NEUVIÈME GENRE

Appareils inamovibles et amovo-inamovibles.

§ 1. — Appareils inamovibles.

On donne le nom d'appareils inamovibles à des appareils destinés à rester en place sans changement jusqu'à la consolidation définitive des fragments, et qui sont construits avec des substances ou imbibés avec des liquides susceptibles d'acquérir en se desséchant une grande solidité. Cette méthode thérapeutique, qui remonte à la plus haute antiquité, était cependant complètement oubliée en France, malgré les efforts qu'avaient tentés Belloste, Moscati et Ledran pour la faire prévaloir, lorsque l'illustre Larrey, profitant des observations qu'il avait recueillies en Egypte, l'introduisit de nouveau dans la pratique, la soutint de son immense autorité, et traça la route aux chirurgiens qui sont parvenus depuis à la généraliser.

Les appareils inamovibles peuvent se diviser en ileux genres bien distincts : le premier comprend ceux qui sont composés d'une substance solide ou solidiliable dont on entoure le membre; le second, ceux qui sont construits avec des bandes, des compresses, des attelles, etc., qu'on imbibe et qu'on lixe à l'aide de matières solidiliables.

1er genre. — i° Appareils de plâtre rouir ri de carton-plâtre. — Essayé en 1314 par le docteur Hendriksz, en Hollande, à L'hôpital de Groniogue, en 1828 et 1829 en Allemagne, à l'hôpital de la Charité à Berlin, par le docteur Kcyl, sur l'invitation du professeur Kluge, directeur de cet hôpital, l'appareil de plâtre coulé fut spécialement préconisé par Dieffenbach. Le procédé de ce chirurgien consiste, d'après le docteur Muttray (Pe cruribus frarlis gypso liquefaclo curandis, Berlin, 1831; Malgaigne, Gazelle médicale, 1832, t. [II, p, 1 12), à se servir d'une boite carrée, dont les côtés sont réunis au moyen de crochets de 1er, de manière à pouvoir les disjoindre à volonté. On graisse cette boite d'huile, ainsi que le membre fracturé, afin d'éviter l'adhérence. On assemble les différentes parties de la boite, on fait l'extension du membre, et on le place ainsi dans la boite, de telle sorte que nulle part il ne soit en contact avec ses parois On verse ensuite le plâtre finement pulvérisé, et étendu suffisamment d'eau, avec précaution et doucement, jusqu'à ce qu'il soit arrivé à peu près au niveau de la face antérieure de la jambe, de façon cependant qu'une partie de cette face reste à nu et permette l'inspection des parties. Lorsque le plâtre est durci, ou ôte eu détail les différentes parties de la boite et on laisse le membre dans sou moule de plâtre. Pour enlever ce moule, on brise sa partie supérieure avec la gouge et le maille^et le malade en retire sa jambe. Lorsqu'il y a plaie, on pratique une ouverture à son niveau en la recouvrant d'un bouchon ou de tout autre corps, pendant qu'on coule le plâtre.

Froriep et le docteur Kichter (Gazette médicale, 13 avril 1833) composent le moule de plusieurs morceaux. Pour cela, ils coulent d'abord le plâtre dans la boite de manière qu'il ne monte pas au-dessus des malléoles et du mollet. Ils pratiquent ensuite, avant que le plâtre soit solidifié, une échancrure de chaque côté de cette première couche avec un couteau plongé perpendiculairement. Us cessent alors l'extension, et, après avoir recouvert d'huile la couche de plâtre et les échancrures, ils coulent une seconde masse de plâtre, qui monte cette fois jusqu'à la surface du tibia, en la laissant toutefois libre et à découvert. Il résulte de cette manière de procéder trois morceaux de plâtre, la base et les deux parties latérales, que l'on peut facilement enlever l'une après l'autre, de manière à visiter les parties aussi souvent qu'un le

désire, sans altérer l'inamovibilité; car pendant qu'on enlève l'un des segments du moule, les autres restent en place et mettent obstacle aux mouvements.

Quelques chirurgiens ont proposé de remplacer le plâtre par le cartonplâtre ; mais cette substance, se solidifiant trop lentement, ne peut qu'imparfaitement obvier aux déplacements des fragments.

2° Appareil avec le sable mouille'. — Le sable mouillé a été substitué au plâtre par Fors ter. Dans cette méthode, on place le membre dans une caisse, sur une couche de sable mouillé, puis on ajoute de chaque côté autant de sable qu'il est nécessaire pour que le membre soit recouvert jusqu'au niveau de la crête tibiale.

Peu convenables comme méthode générale, les appareils avec le sable mouillé peuvent être utiles, à défaut d'autres moyens, comme cela peut arriver dans les campagnes, dans les huit ou dix premiers jours du traitement des fractures compliquées. Le sable mouillé peut alors modérer l'inflammation par le froid qu'il transmet au membre et par la douce pression qu'il exerce.

Les appareils de plâtre, lourds, fragiles, difficiles à enlever, ne sont guère applicables qu'à un seul genre de fractures, celles de la jambe; on leur reproche de produire, au moment de la solidification du plâtre, un dégagement de chaleur qui peut être nuisible, et ce qui est plus grave, d'être susceptibles, en se concrétant, de se rétrécir et de comprimer trop fortement le membre; enfin le contact du plâtre sur la peau détermine des prurits, des érythèmes et même des excoriations, lis sont aujourd'hui très peu usités.

