II

€hap. IV. dernière doit s'accroître pour se prêter au déveétraiig.*^°or- loppemeiit de la matrice. Néanmoins il ne reste ^"z)T/œi«* jamiiis des proportions suffisantes pour permettre ^uîessecon- une réductiou Complète , pour peu que la grossesse ait déjà fait des progrès. La matrice sera donc retenue hors de l'abdomen pendant tout le temps de la gestation , et l'accouchement ne pourra se faire par les voies naturelles. Les cas de cette espèce, dans les exemples connus, ont nécessité l'opération césarienne, ou plutôt la section de la tumeur formée par la matrice déplacée • et cette ressource serait encore la seule en pareil cas, aucune issue naturelle ne pouvant se prêter à l'expulsion de fenfant. Cette opération est moins grave, à la vérité, que la gastro-hjstérotomie; mais il s'en faut de beaucoup qu'elle soit exempte de danger.

Tumeurs de IV. Le cancer, le polype et les organisations îa matrice, ^^^^^^g^ gQ^^t jgs tumeurs dont la matrice est affectée le plus communément, et qui peuvent nuire à l'accouchement. Le cancer et les tumeurs fibreuses ne peuvent produire ce dernier effet qu'autant que ces affections ont leur siège à l'orifice de la matrice : elles gênent la dilatation de cette ouverture, en ce que le point affecté n'y participe pas 5 il est rare qu'elles soient assez volumineuses, la conception ayant eu lieu, pour gêner le passage d~e l'enfant, en occupant une partie de l'espace qui lui est nécessaire. Si, le travail ayant eu toute l'énergie et 'toute la durée

désirables, la dilatation de l'orifice de la matrice Chap.IV.

r • 1 \ m • ^' r • Des corps

n'a pas fait des progrès sullisans, et si 1 épuise- ^^rang. orment des forces paraît à craindre, il devient in- S"5^',J"^.^,^„^ dispensable de faire nne section plus ou moins eidcsseconprofonde sur un point du contour de cette ouverture^ le plus loin possible du siège de Taffection : on accroît d'autant le contour de l'orifice; et l'extension de ces nouvelles surfaces peut ajouter à la facilité qu'on est en droit d'en attendre. Sans doute un semblable parti n'est pas sans inconvénient quand^il s'agit d'un cancer; mais il n'est pas certain que l'on n'obtienne pas la cicatrisation de la plaie : d'ailleurs, que l'on compare les dangers d'un semblable parti avec ceux d'une inflammation de la matrice , les violences qu'éprouvera indubitablement le point affecté de lésion organique, et la mort inévitable de l'enfant si l'accouchement se prolonge outre mesure.

Quant aux polypes utérins , l'observation a bien démontré qu'ils ne s'opposent pas toujours à la conception, mais qu'ils peuvent gêner l'accouchement et le rendre même impossible, surtout lorsqu'ils tiennent près de l'orifice et qu'ils ont acquis un volume considérable. Il est souvent arrivé qu'on ait été obligé de procéder à leur extirpation au moment et pendant le travail de l'accouchement. Cette nécessité est toujours fâcheuse, parce qu'on n'est point alors le maître d'employer les procédés les plus sûrs , la ligature

356 SECTION v.

CîiAP. IV. par exemple j et que, comme nous le verrons ail-

Des corps i •! ^ j \ -, . .

étrang. or- 'curs , il cst dcs cas OU Ce moyen lui-même suffit ^^nT/i^tus ^ P^"^^ P°"^ prévenir des hémorragies morlelles. ^w^*''''""" Le parti le plus prudent en pareil cas est celui d'attendre que le travail soit assez avancé pour que la tête de l'enfant Ou toute autre partie d'un volume suffisant aient chassé la tumeur fort avant, et attiré presqu'au dehors le point correspondant du col de la matrice : alors il est moins difficile de placer une ligature autour du pédicule de la tumeur, et de retrancher cette dernièr'e audessous. Malgré ces précautions, le passage de l'enfant peut ébranler le lien, et Ton peut avoir à s'occuper ensuite d'une hémorragie plus ou moins abondante.

