un moyen de guérison qu il

miner par -, ■., . n ■ . , „

l'aakilose. taliait favoriser : comme si des surfaces osseuses aussi profondément altérées qu'elles le sont dans la carie , par exemple , pouvaient se prêter au travail d'une réunion. Il est bien plus probable , lorsque les signes de l'ankiiose s'annoncent, en pareil cas, que depuis long-temps la nature faisait des efforts utiles pour la guérison ; qu'elle a réussi à détruire ou rejeter toute la substance altérée , et préparé de nouvelles surfaces disposées favorablement pour une réunion , qui jusque-là eût été impossible. Ainsi , l'ankiiose peut être considérée alors comme le signe et non comme la cause de la guérison : elle est respectable sans doute , et l'on doit se garder de troubler le travail par lequel la nature la forme , parce qu'on irriterait des surfaces nouvelles capables d'inflammation , et que l'on risquerait d'attirer de nouveau sur ces mêmes parties , les effets d'une cause qui subsiste peut-être encore. Mais s'il s'agissait d'une diathèse susceptible de guérison , peutêtre éviterait-on même la difformité san? courir aucun danger , par des mouvemens ménagés , et capables d'entretenir la souplesse des nouveaux moyens d'union et la mobilité des pièces articulaires.

Les circonstances que nous venons d'indiquer Chai., vr. comme propres à déterminer l'ankilose , n'ont pas Des céalitoujours des effets inévitables : quelquefois les sur- D^Vankiiose. faces articulaires conservent toute leur indépendance; dans d'autres cas , quoiqu'elles contractent ™™s con' des adhérences mutuelles , les mouvemens n'en sont point détruits ni même fort gênés.

L'inflammation aiguë est très-propre à altérer la i/inflammastructure des surfaces articulaires : cependant , elle îl^i^par, peut être promptement terminée, et dans ce cas, ™n?a"y«£ ses effets se bornent à des sécrétions surabondantes, viaL à la formation d'un épanchement dont les parties peuvent n'être pas trés-irritées , si la quantité de matière épanchée ne dépasse pas l'extensibilité des organes , et si les propriétés du. liquide ne s'écartent pas trop de celles de la synovie. Souvent des épanchemens de cette nature ont été évacués avec succès , lorsque l'inflammation à l'occasion de laquelle ils avaient été formés , avait entièrement disparu . On a trouvé quelquefois dans les grandes arti- Formation culaiions , et long-temps après la guérison complète membî des inflammations dont elles avaient été le siège , des brides membraneuses , des espèces de ligamens fixés à l'une et l'autre surface articulaire , dont la formation ne peut être conçue qu'en admettant des adhérences , que l'inflammation avait déterminées en ire des organes extensibles de part et d'autre. Ces fans , les pins favorables que l'on puisse citer à l'existence des membranes synoviales sur les cartilages diarlhrodiaux , sont en tout semblables à ceux

des brides •anea-

ses.

Ciiap. ti. d'adhérences de la plèvre ou du péritoine , lestions* C°dli" cIue"es onl assujetti dans le principe la périphérie De VanhUose. du poumon et les parois de la poitrine , la surface d'un intesiin et les parois de l'abdomen , et qui ont pris successivement la forme de brides plus ou moins prolougées , à la faveur du glissement des deux feuillets membraneux réunis dans les points parallèles , phénomène qui rétablit la liberté des organes réunis. Un mécanisme semblable peut être conçu dans les articulations , et permet de comprendre comment des surfaces articulaires peuvent avoir contracté un point d'adhérence , et conserver néanmoins toute la liberté de leurs mouvemens. Formation On sent bien, cependant, que pour ce dernier

d'nn tissu fi- ■ , . .

brcnx propre résultat , il est nécessaire que les mouvemens ne

â et re o s s i 1 1 c ■

soient presque pas interrompus : les brides membraneuses sont bien plus communes dans les adhérences péritouéales que dans toute autre; on en conçoit facilement la raison. La douleur d'une articula-

lion enflammée produit inévitablement le repos; aussi, trouve-t-on fréquemment aprèsde telles circonstances , un tissu fibreux très-dense et très-court , répandu sur toute l'étendue des surfaces articulaires , et quelquefois ce tissu est ossifié en partie , aussi bien que les ligamens extérieurs. Nous ne doutons point que le repos prolongé n'ait alors donné occasion au tissu des adhérences formées par l'inflammation , d'obtenir tout le résultat de ses propriétés : il était destiné à s'ossifier , comme les moyens de réunion des solutions de continuité des

divers organes obtiennent une solidité relative à la Chap. vi. nature de ces derniers , et aux usages qu'ils sont •. Des coalidestinés à remplir. De i'anMosn.

