II

498 SECTION vr.

CnAp. I. Ces abcès, qui répondent ainsi dans l'iulérieur de cîîn'tlesîm- l'abdomen, peuvent nuire de deux manières diffé- ^Dll^ifmies • V^^^ V^^^ se répandre sur le péritoine ,

abdomina- agir sur cette membrane à la manière d'un corps étranger et y déterminer une inflammation plus ou moins grave ; les abcès peuvent se multiplier, se vider à l'extérieur à la faveur des adhérences qui peuvent unir les parties voisines, mais ils peuvent fournir une suppuration abondante, prolongée et ruineuse.

Etrangle- On couçoit aisément qu'unc jcompression delà testiu'ieur P^^*^ l'ouverture herniaire ou du col du sac, capable de retenir de vive force une anse d'intestin qui s'y est engagée, est aussi très-propre à exciter dans ce même organe et dans les parties avec lesquelles il est en continuité, une inflammation des plus graves. Au-dessous de cette espèce de ligature, il survient un engorgement proportionné à la constriction qu'elle exerce et qui augmente les effets de cette dernière, soit par la suspension de la circulation, Soit par l'intensité de l'inflammation que l'étranglement détermine ; unei anse d'intestin incarcérée est exposée à une mortification prochaine. Les dangers de l'étranglement d'un intestin proviennent donc de celui de la gangrène de l'anse intestinale déplacée, et , , d'une péritonite qui part de ce même point et qui

Marche plus 1 ^ \ -, 1 ^ î

ou moins peut se répandre dans tout le reste de laJ3uomen. conÏÏquï Selon l'âge du sujet, son irriiabilfé, la facilité anglèmfnt avcc laquelle l'inflammation se développe, et selon

ces

l'iiitensiié de rétraiiglement, ces mêmes consé- ^•

! . Des tlc'pla-

tjuences peuvent avoir une marche plus ou moins cein.dc.spar-

•1 "'i ■ 1 ••.Il ■> ties molles.

rapide : ainsi, chez un jeune homme irritable, ou ^Jei/iew/es la liernie vient de paraître pour la première fois abdontina- [â roccasion d'une violence, et où elle s'est étran- Lglée tout aussitôt, l'inflammation se développera cet se propagera rapidement j l'anse d'intestin létranglée sera promptement mortifiée : quelques liieures peuvent suffire alors pour déterminer la: Lgangrène. Au contraire, chez un vieillard affaibli, [lorsque la hernie était déjà ancienne, volumimeuse , qu'elle n'était pas contenue par un banidagej lorsque l'étranglement est survenu cousércutivement et qu'il a été précédé d'un embarras Ijuelconque, et surtout de celui que détermine [l'accumulation des matières stercorales, l'inflamraation s'établit difficilement, ses progrès sont lleiits et la mortification des parties peut survenir [fort tard: ainsi, dans des cas de cette espèce, des [hernies qui ont éprouvé l'embarras stercoral [pendant dix ou douze jours , et qui ont subi cinq [OU six jours d'incarcération manifeste, n'ont pré- ■senlé quelquefois aucune trace de mortification, i«t n'ont pas même offert une inflammation proportionnée à la durée de l'incarcération. L'habi- [lelé du praticien, dans tout étranglement intestimal, consiste à reconnaître ces dilfi^rences^nipor- pi.^.pon^^nes

ItanteS. ^« l'in/lam-

# ^ ma lion pro-

Que l'incarcération ait été immédiate ou tluitenai l'é-

, . 1 • 11' tranclcinont

secondaire, elle produit constamment des phc- dcrfntestin.

5oo SECTION vr.

CiiAP. I. nomcnes inflammatoires, qui partent du Heu cein.aespar- mcmc OU 1 lutcstin cst genc et qui se répandent ties molles, ensuilc à clcs distances variables : la tumeur ac-»

Ves liernies

abdomina- quicrt un développement et une rénitence qu'elle

les» ■

n'avoit pas auparavant ; elle est médiocrement douloureuse au toucher ; sa base, le point qui correspond à l'ouverture herniaire, présente une dureté remarquable et plus de sensibilité que ' tout le reste ; lorsque l'étranglement est déjà intense, ce point ne saurait supporter la compression la plus légère sans les plus vives douleurs j la partie la plus voisine des parois de l'abdomen- J partage cet excès de sensibilité, mais il décroît à' mesure que l'on s'éloigne du point correspondant à l'étranglement. Si ces phénomènes locaux sont déjà^ bien prononcés, la fièvre a lieu; mais cette dernière n'est elle-même bien marquée qu'autan^ que l'étranglement n'est pas encore bien intense : plus tard il survient des symptômes spasmodiques qui altèrent l'état du pouls et celui de la température du corps. La suppression des selles, la rétention des gaz et des matières intestinales , la distension du ventre , les vomissemens même stercoraux, sont des symptômes communs à l'étranglement et au simple embarras d'une hernie : ils dépendent autant du spasme des viscères que de l'obstacle mécanique au cours des matières; puisqu'on les observe quelquefois et tout aussi prononcés, à l'occasion de l'étranglement des hernies purement épiploïques, et qu'ils ne sont

DES DKPLACEMENS.

presque pas marqués dans d'autres cas, où la Chap r

: 1 ^ . Des aépla-

licrnic est ccpeudanl toute formée par 1 intestin, cem.despar-

BA 1 ^ ' j * „ lies mollus.

esi même a cet égard une remarque extrême- x>e.ç /ie/vue*

ment importante à faire : il est assez commun , abdominadans les étranidemens qui ont subsisté un certain ,

i Remarque

temps ; de voip le hoquet, le vomissement, les importante, tranchées intestinales qui les accompagnent, diminuer par intervalles; cesser même totalement et pendant plusieurs heures de suite, au point de permettre au malade de se livrer au sommeil. Ce calme insidieux, durant lequel la fièvre n'a pas cessé , les selles n'ont pas reparu , et la base de la tumeur a conservé sa dureté et toute sa sensibilité, n'est propre qu'à inspirer une sécurité dangereuse : les accidens reparaissent avec une nouvelle fureur ; ils peuvent cesser et reparaître de la sorte à plusieurs reprises sans rien présager de favorable par rapport à l'état des parties, et sans que les effets de la constriction de l'intestin soient moins à craindre. Il est arrivé souvent que les parties contenues dans la tumeur ayant été mises à découvert après de pareilles alternatives et dans le moment du calme, elles se sont trouvées gangrenées dans quelques points plus ou moins étendus. L'inconstance des symptômes dont il s'agit prouve leur caractère, et fait voir à quelles erreurs on serait exposé, si on les prenait pour la mesure de Tétat des parties soumises à l'étranglement. Comme nous l'avons déjà démontré, des notions bien plus fidèles peuvent

Chap. I. être fournies par la tumeur elle-même et par cS^dipir" ^es considérations tirées de l'âge et de la constics molles, titution du sujet, du volume et de l'ancienneté

Ves hernies ^ ' '

abdomina- de la lieriiic, de la durée de l'étranglement et de

sa cause probable.

Phénomènes Que l'étrauglement soit intense par lui-même

de la eau- '''i i • j i

grcne pro- O" 16 soit devenu par le temps qu il a déjà

ilvmgfeme'nt produit un état d'adynamie remarquable

derintestiu. par la prostration des forces, le froid des membres, la profondeur et la petitesse du pouls, l'altération des traits de la face , l'excavation des orbites et des tempes, une soif dévorante et la sécheresse de la langue, etc. En cet état, le ventre est ballonné autant par l'expansion des gaz intestinaux que par l'accumulation des matières; l'inflammation s'étend à tous les viscères ; la moindre compression cause les douleurs les plus vives, et les mouvemens de la respiration elle-même produisent le même effet : aussi cette fonction est-elle fort gênée. Bientôt un délire tranquille et fugace, la consistance pâteuse de la tumeur herniaire^ la teinte brune de la peau qui la recouvre, quelques intermittences dans le pouls, annoncent la mor-tification des parties étranglées et le plus souvent une mort prochaine. Quelquefois, cependant, la peau qui recouvre la hernie participe à la mortification, ou bien elle s'ulcère : dans l'un eti l'autre cas, la tumeur s'ouvre, les escares se détachent, l'intestin étpanglé se trouve ouvert, et les matières stercorales s'écoulent avec le pu—

DES DÉPLA.CEMENS. 5o3

trilagc que fournissent les parlles gangrenées. 1-

-p^ -, . . . 1 Des (Jc'pla-

Uans ces cas, tandis que tout paraissait perdu, cem.despar- Jes forces se raniment à mesure que la séparation ^l!'' '"o"*^?-

T. i Des liernies

des escares s'accomplit et que le ventre se vide abdominapar l'ouverture de l'intestin mortifié. Si cet heu- ^ , .

^ . rerminai-

reux événement est survenu à temps et tandis san de la

^ resolution de la péritonite est encore pos- par tm anus

sible, tous les symptômes inflammatoires se dis- ^""J^*^

sipent successivement et le malade peut recouvrer

la santé, au prix de l'infirmité dégoûtante d'un

anus contre nature ; mais il arrive souvent aussi Terminai-

^ ' • • • 5 II w . son funeste

que la péritonite persiste, qu elle delermme des de la ganépanchemens purulens, et que le malade périt par les conséquences éloignées de l'inflammation.

Dans l'établissemment d'une voie artificielle Mécanisme

j .1 ,1 de la Ibruia-

pour 1 écoulement des matières stercorales, la tion de l'anature tire parti de l'inflammaliou qui s'était propagée aux viscères renfermés dans l'abdomen et aux parois de cette cavité : cette aflfection sert à imir ces parties entre elles et surtout la nouvelle extrémité du conduit intestinal avec l'ouverture herniaire et celle de la peau. Ces adhérences ne manquent guère de s'établir consécutivement, si elles n'existent pas déjà au moment de la séparation des escares. A la faveur d'une telle disposition , toute communication avec la cavité abdominale est interceptée et tout épanchemeut devient impossible j mais si les parties ne sont pas assiijéties de la sorte , l'intestin peut rétrograder et verser les matières stercorales clans le péritoine.

nus ar eiel.