Exostoses V. Une exostose peut se développer sur la face

du bassin. • ^ j t • i • t»

interne du bassin , et gêner plus ou moins 1 accouchement, selon la saillie qu'elle forme et le point qu'elle occupe. Il n'est pas nécessaire d'un très -grand volume pour qu'une semblable tumeur rende l'accouchement totalement impossible, lorsqu'elle correspond à la symphyse des os pubis ou qu'elle est située vers la base du sacrum : l'un ou l'autre côté du bassin ne peuvent plus offrir assez d'espace pour le passage de l'enfant, si la tête ne peut pas s'engager notablement dans le diamètre antéro-postérieur. Il en serait autrement , si la tumeur occupait l'un des côtés du bassin : le côté opposé, s'il est bien conformé, peut offrir assez d'ampleur pour le passage de la

tête, pourvu toutefois que celle-ci se présente ^"^"'JJ'^ tlans une attitude convenable , et telle qu'elle étiang. orpuisse utiliser tout 1 espace libre. Cette dernière ° /œm» condition est propre à faire sentir tout le parti ^j^^***""""' que l'on peut tirer du forceps en pareil cas. Cet instrument est peu propre sans doute à diminuer le volume de la têtej mais il est le seul moyen qui puisse procurer la facilité de donner à la tête telle situation rigoureusement nécessaire. Si cette ressource se trouvait insuffisante, il ne resterait que celle de l'opération césa- 7nenne, ou de la sjmphjséotomie, scion la position de l'obstacle , et les cliangemeijs probables que devrait éprouver le bassin, à la suite de la désarticulation des os pubis.

YI. Sans les répéter ici , nous renverrons aux DlfTormitéa

du bassiu.

préceptes que nous avons établis à l'occasion des coarctatioîis du bassin , touchant les espèces de difformités de cette partie, et celui de leurs degrés qui rend l'accouchemeiit impossible par les voies naturelles. Des difformités beaucoup* moindres, sans produire des effets aussi fâcheux, peuvent rendre l'accouchement difficile et plus ou moins laborieux,- il est possible même qu» l'accomplissement de ce dernier dépende de certaines positions de la tête, à la faveur desquelles les dimensions que le bassin conserve encore malgré sa déformation puissent être mises à 'profil. 11 est toujours dangereux der livrer de tels accouchemens à la nature : il faut des efforts bien plus énergiques ,

Chap. IV. Lien pins prolongés , pour chasser un enfant à

Des corps ^ . j i t • \

étrang. or- terme et de volume ordinaire a travers un bas- ^'"dTjLus difforme et resserré. L'accouchement s'accometdessecon- plira saus doute si le rétrécissement est léser .

diixçs J

et si la conformation du bassin ne s'écarte pas trop de l'état naturel ; mais la matrice sera longtemps foulée contre le corps de l'enfant : une irritation plus ou moins vive , une inflammation chronique, peuvent être les suites de ces violences. Ces accidens peuvent être évités , à la faveur des moyens capables d'ajouter aux forces / expultrices, et d'épargner à l'utérus quelques-

uns des efforts» nécessaires- D'un autre côté , il est douteux que la forme insolite de la cavité suffise pour donner à la tête la situation la plus avantageuse. Sans cette condition l'accouchement ne sera peut-être pas impossible, mais il sera d'autant plus pénible ^ et l'usage d'un moyen capable d'assurer cette position ne peut qu'être fort avantageux. Il est incontestable que le forcêps réunit ces deux conditions importantes, et les considérations que nous venons de présenter en indiquent clairement l'utilité. On se promettrait en vain les mêmes avantages de l'inversion de l'enfant, que l'on a conseillée en pareille circonstance : en outre des inconvéniens attachés à la manœuvre elle-même, à cause des violences à exercer sur la matrice, quelle facilité peut-on espérer en faisant sortir la tête la dernière ? N'est-ce pas toujours un solide de dimen-

etdessecondines.

UES CORPS ÉTRANGERS. 3f)g

sions aLsolumerit é-ales? Si la têie éprouve le Chap. IV.

" ^ , Ues corps

même obstacle, ne faudra-t-il pas recourir en- étrang. orcore au forceps? Lt quaura-t-on gagne pour ^ j^^^^^ lors, que d'exposer jusque-là le corps de l'enlant et surtout le cou à des tiraillemens dangereux?

YII. Les principales di/Formités du fœtus qui Difformités

^ * . . (lu fœtus.

peuvent entraver l'accouchement sont celles qui proviennent de Vhjdrocépliale ^ de Vhjdropisie as cite ^ la multiplicité des membres ^ les fœtus doubles.