2e genre. — Appareils inamovibles proprement dits. — Les plus importants sont ceux de Larrey, de MM. Sentin, Velpeauet Laugier.

1° Appareil de Larrey (voy. pi. GO, lig. 1 et 2). — Le mélange solidiluble qu'employait cet illustre chirurgien était une mixtion d'alcool camphré, d'extrait de Saturne et de blancs d'œufs battus dans l'eau. L'appareil se composait de compresses à six chefs séparées les unes des autres, d'un drap fanon, de fanons, de remplissages et de quelques autres pièces accessoires. Nous décrirons en détail son application quand nous parlerons des fractures de la cuisse.

2° Appareil de M.Seutin. — M. Seutin substitua d'abord au mélange solidifiant de Larrey la colle d'amidon, et construisit avec elle, à l'aide de bandelettes disposées comme celles de Scultet, d'attelles de carton et de remplissages, un appareil solide et contentif qui devait rester en place jusqu'à la fin du traitement, et auquel il apporta plus tard des modifications qui, eu le rendant à la fuis amovible et inamovible, en

changèrent complètement la nature, ce dernier appareil est aujourd'hui le seul adopté par M. Senti» ; nous le décrirons plus bas avec les appareils amovo-inamovibles.

3° Appareil de M. Felpeau. — M. Vclpeau a remplacé la colle d'amidon par un mélange solidifiant préparé avec loo parties de dextrine, CO d'eau-de-vie camphrée et 40 parties d'eau chaude. 11 délaie d'abord la dextrine dans l'eau-de-vie jusqu'à consistance de miel; puis il ajoute peu à peu l'eau chaude en agitant le mélange. Quand la solution est opérée, ce qui a lieu au bout de quelques minutes, M. Velpeau y malaxe une bande déroulée de longueur et de largeur convenables ; puis quand la bande en est bien imbibée, il la roule en ayant soin de la serrer et de l'exprimer fortement. Il pratique alors avec elle, de bas en haut, sur toute l'étendue du membre, préalablement recouvert de compresses pour combler les vides et d'un bandage roulé sec, des doloires qui le recouvrent des deux tiers, des trois quarts et même des quatre cinquièmes, en évitant autant que possible de faire des renversés ; enfin il termine en appliquant sur tout l'appareil, avec la main promenée de haut en bas, une couche de la solution dextrinée. L'application du bandage avec une bande offre, d'après l'habile professeur de la Charité, le grand avantage de permettre de presser un peu plus sur un point, un peu moins sur un autre, de diminuer ou de multiplier les circulaires à volonté, de les porter soit obliquement, soit transversalement, soit dans ces deux directions alternativement, et enfin d'en recouvrir tout le membre d'une manière égale, ou de simuler des espaces, des espèces de trous vis-à-vis des points qu'on veut laisser libres, ou en face des plaies qu'on veut laisser à découvert pour les panser séparément.

Quelquefois M. Velpeau place entre les différents plans de doloires des plaques de carton ou de papier mouillé; assez généralement aussi, il applique à l'extérieur de l'appareil des attelles de bois qu'il enlève quand la dessiccation est complète. Celle-ci a lieu dans l'espace de quatre à huit heures, quand on a la précaution , ainsi qu'il le recommande, de suspendre le membre à l'air dans un cerceau, à l'aide de trois ou quatre bandes enduites de cérat , afin qu'elles n'adhèrent pas à l'appareil quand il sera sec.

Le professeur de la Charité applique son appareil aussitôt que possible, sans se préoccuper ni du gonflement, ni de l'inflammation, ni des autres complications dont la fracture peut être accompagnée. Il le laisse en place, sans y toucher, jusqu'à ce que la fracture soit consolidée; toutefois, s'il survient des accidents locaux graves, ou si la dispari-

tion du guiilleineut rend l'appareil trop large, il le ramollit en mouillant la bande, l'enlève et en applique un nouveau.

4° Appareil de M. Laugier. — M. Laugier a eu l'ingénieuse idée d'employer, au lieu de linge, du papier gris nommé dans le commerce papier goudronné (Mémoire sur le traitement des fractures par l'appareil inamovible de papier amidonné de M. Laugier, par H. Aguilhon, Gazette médicale, 13 octobre 1838). Pour construire cet appareil, on coupe d'abord le papier en bandelettes, puis après les avoir enduites de colle d'amidon sur les deux faces, on en construit trois ou quatre couches qu'on superpose l'une sur l'autre, en les disposant comme celles du bandage de Scultet, mais en ayant soin toutefois, pour augmenter la solidité, de placer entre chaque plan des bandelettes longitudinales. L'appareil ainsi préparé, on procède à son application comme s'il s'agissait d'un bandage de Scultet , en ayant la précaution de ne pas former de godets et de ne pas déchirer les bandelettes par des tractions immodérées. Lorsque l'application de la couche la plus centrale est terminée, on procède successivement à celle de chacune des autres, et l'on a soin de coller entre ces diverses couches les bandelettes longitudinales. Quand la fracture nécessite de prolonger l'appareil jusqu'à l'extrémité des membres, on entoure cette extrémité d'un nombre de bandelettes, amidonnées à l'avance, et en nombre suffisant, pour que, s'imbriquant les unes sur les autres, elles couvrent bien toute la partie, forment une couche de l'épaisseur de celle dont elles sont destinées à faire la continuation, et que, se réunissant à celle-ci, elles ne constituent avec elle qu'une seule et même enveloppe.