5o4 SECTION VI.

Ciup. I. ce qui ne manque pas de produire une inflamma-

cem.despar-

lion , le plus souvent mortelle. Lorsque les extré- SïSc. l'intestin sont fixées et que toute autre

abdomina- conséqueuce de l'étranglement se dissipe , les matières stercorales sont expulsées en entier par la solution de continuité extérieure , et l'anus Inconvé- n'exerce plus de fonctions. Les matières liquides

niens de l'a- -, . , . .

tifi. et les mucosités intestinales s écoulent habituellement ; les matières les plus consistantes s'échappent par intervalles plus ou moins rapprochés, sans aucune sensation qui annonce l'évacuation prochaine, et sans qu'il soit possible de la retarder ou de l'accélérer. Ces inconvéniens sont ordinairement les seuls qui accompagnent l'établissement d'un anus contre nature, parce que le plus souvent c'est une portion de l'intestin grêle assez l'approchée du cœcum, qui se trouve mortifiée à l'occasion de l'étranglement d'une hernie. Il en résulte la nécessité d'user d'un vase propre à recevoir les matières et les gaz, à mesure que l'écoulement se fait ; mais sa construction et l'emploi des instrumens de cette espèce, quoique très-perfectionnés de nos jours, sont pleins d'incbuvéniens et de difficultés : il est presque impossible d'empêcher l'odeur stercorale de se répandre autour du malade le contact perpétuel entre le goulot du vase et le contour de l'anus accidentel détermine aisément sur ce dernier une irritation, qui rend l'usage de l'instrument difficile ou impossible j cette môme compression de Torifice du

DES UÉPLACEMENS. i)05

vase sur rouverture extérieure détermine quel- Chap. I.

r • ^ Des tlûpla-

quelois OU du moins favorise le renversement ceiu.desparde la portion supérieure de l'intestin qui fournit *^)5^XmL

les matières, stercorales. Ce Ûernier accident est abdominales.

un des plus fâcheux qui puissent succéder à la ^

. Renverseformation d'un anus contre nature : on voit alors menuleriu-

une tumeur rouge , fongueuse, s'élever du contour de l'ouverture externe et acquérir chaque jour un volume plus considérable. Lorsqu'elle est encore peu prononcée, elle présente l'aspect d'un bourrelet circulaire , formé de plusieurs segmens superposés ; lorsquelle a pris un grand développement, elle a la forme d'un cylindre plus ou moins régulier, libre dans toute son étendue, ou adhérent par un de ses côtés et recourbé dans sa longueur. Dans tous les cas, la surface de la tumeur est recouverte de rugosités formant autant • de segmens de cercle et coupant perpendiculairement l'axe principal de la masse ; la surface de cette dernière est habituellement humectée d'une mucosité blanche et odorante ; on peut y remarquer souvent des moiivemens ondulatoires, dont les uns tendent à augmenter et les autres à diminuer le volume de la tumeur -, enfin les matières stercorales sont fournies par cette même tumeur : mais elles découlent du centre du bourrelet lors-^ que le renversement commence j dans les cas contraires, elles proviennent du sommet du cylindre formé par l'intestin renvoyé, soit que ce point se trouve libre , ou qu'il soit adhérent.

5oG SECTION yi.

Chap. I. Une conséquence bien plus grave de l'anns

Des dc;pla- , .

eem.de/pur- contrc nature produit par I ctranglement d'une *^LTmL ^"^'^ d'Intestin, c'est la consomption provenant abdoniina- dc l'évacuRtion préinatuxée des matières chy- Consomp- "^^^^^s. Si l'anse d'intestin frappée de mortificatioa,.saiteae tiou sc trouvc voisine de l'estomac, l'absorption

l'auiis arti- j -i , .

ficicl. des substances alibiles n'est pas complète lorsque l'évacuation a lieu, et la nutrition est insulFisante : le malade maigrit, se consume, et périt en effet d inanition. Cet accident est pourtant très-rare, quoique la plupart des hernies qui donnent lieu à la formation d'un anus contre nature intéressent l'intestin grêle. Ordinairement le malade maigrit d'abord et ne récupère plus l'embonpoint qu'il a perdu; mais il se maintient en cet état et recouvre même quelquefois une santé assez solide. Étrangle- H est aisé de pressentir que lorsque la hernie

mentdorin- , ^ -, r • i, - • i t-

testin et de cst lormee tout a la lois par 1 epiploon et par i in-.

réTùL'^""^ testin, le premier de ces deux organes peut rendre la compression du second beaucoup moins dangereuse en cas d'étranglement. Il serait naturel de penser, en conséquence, que la violence comparative des accidens peut faire distinguer l'un et l'autre cas et donner une idée exacte des dangers plus ou moins pressans qui les accompa- ,gnent. Mais ce que nous avons dit plus haut suffit pour préserver d'une semblable erreur, et pour prouver que l'on s'aljuserait en réglant sa conduite sur de pareilles données. Les plus tumultueux , les plus alarmaus des symptômes

es.

■nies

d'une hernie intestinale étranglée, le hoquet, les Cha.p. I. vomissemens, etc., dépendent bien plus de l'irri- c^u.aiplrtabilité des organes que de l'intensité de l'incar- t»^smoil

" 1 Des lien

cération j et puisque des hernies intestinales se ahdondnasont trouvées gangrenées, quoique les symptômes ne parussent pas très-pressans , et que d'un autre côté des symptômes très-fâcheux ont accompagné de simples hernies épiploïques, il est évident que l'on ne peut pas juger par là de la nature des parties contenues et soumises à l'étranglement. On peut tirer quelques lumières de la connaissance antéi ieure de la tumeur : ainsi, lorsque, avant que les viscères ne fussent étranglés, on a eu de fréquentes occasions de les réduire par le taxis; lorsqu'on a pu observer alors que dès les premières manœuvres le volume de la tumeur diminue lout-à-coup en faisant entendre un gargouillement distinct, tandis que le reste ne disparaît que peu à peu , avec lenteur et sans bruit ; lorsque l'on s'est assuré que. la tumeur entière présente une rénitence, une élasticité marquées, mais que l'on ne distingue plus qu'une masse pâteuse et granulée , lorsque le gargouillement s'est fait entendre et que la hernie a diminué de volume j lorsqu'on a remarqué que la hernie n'étant pas réduite, le malade y ressent des borborygmes pendant la digestion ; que le froid de l'atmosphère en 'diminue le volume et que la chaleur l'augmente, il est très-probable que là tumeur contient l'intcslin et l'épiploon, et que si

5o8 SECTION VI.

Chap. I. l'étranglement survient, l'un et l'autre organe

Des cl

a ucl)la- , . .

.dcspai- supportent,la constriction en commun. Du reste,

cem

^DlsTerTiés ^^^'^^ ^^'^^ ' Ce sout toujours Ics symptômes abdomina- dc l'inflammation des parties étranglées et du reste de l'abdomen qu il faut rechercher avec ^soin et apprécier avec exactitude : ils peuvent seuls donner la mesure du danger et de l'urgence du moyen par lequel on peut faire cesser la constriction des organes.

Etrangle- Il arrive quelquefois, lorsqu'une hernie s'émeut d'une ^ 1 \ A \ Il • 1 A

pelîfe por- tringle a i instant même ou elle vient de paraître, circonfér!n- P^^^ temps après qu'elle s'est manifestée, cedel'intes- qu'une ausc d'intestin n'est pas comprise tout entière dans le sac herniaire, mais seulement une portion plus ou moins considérable du diamètre du conduit intestinal. Cette espèce de hernie est rarement volumineuse ; mais comme l'ouverture herniaire n'a pas eu le temps d'être fort distendue, les parties y éprouvent une cons.triction très-violente. Cette dernière circonstance donne à la tumeur une rénitence beaucoup plus marquée et une forme ordinairement globuleuse, ce qui a fait dormer à ces hernies le nom de maiTonnées. On sait qu'elles sont accompagnées de dangers très-pressans, et que celui de la gangrène suit de très-près le moment où l'étranglement s'est déclaré; cependant l'intestin est seulement pincé par une portion de son diamètre; une partie de sa cavité reste libre et peut encore suffire au passage des matières liquides et des gaz;

DES DÉPLACEMENS. ^Og

il n'y a point d'accumulation, point de distension Cuap. r

^ i ^ 1 I . . ^ 1^ i„ Des tlépl

douloureuse au-dessus du point éti%nglé ; les cem!des

aar-

par fes.

selles peuvent n'être pas supprimées et les vomissemens sont quelquefois rares et légers. Néanmoins, àbdomina-

• les»

l'afTaissement rapide de la tumeur, la couleur brune de la peau , annoncent la mortification des parties ; la hernie s'ouvre par une ulcc^ation ou par la séparation des escaresj l'issue des matières stercorales ne permet pas de douter que l'intestin n'ait été mortifié : mais bientôt des borborjgines, Lagangrèns

1 1 ' • • 1 1 1 ne produit

des tranchées intestinales, des vents rendus par alors qu'une l'anus, annoncent que les matières ne tarderont ''^'"^'^

^ 1 corale.

pas à se partager entre l'ouverture extérieure et la suite du conduit intestinal. En effet, les selles se rétablissent,- les matières coulent en moindre quantité par l'ouyerture herniaire, celle-ci se rétrécit journellement, et se réduit enfin à une fistule plus ou moins étroite, qui ne donne issue qu'aux humidités stercorales.

Le renversement de la portion de l'intestin qui Le renver-

, -I \ 11 ' 1 ' j sementalieu

repond a 1 estomac a ete observe dans ce cas , quelquefois, comme dans celui où une anse tout entière du

ce cas.

conduit intestinal a été mortifiée. Cet accident est pourtant bien plus rare à la suite de l'étranglement des hernies marronnées , et on en conçoit aisément la raison : néanmoins les proportions entre la quantité du cylindre intestinal qui a été mortifiée et celle qui s'est conservée pour le passage des matières peuvent être très-différentes; on conçoit aussi que le cours des matières volu-

Sio SECTtoK vr.