(A). Il est toujours facile de reconnaître Thy- Hydrocédrocépliale au peu de développement des os du ^ crâne, et à l'étendue extraordinaire des espaces appelés /b«te;2eZ/e5. Quoique cette aJfFectioii soit ordinairement mortelle, et que les enfans qui naissent eu cet état succombent en peu de temps, si l'accoucbement paraît avancer à peu près aussi rapidement qu'à l'ordinaire, on doit laisser agir la nature. Mais si le travail se prolonge et paraît devenir pénible, il ne faut pas hésiter à perforer la tête et la vider de la sérosité qu'elle contient : il serait inhumain d'exposer la mère aux accidens qui peuvent être la conséquence du long séjour que la tête peut faire au passage, pour, épargner un enfant dont la perte est assurée. Le Observacas le plus fâcheux que nous ayons vu de perforation de la vessie urinaire, produite par une escare du fond de cet organe et du vagin , avait eu pour cause la compression que la tête de

tion.

Chap. IV. l'enfant avait exercée pendant neuf jours entiers

Des corps A ^. , . ,,

étrang. or- sur CCS mcmes parties, a loccasion d'un accou- ^""nT/œtus cliement de cette espèce. On voit par cet exemple ctdessecon- combien en pareil cas la tête peut être arrêtée

aines. .

long-temps au passage.

Hydropisie (B). Une collection de sérosité péritonéale ca- . ^" ^' pable de rendre impossible ou très-difficile le passage du tro^c de l'enfant, est un accident extrêmement rare. En cas de difficulté j^rolongée, il ne faudrait pas balancer à plonger un troisquarts dans l'abdomen, ou d'ouvrir cette cavité au moyen du bistouri ou du pharyngotome. L'enfant périra sans doute ; mais est-il possible qu'il se conserve avec une affection aussi grave ? Fœtus à (C). On a vu des fœtus à plusieurs têtes, avec

deux têtes. , , . ^, . ^

quatre bras, quatre membres intérieurs, etc. La multiplicité des membres ne peut guère causer des difficultés graves pour l'accouchement ; mais il n'en est pas ainsi de deux têtes entées sur un même tronc. Si l'une et l'autre étaient bien conformées j si elles avaient acquis le développement, les dimensions et la consistance que cette partie présente ordinairement au terme naturel de la gestation, chacune aurait besoin, pour traverser le bassin , de tout l'espace que cette cavité présente. Or, deux têtes, quand elles existent, sont placées à côté l'une de l'autre , ou l'une derrière l'autre , et adossées ou confondues par la région occipitale, portées sur un col très- court, et quelquefois sessiles. Il est donc difficile qu'elles

DES CORPS ÉTRANGERS. 3Gl

ne se présentent pas ensemble , ce qui rendrait ^^^'^^.^^ leur passage impossible. Heureusement, il est étrang. or-

, HUA", canicfiies.

extrêmement rare que 1 une ou 1 autre tete soient ° /ontus régulièrement conformées , et que l'une d'elles ^J-f^H^'''^^"'' au moins ne présente pas quelque défectuosité dans la forme, les dimensions ou la consistance : circonstances à la faveur desquelles la masse entière peut être expulsée. Dans les cas opposés, après avoir constaté la nature de la difformité par l'introduction de la main dans la matrice, on doit recourir au forceps, pour tâcher d'amener une tête seule à l'orifice, et les engager successivement. Si leur volume, et l'impossibilité de leur donner une position convenable, rendaient ce mojen insuffisant, il faudrait ouvrir le crâne à la faveur du pharjngotome ou d'un bistouri à gaine j vider le cerveau, et saisir de nouveau l'une des deux têtes avec le forceps , dont on se servira autant pour diminuer le volume de la partie, que pour lui donner une position convenable et ajouter aux forces expultrices. La présence du tronc dans la cavité de l'w^era^ peut rendre ces manœuvres difficiles : les deux têtes se présentent de front, elles peuvent être situées une de chaque côté du bassin, et leur intervalle correspondre seul à l'orifice de la matrice. On peut alors, en situant la femme convenablement, et en exerçant des compressions sur l'abdomen, donner à Yutérus une sorte d'obliquité artificielle, à la faveur de laquelle l'une des deux têtes

dT coIps P^"^ ^^''^ ramenée vers le centre du bassîn : des étrang. or- manœuvres opj^)osées pourraient faire atteindra Du fœtus successivement l'une et l'autre tête, ce qui donitT'""' lierait l'avantage de vider les deux crânes, et d'attirer ensuite les têtes successivement. Si l'on éprouvait encore des difficultés insurmontables dans l'exécution de ce dessein, il pourrait être avantageux de retourner l'enfant, pour agir sur les têtes après l'extraction du corps. Enfin il resterait la ressource de séparer le corps après son extraction , ce qui donnerait la commodité d'agir sur la masse des têtes isolée, et d'imprimer sans obstacle à cette dernière tel mouvement et telle direction qui seraient jugés convenables , soit au moyen du forceps , soit à la faveur d'un levier, etc.