Douze heures en été, vingt-quatre heures en hiver, suffisent à la dessiccation du bandage, qu'on peut hâter par l'exposition à l'air ou par l'emploi de caléfacteurs. Jusqu'à ce qu'elle soit obtenue, on fixe le membre dans l'immobilité, soit en jetant autour du pied une bande dont on fixe les deux chefs au cerceau, soit en employant des attelles provisoires, ou bien, comme le faisait Blandin, des gouttières de bois ou de métal.

Dans les fractures compliquées de plaies, pour éviter le ramollissement du bandage par le pus, M. Laugier enduit préalablement le membre de plusieurs couches de taffetas gommé. De estte manière, le pus ne peut traverser l'appareil et s'écoule par sou extrémité la plus déclive.

L'appareil de M. Laugier est, il faut le reconnaître, composé de substances d'un prix minime, faciles à trouver dans toutes les localités; il est en outre léger, cl, en se moulant parfaitement sur les membres, il

en dessine gracieusement les 9 liilies et les enfoncements ; mais malheureusement il n'est pas assez résistant et se déchire avec trop de facilité. M. Agnillion a de plus remarqué une son application prolongée irrite la peau et entraine même des excoriations, C'est pour remédier à cet inconvénient et pour lui donner en même temps plus de solidité, qu'il a conseillé de former la couche la plus centrale avec des bandelettes de linge imbibées d'eau, et de coller par-dessus les autres couches de papier amidonnées.

Les substances employées pour obtenir la solidification des appareils (pic nous venons de passer en revue ont en général besoin de vingtquatre heures pour produire leur effet. Aussi leurs auteurs se sont-ils trouvés dans l'obligation, pour maintenir pendant ce temps la réduction, d'avoir recours à des moyens provisoires tels (pie bandes, attelles, fanons, etc. Or, c'est là une imperfection qui, en empêchant les appareils inamovibles de remplirai! moment de leur application les usages auxquels ils sont destinés, peut être grave dans plusieurs circonstances. Il était donc urgent de trouver une substance capable de se solidifier à l'instant même ; pour arriver à ce résultat, M. Seutin a essayé, mais, disons-le, sans succès, l'alun uni à l'amidon, la colle de Flandre, la fécule, la poix, la mie de pain, enfin la chaux vive unie aux blancs d'oeufs ou au lait. M. Baudens n'a pas été plus heureux avec la gomme arabique; nous en dirons autant de M. Lafargue avec son mastic composé d'amidon et de plâtre, aidé dans son action par des fils de fer, ainsi (pie de MM. Chassaignac et Richet qui ont. proposé, le premier un mélange de plâtre et de blancs d'oeufs, le second le mélange de colle forte et de plâtre, connu dans les arts sous le nom de stuc. En 1S48, on put croire un instant avoir trouvé la substance désirée dans le collodion et dans les solutions de gutta-percha dans le chloroforme ou le sulfure de carbone qui furent surtout essayées en Allemagne (Jacobs, Répertoire de pharmacie, avril 1848). Mais le prix élevé du collodion, les vapeurs anesthésiques qu'exhale le chloroforme et l'odeur fétide de choux pourris du sulfure de carbone forcèrent bientôt à reconnaître combien peu ces matières sont susceptibles d'être employées pour atteindre le but qu'on en espérait.

En France, on emploie dans les hôpitaux militaires un composé qui, sans résoudre le problème de la solidification instantanée, nous a cependant donné de bons résultats. Il consiste dans un mélange d'une partie de gomme arabique pulvérisée et de trois parties de dextrine. Ce mélange se dissout entièrement dans l'eau , et d'autant plus promptement, que la température de l'eau ©si plus élevée. Pour, arriver I obtenir une solution

exempte de grumeaux, il faut se servir d'un mortier de marbre dans lequel, après avoir mis la totalité du mélange pulvérulent, on verse la moitié de l'eau que l'on doit employer; on agite vivement le pilon; puis, lorsque la niasse est bien homogène , on ajoute peu à peu le reste de l'eau. On trempe alors les bandes et les compresses dans cette solution, et on les malaxe de manière à les imbiber complètement.

Les proportions relatives de poudre et d'eau nécessaires pour produire une solution d'une densité convenable sont les suivantes :

Uo litre de pnudre pesant 0,500

Exigera, eau ordinaire 2,500

Cette quantité de solution suffira pour imbiber 100 compresses ayant 43 centimètres de long sur 38 centimètres de large. (Wahu, Mémorial thérapeutique des officiers de santé de l'armée de terre, 1846.)

§ 2. — Appareils amow-inamovibles.

