DU FLEOMON EN GENERAL

Définition. Le flegmon est une inflammation locale, que l'on pourrait appeler exquise , formant une tumeur élevée et circonscrite , tendant le plus souvent à' la suppuration, et quelquefois à la gangrène.

11 paraît que le tissu cellujaire est le siège de prédilection du flegmon : les divers organes y sont d'autant plus disposés qu'ils contiennent une plus grande portion de cet- élément commun. Les régions du corps où le tissu cellulaire se trouve rassemblé en grandes masses , sont particulièrement exposées à cette maladie : on peut citer, par exemple , l'aisselle , la marge de l'anus, etc.

L'inflammation aiguë fait la base essentielle du flegmon ; cependant elle y a plus ou moins d'intensité , ce qui introduit de grandes différences dans la rapidité de la marche de la maladie : on pourrait donc dire qu'il y a des flegmo'ns aigus et des flegmons» chroniques , pour exprimer seulement une observation comparative.

Il existe des tumeurs qui paulenr forme , et jusqu'à un certain point par leur terminaison , se rapprochent du flegmon : nous voulons parler des collections purulentes de toute autre nature ; ce qu'on a désigné , par exemple , sous le nom d'abcès froids.

DE L'INFLAMMATION. ig

Mais ici l'inflammation flegmoneuse est secondaire , GaAP' j& accidentelle , et toujours très-lente. Du Fle?mott

ea général.

Le flegmon diffère par le rang qu'il titfat parmi les autres phénomènes morbifiques concomitans : Espece'ainsi il peut être idiopathique , comme lorsqu'il dépend d'une piqûre, de l'introduction d'un corps étranger; sympathique , comme quand il est uu effet de la contagion syphilitique; symptomçLtique , comme lorsqu'il fait partie des symptômes d'une maladie générale ; critique, Comme quand il juge et termine une autre maladie.

La douleur est constamment le premier symp- Diagnostic, tome du flegmon : elle est d'abord légère , elle s'accroît successivement et devient pulsative ; en même temps un noyau d'engorgement se manifeste , il augmentg et constitue bientôt une tumeur apparente , conique , dont la base est plus ou moins

étendue et distincte, douloureuse au toucher, d'une . ' consistance ferme , mais légèrement élastique , dans laquelle le malade distingue les pulsations des artères, et dont la température est. sensiblement élevée. La peau qui recouvre cette tumeur* ne tarde point à changer de couleur : une teinte rosée trèslégère s'y manifeste d'abord ; dans la suite elle devient plus intense , surtout vers le centre de l'espace coloré , et en même temps le tissu cellulaire souscutané s'infiltre et contracte un engorgement bien plus consistant que# celui qui constitue l'œdème. La tumeur étant parvenue à son apogée , son sommet est ordinairement relevé en pointe; ce même

ni. lieu et un espace plus ou moins étendu aux envi- ! n» n^™ ,-ons présentent moins de consistanee, une mollesse " Sé°ér*'' clastique«et rénitente qui permet de dtstmguer ce nue l'on appelle fluctuation ; le reste de la tumeur conserve encore tonte sa fermeté , « bu*lot le ramollissement s'étend et la fluctuation peut être distinguée dans tous les points. E, -même temps a douleur change de caractère , et de pulsauve qu elle était elle devient gravative.

Si le flegmon est tris-petit , il peut se développer ' et s'accomplir sans fièvre ; mais, pour peu qu il sort considérable, il survient nue fièvre proporuonnee à son intensité : elle est continue avec des exacerbations quotidiennes peu marquées; et lorsque la fluctuation est manifeste dans la tumeur , surtout * le flegmon est fort étendu, elle est accompagnée de frissons irréguliers , passagers et fréquens. • T 'autoosie a fait connaître que dans le commen- *SSF ceLanU I flegmon , les lames du tissu cellulaire dans.le siège de l'affection , sont épa.ss.es , leurs vaisseau, capillaires sanguins injectés et beaucoup la app&rens que dans l'état naturelles aréoles du tissu cellulaire, vers le centre de la tumeur , .■emplies de sérosité albumineuse , et celles qu, répondent à la circonférence du flegmon. rem- " es d'albumine adhérente. A une époque ph, l ancée, les aréoles centrales du ussu cellu.anc sont remplies de pus , lequel ne forme alors que la Sère d'une infiltration, tandis que celles qm Inent immédiatement après , vers la crconfe-