Ainsi , de plusieurs articulations enflammées au Les adhéren-

ces des sur—

même degré, et dont les surfaces auront contracté faces articu-

J 11 ' 1111 11 lairesnepro-

des adhérences semblables , telle conservera toute duisent pas

„ L • i- . { 1 » toujours l'an-

sa mobilité parce que les mouvemens n auront îuiose. presque pas cessé et que les adhérences auront été détruites ; lelle autre conservera la plus grande partie de ses mouvemens , parce qu'ils auront été exercés au bout de peu de temps et de manière à produire l'allongement des membranes adhérentes, lorsque déjà les points de réunion ne pouvaient plus être détruits ; lelle autre enfin , a perdu pour jamais toute sa mobilité , parce que tenue dans un long repos , le tissu des adhérences a pu se laisser solidifier , ossifier , par les orgaues immédiats de la nutrition.

De même que dans les cavités de la plèvre et Des adïiéren-

j„ t<> ».. ■ ji t , ni» ,, ces peuveut

du péritoine , une adhérence établie autour d un borner linpoint inflammatoire ou d'une blessure met des qjT^Sfc bornes à l'inflammation et l'empêche de s'étendre toÏÏSSÏ autour du point affecté ; de même aussi, quelques û dispositions favorables peuvent donner lieu à quelqif adhérence autour d'une perforation de l'enceinte articulaire, ce qui borne l'étendue de l'inflammation , et peut préserver de l'ankilose. Ainsi , l'ouverture d'une articulation par un instrument tranchant, celle que peuvent faire une escare gangreneuse ou un coup de feu , n'entraînent pas toujours

nous.

Chap. vi. la perte ou une gêne considérable des niouvemens;' t. Des coa,i- et rien ne peut expliquer ces heureuses consente l'ankilose. quences , que des adhérences établies par l'inflammation elle-même , entre des parties mobiles , ou capables de le devenir. Soit une plaie pénétrante située clam le voisinage de la rotule : l'inflammation engorgera le paquet graisseux placé derrière le ligament inférieur de cet os ; et l'intumescence de ce tissu peut aller au point de l'engager derrière la plaie , où il aura la commodité de contracter des adhérences avec les lèvres de celle-ci , et de borner l'inflammation , si d'ailleurs cette dernière n'est pas assez intense pour rendre ce phénomène impossible. Dans le cas même où l'inflammation serait grave , et où l'union des parties ne pourrait avoir lieu , cette interposition d'une sorte de bouchon graisseux , peut avoir le très-grand avantage de gêner l'introduction de l'air : circonstance toujours favorable dans l'ouverture des grandes articulations , où la disposition des parties est telle , que ce fluide peut toujours être admis dans quelque espace libre.

Sans le secours d'une structure aussi favorable que celle que nous venons de prendre pour exemple , des adhérences peuvent encore avoir lieu à la suite d'une grande perforation articulaire, et mettre également des bornes à l'inflammation. Qu'une escare détruise la capsule articulaire du genou , tout auprès de son insertion sur les condyles interne ou externe du fémur : le contour de l'ouverture peut

repondre en totalité à cette éminence osseuse ; le Chap. vr. repos de l'articulation peut mettre des difficulté'» . Des coaIi~

1 1 lions.