Uuidé par l'expérience et par le désir de remédier aux reproches adressés à l'inamovibilité, d'agir en aveugle, de produire des excoriations et même des gangrènes par la coustriction violente que les bandages exercent sur le membre lorsqu'il vient à se tuméfier; de ne pas permettre de reconnaître s'il survient quelque déplacement, s'il se développe des phlegmons, des abcès; enfin, quand le gonflement a disparu, de laisser entre le bandage et le membre un vide qui nuit à la contention des fragments, M. Seutin a imaginé de substituer à l'appareil inamovible un appareil possédant à la fois les propriétés de l'inamovibilité et de l'amovibilité, et auquel il a donné pour cela le nom à'appareil amovo-inamovible. Il procède à l'application de cet appareil de la manière suivante (Seutin, Traité de la méthode amovo-inamoviblb, Bruxelles, 184 9) :

La réduction et la coaptation des fragments osseux étant opérées, il applique tout le long du membre, en commençant par le bas, un bandage roulé, après avoir eu soin de garantir par un corps mou, comme une couche d'ouate, d'amadou, etc., les saillies osseuses et tendineuses. Arrivé à la partie supérieure du membre, il fait de haut en bas un second bandage roulé qui doit recouvrir le premier le plus régulièrement possible. Ce second bandage est alors amidonné assez fortement, surtout à l'endroit que devront parcourir plus tard les ciseaux, afin que les bandes ne se séparent pas quand on en fera la section. Quelques chirurgiens amidonnent aussi le premier bandage; niais M, Seutin blànir

avec raison celle manière d'agir, qui a L'inconvénient de rendre les contours des bandes moins doux et de déterminer, en les faisant adhérer à la peau, des démangeaisons, de l'irritation et même des érysipèles.

Au-dessous des premiers tours de bande, et immédiatement sur la peau, le savant médecin en chef de l'armée belge pose Longitudinalement un ruban de fil ou compressimètre (pi. 49, fig. 2, B,B), enduit d'un corps gras et dont les extrémités, nouées en forme d'anses, dépassent le bandage de quelques travers de doigt. Le but de ce ruban est de permettre de s'assurer de la force de la compression : on peut, en effet, apprécier celle-ci par le plus ou moins de facilité qu'on éprouve h le déplacer en le tirant successivement par l'un et par l'autre bout.

Cela fait, M. Seutin place en nombre suffisant des attelles de carton enduites sur leurs deux faces de colle d'amidon et qui ont été préalablement rendues flexibles par leur immersion dans l'eau, ainsi que façonnées à la forme, à la longueur et à la largeur voulues en les déchirant plutôt qu'en les coupant, afin d'avoir des bords susceptibles par leur peu d'épaisseur de s'adapter à la surface convexe du membre et de ne pas comprimer la peau d'une manière fâcheuse. Il confie alors ces attelles à un aide, puis après avoir de nouveau effacé avec des remplissages les saillies et les enfoncements, il prend une bande dont les bords ont été légèrement enduits d'amidon, et il applique avec elle de bas en haut un troisième plan de doloires qui, destinées seulement a donner une première forme au carton, peuvent être écartées, mais sous la condition toutefois qu'elles seront recouvertes par un quatrième bandage roulé descendant. Alors, au moyen d'un pinceau ou de la main, il enduit toute la surface du bandage d'une large couche d'amidon, et il termine par un dernier tour de bande méthodiquement appliqué autour de la main ou du pied, en ayant soin de laisser à nu l'extrémité des doigts ou des orteils. Le bandage est ainsi complet ; mais pour lui donner toute la solidité et la régularité convenables, il est encore nécessaire de promener à plat le creux de la main couvert d'empois sur toute la surface de l'appareil.

Lorsqu'il est indispensable de ne pas trop soulever le membre, ainsi que cela arrive dans presque toutes les fractures du membre inférieur, M. Seutin , au lieu du bandage roulé, se sert de bandelettes de Scultet (1,2, 3, 4, 5, G, 7, 8, 9, 10, il, 12, 13, 14,1 5, 10, 17, 18, 19,20,21,22,23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35,30, 37, 38, 39, 40, 4 1,42, 43, 44,45,46,47,48,49,50,51,52), disposées ordinairement sur quatre plans. Entre le premier et le second il place une attelle postérieure (fig. 2, C, et fig. 4), et des attelles latérales entre le deuxième et le Iroi-

siènie (fig. 2, A, et fig. 3). Le premier plan est appliqué sans être amidonné, tandis que les autres le sont au fur et à mesure que les bandelettes se superposent.

Une fois le bandage appliqué, les aides peuvent abandonner l'extension et la contre-extension; mais M. Seutin recommande, jusqu'à ce que la dessiccation soit opérée, de placer au côté interne et au côté externe du membre de fortes attelles de carton sec et dur, qu'il appelle attelles de précaution, et qu'il conseille de maintenir avec des bandes non amidonnées fortement serrées, souvent il remplace ces attelles par des coques d'anciens bandages dans lesquelles il fait entrer le membre ; de cette façon, l'appareil est, d'après lui, rendu solide immédiatement, ce qui est surtout avantageux dans le cas où le blessé doit être transporté à des distances plus ou moins éloignées.

Ainsi appliqué, le bandage est généralement sec au bout de trente à quarante lieures. On peut alors ôter les attelles de précaution et le rendre amovo-inamoviblc. Pour cela, M. Seutin l'incise dans sa partie antérieure et dans le sens longitudinal à l'aide de forts ciseaux dont l'une des branches est boutonnée et s'écarte de l'autre par l'action d'un ressort courbe (fig. 5, a,b). Cette section doit se faire dans l'interstice des deux attelles latérales en faisant glisser la branche boutonnée des ciseaux entre le bandage et le compressimètre qui doit leur servir de guide.

La section étant opérée dans toute la longueur de l'appareil, on en écarte les bords l'un après l'autre pendant que des aides contiennent le membre. On obtient de cette manière une coque bivalve dont la partie postérieure reste immobile, et qui, laissant à nu les parties malades, permet d'agir suivant les indications. Si l'appareil remplit convenablement son but, on le referme en rapprochant les valves et en les maintenant par une nouvelle bande roulée, enduite d'amidon.