rence delà tumeur, contiennent de la sérosité albu- Chap. m. mineuse, et que l'albumine pure est située plus Du Pi^on

' 1 1 1 ea général.

loin du centre. Enfin, lorsque la tumeur est .ramollie et la fluctuation manifeste , on trouve une cavité plus ou moiqs ample , répondant vers le centre de la tumeur et contenant du pus. Cet espace paraît pratiqué aux dépens du tissu cellulaire , écarté , éraillé , déchiré , tandis que dans la circonférence on trouve la même structure que celle qu'on observe à une époque moins avancée. On ignore ce que c'est que le pus , et les moyens que la nature emploie pour le former : la conjecture la plus plausible que l'on ait faite à cet égard, est que celle humeur résulte de l'exhalation naturelle fournie par les lames du tissu cellulaire > exhalation modifiée par l'effet de l'inflammation.

Un grand nombre de phénomènes, et des obser- Tanmaini-

, , , sons nalu-

valions positives, ne permettent pas de douter qu une relies, certaine quantité du pus infiltré ou déposé dans la cavité d'un flegmon, y est absorbée parles vaisseaux lymphatiques : ce moyen suffit très-rarement pour épuiser la matière épanchée ; et quand la chose a lieu , les parois de la cavité sont remises en contact, se recollent à la faveur de la légère inflammation dont elles sont encore le siège , la maladie guérit spontanément , et , comme l'on dit, par résorption. Mais presque toujours le tissu cellulaire sous-cutané et la peau elle-même s'amincissent de plus en plus dans un ou plusieurs points de la partie saillante de la tumeur; le point correspondant de la

tsep'. ift. surface extérieure de la peau prend une teinte rouge- Dn Fiegmon vi0let , l'épiderme se sépare, enfin la peau s'ouvre " 8énéiaL par une ulcération ordinairement très-petite , et le pus s'évacue peu à peu , exprimé par les parois de la cavité, lesquelles ont cessé d'être distendues , et reviennent insensiblement sur elles-mêmes.

L'évacuation étant complète, et les parois de la cavité s!étant peu à peu remises en contact, ces dernières contractent des adhérences mutuelles , et l'espace que le pus occupait se trouve effacé : reste la petite ouverture par laquelle la matière s'est échappée, qui ne tarde pas à se cicatriser. L'enoorgement de la base de la tumeur n'est point dissipé à cette époque , il est encore entretenu par un reste tle l'état inflammatoire. précédent ; mais il disparaît dans la suite , à mesure que le mode inflammatoire s'évanouit. .

D , fll Ce tableau suffit pour le diagnostic de la maladie ; '«■**»■ nous nous contenterons d'ajouter quelques mots touchant la fluctuation. Ce phénomène est caractéristique de la terminaison du flegmon par la suppuration, de sa conversion en abcès -il doit être approfondi, afin d'éviter les erreurs dans lesquelles on peut tomber à son sujet.

