S ECT 10 X I V

Ca.tr. vu. reproche à celte sorte d'opération ; les cr's sont Des division?, inévitables chez le jeune enfant , et la bridure

: Du bec de- ' , '

Uivie. transversale des lèvres qui les accompagne , ex-

pose les cotés de la division à être déchirés par les aiguilles , ce qui peut aggraver beaucoup la difformité. D'un autre côté, lorsque celle dernière est fort étendue , elle nécessite nue opération qui peut être considérée comme grave , par rapport à la délicatesse d'un jeune sujet.

ARTICLE II

Division de la paroi antérieure de la vessie.

Description. On a observé sur quelques fœtus au terme de la gestation, et sur des sujets plus avancés en âge, une difformité singulière et dégoûtante , dans laquelle la paroi postérieure et le fond de la vessie étaient habituellement renversés et saillaus à l'extérieur , à travers une solution de continuité de la paroi antérieure de ce même organe , du bas de la ligne blanche et de la symphyse pubienne. Les orifices vésicaux des uretères font alors une saillie distincte sur le fond rouge et irrégulier que la vessie représente , et l'urine en découle habituellement et goutte à goutte. Ce liquide ne pouvant plus êlre retenu dans la vessie , la capacité de ce viscère est entièrement'' effacée. Le canal de l'urètre n'exis'e point , ou se trouve confondu dans la division (le la région hypogaslrique.

Traitement \jae le)\e difformité est absolument incurable ,

qui serait

peut-être ad- lorsque le canal de l'urètre est en défaut ; mais si

iMssibledans quelques cas.

DES DIFFORMITES.

elle se présentait sans celte circonstance , nous Cuap. vil pensons qu'il pourrait n'être pas impossible de ra- Des division».

-1 . 1 . 1 Division (te tu

mener 1 urine par ce conduit au moyen d'une paroi anté-

TlCtlTG de l&

sonde à demeure , de repousser en arrière , de vessie. réduire la vessie , et de travailler à la cicatrisation, extérieure , soit au moyen de la compression , soit à la faveur d'une suture. Peut-être serait-il avantageux d'exercer une compression circulaire autour du bassin , de chercher à rapprocher antérieurement les os innommés , et réparer ainsi la perte de substance cjue , sans doute , les os pubis ont éprouvée en pareil cas.

ARTICLE III

Division de quelques conduits Excréteurs.

'■''V •k'^ltiï'f 3'rjflHHI^Hbm ' Nous n'avons point à traiter ici de difformités

congénitales : celles qui doivent nous occuper dans

cet article dépendent de causes accidentelles.

Nous avons vu précédemment que les solutions Les divisions

d. r • i i i • , des conduits

e continuité simples des conduits excréteurs ten- excréreups

dent spontanément à la cicatrisation \ et que l'on gné^XÇ^-.

peut favoriser beaucoup cette tendance en dé- JJjJ^ ^Jj

tournant les matières qu'ils sont destinés à irans- le ?lus son"

■i vent meura-

metlre au-debors ; ainsi l'introduction d'une sonde Llesà demeure dans la vessie, favorise singulièrement la guérison d'une plaie du canal de l'urètre , en préservant celle-ci du contact de l'urine, et de l'interposition que ce liquide peut former. Ce secours , les efforts de la nature , et les moyens de

553 sECTiorf iv.

Cuap. vn. l'art propres à favoriser directement les réunions ; Des divisions. ne jouissent plus de la même efficacité , lorsque la

Division de ' , 1 . .

quelques cou- perforation des parois d'un conduit excréteur dé-

teurs. pend d'une perte de substance : les bords de la division se cicatrisent séparément , en laissant subsister la solution de continuité et toutes ses conséquences : de là , l'établissement de fistules de diverse nature.

Exceptions. Les seules exceptions qu'admette cette observation générale , concernent ceux des conduits excréteurs qui sont fort amples , qui font office de réservoirs , et qui peuvent supporter une certaine réduction sans inconvénient. Ainsi la vessie urinaiie, l'intestin rectum, le vagin, peuvent guérir de perforations avec perte de substance 5 mais le canal de l'urètre , les conduits salivaires , etc. , ont. alors perdu pour jamais leur continuité , parce qu'ils ne peuvent supporter la réduction nécessaire pour mettre en contact les bords de la division.

Nous avons déjà dit précédemment , que dans le ]ong séjour que la lête de l'enfant peut faire dans un bassin difforme, pendaut l'acte de l'accouchement, ia compression qu'elle exerce vers les parois antérieure et postérieure du bassin peut frapper de mortification , dans une plus ou moins grande étendue , les parois correspondantes du vagin et les parues contiguës de la vessie et du rectum.