CnAP. I. railleuses eL solides peut éprouver des jdifilcuhés c^iptr- détermiiter le renversement. C'est dans des cas ties molles, (jg cette espèce que la masse de l'intestin renversé

Des lieriues ■'■7

abdomiiia- ne représente poiut uu cylindre isolé, mais adliérent par lin de ses côtés et par son sommet j il peut même arriver que le renversement comprenne la portion ascendante et la portion descendante de l'intestin ; alors la masse extérieure est bien moins régulière ; elle semble formée de deux portions inégales , séparées entre elles par une sorte de rétrécissement j et c'est de ce dernier point que découlent les matières stercorales.

Dangers de II est fort Ordinaire que la gangrène s'empare ment' des promptcmcnt de la petite portion des parois d'un

Lernies vo- i^gstiu comprisc daus une hernie marronnée

iummeuses. i

étranglée ; mais il est rare qu'alors l'inflammation se propage au loin dans les autres viscères, ou » que la gangrène fasse une impression dangereuse sur les forces vitales. On observe le contraire lorsqu'une anse d'intestin est soumise tout entière à l'étranglenient, au point d'en être mortiliée : il faut une conslriction plus violente et plus prolongée l'irritation que cette cause doit produire dans les viscères contenus dans l'abdomen peut se propager beaucoup plus loin j la gangrène, comprenant une plus grande étendue de parties, peut exercer une impression délétère profonde : aussi les symptômes adynamiques sont-ils alors très-prononcés. Ces deux couséqucnces redoutables de l'étranglement ne sont jamais plus à

DES DÉPLACEMENS. 5ri

craindre que lorsqu'il s'agil d'une hernie très- Chap. i. voliiinineuse , en sorte que la coustnction de cen^des pr- Touverture herniaire s'exerce sur une Lnande

c> Des hernies

étendue de parties : rinflanimalion se propaj^c abdominaalors avec une rapidité effrayante à la totalité de l'abdomen; l'état adjnamique se manifeste dès le début et avant que la mortification ait pu se déclarer. Les cas de cette espèce seraient constamment mortels par les effets de l'inflammation seulement et à plus forte raison par ceux de la gangrène, si l'étranglement n'avait pas lieu le plus souvent en conséquence de l'insinuation d'une nouvelle quantité d'intestin au milieu de l'ancienne masse herniaire. Alors l'étranglement est formé par quelque adhérence des parties habituellement déplacées ; celles-ci ne participent à l'accident que par l'irritation qui peut leur être communiquée ou par l'augmentation consécutive de leur volume : le dégagement fortuit du viscère qui s'était déplacé le dernier, peut faire avorter les accidens ; et cet événement n'est pas très-difficile, parce qu'il n'y a aucune comparaison à faire entre la» solidité des adhérences mutuelles des intestins ou de l'épiploon, et la densité d'une ouverture herniaire. Aussi n'est-il pas rare que des hernies volumineuses, anciennes et irréductibles, aient éprouvé plusieurs fois les symptômes de l'étranglement, lesquels se sont dissipés sans qu'on ait pu procéder à la réduction, ni administrer tout autre secours efïïcace.

Sii SECTION vr.

Chap. 1. En général, rétranglement proprement dît ^^^deali.-Tr- àhme iiernie abdominale réclame impérieuse-

cem

^nlsTerTics ïï^cnt, du moment qu'il est constaté , l'opération , ahdomina- qni peut faire cesser la constriction à laquelle les

les* ■ •

parties sont soumises. D'un côté, il est évident crue

Traitement ^ . , . ^

de l'éiran- le volume dcs parties doit s'accroître à chaque

clément des «^^^ t iTn-«i»'

hernies ab- mstaiit et par conséquent aggraver les diilicultesj

dommales. j'j^^^ autre côté, les parties incarcérées sont expo- Utilité de , , , ^ \,. a •

l'opération, sees a la gangrené j 1 inflammation peut se projiager à tous les viscères abdominaux et le danger peut augmenter d'un instant à l'autre. Ainsi, lorsqu'il est démontré par les symptômes que nous avons indiqués, que les parties contenues dans la tumeur herniaire sont enflammées et que l'inflammation se propage vers l'abdomen, il est indispensable de recourir à l'opération de lahernie, quelle que soit la durée qu'ait déjà eue, soit un embarras quelconque, soit l'étranglement Cas où proprement dit. Il n'est que deux e'xceptions,

l'opération f^jj^j^gg gur l'impossibilité de concevoir le plan

doit être re- i '

jetée. opératoire ou sur celle de le mettre à exécution. Si l'étranglement survient dans une hernie très-volumineuse »t depuis long-temps irréductible , il est impossible de savoir si la constriction s'exerce sur la totalité des parties déplacées, ou sur un viscère nouvellement engagé dans la masse herniaire. Dans ce dernier cas, on ne peut connaître a priori la situatio*!! de la partie qui souiFre; dans le premier cas, rien ne peut apprendre quelle est l'étendue des adhérences que les parties dé-

P DES BÉPLACEMÇNS. 5l3

placées depuis long-temps ont certainement con- Ciia.p. I.

, . 1, . , r ■>" ' Des ilépla-

tractee, soit entre elles, soit avec le sac. L opéra- cem.des parùon de la hernie n'a d'essentiel, dit-on, que la *'^L7tem?e* section <ie l'espèce de bride qui fait l'office de abdominaligature autour des parties étranglées: or, il est [toujours probable que quelque point du contour ide l'ouverture herniaire est exempt d'adhérence j lil suffit d'atteindre et de diviser ce même point ipour concevoir l'espérance de faire cesser les laccidens. Mais, d'abord, la découverte de ce ]point accessible de l'ouverture herniaire ne peut lêtre faite que l'instrument ù la main, et au prix (de recherches dangereuses et qui peuvent être iiufructueuses ; car l'existence elle-même de ce jpoint libre de l'ouverture est un problème. En. :second lieu, il est bien démontré que l'étrangleiment ne dépend pas toujours de celte cause ea jpareil cas 5 qu'une foule d'accidens de forme iinsolite dépendans des adhérences, peuvent pro- (duire le même effet sur des organes qui jusque-là m'avaient pas fait partie de la hernie , et qui s'y sont glissés récemment. Disséquera-t-on la tota- Uité de la masse pour trouver et pour mettre à il'aise la partie incarcérée? Mais quel plan suivratt-on dans une pareille opération? quelles difficultés présentera-t-elle? quels dangers en seront lia conséquence ? quelles probabilités de succès peut-on avoir, etc. etc.? D'un autre côté, il est' des hernies situées à une telle profondeur, que, quoiqu'elles soient accessibles au toucher, elles nçs II. 33

5l4- SECTION VT.

Chap. l le sont pas suffisamment pour les autres sens., cî^rilifir- pour •qu'une opération soit exécutable : ainsi, ties molles. p.^p excmple , si une hernie vairinale présentait

Des iterities '■ . ••

abdomina- Ics sjmptômes de l'étraui^lement , il est manifeste

les. H'.' ? ■ '11

que 1 opération n y serait pas praticable. Eu quoi L'opération de la hernie a perdu sa principale

consiste Fo- ,,. , , . ,

per !ion Utilité lorsquc i étranglement a persiste au *^de liwuie^ poiiit d'amener la mortification des parties : cegangraiée. pendant, si le cas n'est pas dès lors essentielle-' ment mortel, il existe encore des indications importantes à remplir j et la plus pressante est de; débarrasser au plutôt les voies digestives du, corps étranger que les matières stercorales cons-tituent. Ouvrir la tumeur et l'intestin morlifié; de manière à rétablir sans délai le cours des. matières intestinales, est donc un secours très-urgent en pareil cas. Ordinairement les parois de la cavité sont séparées des parties contenues, du. moins en partie , par une certaine quantité d'ichor putride ou de pus : il est possible, en effet,, qiae les tégumens et le sac ne soient pas frappés; de mortification, que ces parties se trouvent dans; les conditions des parois d'un abcès, tandis que; les viscères contenus sont gangrenés. Cette circonstance mérite la plus grande attention j car il est des hernies si petites, que la tumeur queforment les parties déplacées dans le sac herniaire; • peut u être pas .aperçue ou échapper à des recherches superficielles; et il seroit facile daiiS! certains cas d attribuer les accidens de l'étrangle-

.DES DKPLACïïMENS. ^►I^

ment à un plilegmon développé dans les parois ^•

1 17 1 1 I V - , . ^ w Des (l-'nla-

de labdoineu. L intestin étant mis a découvert, com.aesi^ar-

l'étendne de la gangrène peut être reconnue, non

par la couleur noire , commune à toutes les es- abdominal

. . • . les.

cares des parties molles , mais par une teinte grise, qui est particulière à la mortification des intestins; Tescare doit être fendue pour faciliter l'écoulement des matièi es stercorales. Ordinairement, les parties qui ont subi un étranglement aussi violent sont adhérentes avec le contour de l'ouverture lieriiiaire, au-delà des limites delà gangrène; mais lorsque celle-ci s'étend jusque dans l'intérieur de l'abdomen et quelquefois même dans les cas opposés, lès adhérences n'ont point lieu : il pourrait arriver alors que les parties mortifiées fussent ramenées dans le venlre,. ce qui serait plein de dangers, soit à cause du contact lies escares, soit à cause des épanchemens qui courraient survenir consécutivement. Ce n'est nas que ce dernier accident soit inévitable en oareil cas : il est arrivé qu'une anse d'intestin, lugce saine et réduite en conséquence, a cepenliant versé des matières fécales, qui ont été évaluées spontanément par l'ouverture herniaire, iprès le quinzième ou le vingtième "jour de l'opé- •ation. Sans doute qu'une escare de peu d'étendue, [ui n'avait pas été distinguée, s'était séparée au )0ut de ce terme, et tandis que les parties environlantes s'étaient confondues entre elles à la faveur 'le l'inflammation adhcsive : cette disposition

CnA.p. I- Des tliîplacem. des parties molles.

Des hernies abdominales.

Guérison spontanée de l'anus artificiel.