Un liquide renfermé dans une cavité, si cette dernière n'en est pas exactement remplie , peut y être-déplacé et transporté d'un lieu dans un autre. Si la-cavité est entièrement remplie et que ses parois soientsouples et élastiques, elles en acquerront ime rénitence particulière , et le liquide ne pourra

DE l'inflammation. 2 ;)

être déplacé qu'autant que les parois de la cavité Cukv. m. pourront se laisser distendre. Ce sont précisément Du Ffcgnwi

r *• . eu gênera I.

les conditions du flegrnon suppuré, c'est-à-dire de l'abcès : lorsque ce dernier n'est pas exactement rempli de pus , la tumeur paraît molle ; mais si on la presse dans un point, tout le reste devient réoitent et élastique, parce que le liquide a été chassé par la compression vers les lieux oh elle n'est point exercée. Si la tumeur est fort distendue et remplie exactement, le déplacement du liquide rte peut être pratiqué faute d'espace libre ; mais la compression partielle , en diminu-ant l'espace occupé parle pus , force celui-ci à distendre les par.ois de la cavité qui le renferme , et la. rénitence en esÇ augmentée.

Pour distinguer la fluctuation , on doit explorer la Manière de

1*1 reclicr-

tumeur de la manière suivante : Si elle occupe un chéri organe isolé comme le testicule , le sein , etc. , on devra la saisir des deux mains , en plaçant le pouce et le doigt du milieu de chacune sur les extrémités ^ de deux diamètres de la tumeur , qui se croisent à angle droit ; en pressant alors alternativement tantôt dans un sens, tantôt dans l'autre, avec l'une des deux mains on diminue l'étendue de la tumeur, tandis qu'avec l'autre on jqge de la rénitence qu'elle acquiert«par la compression. Si la base du flegrnon est engagée dans l'épaisseur des parties, et que son sommet soit seul accessible au loucher, ' on ne peut point user de ce procédé : il faut alors porter l'extrémité d'un ou plusieurs doigts de cha- , '

Cba.p. m. °iue mafn sur deux points de la surface de la tu- Du Fiegmon nieur, aussi éloignés entre eux qu'il est possible ; eugeuera. ^ ^ comprimant alternativement de l'une et de l'autre main , on réduit l'étendue de la cavité , et l'on juge du déplacement de la matière purulente. Erreurs à 11 faut néanmoins être sur ses gardes, et ne pas s'en laisser imposer par des masses de tissu cellulaire , . pour ainsi dire isolées, et qui, venant à être engorgées , peuvent être déplacées en totalité par la compression. Le tissu cellulaire graisseux , situé derrière le ligament inférieur de la rotule, peut être l'occasion de l'erreur dont il s'agit : cette masse engorgée fait une saillie sur l'un et l'autre côté du ligament ; comprimée d'un côté , elle est chassée de l'autre, et ceux dont les organes ne sont pas assez exercés , eroient reconnaître la fluctuation. Toutes les articulations peuvent se prêter à une erreur semblable ,. et l'habitude peut seule donner aux sens la délicatesse nécessaire pour l'éviter. Difficulté. H est rare qu'un flegmon soit tellement rempli, et ses parois tellement consistantes, qu'on ne puisse par la compression déplacer ainsi la matière purulente; cependant il est des cas où la fluctuation ne peut être reconnue de la sorte : on doit alors appliquer la face palmaiue de plusieurs doigts sur une partie de la tumeur ; exercer de l'autre main ,- et sur un autre point , des percussions légères" et réitérées ; si là tumeur renferme un liquide , ces percussions sont rendues -aux tloigts de la première main par la colonne, de liquide qui s'étend de l'une à l'autre.

DE l'inflammation. 25 Il est d'autres cas difficiles par la situation pro- chap. ni. I fonde de la collection purulente : qu'un flegmon Du Fl'a^mon se développe, par exemple, dans, le tissu cellulaire 6 situé au-dessous de l'aponévrose fascia lata , cette membrane ne se prêtera que difficilement à la forme conique de la tumeur ; celle-ci s'étendra dans le sens de la longueur, et le membre tout entier sera bientôt inondé de pus. Cependant le tissu cellulaire sous-cutané s'engorgera , s'infiltrera , la peau sera portée à une distance toujours plus grande de l'aponévrose; cette intumescence de tout le membre sera d'autant plus difficile à bien apprécier qu'elle aura lieu dans une^plus grande étendue; et les doigts ne pouvant approcher du siège de la collection purulente , il est impossible en cet état de distinguer la fluctuation. On voit que la principale difficulté vient de l'infiltration du tissu cellulaire sous-cut'ané , et l'on peut la faire disparaître en comprimant pendant quelque temps de; suite avec l'extrémité des doigts de chaque main , sur deux points différens et dans le siège présumé de l'abcès. On exprime ainsi ét l'on chasse , dans les cellules voisines, la matière de l'infiltration dans les points où la compression est exercée ; par-là , la peau est rapprochée de l'aponévrose , tout intermédiaire disparaît , et l'on peut distinguer la fluctuation.