Fœtus dou- (D). Il faut lin bassin très-ample pour admettre un foetus double , surtout dans les dispositions que cette difformité présente ordinairement. Le plus souvent, en efi'et, les deux corps sont confondus par la partie antérieure ou par la région postérieure du tronc j en sorte que si le monstre se présente par l'une des extrémités du double corps, les parties les plus volumineuses s'avai^cent de front. Heureusèment qu'il est ordinaire que des fœtus ainsi constitués aient acquis jieii de développement et ne présentent qu'un vmume médiocre ,• mais s'il en était autrement, on ne pourrait l'extraire qu'en le mettant en pièces , ou par le moyen de l'opération césarienne.

VIII. Il est arrivé quelquefois que l'inversion Chap. IV. (le 1 enlant ayant ete pratiquée dans des cas ae ^trang. ordifformité du bassin qui réclament l'emploi du ^''^Jy^^, forceps, et la difficulté s'étant trouvée la même etdessecon-

iliiies,

loi'S du passaire de la tête , les efforts que l'on a ^ ,. , ,

^ ^ ' ^ ^ Séjour de la

faits sur le tronc pour accomplir le travail avec têtedel'en-

, . , , , , fant, séparée

les mains seulement, ont rompu le cou et sépare au corps, le corps. Le même accident peut résulter de la résistance qu'oppose la tête mal située, dans Tacconchement par les pieds, les genoux, etc. ^ et surtout de l'empressement que l'on met à terminer cette sorte d'accouchement, quand on agit sur le tronc pour entraîner la tête. Si cette' dernière se trouve d'un volume médiocre , ce dont on peut juger par celui du tronc j si l'accouchement n'a pas été long et pénible -, si les forces ne sont pas épuisées, et s'il n'j a point d'hémorragie, les contractions de la matrice peuvent suffire pour l'expulsion du corps étranger qu'elle renferme : les indications se bornent alors au soin de donner à la tête une position favorable. Dans les circonstances opposées, il faut procéder à son extraction, et il est évident qu'on ne peut y employer que le forceps. Rien n'empêcherait, après avoir appliqué cet instrument et assujéti la tête, d'ouvrir le crâne, et de diminuer ainsi son volume.

Chap. IV.

Des corps §. VII. Be la Rétenùon du placenta et des

ctraiig. or- 7

ganicjues. membranes.

Du Jœtus

dinc7^''°'" ^ous avons dit précédemment que les mêmes efforts qui tendent à l'expulsion du fœtus amènent aussi la séparation et l'expulsion des secondines. Il arrive pourtant quelquefois que la délivrance ne succède pas immédiatement à l'accouchement, qu'elle éprouve des retards plus ou moins longs, ou même des difficultés presque Causes, insurmontables: i°. l'accouchement peut se faire très-rapidement, et la matrice désemplle tout-àcoup tombe dans une atonie plus ou moins profonde, et ne travaille point à la séparation et à l'expulsion du placenta j 2°. une perte abondante accompagne l'accouchement ; il s'accomplit , et le placenta n'est pas entièrement détaché^ l'hémorragie s'oppose aux contractions de Vutérus ; 3°. l'accouchement s'est fait lentement par les pieds, et après l'évacuation prématurée des eaux,la tête. a long-temps été embrassée à nu par la matrice j elle y a laissé une sorte d'arrière -cavité, un chaton dans lequel le placenta est renfermé ^ 4'*. les adhérences de l'arrière-faix sont plus intimes qu'à l'ordinaire.