Si au contraire le bandage exerce une pression trop forte, on le relâche en ménageant entre les bords de la division un intervalle convenable, que l'on couvre d'une petite plaque de carton bien ramollie. La surface extérieure de l'appareil est ensuite enduite d'une couche d'empois, et les bords des valves étant maintenus convenablement par des aides qui soulèvent en même temps le membre, on entoure l'appareil d'une bande amidonnée peu compressive.

Si enfin on remarque sur le membre l'empreinte d'une pression locale un peu vive, on en recherche soigneusement la cause. Dépend-elle de la confection du bandage, d'une plicature débande irrégulière, de la disposition du carton, etc., on ramollit légèrement par l'eau les pièces d'appareil au niveau du point suspect, on efface les plis des bandes, ou

déchire le carton, puis, après avoir recouvert l'empreinte accidentelle d'une couche d'ouate, on ferme les valves avec une bande roulée amidonnée, comme ci-dessus.

Quand le retrait du membre fracturé a laissé entre lui et le bandage un espace trop large, ce que l'on constate par la percussion de la coque amylacée qui rend alors un son clair, ou par l'introduction du doigt entre les parties molles et l'appareil, on peut y remédier de plusieurs manières, si le vide est peu considérable, on ramollit par l'eau les pièces du bandage intermédiaires au carton, et par des manipulations hien ménagées on les adapte à la configuration des parties. Les aides avec leurs mains contribuent au resserrement que le chirurgien complète et maintient par l'application d'une bande amidonnée. Mais si le membre a beaucoup diminué de grosseur, il est préférable soit de tailler en biseau chacun des bords des valves en sens inverse, soit de faire à l'un de ces bords, ou à chacun d'eux successivement, une déperdition de substance en rapport avec le creux existant; on mouille ensuite avec de l'eau tiède les pièces du bandage intermédiaires aux attelles, on comble les vides avec de la ouate, puis, après avoir rapproché les bords, ou les avoir fait chevaucher l'un sur l'autre, on complète la confection de l'appareil avec une bande amidonnée, appliquée sur la coque, enduite au préalable à sa surface extérieure d'une mince couche d'empois.

Enfin, dans le. cas où il existe des plaies, des abcès, etc., si l'on n'a pas, pendant la confection de l'appareil, ménagé dans les bandes et le carton des ouvertures ou fenêtres au niveau des surfaces suppurantes, pour laisser au pus une libre issue, on pratique dans le bandage au moyen de ciseaux pointus, .l'un bistouri ou d'un canif, une ou plusieurs pertes de substance; on peut encore faire sur l'une, ou, s'il le faut, sur les deux valves, au moyeu des ciseaux dont nous avons donné le dessin i.lig. 5), à partir de la section longitudinale, deux divisions transversales, l'une au-dessus, l'autre au-dessous du niveau de la plaie. Dans ce cas, les bandes amidonnées employées pour refermer l'appareil doivent être appliquées de telle sorte que la languette qui résulte des incisions n'en soit pas recouverte ; celle-ci sera dès lors maintenue isolément par une bande non amidonnée, afin de permettre le pansement local sans aucun dérangement dans l'appareil et sans imprimer au membre aucune secousse.

L'appareil de M. Seutin a été diversement modifié. MM. King et Christophers, de Londres (Gazette médicale, février 1839), trouvant qu'il présente l'inconvénient de ne pouvoir se rétrécir ou se dilater spontanément suivant l'état des parties, ont proposé, pour remédier à ce

désavantage, de remplacer la bande roulée amidonnée, employée par M. Seutin pour réunir les valves après l'incision du bandage, par des bandelettes élastiques de caoutchouc d'un pouce de large, munies de boucles pour les serrer au degré convenable. Une seconde modification appartient à M. Burggraeve, de Gand [Presse médicale belge, 134 9). Ce chirurgien enveloppe d'abord tout le membre d'une épaisse couche d'ouate ; puis, l'extension et la contre-extension étant exercées par des aides, il le pose sur une feuille de carton mouillé dont il déchire ensuite les bords en lanières comme pour un bandage à dix-huit chefs. Les choses ainsi disposées, il entoure le membre avec ces lanières, et après avoir fixé le tout avec les tours d'une bande amidonnée, il fortifie l'appareil jusqu'à dessiccation au moyen de cartons secs ou d'attelles de bois.

Eufin, comme dernière modification, nous devons faire connaître les appareils plâtrés, récemment proposés par MM. Mathijs'en et Van de Loo. Nous en empruntons la description au rapport de M. Didot, publié dans la Gazette hebdomadaire, le 1 1 août 1854.

Ces appareils peuvent être appliqués sous quatre modes principaux, qui sont : 1° l'appareil à bandes roulées ; 2° l'appareil à bandelettes ou de Scultet; l'appareil bivalve; 4° l'appareil à cataplasme.

Appareil à bandes roulées. — On étend sur une table un morceau de toile à demi-usée, ou de calicot à larges mailles ou de flanelle, de la longueur d'un mètre et demi sur un demi-mètre de largeur; sur ce morceau d'étoffe on répand au moins un demi-kilogramme de plâtre bien sec en poudre, dont on fait pénétrer le plus possible dans le tissu, à l'aide de frictions à pleine main ; puis, après avoir écarté le superflu, on retourne le morceau, et l'on agit de la même manière de ce côté. Les deux côtés de l'étoffe étant bien imprégnés de plâtre, on la coupe en bande de 4 à 5 centimètres de largeur, ce qui se pratique nettement en y faisant auparavant, à distances égales, une rainure au moyen d'une corde mince que l'on tend sur l'étoffe et qu'on laisse, en l'élevant un peu sur le milieu, frapper dessus ; puis on les roule sur la table en les serrant beaucoup moins que les bandes ordinaires. Ces bandes roulées se conservent très bien, pourvu qu'on les place dans une boite fermée.