Dans ce même cas , et dans les analogues , la résistance de l'aponévrose s'oppose au relief que devrait former la lume"ur ; mais le siège primitif de la douleur, son caractère, les phénomènes généraux

Cha.p. m. de la suppuration , suffisent pour démontrer que le Du Fkgmon pUs est formé , et même , jusqu'à un certain point ,

eu, géuéial. .

pour indiquer le heu qu il occupe.

Pronostic Le flegmon idiçpalhique peu étendu , est une maladie légère qui peut guérir spontanément ; le flegmon sympathique peut être prévenu ; le symptomatique suit le sort de la maladie principale. Un •flegmon très-vaste est une maladie grave , tant a cause de l'étendue de l'inflammation et de la violente secousse qu'elle imprime , qu'à cause de l'abondante suppuration et de l'affaiblissement qui doit en être la suite. Le flegmon qui survient dans de grandes masses de tissu cellulaire graisseux, y fait constamment.de grands progrès, surtout s'il est ignoré , si le pus séjourne long-temps , et si ce corps étranger peut entretenir et rénouveler l'inflammation. Celui qui survient sous des aponévroses épaisses , lesquelles enveloppent tout un membre, s'étend aussi beaucoup , s'il n'est reconnu et ouvert à temps : le pus agissant, à la manière d'un corps étranger, éraille le tissu cellulaire et renouvelle l'inflammation. Quand l'inflammation flegmoneuse est extrêmement violente, qu'elle occupe un très-grand espace et s'étend beaucoup en profondeur, surtout <|uand elle a lieu dans un sujet faible, épuisé par des maladies précédentes , ou lorsqu'elle intéresse un organe extrêmement sensible -, elle peut produire des accidens nerveux très-graves , se terminer par la gangrène , ou même-entraîner la mort du malade , soit avant, soit après la mortification. La résorption

même complète de la matière purulente épanchée Cha.p. m. n'a aucun inconvénient , si l'abcès est médiocre , et Du ^egmon

7 en gênerai.

le résultat d'un flegmon idiopalhique ou sympathique ; ce même phénomène peut avoir quelques inconvéniens dans le flegmon symptomalique ; il peut être suivi d'accidens fâcheux ou graves dans le flegmon critique , si le caractère pernicieux de la cause matérielle de la maladie n'a pas été entièrement effacé par l'élaboration du pus.

Le traitement du flegmon présente des indica- Traitement, tions variées selon la connaissance de sa cause , et le temps* qu'il a déjà duré : dans le flegmon idiopathique , à moins qu'il ne soit très-étendu , les indications ne peuvent concerner que l'affection locale. Les indications principales doivent avoir pour objet la" maladie primitive , dans le flegmon sympathique et dans le symptomatique.

Si la cause du flegmon est connue , il faut se bâter de la supprimer : c'est ainsi qu'en faisant l'extraction d'une épine , d'une balle ou de tout autre corps étranger engagé dans les parties molles , en réduisant les fragmens irréguliers d'une fracture , lesquels .irritaient ces mêmes parties , on fait cesser , ou l'on modère singulièrement l'inflammation flegmoneuse qui s'en empare.

Lorsqu'un flegmon commence , et qu'il n'y a encore ni infiltration ni épanchement dans le tissu •cellulaire affecté , l'on peut avoir recours à des moyens généraux propres à débiliter promplement, et faire avorter la maladie : c'est là-dessus qu'est

2u SECTION PREMIÈRE.