5l6 SECTION VI.

avait probablement garanti le péritoine d'une -jj inondation stercorale, concentré l'épanchemeni | dans nn petit espace, et conduit les matière par une sorte de canal accidentel, jusqu'à l'ou-verture herniaire. On ne peut cependant pas compter sur un résultat aussi heureux, et l'ont ne doit pas négliger d'assujélir au dehors les parties gangrenées , lorsqu'elles jouissent d'assez de liberté pour faire appréhender une réductioni spontanée. Du reste, ces soins ne seront nécessaires que pendant peu de jours ; car les adhérences ne tarderont pas de fixer les parties au contour de l'ouverture.

Ces adhérences favorisent la tendance médicatrice de la nature et conduisent quelquefois à une guérison complète. Comme nous l'avons déjà démontré , la gangrène peut être bornée à unt très-petite étendue de l'intestin , soit qu'il ait étfi pincé seulement dans une très -petite portion ài ses parois, soit que la mortification n'ait attein qu'une partie de ce qui était soumis à l'étrangle-: ment. D'un autre côté, l'intestin peut être ouver sans perte de substance par l'effet de la compresi sion exercée par l'ouverture herniaire. Dans toui ces cas, la perforation du conduit intestinal n'es pas grande ; et si l'organe est d'ailleurs adhércEi par le contour de l'ouverture, il est possible qui celle-ci se rétrécisse au point de se réduire à u point fistuleux, ou même qu'elle s'oblitère entière ment et que la continuité soit rétablie. On peuj

DES DÉPLACEMENS. Siy

ivoriser une aussi heureuse terminaison , en en- ^ Iretenant la liberté du ventre, en ménageant les cJ^i.dîpir" Hiclions digestives et en exerçant une compres- ti^smoUts.

1^ Des ne raies

,on convenable sur le point fistuleux. abdomina- Lorsque la plus grande partie de la circonfeence du conduit intestinal ou la totalité d'une nse d'intestin sont frappées de mortification, les idhérences qui ne manquent pas d'avoir lieu, ssujétissent l'organe en lui faisant former un agle très-aigu , ou de manière que ses deux tlrémités se trouvent à peu près parallèles et ssujéties à côté l'une de l'autre. Il arrive queluefois alors que les deux orifices se rétractent iiccessivement et de concert en entraînant le col lu sac herniaire j que la cavité de ce dernier, plus u moins réduite, forme le complément de la nvité intestinale ; et que la cicatrice venant à laccomplir, les matières sont déposées par le out supérieur de l'intestin dans le dwerticulum jrmé par le sac, et poussées ensuite dans le out inférieur du conduit intestinal. La nature souvent rétabli de la sorte le cours naturel des aatières stercorales et les fonctions de l'anus j aais elle n'a pu éviter les inconvéniens dangereux une courbure trop aiguë de l'intestin, et de la ridure inséparable d'une cicatrice toujours trèsrntement accomplie : les sujets délivrés par ce rocédé des inconvéniens attachés à un a:nus Dnlre nature, ont éprouvé des coliques fréquents, qui provenaiewt sans doute de l'emJjarras

CnAP.*ï.

Des (Ji'placein.des p.irties iiiollcs Des hernies abdominales.

Les sutures et l'invagination de l'intestin , doivent *t] çroscritea

5t8 section VI.

des malicres, et qui ont souvent amené la rupture de la cicati'ice extérieure el le rétablissement de l'auus artificiel; quelques-uns même ont péri par la rupture de l'intestin au-dessus du point de la rénnioji et par l'épanchement des matières dans l'abdomen. Cependant ce dernier accident a été rare, et l'on a même vu un petit nombre d'exemples de guérison parfaite et tout-à-fait exemple d'incommodités.

Ces dernières observations et les 2;rands avantages que l'on peut rétirer dans une foule d'autres cas de la réunion immédiate , ont sans doute suggéré la première idée du rétablissement de la\ continuité de l'intestin par un procédé chirurgical, à la suite de la gangrène de cet organe : on a même poussé la hardiesse jusqu'à propcier de retrancher la portion de l'intestin affectée^ lorsque par FefFet d'une longue compression, comme" il arrive dans les hernies très-anciennes , les parois de l'organe sont épaissies et sa cavité ré- Irécie , et de procéder ensuite à la réunion. De pareilles opérations ont été pratiquées, en effet, mais la plupart des tentatives ont été malheureuses, quoique exécutées par des hommes du plus grand mérite : on ne peut citer qu'un trèspetit nombre de succès, encore les narrations sont-elles incomplètes à tel point, qu'il est impossible d'y puiser des lumières exactes (i). En

(i) Nous rendrons compte, dans une autre circonstance,"

DES DÉPLÀCEMENS. ^ ^^9

se fondant snr l'observation , il paraît raisonnable \ ne conclure que, dans l'état actuel de la science, cem.jMparil est convenable de chercher à établir nn anus contre nature : de favoriser prudemment la ten- abJoimnadance a une guérison spontanée, si elle parait probable et sans inconvénient^ mais de s'y opposer, au contraire, et d'assurer l'établissement d'un anus artificiel , si l'on s'aperçoit que les digestions deviennent difficiles et douloureuses , à mesure que la cicatrice extérieure fait des progrès^

§. I^^. De la Hernie inguinale^ Les travaux anatomîques n'ont dissipe que Structure

, 1 . 1, , . , . , . de l'anTieau

dans ces derniers temps 1 obscurité qui régnait înguiual, et encore sur le mécanisme de la farm-ation de cette f^T'^^r]^,,]!^

de la lorma-

espècè de hernie : l'anneaii inguinal n'est formé tiou de la

• heruie.

que par l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen j la portion chaniae de l'oblique interne et du transverse forme derrière cette oiiyerture une sorte de -valvnle quî ferme l'issue aponévrotique ; le cordon spermatique marche ■entre ces deux espèces de feuillets pour atteindre l'ouverture inguinale, à peu près comme l'urétère, le canal cholédoque rampent dans l'épaisiseur des parois de la vessie urinaire, de l'intesiin ; grêle , avant de s'ouvrir dans la cavité de ces or-

idc rcchnrchos relatives à ce sujet, tendant ii prouvei' que cette question est presque eutièrement inconnue et réclame fie nouveaux travaux.

CnAP. I. ganes. if s'ensuit que la hernie inguinale ne peut Des dqîla- former qu'à la faveur du déplacement de cette

cem.ufs par- •«• j.

ties molles, même valvule , ou de l'éraillement dés fibres mus-

Des hernies • ^ r ti 7 • • 1

abclomina- culaircs qui la lormcnt. 11 s ensuit aussi que , dans ^Diffcrences ^® premier cas, les parties qui se déplacent proentie la her- cèdent de dehors eo dedans, chassent devant elles

nie inguina- i t ^ ^ ^ ^ i

le externe et et transportent vers la ligne blanche le cordon spermatique et 1 artère epigastnque j mais que, dans le second cas, les viscères s'échappent de l'abdomen en suivant une ligne directe de derrière en devant, ce qui ne leur donne pas l'occasion de changer la situation des vaisseaux dont nous venons de parler. L'observation a prouvé, en effet, qu'il convenait de distinguer deux espèces de hernies inguinales bien différentes sous ce rapport : l'une, appelée externe, axx côté interne de laquelle se trouvent constamment le cordon spermatique et l'artère épigaslriquej l'autre, appelée interne, ayant ces mêmes vaisseaux à son côté externe.

Une distinction moins importante est fondée sur les progrès que la hernie a déjà faits : ou la nomme huhonocele lorsqu'elle ne dépasse pas la , région de l'aine ,• elle prend le nom ^oschêocele lorsqu'elle s'étend à tout le scrotum. Le sac herniaire formé aux dépens du péritoine qui répond derrière l'arcade crurale, peut se prolonger, en effet, jusqu'au fond de ce repli de la peau; et tantôt la tumeur se termine au-dessus du testicule, tantôt elle déplace cet organe, en le déje-

tant en dedans, comme il arrive dans la hernie Chap. r.

, , , , . j , Des (Ié|)Ia-

ini,uiinaJe externe j ou en le déviant en denors, cem.desparcomme on l'observe dans la hernie inguinale interne. Nous avons déjà dit, d'ailleurs, que la ahdomina-

• • • Igs»

cavité ou l'espèce de conduit péritonéal que le testicule forme, en se portant dans le scrotum, peut servir de sac à la hernie inguinale. Dans ces cas, les parties déplacées sont contenues ensemble avecle testicule dans la même cavité membraneuse j elles peuvent distendre cette dernière bien audelà de la situation ordinaire du testicule j en sorte que celui-ci peut répondre à divers points de la hauteur de la hernie , recouvert et comme caché par les organes qui la forment.

Dans tous les cas , le sac herniaire et les parties Structure ^

« , 11* , . de la cavité

qu il renierme s engagent dans le tissu cellulaire herniaire, qui réunit les fibres du trousseau charnu, connu sous le nom de muscle créniasler • en sorte que cette espèce de gaine musculaire et un feuillet aponévrotiqiie mince qui descend de l'anneau, forment une enveloppe extérieure au sac herniaire, immédiatement au-dessous de la peau du scrotum. Cette enveloppe est mince dans les hernies très-récentes j elle acquiert une plus grande épaisseur quand les parties ont été long-temps fatiguées par les viscères déplacés, ou par la compression d'un bandage : elle paraît alors formée de plusieurs couches supe'rposées. Dans la hernie congénitale, les parties déplacées étant logées dans une gaîne péritonéale qui recouvre le

Chap. I. paquet des vaisseaux spermatiqncs, et qui fournît

Des d/pla- A ^ ] • !• /. / 1

cem.aespiu-- ineine a ces derniers uu Te-ph Jalciforme,iin-d\o'^Lie à celui qui accompagne la veine ombilicale. dans

abdomina- ra])domen , la tumeur ne peut acquérir un grand accroissement dans le sens horizontal sans effacer . ce rejDli, sans distendre la portion de membrane

ii^poruïtT forme j ce qui peut aller jusqu'à érailler le

cordon spermatique , et disséminer autour de la hernie les vaisseaux qui le composent On a vu en effet l'artère , les veines spermaliques ramper en spirale ou dans toute autre direction sur la partie antérieure de la tumeur, dans une hernie peu profonde, mais très -large et trèsépaisse, et tandis que le testicule répondait à son côté interne. Une semblable altération peut avoir lieu, quoique la herniç ne soit pas congénitale, puisque la sac herniaire se trouve alors placé dans le tissu cellulaire du cordon spermatique et dans l'intérieur de l'espèce de gaîne formée par le muscle crémaster : le tissu cellulaire agit dans • ces cas sur les vaisseaux spermatiques, comme le prolongement périlonéal dans celui de hernie congénitale ; et si la largeur et Tépaisseur de la tumeur sont les dimensions qui s'accroissent le plus, le cordon en est éraiilé et les vaisseaux disséminés autour de la hernie. Cette remarque est d'une grande importance en cas d'étranglement et s'il est nécessaire de recourir à une opération La lieraie cliirursicale.

in 'n' 1 t

ry^e'cheria La hernie inguinale est bien plus rare dans la

femme. v

DES DEPLACEMENS.