Division du Dans le premier cas , du cinquième au huitième

iond de la . , , ' ,

vessie. jour après l'accouchement , 1 urine coule hamluelnahes. lement par la vulve, surtout quand l'accouchée est

DES DIFFORMITÉS. 6ig

assise , ou lorsqu'elle fait le moindre mouvement ; Chap- vrIle besoin de rendre les urines ne se fait plus sentir; Desd,v-")"^bientôt la vulve et le vaein s'enflamment , et four- y »•.••:

° auies excre-

nissent une exsudaliou muqueuse , pu informe , plus tcursou moins abondante > les soins de propreté les plus assidus , les loi ions les plus relâchantes ne calment point , ou que pour peu de temps , les accidens inflammatoires ; ceux ci s'e'tendent à la face interne des cuisses , où règne habituellement une teinte érysipélateuse. En examinant les choses de près , on voit que la membrane muqueuse du vagin , le tégument de la vulve, ont perdu leur epithelium ; qu'il existe sur ces surfaces des ulcérations plus ou moins nombreuses et profondes , et que l'urine y a laissé des incrustations salines adhérentes , dont le nombre est quelquefois tel , que la cavité toute entière en est tapissée , de manière à ressembler aux parois d'un aquéduc. Ces mêmes incrustations s'étendent aussi quelquefois à la face interne des cuisses, où elles s'attachent fortement à la peau , et entretiennent l'inflammation de cet organe.

Un état aussi fâcheux subsiste quelquefois trèslong-temps : la malade ne saurait faire un pas , soit parce que l'écoulement de l'urine augmente, soit parce que les mouvemens des membres inférieurs augmentent les douleurs par les froltemens de la vulve qu'ils occasiojaent ; l'attitude couchée sur le dos ou sur les côtés , étant la seule dans laquelle l'écoulement de l'urine soit un peu modéré, les fesses , les reins 7 les hanches, humectés par cet

64o SECTION IV.

Chap. vu. excrément , éprouvent à leur tour l'irritation in- P flammaloire occasione , ou même des ulcé-

duksUeexc,7- ratlons profondes ; les, douleurs constantes, l'atuun. , mosphèr.e ammoniacale dans laquelle la malade est habituellement plongée , donnent lieu à l'insomnie, au dégoût , au dévoiement , et entretiennent une fièvre hectique ruineuse. L'amaigrissement fait des progrès ; il peut devenir extrême , et conduire insensiblement à la consomption et à la mort.

Conséqnen- Les conséquences d'une telle infirmité sont races dans les . . .

cas les plus rernent aussi graves : ordinairement les parties SOUheureux. . , , , -, . ,

mises au contact perpétuel de t urine s accoutument insensiblement à son impression ; l'irritation se calme par intervalles , et ses récidives deviennent inoins fréquentes et moins fâcheuses,* la crispation à laquelle se livrent tous les organes soumis à la suppuration, s'empare du contour de l'ouverture de la vessie, son étendue en est réduite , l'urine y passe en moindre quantité , et les parties en sont moins irritées. La contraction des bords de l'ouverture peut être portée au point, qu'ils en soient ridés et mis en contact; mais ce dernier phénomène n'a jamais lieu que lorsque les bords de l'ouverture sont déjà recouverts d'une cicatrice , et lorsqu'ils ne sont plus capables de réunion. Il en résulte , cependant , la possibilité de contenir une certaine quantité d'urine ; soit que le point auquel correspond l'ouverture en ait été déplacé et transporté plus haut , soit que la force élastique de son contour se trouve assez grande pour produire un contact exact, et

DES DIFFORMITÉS. 64l

capable de résister au poids du liquide. L'urine ne cw m coule plus involontairement, tant que la- malade Desdivisions, garde le repos; le sentiment du besoin de la rendre fJ%!$%t se rétablit, et s'annonce plus fréquemment et plus ££. impérieusement que dans l'état naturel ; elle se partage d'abord entre les deux ouvertures , et dans la suite la proportion de celle qui s'échappe par la perforation vaginale peut encore beaucoup diminuer. Plusieurs années sont nécessaires pour conduire les choses à ce point ; et toute irritation des voies urinaires peut clans la suite rétablir pour un temps plus ou moins long, une partie des accidens qui accompagnaient Je principe de la maladie.