à l'introduction de l'air ; le contact des parties qui De l'anAUoso. s'enflamment peut entraîner leur adhérence mutuelle , et dès-lors toute conséquence ultérieure est prévenue. De même , un coup de feu intéressant également les condyles du fémur et l'extrémité supérieure du tibia , peut ne pas faire une fracture comminutive dans celte partie spongieuse des deux os , mais seulement une perte de substance proportionnée à son diamètre ; le projectile peut n'avoir pas laissé de corps étrangers dans sou trajet : l'inflammation s'emparera inévitablement des parties intéressées et de leurs environs ; le repos peut favoriser une adhérence que les premiers mouvemens ne pourront détruire ; l'inflammation se trouve déjà -bornée par ce moyen ; et les mouvemens qui auront lieu subséquemment , pouvant allonger la membrane synoviale , aux dépens de laquelle l'adhérence a eu lieu , la mobilité de l'articulation peut être recouvrée. Les exemples d'un succès aussi complet sont rares sans doute, mais ils ne sont pas inouis. A la vérité , cet heureux résultat des adhérences et Lf,s adhéren-

],.,.,, , . . A . ces des sur-

a mobilité des articulations qui. peut en être la faces amenconséquence , est quelquefois accompagné de dif- vent* ans'î

■ r 1 ■. • causerdes dii-

iormites qui rendent nul cet avantage : ainsi , nous fbrmités. avons vu, dans un cas où la nécrose des concrétions goutteuses avait déterminé l'ouverture de l'articulation iih;o-iarsicnne et de celles du tarse sur le dos du pied , la cicatrice pénétrer daus le fond de ces

Chap. vi. dernières articulations, y entraîner la peau envi-

Des coah- r0nnante et brider le pied en dehors, de manière nous. 1

■De l'ankihse. >A diriger en bas le bord interne de celte même partie.

Diagnostic H n'est pas difficile de reconnaître l'ankilose

de l'aukiiose.

consommée : l'immobilité absolue d'une articulalion en est le signe indubitable. Mais il n'est pas aussi aisé de former solidement le diagnostic d'une ankilose commençante , et de savoir jusqu'à quel point elle peut être prévenue. Il est toujours probable qu'elle aura lieu dans tous les cas d'inflammation chronique prolongée , dans ceux d'inflammation aiguë qui n'a pas eu d'abord des conséquences plus fâcheuses , et dans ceux de lésions organiques fort avancées , et à l'égard desquelles les symptômes permettent de concevoir quelque espérance de guérison : la douleur inséparable de chacune de ces affections lient nécessairement la partie dans le repos , condition la plus favorable à la réunion des parties. Si d'ailleurs la maladie dont il s'agit paraît tendre à la guérison ; si ma-lgr e l'amendement sensible et progressif des symptômes, il n'est pas possible d'imprimer le moindre mouvement au membre sans causer des douleurs plus ou moins vives, et sans renouveler l'inflammation; si à mesure que ces tentatives deviennent moins douloureuses , les mouvemens deviennent aussi physiquement plus difficiles, il est évident que l'aukilose se forme , et que les moyens de réunion des surlaces articulaires acquièrent de la solidité. Mais a

celte époque il ne peut plus y avoir des doutes im- VI. portans à éclaircir : il serait bien plus intéressant Des coalide pouvoir distinguer dès le commencement de &%*iim. l'une des maladies articulaires qui peuvent avoir l'ankilose pour conséquence , dans quels cas celle dernière sera inévitable, et dans quels autres les secours de l'art pourront être de quelque utilité. Il est évident que pour la plupart des cas , l'observation n'est point allée jusque-là ; car l'adhérence mutuelle et solide des surfaces articulaires tient , comme on vient de le voir; à une foule de circonstances dont le^plus grand nombre ne peut pas être apprécié à priori.

II suit de la manière dont nous avons considéré Traitement l'ankilose , que nous devons écarter, dans l'exposi- P*3'1"0* tion des principes de traitement, la foule nombreuse des moyens qui ont été conseillés par rapport à ce que l'on a appelé fausse ankilose : nous ne devons nous occuper ici que de ceux qui sont propres à prévenir la coalition définitive des surfaces articulaires. Le rôle important que jouent les adhérences par rapport aux inflammations des articulations, ainsi que dans les inflammations de toutes les surfaces libres , indique suffisamment combien ce phénomène est respectable , et à quel point il serait dangereux de l'empêcher, ou de détruire ses conséquences par des mouvemens intempestifs. Cependant, à l'exception de quelques cas peu nombreux , il esi difficile de s'assurer qu'une adhérence s'opère, et que le cours des accidens qui paraissent à craindre n'est

6a4 section iv.