CnAP. r.

femme, sans doute pour des raisons anatomiquos

< 1 ITT' . 1 17 r tlcpla-

et a cause des usai> es dillerens. de 1 anneau. Les cem. des parparties et le sac qui les renferme sont contenus ^'^^l^/^^ll^^ dans la {grande lèvre, qui peut en êlre plus ou abdominamoins distendue.

nie

Il est des alTections du scrotum qui peuvent Dia^nosiii

, ^ ^ . de la lieriii

présenter quelque ressemblance avec la hernie duguinale. inguinale, et qu'il importe de ne pas confondre avec elle. Les principales sont : l'iiydrocèle, le varicocèle, les coUeciions purulentes sj'mplomatiques, Tengorgement inflammatoire du cordon spermatique, et le séjour d'un testicule dans ranneau inguinal.

Il est difficile de confondre avec la hernie in- Différences SjVândltV hjdrocèle appelée par épancliement, celle symptômes qui consiste' en une collection de sérosité renfer- liemie

i et ceux de

mée dans la tunique vaginale du testicule. A la l'hydrocèle. yérité, lorsque la tumeur a fait de grands progrès, elle s'étend jusqu'à l'anneau et semble même pénétrer dans cette ouverture; mais elle peut en être écartée par un léger tiraillement et à la faveur de Télasticité du cordon spermatique : on trouve alors l'anneau libre et nullement dilaté; la tumeur s'est d'abord manifestée autour du testicule et ne s'est rapprochée de l'aine que successivement et avec lenteur; elle est légère quoique très-réiiiiente ; les seules sensations douloureuses que le malade éprouve se rapportent à la région lombaire, lorsqu'il est debout, et quand la tumeur n'est pas soutenue par un suspcnsoir;

5'i4 SECTION Vf.

Chap. I. malgré la dureté qu'elle présente, les digestions c«rde.sp!!!-" ne sont nullement altérées. La distinction peut lies molles, jj'être oas aussi aisée lorsqu'il s'agit d'un kyste

Des hernies ^ ^ ^ ^ °

ahdomina- séreux devcloppe dans le cordon spermatique et engagé partiellement dans l'anneau. Si la tumeur n'est pas très-volumineusp elle peut être repoussée facilement dans l'abdomen, mais elle reprend tout aussitôt sa position primitive ; elle peut être enclavée dans Touverturej mais dans tous les cas elle est indolente; son volume est invariable et son accroissement très-lent ; enfin les fonctions digestives n'éprouvent aucune sorte de dérauge-ment.

Différences Quelque volumineux que soit devenu un vari-

611 tire les

symptômes cocele , il est toujours aisé à distinguer d'une et c^euWu hernie inguinale : l'anneau n'est pas sênsiblement varicocèle. dilaté ; la tumeur est noueuse et quelquefois recouverte de vaisseaux variqueux superficiels; ea la comprimant quelques instans entre les doigts sans la presser contre l'anneau, elle disparaît presque complètement "dans le point comprimé; la masse formée par le testicule semble entièrement convertie en vaisseaux variqueux comme le reste de la tumeur; 'enfin les fonctions de l'abdomen sont intactes.

Différences 11 est rare que les ahces froids développés dans symptômes lombes se manifestent au dehors par l'anneau de la hernie i^ifruinal • Cependant il y en a des exemples , et si

et ceux d un o ? r J -i

abcès par l'on ne Considérait que les symptômes locaux, «ongesiion. ^5^^,^^^^^, pourrait être difficile à éviter. Mais les

DES DÉPLACEMENS. ^sfî

phénomènes qui sigruikut l'altération organique '^"^l/;

1 / 1 Des ueplti-

€t dont on peut retrouver la trace, maigre le ccm. des partemps qui peu t s'être écoulé depuis qu'ils se sont ma- "^"'^^j^^é* nifeslés, aident à former un diagnostic plus exact, ahaomina-

les.

Il est Lien plus difficile de reconnaître un en-

gorgement injlqmmatoive du cordon spermaticjue Ilestdi/ll-

, « . W,, , , . j -Il t • «le de ne

et la lormation d un abcès aigu dans i épaisseur confonde cette même partie : des praticiens consommés 'l^^lj^n^'X' et attentifs ont souvent ouvert de pareils dépôts, cordonsper-

. -, , , 1, nialiqiieetla

croyant opérer une hernie inguihale étranglée. Wnie. Quand le développement de cette affection est spontané , cet|f circonstance peut inspirer des doutes sur sa nature , lors surtout qu'il n'existait pas de hernie auparavant. Mais un exercice pénible, des efforts violeus, une percussion sur la région de l'anneau, toutes circonstances propres à déterminer la formation d'une hernie, peuvent aussi développer un phlegmon dans le cordon spermatique ; la tuméfaction qui accompagne cette dernière affection pénètre dans l'abdomen par l'anneau ; elle s'étend jusqu'au testi- *cule, qui semble alors confondu avec le reste; la tumeur est rénitente, douloureuse et manifestement gênée par l'anneau ; la fièvre a lieu et le pouls présente les caractères nerveux qui accompagnent, toute irritation profonde de l'abdomen; les organes digestifs sont irrités sympathiquement, et de là la suppression des selles, le hoquet, des voraissemens, le ballonnement du ventre, une extrême sensibilité de cette môme

!jz6 section VI.

Ciixp. I. région , l'altcratioii des iraiis de la face, le froid cem.ilesj.ai- "CS extremiles, etc. A la verue, il est rare qu'jl y ties molles, ^jj ^jgg vomisseiTicus stercoraiix, et que les selles

Des licniie.t ^ 1 "

ahdoniLiia- soient entièrement supprimées: on reconnaît, au bout de peu de temps, une fluctuation qu'on ne pouvait pas distinguer auparii||nt5 quand l'inflammation n'est pas très-aigué, les phénomènes sympathiques peuvent être très -peu marqués j mîiisil est des hernies, même étrani^dées, qui présentent des circonstances toul-à-fait semblables. Il est aisé de sentir combien Terreur est facile en pareil cas , et surtout lorsqu'il ^pistait déjà ime •hernie dont l'élranj^lement aurait pu être produit par la cause qui a déterminé la fluxion du cordon spermatique. Du resle , la méprise ne peut pas avoir de conséquence dangereuse pour le malade. Dans l'un et dans l'autre cas, la section de l'anneau est une indication importante à remplir^ et la recherche du sac herniaire conduit à l'évacuation de la collection purulente, si elle existe déjà.

Testicule' La brièveté du cordon speirmatique peut em-

engagé dans i 1 r j j

l'amieaii in- pechcr le Lesticule de se porter dans le lond du scrotum et l'assujétir devant l'anneau j pour une raison semblable ou pour toute autre il peut rester engagé dans cette même onverture, oii sou accroissement doit éprouver des dilïicultés, et où sa forme peut être altérée. Dans ce dernier cas, il est l'occasion fréquente de coliques plus ou moins violentes, de vomisscmcns et de quel-

DES DKPLACF.MENS. 5'^-7

crues autres sympioiues qui pourraient être attri- J^"''^;

A .... • ^ Des ilepla-

bués à une hernie; si l'on ne faisait attention a cemilespur-

l'état du scrotum. \.~.ette erreur a été commise : ^'^J)[f^.^,i^g

on a tenté la réduction du testicule, et l'on s'est abdomina-

^ les.

efforcé de contenir cette espèce de tumeur par le moyen d'un bandage. Comme une réduction complète est impossible dans les deux cas , à moius qu'il ne s'agisse d'un enfant en bas âge , l'organe exposé à une compression permanente et douloureuse court au moins les dangers d'une fluxion des plus graves. On a vu des malades assez courageux pour supporter pendant long-temps une semblable compression, et chez lesquels cette cause a déterminé le développement d'un cancer. Une erreur aussi dangereus,e doit être évitée avec Je plus grand soin.

L'isolement presque complet du scrotum, dans Letaxïscst

-, 1 1 I • • • 1 1 1 pli's facile

lequel la hernie inguinale est contenue, rend le dans hi hertaxis bien plus facile à exécuter et d'un succès f

i le que tlans

bien plus commun. On peut même, dans les cas autre, ■d'embarras occasioné par les matières stercorales ou par les gaz intestinaux, exercer plus commodément une compression uniforme sur toute la périphérie de la tumeur : cette hernie est peutêtre la seule dans laquelle on pourrait employer dans ce cas la compression exercée au moyen d'une bande. Cette même disposition facilite aussi singulièrement l'exploration de la tumeur et l'appréciation de l'état des. parties qu'elle renferme, en cas d'étranglement. ^

SaS SECTION VI.