Ciup. m. fondée Futilité du régime , des boissons délayanfnUgénerai!n les > ^es saignées générales et éloignées , des évacuans , etc.

Mais lorsque le flegmon a déjà duré au point que le mode de sa terminaison est déjà fixé , lorsqu'en un mot la maladie est jugée , l'utilité de ces moyens est bien bornée : dans ce cas , l'on n'a plus un flegmon à combattre , il ne s'agit que d'un abcès , et l'évacuation de la matière purulente est tout ce qui doit occuper le praticien.

Les indications locales , depuis le commencement du flegmon jusqu'à son jugement*, se rédui- , sent à garder le repos le plus absolu , éviter le contact des corps extérieurs et celui de l'aimospbère , diminuer la sensibilité des parties affectées , et favoriser la distension de ces mêmes parties , en modérant leur résistance pbysique ou vitale. L'expérience a démontré que les topiques sédatifs et les relachans sont les seuls propres à remplir ces in-*dicatiôns dans la plupart des cas. Il en est cependant où le flegmon s'étant manifesté dans des parties très-peu extensibles et douées d'une sensibilité exquise, le seul moyen de faire avorter la maladie et de prévenir les désordres dont elle menace , est de détruire au plus tôt la continuité des parties intéressées. C'est ainsi que, par une incisiou , l'on arrête les progrès d'un panaris.

Inutilité Si le traitement ayant élé heureux , ou la maladie îopTqTe? 5- ayant'été légère , celte dernière paraît disposée â solutits. se termulcr par la résolution , l'on conseille gêné-

DE l'inflammation. 29 .ralement de seconder cette heureuse disposition Chap. m. par des topiques résolutifs. Ce précepte ne doit point être pris dans un sens trop étendu: il est des cas, sans doute , où la mauvaise constitution du malade laisse effacer complètement l'inflammation ,du moment qu'elle diminue ; mais il en est un bien plus grand nombre où l'inflammation ne tombe que peu à peu ; et dans ceux-ci , l'excitation qui subsiste encore , suffit pour entretenir l'action du système absorbant. Dans le premier cas , les topiques résolutifs peuvent être nécessaires ; dans le second , ils seraient inutiles, et même dangereux.

Quand le flesmon s'est converti en abcès , on ouverture

^ ~ i des abcès.

doit abandonner à la nature le. soin» de l'évacuation du pus, excepté dans les cas suivans : i°. celui d'un flegmon développé dans des parties extrêmement sensibles , et dont la distension causerait des douleurs intolérables ; 2°. celui d'un abcès formé dans des masses graisseuses situées profondément , et où la tumeur ne se montre à l'extérieur que par la moindre partie de son étendue ; 3°. celui d'un abcès qui occupe le tissu cëllulaire situé au-dessous d'une aponévrose épaisse ou d'un muscle large ; 4°. celui d'un flegmon presque chronique-, où le séjour prolongé du pus amincirait la peau dans une grande étendue , en détruisant le tissu cellulaire subjacent ; 5°. un flegmon critique dont le pus contient probablement une partie de la cause matérielle de la maladie principale.

La doctrine a extrêmement varié sur le moment

Chap. m. où il convient d'ouvrir l'abcès qui résulte d'un fleg- Du Fiegmon mou . on peut ^\ve en aéésértà que quand il s'aeit

ea gênerai. 1 o l o

d'abcès situés profondément dans de grande» masses

Quand doit- 1 O

ououviii un de tissu cellulaire graisseux , et de ceux qui se déabcès? ,

veloppent sous les aponévroses ou les muscles larges , il faut ouvrir dès que la fluctuation est manifeste ; dans tout autre cas , il faut pratiquer l'ouverture aussitôt que la, peau commence à être amincie, sans aucun égard pour l'engorgement de la base de la tumeur. On a dit une grande erreur, féconde en conséquences fâcheuses , lorsqu'on a avancé que le pus forme le pus , et qu'on en a déduit le précepte , qu'il ne faut ouvrir un abcès que lorsque l'engorgement a totalement disparu. Mais dans tous les cas il faut que la fluctuation Soit bien* évidente : l'ouverture d'un flegmon où. il n'y aurait pas encore de collection puruleute , aurait l'inconvénient de rallumer l'inflammation , et d'aggraver beaucoup la maladie.