Là se bornent ordinairement tous les efforts de Point de guéla nature livrée à elle-même, et souvent aussi lors- ST**?** qu'elle est secondée par les moyens les plus efficaces de l'art : il est extrêmement rare que les bords de l'ouverture resserrée contractent des adhérences mutuelles capables d'effacer complètement la perforation , quoique le contact de l'u4 rine paraisse très-propre à exciter une ulcération superficielle, condition la plus favorable aux adhérences. Il semble, à en juger par les phénomènes extérieurs, que l'engorgement soit inséparable du moindre degré d'irritation, et que le premier phénomène nuise à l'efficacité du second, en altérant l'exactitude des rapports du contour de l'ouverture : en sorte que les parties sont en conlaçt, tant qu'elles sont incapables de s unir, et qu'elles cessent de

traitement.

cw vu. s'eulre-toucher dès qu'il survient des dispositions Desdivisions, plus favorables. D'ailleurs, le léger effort que l'ou- ^iqucTcon- verture supporte, chaque fois que la vessie agit sur leurs. eX°ré' «ne certaine masse d'urine, et l'interposition de ce liquide , sont des conditions très-propres à déranger le travail de la réunion , s'il avait pu commencer, principes du. De si grandes difficultés doivent rendre ordinairement incurable l'infirmité qui résulte de la perforation ancienne du fond de la vessie ; cependant , les suites de cet accident présentent des indications naturelles que l'on peut remplir avec avantage , et quelquefois même avec un succès complet. Le moyen par lequel on peut , par exemple , détourner les urines, et les empêcher de passer constamment et en totalité par l'ouverture du fond de la vessie , doit avoir des effets très-avantageux : ainsi, une sonde placée à demeure dans la vessie ne remplit pas en entier ce but important; mais cet instrument peut, à la faveur d'une position convenable, soustraire la plus grande partie de l'urine , et diminuer d'autant la quantité qui passe par la perforation. Le repos absolu peut aussi éloigner les occasions de l'instillation de l'urine dans le vagin , et l'inflammation perpétuelle de ce dernier conduit. En faisant cesser de la sorte , ou en diminuant beaucoup la principale cause d'irritation, on peut réduire et voir même disparaître entièrement la fièvre con-. somptive-, condition extrêmement importante à remplir, et à la faveur de laquelle on peut espérer de rétablir les fonctions digestives. Or, nous avons

observé qu'une circonstance des plus importantes <w vn en pareil cas, c'est d'arrêter les progrès de l'amai- De.ivl.ion, crissement, et de travailler à la reproduction de i embonpoint : il semble que la restitution de la *W~ graisse , et l'interposition qu'elle peut faire entre T la vessie et le vagin, soit propre à établir un contact plus exact entre les bords de la division. Un traitement fondé sur ces principes nous a complètement réussi, dans un cas de cette nature, qui a été observé avec nous par l'illustre Barthez.

La perforation de l'intestin rectum par une cause; • • ,

J„ 1 a , r ■ Division d»

de la même nature , n'a pas des suites immédiates %Jg£ *»aussi graves, mais se termine plus rarement encore d'une manière aussi heureuse. Cette différence tient peut-être à ce que l'évacuation des matières que doit excréter le rectum est nécessairement périodique, à moins de dévoiement durable, et à l'effort de distension bien plus considérable' des parois de l'intestin, dans l'exercice de ses fonctions. Vers Ja même époque que dans le cas précédent c'està-dire , du 5e au 8e jour après l'accouchement, une suppuration plus ou moins abondante , ou du moins une exsudation muqueuse purifornie, s'écoule par la vulve ; lors des premières évacuations du ventre uue partie des matières siercorales passe évidemment parla même voie; les gaz io.estinaux y passent bien plus évidemment encore, en faisant la même explosion que lors de leur passage par l'anus. Ces deux circonstances entretiennent nécessairement im état habituel d'irritation dans les parois du vagin;

g/£4 SECTION IV.

c„ap. vu. mais il est médiocre , et jamais il n'est comparable Desdivisions. v ce]ui qui suit le . passage habituel de l'urine; les pSquZ'cori- souls cie propreté le dissipent bien plus facilement, lows. et la malade en est quitte cl ordinaire, pour 1 impos-

sibilité de retenir les matières stercorales liquides , et les gaz intestinaux.