Chap. I. D'après ce que nous avons dit de la situation

Des dépla- . / i • • i ,

cem desp ii- 'V'ariee dcs vaisseaux spermatiques et de 1 artère tiesiBolUs. épiiiastrique, l'opération de la hernie iuiniinale

• Deshernies ^ rn • i T/r 1 ' J J • •

abdomma- peut oiirir ucs aiiiicultes et des dangers, qui ne peuvent être évités qu'à la faveur d'un examen

Difficultés % . • ^

particulii- atteutii et d une grande circonspection. Ces ratim/pro- i^aêmes considérations sont propres à démontrer venant cte la combien étaient chimériques ou dangereux les

disposilion , .

des vais- plaiis opcratoires par lesquels on se proposait de *eaux. guérir radicalement la hernie inguinale, en oblitérant ou en excisant le sac herniaire. Nous .avons démontré, en effet, que cette poche membraneuse est inséparable des vaisseaux spermatiques : il n'est donc pas possible de la comprendre seule dans une ligature. D^iri autre côté, ceux qui ont pensé que le sac herniaire ayant été ouvert à l'occasion de l'étranglement,, les deux côtés de cette enveloppe pouvaient être excisés sans intéresser le cordon spermatique, qui doit alors occuper le fond de la cavité , n'ont pas connu les chaiigemens importans que la hernie peut introduire dans la position de ces vaisseaux.

§. IL De la Hernie crurale.

Structure En se glissant sOus l'arcade crurale, les vishernilTrcr"' cèrcs et le sac péritonéal qui les renferme se placent devant et au côté interne des vaisseaux cruraux , derrière l'aponévrose fascialata et les glandes inguinales. Soit que l'arcade elle-même ait moins d'extensibilité que l'anneau inguinal,

DES OÉPLACEMENS. SlÇ)

par exemple, ou que Teuvcloppe aponévrolique Cniv. L sous laquelle la tumeur se loge et quelle cloil com despaisoulever , résiste à l'impulsion qui opère le dcplacernent, il est au moins certain que cette espèce abdomiaade hernie n'acquiert jamais un volume comparable il celui de la plupart des autres : les parties que la tumeur contient sont même sensiblement êênées dans un espace toujours très-étroit. L'ori- Disposition

• . ^ , des vais-

giue de l'artère épigasirique correspond au côté seeux enviexterne du col de la hernie j et ce vaisseau se trouve parallèle à la moitié externe du ligament de Fallope, surtout à cause de la distension de ce dernier. Dans les cas où cette même artère fournit l'obturatrice, cette dernière descend perpendiculairement vers le trou ovale en passant près dii côté interne de la hernie; en sorte que celle-ci est alors entourée d'un véritable anneau vasculaire. Néanmoins, il arrive le plus souvent que l'artère obturatrice ne se sépare de l'épigastrique qu'après que cette dernière s'est notablement élevée au-dessus du niveau de l'arcade crurale j disposition à la faveur de laquelle le côté interne et supérieur de la hernie n'en est pas environné de très-près. Dans l'homme, le cordon spermatique cônstitue une autre difficulté de la même nature : cet organe marche parallèlement à la moitié interne du ligament de Fallope et immé(îîatement derrière cette bande aponévrotique, avant de s'engager dans l'anneau inguinal : l'expérience a ^ mis hors de doute qu'il est des cas dans lesquels', II, 3/

CniP. I.

Des (K'placeni.tles parties molles.

Des hernies ahctorninales.

Vt'ritable disposil ion Je l'ouverture herniaire.

La liernîe crurale est plus commune chez ies femmes.

Difficultés particulières du diagnostic.

53o SECTION VI. *

à la faveur d'une telle situation, le cordon spermaiiqiie peut être intéressé , à l'occasion des opéraiions que la hernie crurale jieut nécessiter.

On se ferait une idée peu exacte du véritable état des choses , si l'on se représentait le viscère engagé sous le ligament de Fallope, libre dans toute son étendue et tel qu'on le voit dans certaines préparations anatomiques. Dans l'état naturel, ce ligament est véritablement fixé à l'os pubis dans toute son étendue ; mais il présente des ouvertures pour le passage des muscles psoas et iliaque et pour celui des vaisseaux cruraux. C'est par cette dernière que se fait le déplacement des viscères qui constituent la hernie crurale j en sorte qu'ils sont embrassés par un véritable anneau, analogue à l'ouverture inguinale (i).

Cette espèce de hernie est beaucoup plus commune chez les femmes que chez les hommes. Cette différence dépend peut-être de ce que le bassin ayant de plus grandes dimensions dans les personnes du sexe, l'arcade crurale se trouve plus étendue.

La plus petite hernie inguinale peut être reconnue , même avec facilité, parce que la tumeur est toujours fort superficielle et recouverte de parties assez minces. Il n'en est pas de même de la '

(i) Cette remarque intéressante appartient à noire savant et modeste ami le J)' Jlarjolin, qui a bieu voulu nous la communiquer.

hernie crurale. La tumeur est située plus profori- Chap.l

. ■ , 1 Des clcpla-

dément; la peau qui la recouvre a beaucoup plus ce^n despar-

d'épaisseur. Elle est placée sous les glaudes iu-

guinales, dont l'engorgement peut être fort gê- abdominu-

nant, et autour desquelles il peut s'accumuler

une grande quantité de graisse : aussi n'est-ii pas

rare que l'on ait de la peine à reconnaître nue

hernie crurale de peu de volume. Cette même Le taxîs y

disposition t'ait que la tumeur n'est accessible aux ^^tplusdiûi-

doigts que dans une partie de son étendue : de là

vient que le taxis est beaucoup plus ditEcile et

plus rarement suivi de succès lorsque les viscères

déplacés éprouvent quelque embarras qui peut

les exposer à l'étranglement. On couçoit aussi Lesbanda-

1 A • I ges conten-

pour les mêmes raisons, et surtout parce que la ° ,jf^ .out hernie est contenue dans l'épaisseur de la cuisse,

. caces.

combien il est difficile qu'un bandage contenlif garde l'immobilité nécessaire , et ne suive pas jusqu'à un certain point les mouvemens du membre correspondant.

Ce que nous avons dit de la structure de la hernie crurale et des rapports du sac herniaire, est propre à démontrer l'impossibilité de suivre le conseil donné par quelques auteurs, d'isoler ce même sac pour l'exciser ou pour le lier , ou seulement de scarifier son col à l'occasion de l'opération que l'étranglement peut rendre nécessaire, afin d'obtenir une guérison radicale. Outre la futilité d'un semblable conseil, quant à son objet, il est aisé de voir que pour l'exé-

Chap. I. enter il faudrait s'exposer à intéresser les vais-

Des dépln-

ccm.ae4«r- ^^^"^ cruranx.

ties molles.

iStr* . §• ^ ^'^^^ ombilicale.

On confond avec cette espèce des hernies qui n'ont pas lien par l'anneau ombilical , mais seulement autour de cette ouverture et à la faveur d'un éraillement ou d'une déchirure de la ligne Caractères fclanche. Cette distinction n'est pourtant pas in-

de la hernie -T r

ombilicale différente, car le sac herniaire est tout autrement

proprement j- /• t i j

dite. dispose dans les deux cas ; et sa structure est telle

dans les hernies ombilicales proprement dites, qu'il peut en résulter des dilFicultés et des dangers que l'on ne rencontre pas dans tout autre. Les viscères abdominaux ne peuvent s'échapper à travers l'anneau ombilical qu'en chassant audevant d'eux et dans la même ouverture le péritoine qui la recouvre j mais celle-ci est occupée, par la veine et les artères ombilicales , ou par les cordons ligamenteux qui résultent de l'oblitération de ces vaisseaux. Le péritoine forme dans leurs intervalles des excavations qui se prêtent les premières au déplacement : il est rare qu'uné seule de ces dernières se laisse distendre. Le plus souvent , les cordons vasculaires sont entraînés hors de l'anneau , et avec eux la totalité de la portion du péritoine qui leur correspond. Cependant les vaisseaux, surtout lorsqu'ils sont déjà oblitérés, sont beaucoup moins extensibles que la membrane j ils brident pour ainsi dire

DES DÉPLACEMENS. à

celte dernière : ils la disiSosent en forme de re- Chap. i.

, . J" • Des dcpla-

plis OU de cloisons incomplètes qiu sous-divisent cem.aes^arla cavité du sac dans sa partie saillante. Il s'ensuit ^^^1^^°,,^^^^ que les hernies ombilicales proprement dites et abdominavoluraineuses nafFectent pas une forme sphérique régulière, et que le fond du sac est divisé en plusieurs cavités qui communiquent ensemble vers le col et dans le voisinage de l'ouverture annulaire. Cependant la graisse peut s'accumuler entre la peau et le sac herniaire^ remplir les intervalles correspondans aux cloisons intérieures , arrondir l'extérieur de la tumeur et confondre i ainsi en une seule masse les tubercules dont elle :se compose. On peut néanmoins reconnaître les 1 hernies dans lesquelles une semblable structure I est probable^ à la situation de la cicatrice ombi- Uicale sur une partie quelconque de la tumeur. (Ce point doit correspondre à la partie la plus ïsaillante , si les cordons vasculaires ont subi une distension uniforme ; il doit être plus ou moins (dévié du sommet de la hernie dans les cas contraires : mais le développement d'une hernie de la ligne blanche dans le voisinage de l'anneau ombilical ne peut jamais déplacer la cicatrice ide l'ombilic , de manière à la transporter sur la Humeur herniaire.

La forme naturelle de la paroi antérieure de Mécanisme

1î 1 1 • A ' ' 1 • X , de la forma-

abdomen , considérée quelques mois après la tion de la

naissance et dans tout le reste de la vie , ne ner- Î'm."'1

met pas de douter que les cordons flba'eux dans

les.