Chap. vi. suspendu que par cette raison : ce qui est bien propre

Des coaii- à fajrG seutir que le repos le plus absolu d'une articulons. .

De VanhUose. ]ation affectée d'inflammation pour une cause quelconque, est une condition des plus importantes, nonseulement afin de ne pas renouveler ou accroître l'inflammation par une irritation nouvelle , mais encore afin de ne pas détruire l'obsiacle que la nature avait peut-être mis aux progrès de l'inflammation. Tant que dure l'instance de celte dernière , des adhérences ne peuvent pas avoir une grande solidité ; ainsi dans cet état les mouvemens sont absolument contre-indiqués. Plus tard, et lorsque, les symptômes inflammatoires sont évidemment tombés, ou l'adhérence intéressera des parties assez souples ou. assez peu irritables pour se prêter sans accident à un allongement convenable ; ou les mouvemens renouvelleront plus ou moins sensiblement les accidens inflammatoires ; ou bien , enfin , les mouvemens sont difficiles , et deviennent chaque jour plus bornés.

Adhérences Dans le premier cas , il convient d'exercer avec

qui ne s'op- , îjl

voscnt pas à ménagement 1 articulation : la douleur est msepa-

la conserva- 1 1 i 11 > r . !

tioudesmou- rable de ces manœuvres ; mais elle n est pas tort a craindre, pourvu que 1 on use de la circonspection nécessaire , que ce léger accident cède sans difficulté aux. applications sédatives ou émollientes , et que l'on .ait le soiu d'employer ces mêmes moyens selon l'exigence du cas. Ces topiques ont l'avantage non pas de favoriser l'allongement des parties qu'il s'agit de distendre , comme on se le persuade sans

raison , mais de prévenir et de combattre le reuou- Qui. Vf. vellement de l'irritation. Des coaii.

Dans le second cas, il est évident que la nature &k travaille inévitablement à une ankilose, et qu'il viïbl^ii" £ serait de la plus grande imprudence de chercber à F.°%tS s'y opposer : toute manœuvre tendant à rétablir la dumeiuLremobilité de l'articulation ne pourrait être qu'indiscrète, et l'on doit y renoncer. Cependant, il reste alors un soin à prendre, pour conserver toute l'utilité dont la partie peut être encore sus- . cepnble : il est important de fixer ou de ramener insensiblement le membre à la position dans laquelle il doit être le plus fréquemment emp]ové. Ainsi, l'ayant-bras sera fixé dans la flexion ; la jambe et h cuisse dans l'extension , etc.

Dans le troisième cas , non -seulement il y a déjà Ankito,. adhérence mutuelle des surfaces articulaires , mais Sïfïït encore ossification plus ou moins avancée des moyens d'union. Tout espoir de rétablir les mouvemens est perdu pour jamais ; on ne peut même plus compter sur le succès des moyens propres à fixer le membre dans une attitude "convenable si le soin dont il s'agit n'a pas été pris auparavant • la consolidation aura lieu inévitablement dans la position où se trouvent les parties.

A moins que l'on ne parvienne à démontrer que Ne pas trotI, les lésions organiques dont les articulations sont d!TlÎ3£ï susceptibles , la carie , les tumeurs blanches , peuvent Tll "Stl dépendre de l'une des dialhèscs qu'il est,,, pouvoir 1™%0'^

rl/» 1' A' CC P<J U VOU mques des ar«

aeiart deflacez; complètement, proposition qUe ticulatio-<

6j6 section i r.

c.hav.vi. nous regardons comme très - douteuse , il demeu- Dcs opaU- rera démontré par l'observation , que dans ces cas Ve^i'unkiiose. il faut s'abstenir de toute tentative propre à entraver la marche d'une ankilose dont la nature paraît occupée : nous en avons exposé précédemment les raisons.