Pour appliquer l'appareil, on prend, s'il s'agit d'une fracture de la jambe, le membre étant auparavant entouré d'une bande ordinaire ou d'ouate, une de ces bandes plâtrées, on la mouille bien avec de l'eau à l'aide d'une éponge, et on l'applique comme une bande ordinaire, de bas en haut, avec la précaution que chacun des tours recouvre les trois quarts ou les quatre cinquièmes de la surface du tour précédent. Celte

première bande appliquée, on en prend une seconde que l'on mouille et que l'on appliqne de la même façon, puis une troisième, el ainsi de suile, Jusqu'à ce (pie l'on ait recouvert tout le membre, en ayant bien soin de placer le chef île Chacune de ces bandes au-dessous de celui qui termine la bande que l'on a précédemment apptiqnée. ne cette manière, l'appareil se laisse mieux dérouler quand on veut l'enlever. Il faut, autant que possible, éviter de faire des renversés ; on n'a pour cela qu'a couper la bande dans une partie de sa largeur chaque fois qu'un changement de direction devient indispensable.

Pour donner au bandage l'égalité et l'élégance désirables, il suffit de passer légèrement sur la surface une éponge peu mouillée, chaque fois que l'on a appliqué deux ou trois bandes roulées.

Pour le fenètrer d'emblée, ou s'y prend de la manière suivante : arrivé près d'une plaie, par exemple, on coupe la bande, pour recommencer de l'autre coté, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on ail déliassé la plaie.

Veut-on rendre le bandage amovible, on l'ouvre à l'aide des ciseaux dont nous avons parlé à propos de l'appareil Seutin (pi. 49, fig. 5), et l'on obtient des valves mobiles en se conformant aux indications spéciales qui seront posées plus loin.

Veut-on l'enlever, il est bonde le mouiller un peu, pour empêcher le dégagement de la poussière de plâtre.

.Jpi>(iri'ilà bandelettes ou de Scultet. — MM. Matliijssen et Van de Loo proposent deux modes de confection d'une valeur bien différente pour l'établissement de ce bandage.

Pour le premier, on arrange en bandage de Scultet vingt-cinq à trente bandelettes plâtrées sur un coussin gai ni d'une alèze ; elles doivent se recouvrir dans les trois quarts de leur largeur. Sur celles-ci on met une couche île bandelettes ordinaires non plâtrées, et sur cet appareil ainsi préparé on place le membre fracturé. Après avoir appliqué les bandelettes ordinaires, on prend deux bandelettes plâtrées que l'on dispose en forme d'étrier, puis on mouille à l'aide d'une éponge les deux dernières bandelettes plâtrées, on les applique sur les bouts de l'étrier étendus le long de la jambe, et l'on continue jusqu'à ce que toutes les bandeletles plâtrées soient appliquées. Enfin, on termine en entourant le pied depuis la racine des orteils jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne avec une bande plâtrée sur laquelle on passe ensuite une éponge mouillée.

Pour fenètrer ce bandage ou pour le rendre amovible, on s'y prend comme pour l'appareil à bandes roulées.

Pour confectionner le deuxième bandage de Scultel, voici comment Oïl procède :

Sur un coussin garni d'une aièze, on place d'abord une bandelette plâtrée, sur laquelle on étend une bandelette non plâtrée de même largeur, mais plus longue de deux travers de doigt de chaque côté, et avec la précaution de lui faire également dépasser la bandelette plâtrée, dans le sens de la largeur, d'un autre travers de doigt. Ces deux premières bandelettes étant ainsi disposées, on étend de la même manière une seconde bandelette plâtrée sur la von plâtrée, puis sur cette dernière une nouvelle non plâtrée, et l'on continue ainsi successivement jusqu'à ce que tout le bandage soit disposé.

Alors on place le membre sur cet appareil, on le mouille avec une éponge dont on a exprimé l'eau surabondante, et l'on applique premièrement une bandelette non plâtrée, puis une plâtrée, du même 6ÔVév et aussitôt on procède de même du côté opposé. On continue ainsi jusqu'à ce que tout l'appareil soit établi. De cette manière, il y a toujours une bandelette non plâtrée entre deux bandelettes plâtrées, et vice cersâ.

/Jppareil bivalve. — On peut construire ce bandage de deux façons différentes :

1° Ou coupe six bandelettes plâtrées, d'une largeur de 6 à 7 centimètres, et suffisamment longues pour qu'elles puissent s'étendre depuis la partie supérieure de l'appareil que l'on se propose d'appliquer, jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de la plante du pied, en supposant toujours que l'on opère sur le membre inférieur.