Chap.I. lesquels se transforment les vaisseaux orabili-

Des dépla- 1 • . • i? ' 1 ■<

cem.d spu- canx,n aient un peu moins d étendue que 1 esties molles. qil'ils parcoureul dans l'intérieur du bas-

Des hernies i ^ i

abdomina- yeiitre. La dépression évidente de l'ombilic et des parties environnantes atteste en effet que ces cordons ligamenteux sont dans un état de tension, et résistent au développeraient extrême de cette paroi de l'abdomen. Cette disposition et le resserrement de l'anneau ombilical garantissent jusqu'à un certain point la solidité de cette ouverture; aussi la hernie ombilicale est-elle rare cbez les sujets adultes , à moins que les parois du ventre n'aient été exposées à quelque cause particulière de dilatation , qui ait pu tout à la fois augmenter le diamètre de l'anneau et distendre les cordons fibreux qui le renforcent. Ainsi la hernie ombilicale survient quelquefois à la suite de la grossesse, de l'hydropisie ascite, etc. Le plus souvent cette hernie est congénitale j quelques auteurs ont même douté, contre le témoignage de l'observation, si elle pouvait jamais avoir lieu accidentellement. On conçoit sans peine que ^ peu de temps après la naissance et tandis que les vaisseaux ombilicaux s'affaissent , l'anneau ombilical a un excédent de diamètre qui peut permettre l'issue des viscères, pour peu que ces derniers soient comprimés à l'occasion des cris si familiers à cet âge,- mais il faut admettre un autre mécanisme pour expliquer la formation d'une hernie semblable avant la naissance, et môme à

«ES DKPLACEMENS. 535

line époque peu avancée de la grossesse On a vu ^^"^J; eu effet des fœtus portant une hernie ombilicale, cem.dt^spnret chez lesquels la tumeur herniaire se prolongeait ^^^^"/"cniiës beaucoup dans l'épaisseur du cordon. Nous au- a^dominarons occasion de citer d'autres faits qui prouvent que quelques viscères du bas-ventre, et notamment le foie , sont susceptibles d'acquérir à cet âge un développement extraordinaire, et d'altérer ainsi la solidité et même la continuité des parois de l'abdomen. Il est très - vraisemblable qu'une cause pareille est celle qui opère alors la dilatation de l'anneau ombilical, et qui détermine le déplacement des viscères du bas-ventre.

La hernie ombilicale est facile à reconnaître, Le diagnostic est aisû.

quelque peu volumineuse qu'elle soit : les parties déplacées sont recouvertes d'une peaif très-mince, et qui ne peut dissimuler la plus petite tumeur.

Il n'est pas aussi aisé de réduire et de contenir La hernie

. , A ' T r y \ r 1 ombilicale

les Viscères déplaces a la laveur de cette ouver- est diiiicile ture, pour peu que la tumeur ait acquis de vo- Il contenh'^'^ lurae. D'un côté, l'anneau ombilical est formé tout entier par une paroi très-mobile de l'abdomen : elle s'affaisse à la moindre compression, et suit la hernie que l'on s'efforce de repousser dans l'intérieur. D'un autre côté, le contour de l'anneau est très-aigu ^ les parties que cette ouverture embrasse en sont facilement irritées et mises en état de contracter des adhérences; les viscères en sont aisément amaigris vis-à-vis le pédicule de la tumeur, en sorte qu'ils présentent bientôt dans

CnAP. I. ce point une espèce de collet i[in rend la réducc«"di'iïi'- •■^o" très-difficile. Enfin, dans les hernies inj^Hilties molles nale , cruralc , le bassin formant une partie du

Des hernies -T

abdaïuinu- contouT de l'ouvertiire herniaire , un bandai^^e

les. • r . 1, . . '

conientii peut trouver un point d appui invariable sur les parties osseuses, et s'opposer efficacement à l'issue des viscères. Cet avantage n'existe point dans la hernie ombilicale : la situation de l'ouverture varie comme la distension momentanée du ventre; et, pour conienir solidement les parties, un bandage doit suivre toutes ces variations , eu exerçant une force toujours égale; ce qui est évidemment impossible. Aussi n'est-il pas rare de voir des hernies ombilicales que l'on s'est vainement eJfForcé de contenir, qu'on n'a pu empêcher de devenir énormes , qu'on ne peut plus réduire , et que l'on est obligé de soutenir par le moyen d'un bandage à pelote concave.

Les hernies D'aprçs ce qui précède , on conçoit facilement

ombilicales , . m i i n

sontsouvent q^^G Cette nernie est celle dans laquelle on trouve accompa- j^^g communément les parties confondues

gnees d au- f -T

hérences. entre ellcs OU avec le sac par des adhérences communes ; celle où l'embarras stercoral est observé le plus fréquemment ; enfin celle où l'on voit aussi le plus souvent l'étranglement produit par l'insinuation d'une nouvelle quantité d'intestin. Ce que l'expérience a appris touchant la gravite d'un semblable accident et les difficultés qui

Proposition , ^ T

générale l'accompagneut, nous porte à établir générale l'opération, ment la proposition suivante : L'opération de la

hei-nie étranglée n'est guère admissible clans la ^"^y; lher/iie ombilicale , qu'autant que la tumeur est cem.des i)ar-

, . . ties molles.

médiocre. Des hernies

La rapidité avec laquelle l'anneau se resserrft fj°"'''''" après la naissance , et surtout la rétraction que gufans les ligamens ombilicaux exercent sur la cicatrice guérissent

1 i ' 1 J rapidement

ombilicale, a mesure que le développement au pai remploi corps fait des progrès, favorisent l'action des ^^^^^ l^andabandages contentifs et la guérison radicale de cette espèce de hernie chez les enfans en bas âge. Il en est peu qui ne présentent, dans les trois ou quatre premiers mois de la vie, une tendance plus ou moins marquée à la hernie ombilicale -j mais la moindre compression la fait disparaître et suffit pour contenir les parties. Par incurie, on laisse souvent subsister une telle disposition pendant les deux ou trois premières années j à cette époque, l'usage assidu d'un bandage contentif réussit encore, et peut procurer assez facilement une guérison radicale. Cependant quelques prati- Ligatiu-e ciens n'ont pas cru devoir se reposer entièrement niaire,iausur des soins de cette espèce : ils ont lié le sac gereusc."^^"" herniaire et la peau qui le recouvre tout auprès de l'anneau ombilical, après avoir réduit avec toute l'exactitude possible les parties contenues ; mais , outre les dangers attachés à cette opéralion et son inutilité évidente, on ne s'est pas aperçu que la compression à laquelle on a eu recours dans la suite, et que l'on a recommandée comme pour soutenir seulement la cicatrice.

Chap. I. suffit pour rendre raison des succès que l'on â '^''i'''^.:'; obtenus.

ccm.des par- ^

Des hernies ^ g jy. De la Hcmie du trou ovalaire.

abdonunu-

Cette espèce de hernie est extrêmement rare:

La struc- , A , '11,,

tureddatu- OU u en conuait qu un petit nombre d exemples, "paTassM^ et les recherches anaiomiques dont elle est suscoanuc. ceptible n'ont pas été poussées assez loin pour faire connaître sa structure avec l'exactitude nécessaire. On sait que, dans ces cas, les viscères s'échappent de l'abdomen à la faveur du canal oblique , qui livre passagè aux vaisseaux et aux nerfs obturateurs, et qui est formé par la sinuosité que présente la face inférieure de la branche horizontale de l'os pubisj et par une échancrure correspondante, des deux muscles obturateurs et du ligament intermédiaire. On a vu l'intestin grêle et l'épiploon contenus dans le sac péritonéal d'une semblable hernie. On sait que les parties déplacées par cette issue naturelle se trouvent situées d'abord entre les deux muscles premier et second adducteurs de la cuisse , attenant leur Situations point d'inserliou au bassin. La tumeur a été quel-

diver.-es de^ . l' i

la tumeur, quefois assez petite pour demeurer cachée dans répaisseur de la cuisse : dans ces cas, elle n'a été reconnue que par la dissectionj mais le plus souvent, ayant acquis un plus grand volume, elle a soulevé les légumens de la partie supérieure interne de la cuisse attenant les parties sexuelles; on l'a'vue quelquefois s'étendre de -là à toute 'la

moitié supérieure de la cuisse. Dans d'autres

■T . , \ TDes dépla-

ças, elle s'est manifestée plus en arrière et pi es cem.de.spar-

-, , . , ^, 111 n > 1 » ties molles.

du pennée. Il est probable, d après la nature ]jg^]ip,.ii,es diverse des faits les plus authentiques, que la ^^f'^'""''" tumeur se montre à l'extérieur, tantôt en se glissant entre le premier et le second adducteurs, tantôt après avoir percé ce dernier ou passé audessus de son bord supérieur et en se glissant entre le second et le troisième des muscles du même nom. On ignore absolument quels sont les rapports dans lesquels se trouvent les parties déplacées et les vaisseaux et les nerfs obturateurs qui occupent la même ouverture.

Il ne paraît pas que les faits connus puissent ilpeutexis-

. , . , , 1 ter des r.au-

autoriser quelques conjectures probables tou- ses pariicuchant les causes particulières de cette espèce de pou'^e côu. hernie. naît pas.

Elle a présenté quelquefois les phénomènes Lespaiii<:s

,, , . , , , . déplacées

Qun embarras passager, quia cède au taxis, som raremême avec assez de facilité. Il ne paraît pas pro- '"j^uVema-^ bable que l'étranglement puisse jamais s'y établir danye sérieusement : en effet, le contour de l'ouverture herniaire est formé principalement par des parties musculaires subceptibles de distension ; quant à l'aponévrose obturatrice, elle est formée d'un feuillet tellement mince , qu'il ne paraît guère susceptible d'une résistance dangereuse. S'il en était autrement et qu'il fallût avoir recours à l'opération , elle serait pleine de difficultés et de dangers, surtout à cause de la situation profonde

relise.

CnAP. I. (Je l'ouverture herniaire , et de l'ignorance dans Desdcpla- ]^„Ligiie on est encore sur la situation des vals-

cem.df.s par- 1

ties molles, scaux. Ces motifs nous portent à penser qu'il

Des kernies ... .

abdomina- faudrait s'absteuir en pareils cas de porter l'instrument tranchant sur les parties qui formeraient l'étranglement, et s'efforcer de détruire l'obstacle par tout autre moyen.