Em'pioi des Le cas d'abcès critique est le seul où l'on doive caustique . fa*re usage des caustiques : celui qui mérite la préférence est la potasse pure que l'on doit employer avec précaution pour éviter les inconvéniens attachés à sa déliquescence. Quelques grains placés dans l'ouverture d'un emplâtre fénestré , entourés de coton ou de charpie râpée , recouverts d'un autre emplâtre sans ouverture , suffisent pour faire une escare aussi profonde et aussi étendue qu'il est nécessaire. Au beut de six heures on doit enlever cet appareil et plonger la lancette ou le bistouri à

de l'inflammation. Si travers l'escare, jusque dans le foyer de la tumeur, C«ap. m. ipour donner issue au pus. On regarde générale- °ug^s™°» i ment comme avantageuse , cette manière d'ouvrir I les dépôts dont il s'agit , en ce qu'elle provoque une nouvelle inflammation que l'on croit propre à soutenir le mouvement dépuratoire dont la nature paraît occupée.

Dans presque tous les autres cas on peut prendre Emploi de

r ^ 1 x l instrument

le procédé de la nature pour modèle , et se conten- tranchant, ter d'une simple ponction , pratiquée avec l'instrument tranchant, et dans le lieu le plus saillant de la tumeur , celui où. les parois paraissent le plus amincies , sans aucun égard à 1& situation plus ou moins déclive de ce point : l'observation a prouvé qu'e le flegmon pur ne cause aucune perte de substance ; le tissu cellulaire existe tout entier ; il est seulement éraillé , déchiré , et plus ou moins écarté ; l'évacuation du pus étant effectuée , chaque lame celluleuse' cessant d'être contrainte, reprend sa situation naturelle , et l'espace est comblé en peu de temps. Il n'y a que deux exceptions .à la règle pratique que nous venons d'établir : i°. les abcès situés sous des aponévroses et fort étendus ; on ne pe^it se dispenser de pratiquer plusieurs ouvertures , à cause de la forme irrégulière du foyer. 2°. Les flegmons où la suppuration n'a eu lieu que lentement et avec peine : la peau est très-fréquemment amincie , et l'on ne peut se dispenser de l'exciser. C'est ce qui arrive souvent aux bubons vénériens. On trouve souvent dans les abcès étêndus , les

5a SECTION PREMIÈRE.

Cmap. m. parois, opposées , liées entre elles à diverses distan- Du Fieginoa ces , par des sortes de colonnes d'apparence char-

cix général. , , . •

nue , plus ou moins volumineuses, assez consistantes , et que l'on a désignées sous le nom de brides. Elles sont formées par des portions de tissu cellufaire , dans lesquelles sont renfermés des vaisseaux sanguins. On a regardé cette disposition comme défavorable à l'écoulement libre du pus , et l'on prescrivait de détruire ces brides : de là le précepte de porter le doigt dans la cavité d'un abcès après l'avoir ouvert, et de s'en servir, soit comme d'un instrument, soit comme d'un conducteur. Mais depuis long-temps l'on a renoncé à celle pratique inutile et dangereuse ; et pour profiter au contraire des avantages que les brides peuvent procurer , on se contente de presser légèrement la tumeur , et l'on n'introduit rien dans la cavité.

Lorsque la cicatrice est complète, il' reste encore un engorgement plus ou moins considérable vers la base de la tumeur. Ordinairement cet engorgement se dissipe sans le secours des topiques résolutifs , moyens que la plupart des écrivains ont représentés comme indispensables.

DE l'inflammation. 33