Traitement II y a des exemples avérés de guérison de cette indarïunT fixité , par une opération à la faveur de laquelle on a fait une résection des bords de la solution de continuité j que l'on a ensuite tenus en contact par le moyen de quelques points de suture. Dans cette opération , très-difficile et très-délicate , on a cru avantageux de couper le sphincter de l'anus, que la mortification avait respecté : les faits sont loin de nous avoir convaincu de l'utilité de cette section ; nous regardons au contraire comme une circonstance très -avantageuse, la conservation de l'extrémité de l'intestin , laquelle peut servir comme d'un point d'appui très-commode , comme d'une résistance naturelle , capable d'épargner à la suture 3a plus grande partie des efforts qu'elle aurait à supporter sans cela. Du reste, l'observation a prouvé tour à tour, que la constipation artificielle est à craindre, parce qu'elle se termine toujours par. une débâcle capable de tout détruire, et qu un léger dévoiement est bien préférable , maigre la liquidité des matières, en ce qu'il dispense de tout effort.

Les division, Les perforall0us du canal de l'urètre accompavLm^oÇ, é de erLe de substance , sont absolument m-

le pi as sûu- b 1

■vent sans ressource.

curables , pour les raisons que nous avons déjà CnAr- vir-

; v ' i i -p. 1 Desdivisions.

indiquées plus haut. Dans un cas de celte nature , Division de où la solution de continuité avait été produite par la compression d'une corde, dont un enfant avait fe""' serré sa verge pour s'empêcher d'uriner involontairement pendant le sommeil, nous avons fait une foule de tentatives infructueuses. Dans une autre occasion nous avons pu être de quelque utilité, grâces à quelques circonstances particulières de l'état des choses. Une gangrène établie sur les par- Exceptions; ties sexuelles d'un garçon de 22 ans, termina une fièvre maligue; elle détruisit le fourreau de la verge, et perfora le canal de l'urètre vers le milieu clu membre viril. Dès la chute des escares, les urines se partagèrent entre l'extrémité du canal et l'ouverture inférieure, et cette dernière les répandait sur le scrotum , en sorte que le malade ne pouvait uriner que sur un pot de nuit. Dans l'éjaculation, le sperme passait tout entier par la perforation. Pressé par les sollicitations du malade qui désirait ardemment être délivré de son infirmité , nous formâmes le projet de fendre la par.oi inférieure du canal depuis l'ouverture jusques à son extrémité. Cette section fut exécutée , et l'urine ainsi que le" sperme, suivirent dès-lors l'espèce de gouttière que formait la partie antérieure de l'urètre. Le malade se maria bientôt après , et eut des enfans dont la légitimité ne saurait être contestée.

CâAP. Vit.

jjcsdirisious.

ARTICLE IV

Divisions des Muscles.

tics.

Etat de par Lorsqu'on a négligé de maintenir rapprochés les côtés d'une solution de continuité récente intéressant des muscles longs, et qu'on a de la sorte manqué l'occasion d'une réunion immédiate , les muscles antagonistes emportent et fixent le membre dans l'attitude opposée à celle que déterminaient les muscles divisés, et la nature cicatrise les tégumens par-dessus l'écartement réciproque des bords de la section musculaire. Il faut un oubli total des soins les plus simples, pour que dans ce dernier travail ne se trouve pas compris le tissu cellulaire placé entre les bouts des muscles divisés : le moindre rapprochement déterminé par une situation favorable, peut encore procurer, pendant la suppuration , les avantages attachés à la crispation du tissu cellulaire, le rapprochement secondaire qui en est la conséquence, et une réunion médiate par le moyen d'un tissu fibreux assez solide. Faute de ces soins •même tardifs , les mouvemens que déterminaient les muscles compris dans la section, se trouvent perdus pour jamais; et, ce qui n'était pas facile à prévoir, ceux même que déterminaient les muscles antagonistes , ont perdu une grande partie de leur énergie et de leur promptitude. Ainsi, on a vu la section non réunie des muscles extenseurs de la main et des doigts , déterminer non- seulement la

perte des mouvemens dont ils sont chargés et la cnAr. -vit. flexion constante de la main , mais encore l'impos- Desdivisions. sibilité presque complète de la flexion volontaire muscles. des doigts; impuissance que l'on faisait cesser en tenant la main dans l'extension au moyen d'une machine.

On a pu , dans des cas de cette nature , emporter Traitement, la cicatrice cutanée , découvrir les bouts des muscles divisés, les mettre en liberté, les maintenir en contact, et obtenir une réunion aussi solide qu'aurait été celle qu'on aurait pu favoriser, immédiatement après la blessure. Nous regardons cette conduite comme très-méthodique , et digne d'être imitée.