Puis on arrange à bandelettes séparées, sur un coussin revêtu d'une alèze, vingt-cinq à trente bandelettes plâtrées de la largeur de G à 7 centimètres, dont les plus longues doivent être de ïg, et les plus courtes de 1C Centimètres environ pour une jambe d'homme. Sur ces bandelettes plâtrées, on met des bandelettes ordinaires non plâtrées ; ensuite on place la jambe fracturée sur l'appareil ; on appliqué les bandelettes ordinaires ; puis on prend une des six bandelettes dont il a été parlé d'abord, on la mouille bien, et on l'applique sur le côté externe du membre, depuis la partie supérieure île l'appareil jusqu'au-dessous de la plante du pied. On en place une de la même manière sur le côté interne, en laissant entre celle-ci et la précédente un intervalle d'un ou deux travers de doigt. Ceci fait, on mouille et l'on applique ies vingtcinq à trente bandelettes plâtrées qui sont rangées sur l'alèze. On (init le bandage en mouillant et en appliquant successivement les quatre dernières bandelettes longues au plâtre, savoir: deux du côté externe, deux du côté interne.

Il est entendu que dans le oaa cm les bandelettes plâtrées qui composent l'appareil de Scnltel présenteraient plus de longueur qu'il n'en faut pour s'appliquer sur la marge des valves, on devrait les couper à mesure île leur application-, afin qu'elles ne puissent empiéter sur l'espace reste libre entre les deux moitiés du bandage.

Pour rendre cet appareil inamovible, on comble l'espace resté libre entre les deux valves avec un peu d'ouate, et l'on applique trois ou quatre bandelettes plâtrées en travers, ou bien une ou deux bandes de largeur convenable suivant la longueur de cet intervalle, en le masquant complètement. Pour rétablir l'amovibilité du bandage, il suffit ;i'i nlc\ er ces bandelettes.

Si l'appareil doit envelopper tout le membre inférieur, il faut en plus une viugtaiue de bandelettes dont les plus longues auront 42 et les plus courtes •;« centimètres, ainsi que six bandelettes longues, s'étenilaut depuis le genou jusqu'à la partie supérieure de l'appareil.

2° L'autre bandage bivalve, préparé- à l'aide du plaire, est le suivant :

On dispose deux couebcs de bandelettes de Scultet non plâtrées et superposées. On place sur celles-ci un morceau de vieille couverture de laine ou de flanelle, coupé suivant la longueur de la jambe, de manière i embrasser la moitié ou les deux tiers postérieurs de la circonférence du membre. Cette pièce a été préalablement imprégnée de plâtre sur ses deux faces; et sur celle qui doit élre en rapport avec la jambe on a disposé une couche d'ouate fine. L'appareil étant ainsi préparé, on y dépose le membre après avoir mouillé convenablement les pièces plâtrées, et l'on applique le tout au moyen de la rangée superficielle de bandelettes séparées.

Ce premier bandage complété, on applique sur la partie antérieurede la jambe une nouvelle couche d'ouate, et par-dessus, une autre pièce de couverture ou de flanelle, également imprégnée de plâtre sur ses deux faces et convenablement mouillée, qui vient recouvrir la partie antérieure de la jambe et empiéter de deux travers de doigt de chaque côté sur la copie postérieure. Le tout est ensuite assujetti au moyen de la rangée de bandelettes qui est restée sans emploi.

Veut-on maintenant inspecter la partie antérieure de la jambe, on n'a qu'à détacher les bandelettes, et l'on peut enlever la pièce de laine plâtrée qui protège celte région pour la réappliquer ensuite, quand on a inspecté le membre et pratiqué les pansements réclamés par l'état des parties.

appareil à cataplasme. — Dans une vieille couverture de laine on coupe un modèle correspondant à la longueur et à la circonférence du

membre. On y fait entrer d'un côté seulement, et en frottant à pleine main, autant de poudre de plâtre (pie l'étoffe peut en recevoir, puis on écarte le surplus, sans cependant chercher à entraîner tout ce qui n'a pas pénétré dans la trame du tissu. On mouille ensuite de manière que le plâtre soit bien pénétré d'eau, et aussitôt on étend sur l'appareil une couche d'ouate suffisante pour proléger le membre.

Le bandage ainsi préparé est mis sur un coussin garni d'une couche de bandelettes de Scultet, et aussitôt on y place le membre fracturé, qui est bientôt entouré d'un moule exact, soutenu au moyen delà série de bandelette* qui s'appliquent comme dans le bandage ordinaire.

Au lieu d'une pièce de couverture de laine, on peut employer deux modèles semblables de flanelle poreuse, offrant des dimensions égales h la longueur et à la circonférence du membre. Ces deux pièces doivent être bien imprégnées de plâtre sur une de leurs faces, et mouillées séparément, afin <pie tout le plâtre soit convenablement humecté. On les réunit ensuile, en faisant adhérer les deux surfaces plâtrées, et l'on étend l'appareil ainsi disposé sur un coussin. Alors on y place le membre fracturé, et aussitôt on forme le moule du membre eu appliquant successivement les deux doubles de flanelle, de façon que leurs bords se croisent et se recouvrent allernativementen empiétant l'un sur l'autre d'un travers de doigt environ. De cette manière, on n'a besoin ni de bandelettes ordinaires pour couvrir d'abord le membre, ni de ouale pour matelasser l'appareil , ni enfin de bandes pour assujettir la coque plâtrée. Si, dans certains cas, on voulait obtenir on appareil pi. .s solide et plus résistant, il suffirait d'ajouter au bandage une pièce intercalaire, fortement imprégnée déplâtre sur ses deux faces, et convenablement mouillée avant l'application.