Atonie de I. Si le produit de la conception agit physi- ^'suite'd'un^ quement sur la matrice pour l'exciter au travail menurop de l'accoucliement , cc ne peut être d'abord que rapide. par la totalité de la masâe. Il semble qu'après l'é^ vacuation des eaux ^ les inégalités de la surface du

corps de l'enfiint doivent avoir plus d'efficacité^ et Chap. iv. ]a réduction graduelle de la matrice, a mesure ^^trang. orque le foetus est expulsé , semble propre à mainte- y^'^^ iiir le contact et l'excilalion qui peut en résulter, etde^secon-

dines,

De même après l'issue de la dernière partie du fœtus, la matrice, réduite ^à-péu-près à l'espace nécessaire pour contenir le placenta , embrasse ce dernier et peut en éprouver une impression jiropre à soutenir son action: aussi, voit-on sur- N cnir alots une nouvelle série de contractions énergiques et soutenues, jusqu'après l'expulsion du placenta. S'il en est ainsi, nous pouvons concevoir sans difficulté comment raccoucliement rapide laisse la matrice dans l'atonie et peut retarder la délivrance : l'utérus a manqué du stimulus accoutumé. C'est un grand avantage, en pareil cas, que les membranes se soient rompue^, et que les eaux aient été évacuées au moment convenable : lorsqu'il en est autrement j la matrice peut se vider tout-à-coup de l'œuf entier. Alors le placenta, totalement séparé, est entraîné avec les membranes, les eaux et l'enfant j la matrice, cessant d'être stimulée, tombe dans l'inertie, et une hémorragie foudroyante peut faire périr la femme en quelques instans. On voit par-là combien il importe, dans les cas où l'orifice de la matrice était déjà souple et dilaté, avant même le commencement du travail , lorsque celui-ci marche avec une grande célérité et que la saillie des membranes devient extrême ; combien il im-

CnAP. IV. porte, dis-je, d'ouvrir les membranes et d'évacuer étraug.*'°o?- ^cs eaux, dût-il en résulter quelque retard pour gaiiiques. l'accoucliement.

Du Joetus

ctdessiicon- Mais des dangers d'une autre espèce accom- Danger du P^^^S^ent les cas daus lesquels les eaux et l'enfant renverse- ayant été cxpulsés , le placenta demeure fixé aux

ment de la • • •

matrice. parois d une matrice inerte et relâchée. Les vis- • cères abdominaux sont en contact aveC~ la face extérieure de l'utérus ; ils peuvent à chaque instant, par le moindre effort, renverser cet organe plus ou moins complètement. Cet accident, l'un des plus fâcheux qui puissent survenir à la suite de l'accouchement, peut être produit par un accès de toux, un cri, un mouvement brusque, etc. j mais il a souvent été déterminé j)ar les tiraillemens exercés sur le cordon ombilical, dans l'intention d'amener le placenta, ou par les efforts auxquels on engage la femme, dans l'espoir de voir avancer l'arrière-faix.

Indications. Quc le placenta soit dégreffé en partie, ou que ses adhérences soient encore intactes, le but important est de faire cesser l'atonie dans laquelle la matrice est plongée 5 seulement, dans le premier cas, l'indication est beaucoup plus urgente , parce que l'hémorragie forme une complication dangereuse , et qu'elle ne cessera qu'autant que la matrice agira. Toute espèce de titillation , d'excitation, peut être employée avec succès en pareil cas. On a réussi par des frictions sur l'ab domen, des applications excitantes, chaudes,

trcs-froîdes , alcolioliqucs , l'exposition à un cou-

. ^ . . ^ „. . . j Des corps

rant clair irais, une surprise, 1 injection de li- aiaug. orquides excitans j rintrodiictiori de la main dans la matrice, etc. Quelques praticiens sont dans etdesseconl'usage de tremper la main dans du vinaigre , de porter le poing fermé dans l'utérus , et de l'y agiter dans divers sens; d'autres exercent des compressions sur le ventre, pincent la matrice à travers les parois de cette cavité , etc. Tous ces moyens peuvent réussir et sont admissibles, pourvu qu'on évite d'exciter un état inflammatoire de la matrice. Celle-ci venant à se contracter, ne tarde pas à séparer et à rejeter le placenta. On peut l'aider dans cette fonction, mais ordinairement la chose n'est pas nécessaire ; il est peut-être même plus prudent de la lui abandonner en entier, et de laisser subsister pendant assez long-temps l'excitation que la matrice éprouve par le contact du délivre. Faute de cette réserve, on a vu souvent l'utérus retomber dans l'atonie après la délivrance, et Yournir consécutivement des hémorragies dangereuses.