On ne peut II est aisé de concevoir, d'après la structure pîo3*c'!'"in des parties au milieu desquelles cette hernie s'est cmitènUf manifestée, qu'il est impossible de réunir dans exact. la construction d'un appareil contentif les conditions nécessaires pour qu'il s'oppose efficacement à un nouveau déplacement des viscères: il faudrait pouvoir porter et fixer invariablement la pelote d'un bandage au milieu des muscles les plus forts de la cuisse; cette partie essentielle de l'appareil devrait en même temps pouvoir suivre les mouvemens du membre et ne jamais cesser de comprimer l'ouverture herniaire, deux con- Remarque ditious absolumcl^t incompatibles. Mais les obser-

singulière. . ' r • ii • 31

vations connues lournissent l occasion a une remarque curieuse et tout à la fois rassurante : la plupart des hernies de cette espèce n'ont été connues sur les sujets vivans qu'à l'occasion des souffrances que déterminait l'état de gêne ou d'embarras des viscères déplacés ; on a obtenu assez facilement la réduction ; et les moyens insignifians que l'on a employés pour prévenir un nouveau déplacement portent à croire que les parties intérieures n'avuient pas conservé une

Errande tendance à s'échapper de nouveau. Que Ch^*;- ^■

° ^ ^ Des (iepla-

pourrait-on attendre en effet de quelques com- cem.despar-

r 1 T > 1 ^ ^'»„^i. ties molles.

presses entassées sur le heu ou la tumeur s était ^^es/icm/ei montrée, et soutenues pendant quelques jours ubdommaseulement par un bandage roulé? Cependant la liernie n'a point reparu. De pareils faits et la rareté de la hernie d'il trou ovalaire porteraient à croire que cette dernière a besoin , pour être produite, du concours de quelques circonstances inconnues et qui ne se rencontrent que rarement.

§. V. De la Hernie ischiatique.

' Cette espèce est encore plus rare et moins connue que la précédente : on n'en a observé que très-peu d'exemples ; mais le plus remarquable d'entre eux prouve que la totalité des viscères du bas-ventre peut s'échapper par l'une des ou vertures du bassin connue sous le nom de trou sciaticjue. La tumeur était énorme : son pédicule répondait au-dessous du bord inférieur du muscle grand fessier j elle s'étendait jusque vers le mollet. Malgré l'importance et l'étendue d'un tel déplacement, le sujet qui en a fourni l'exemple a vécu un grand nombre d'années sans accidens et en se livrant à des travaux très-pénibles.

On ne sait encore rien sur la possibilité de maintenir réduite une hernie ischiatique commençante, sur la construction la plus avantageuse des appareils qu'il faudrait y employer , ni sur les accidens dont une telle hernie est susceptible.

54a SECTION VI.

i?esd('pla- §• ^'I- Hernies du détroit inférieur du

cem.dcspar- baSSin.

tics molles.

Des hernies

iihJumina- Nous Comprendrons sous cette dénomination les hernies qui se manifestent au périnée chez l'homme , et celles qui se montrent dans le vai,an. Le mécanisme de leur formation est le mêmej toutes leurs différences viennent du lieu où la tumeur herniaire se présente.

Mécanisme I, Les musclcs releveurs de l'anus et le péri-

(le la forma- . iii'

tion des lier- loiuc ferment seuls le détroit inierieur du hassin;

u^esdupen- |^ résistauce de ces organes est si faible, qu'il faudrait s'étonner que les hernies périnéales ne soient pas plus communes, si l'on ne considérait la direction respective du diaphragme et du bassin. Il suffit de l'écarteraent de quelques fibres du muscle releveur pour que les viscères s'y engagent, en poussant au-devant d'eux le péritoine, qui constitue dès lors le sac herniaire. C'est ordinairement entre la vessie urinaire et le rectum que les parties s'échappent de la sorte j cependant on connaît quelques faits où le déplacement s'était opéré le long de l'un des côtés ou même de la partie antérieure de la vessie. On sent bien que la région du périnée , dans laquelle la tumeur herniaire peut se manifester, est variable selon le point du fond du bassin par lequel le déplacement s'est opéré : elle s'est montrée le plus souvent sur l'un ou l'autre côté du col de la vessie ou du canal de l'urètre. Du reste, la distance

DES DÉPLACEMEN5. 5>43

que les viscères doivent parcourir pour arriver

sous les tégumens et les îjoulever est plus ou cem.despar-

1 , , . Il' . ^ r ' • , tius molles.

moins grande, selon le point de départ et 1 épais- jo^^i^^rnies seur de la partie correspondante du périnée : en sorte qu'il est telle de ces hernies qui demeure cachée dans l'épaisseur des parties, ou qui ne se montre à l'extérieur que fort tard. Ainsi on a vu une anse d'intestin engagée dans un sac péritonéal formé entre la vessie et les os pubis : si la vie du sujet qui a montré une pareille disposition

lavait été plus prolongée, il est probable que la tumeur herniaire se serait manifestée sur les

I côtés du canal de l'urètre, près de l'arcade des

I os pubis.

Eu général on n'a point éprouvé de difficultés Elles sont

t 1 • • 1 I • r • r -\ aisées h ré-

pour réduire et contenir les hernies pennealesj duire et à I cependant on a trouvé sur le cadavre les parties 1 retenues jusqu'à un certain point par le col (Tu isac herniaire. L'opération , si elle devenait néces- :saire à l'occasion d'un étranglement, exigerait la plus grande circonspection, et n'admettrait pas l'usage de l'instrument tranchant pour mettre à ! l'aise les parties iucarcérées.

IL Les rapports naturels du vagin et de l'in- Mécanîsme

. 1 ,. ^ ^ 1 r • 1 de la forma-

testin rectum rendent très-rare la lormalion des tion des her- : hernies périnéales chez la femme. De même il est 'difficile que les viscères de l'abdomen enirairés ' entre l'une des parois du vagin et le point corres- ; pondant du bassin, puissent parvenir de la sorte i jusque dans l'épaisseur des grandes lèvres : le

Chap, I. plus souvent, dans ce trajet, l'organe déplacé cSrdïptT- fiffiii^lit et distend la paroi voisine du vagin dans ties inoUes. jg point parallèle au fond du sac herniaire ; et la

Des hernies '

ahdomina- Saillie que la tumeur forme dans la cavité du

les

conduit est le premier symptôme par lequel s'annonce la hernie vaginale * cette dernière peut acquérir un volume tel, que la tumeur s'échappe de la vulve et forme à l'extérieur une saillie plus ou moins considérable. Malgré la quantité d'intestin que des hernies semblables ont sans doute contenue, on a éprouvé rarement des difficultés pour opérer la réduction : le plus souvent il a suffi de placer la malade horizontalement et d'exercer une légère compression sur la tumeur, en dirigeant l'effort de bas en haut. On conçoit en effet que les parties à travers lesquelles s'opère le déplacement ne sont pas de nature à opposer une grande résistance, et qu'un étranglement ne peut guère être exercé que par le col du sac, lequel présente rarement les conditions convenables, dans toutes les hernies où l'ouverture herniaire est située profondément. Néanmoins les fonctions propres aux parties intéressées peuvent susciter des accidens fâcheux et analogues à ceux Effets du de l'étranglement. Ainsi on a vu une hernie vagivlllTLtl- ignorée jusqu'au moment de l'accouchement,

ment sur qi Jans laquelle, les parties ayant subi une vio-

cette espèce . i » i i? r *1

de hernie, lente compression par la tete de 1 entant, il en est résulté une inflammation dangereuse , accompagnée de tous les symptômes d'un étranglement.

DES DÉPLACEMENS. o»4^

La terminaison de raccouchejnent fit cesser les ^hap. i.

• 1 -1 • \ ^ r ^ r Des dc'pla-

accidens ; mais les viscères déplaces ayant cou- cem.despaitracté des adhérences qui les assujédrent pour '^^Wiez/iLtoujours avec le fond du sac herniaire, il s'en- abdominasuivit des dérangemens frcquens des digestions , provenant de l'embarras ou de Tintcrruption passagère du cours des matières stercorales. Les observations de celte espèce sont bien propres à démontrer les dangers d'un accouchement dans des conditions semblables, et à faire sentir combien il importe de réduire alors la hernie avant que la tête s'engage, et de maintenir les parties rédidtes jusqu'à ce que la cavité du bassin soit totalement occupée par la partie du corps de l'enfant qui se trouve le plus à portée. Si, faute d'avoir pris à temps les précautions convenables, on avait laissé engager la tête, et s'il en résultait pour la hernie une compression douloureuse, il ne faudrait pas hésiter à terminer l'accouchement par le moyen du forceps ^ et faire cesser de la sorte, et le pUis tôt possible, la violence dangereuse qu'éprouvent les parties déplacées. *

Nous ne croyons pas nécessaire de nous appe- Erreurs

^" 1 '■ *\ j 1 n commises

santir sur les méprises grossières dans lesquelles ja^g ^q^. on est tombé à l'occasion des hernies vaginales, nation du

^ ° ■' diagnoslic.

en les prenant tantôt pour un abcès, tantôt pour un prolapsus du vagin, tantôt pour la poche des eaux durant le travail de l'accouchement , etc. : un instant de réflexion sur les symptômes corn- II. 35

Cha.p.1. ni uns des hernies et sur ceux qui caractérisent ce^r.iespn'- les circonstances bien différentes que nous venons ties molles, d'indiquer, suffit pour éviter de pareilles erreurs.

Di'.siieriues . . .

ahdomina- La hernie vaginale réduite ne peut être con-

Movens ^^^"^ P^'' aucun des appareils employés à des

contéutiis usages analogucs : les pessaires construits de telle

particuliers.

sorte qu'ils puissent occuper toute la cavité du vagin, et particulièrement l'excavation que présente le point des parois de ce conduit qui s'est prêté au déplacement des viscères, sont seuls capables de produire l'effet ^convenable. On leur donne ordinairement la forme sphérique ou ovalaire; mais la disposition particulière des parties peut nécessiter des variations infinies , sur lesquelles il est impossible d'établir d'autres règles générales.

§. VII. Des Hernies abdominales qui ont lieu à la: faveur de V éraillement des Jibres aponévroticjues ou musculaires de l'enceinte du basventre.

Il n'est pas de point de l'enceinte de l'abdomen où, à la faveur d'une grande maigreur, les fibres aponévrotiques ou musculaires ne puissent être éraillées , écartées , et favoriser de la sorte la formation d'une hernie ; dais il est des régions où l'on observe ces déplacemens plus communément que dans toute autre : tels sont le voisinage de, l'anneau inguinal ou de l'arcade crurale , les côtés de l'appendice xyphoïde du sternum et la région lombaire.

DES DÉPLA.CEMENS. 54?