Pour rendre leurs bandages plâtrés amovo-inamovibles, MM. Mathijs sen et Van de Loo ont conseillé deux moyens, dont l'un se recommande surtout par une grande simplicité.

La section des appareils à l'aide des ciseaux Seutin suffit sans doute, dans la généralité des cas, pour permettre de visiter le membre, quand on n'est pas obligé d'en mettre à nu toute la surface; mais quand le bandage doit cire ouvert chaque jour, et principalement quand l'écartemenl des valves doit être complet, il est nécessaire qu'une sorte de charnière réponde à la section opérée par les ciseaux, afin de ne point diminuer la solidité de l'appareil par des efforts qui feraient éclater le plâtre et altéreraient la forme primitive du moule.

Pour obvier à ce double inconvénient, voici comment MM. Mathijs-

sen et Van de Loo se comportent avec les appareils plâtrés construits au moyen de bandes ou de bandelette*.

Supposons que la section du bandage doive être pratiquée au côté externe de la jambe, par exemple, en avant ou en arrière du péroné ; la charnière devra, par conséquent, se trouver au côté interne et s'étendre sur toute la hauteur du bandage. Tout étant disposé, et la jambe posée sur l'appareil, pu commence par appliquer la couche de bandelettes simples, comme cela se pratique ordinairement. On ajuste ensuite les trois premières bandelettes plâtrées qui embrassent toute la circonférence du bas de la jambe. Pour les trois bandelettes suivantes, on se comporte différemment, afin d'obtenir d'emblée une charnière, c'est-àdire une ligne qui serve de pivot aux valves et permette ainsi de les ouvrir sans jamais compromettre la forme de la coque plâtrée. Au moment où on les applique, on a la précaution de les couper à leur passage sur cette charnière Un intervalle d'un millimètre est laissé entre les deux chefs produits par cette section, et l'on continue l'application de ces bandelettes sur le reste de la circonférence du membre. Les deux bandelettes qui viennent ensuite sont placées entières, c'est-à-dire sans être coupées, de sorte qu'elles feront plus tard l'oflice de pentures. Enfin, on continue ainsi l'application alternée de trois bandelettes -coupées et de deux bandelettes entières ; de cette façon on obtient, après la section, un appareil à charnière parfaitement amoeo-inainoeible, s'appliquaut exactement à tout le membre, et n'étant pas exposé à se déformer par suite des différents pansements ou des visites que réclame l'état ilu membre.

Ce mode d'application des appareils plâtrés donne sans doute de bons résultats, mais il est assez compliqué ; le procédé suivant est beaucoup plus simple. Pour rendre les bandages plâtrés parfaitement amovibles, il suffit, en effet, de tracer dans le plâtre encore mouillé, immédiatement après l'application de chaque appareil, une rainure à l'aide du bord d'une spatule, du dos d'un couteau, ou même d'une petite pièce de monnaie. Le sillon, ainsi tracé, suffit pour constituer une charnière qui permettra les mouvements les plus étendus aux valves que l'on produira ultérieurement par la section du bandage. Pour le membre inférieur, on peut, si l'on veut, tracer deux rainures latérales pour obtenir deux valves, tandis qu'une seule suffira généralement pour le membre supérieur.

Tels sont les divers appareils plâtrés. MM. Mathijssen et Van de Loo, comme cela arrive trop fréquemment aux promoteurs d'idées nouvelles, leur attribuent lou teespèce d'avantages. Nous ne les suivrons pas dans leur

enthousiasme, mais cependant nous dirons que leurs appareils nous paraissent constiluer un progrès réel. Nous les avons maintes fois employés, nous les avons vus souvent en action au Val-de-Gràce, et toujours ils nous ont paru bien préférables aux bandages amidonnés. D'une application simple, facile et rapide, ils ont surtout l'avantage de se solidifier instantanément, condition des plus importantes, dont la découverte avait été si souvent et si vainement cherchée avant eux. Ces appareils sont en outre d'une solidité telle, qu'avec eux les mouvements et même les déplacements des malades sont rendus faciles et beaucoup moins dangereux; enfin, ce qui a bien sa valeur, ils peuvent être confectionnés avec des substances d'un prix modique et qu'on peut aisément se procurer partout. Ils offriront donc des ressources précieuses aux médecins militaires eu campagne, et aux chirurgiens qui auront à traiter des enfants ou des malades atteints d'aliénation mentale, d'agitation ou de délire. Malheureusement, ces avantages sont campeuses par des inconvénients. Ainsi, employés comme appareils inamovibles, ils sont passibles des reproches que nous avons dit avoir été adressés à l'inamovibilité. Si, au contraire, on les fait jouir de l'aniovo-inamovibililé, ne peut-on pa- se demander ce que devient avec eux, comme avec tous les appareils amovo-inamovibles, le principe de l'inamovibilité, et ce qu'il doit rester des tentatives de réduction, quand il y a raccourcissement du membre par suite de chevauchements des fragments, avec ces visites fréquentes de l'appareil, ces sections et ces replâtrages continuels. Nous croyons donc pouvoir conclure: 1° que les appareils plâtrés de MM. Matuijssen et Van de Loo sont d'une utilité incontestable dans certains cas exceptionnels et dans les fractures simples sans grands déplacements ; 2° Qu'ils ont alors une supériorité marquée sur tous les autres appareils inamovibles et amovo-inamovibles ; mais (pie, 3° ils doivent, comme ces derniers, être rejetés du traitement des fractures obliques avec chevauchement considérable ou coinminutives.