CHAPITRE II

Des fractures en particulier.

Art. It. — Fractures dos os propres du nez et des apophyses montantes des us maxillaires supérieurs.

( 'mises, symptôme?, diagnostic — Presque toujours produites par

ilrs causes directes, les fractures des os propres du ne/ il des apophyses montantes des us maxillaires supérieurs peuvent être simples ou coinminutives ; le plus souvent, elles sont compliquées de contusion, et quelquefois de plaie extérieure et de déchirure de la membrane pituilaiiv. Dans les fractures simples, les déplacements sont peu considérables, mais dans les fractures eomminulhes, ily a d'ordinaire des enfoncements des fragments dans les cavités nasales qui en rendent assez généralement le diagnostic facile, même à la simple vue. Cependant, comme quelquefois ces enfoncements sont cachés par le gonflement, il est nécessaire, | our les constater, de passer les doigts sur la partie, ou bien de les introduire dans les fosses nasales; on sent alors, soit des dépressions, soit des saillies anormales, soit de la mobilité, qui ne peuvent laisser aucun doute sur l'existence de la fracture.

Pronostic. — Les fractures des os propres du nez sont peu graves par elfe mêmes, mais quand elles s'étendent aux apophyses montantes des us maxillaires supérieurs, elles peuvent, en portant obstacle à l'excrétion des larmes, donner lieu à l'éph'ipbora et même à la fistule lacrymale. Quand elles se compliquent d'accidents cérébraux, ce qui arrive souvent, elles peuvent avoir les plus funestes conséquences.

Traitement» — Les moyens de réduction consistent à agir à l'extérieur, de manière a mettre les fragments de niveau, pendant qu'avec une pince a anneau, une sonde de femme ou une spatule introduites dans les narines, on cherche à les repousser de dedans en dehors. Les fragments coaptés ont, en général, peu de tendance à se déplacer; aussi peut-on le plus souvent, ainsi (pie le conseille Delpecli {Précis des maladies chirurgicales, 1. 1, p. 2 22), se passer des tampons de charpie disposés autour de canules de gomme élastique (voy. B.Bell, pi. 43, fig. 2), dont plusieurs auteurs prescrivent de remplir les cavités nasales. Hors les cas tout exceptionnels de mobilité extrême des fragments, ces tampons sont non-seulement inutiles pour les soutenir et pour faciliter la respiration, mais ils ont en outre l'inconvénient d'agir comme corps étrangers el d'augmenter l'inflammation. Dans la majorité des cas, il

suffira donc d'appliquer sur le nez des compresses doubles trempées dans quelque liqueur résolutive en les assujettissant avec le T double ou la bourse du nez décrits pages 55 et 6 I (voy. pi. ta, fig. i).

AnT. II — Fractures de l'os malaire, <!e l'arcade zygomalique et de l'apophyse orluWiirc externe.

Résultat d'une cause directe, ces fractures sont ordinairement faciles a reconnaître parla difformité qu'entraînent les déplacements des fragments ou leur enfoncement, soit vers l'orbite, soit vers la fosse zygomalique. l'eu graves quand elles ne s'accompagnent pas de lésions de l'œil, leur danger provient surtout des accidents cérébraux dont elles sont le plus souvent compliquées. Pour les traiter, il faut relever les fragments enfoncés, soit avec les doigts, soit avec un élévatoire, en ayant soin toutefois de n'employer ce dernier moyen, ainsi que l'enseigne Dupuytreu, que lorsqu'une plaie faite aux téguments par la cause vulnérante en permettra l'introduction.

Art. III. — Fiuclure de l'apopbyse mastoïde.

Dans cette fracture, qui est fort rare, l'apopbyse mastoïde est entraînée en bas et en avant par le muscle sterno-mastoïdien. Pour remédier à ce déplacement, il suffit de maintenir la tête inclinée du côté fracturé au moyen du huit de la tête et d'une aisselle, ou du T double de la tète et de la poitrine(voy. pi. 1<>, fig. 2, pi. 19, fig. 2, et pages 75 et 1)1).

ABT. IV. — Fractures de l'os maxillaire supérieur.

Les fractures de l'os maxillaire supérieur peuvent siéger, soit dans sa portion palatine, soit sur sou bord alvéolaire, soit sur toute autre partie. Elles sont ordinairement produites par des causes directes; mais elles peuvent aussi être le résultat des mouvements (pie transmettent à la mâchoire supérieure les os qui ont immédiatement supporté les violences extérieures, ainsi que le prouvent deux faits observés par MM. J. Cloquct et A. Béràrd (Dictionnaire de médecine, I. XV11I, p. 398). Faciles à reconnaître par la mobilité des fragments, elles sont le plus souvent accompagnées de désordres locaux et généraux qui en rendent le pronostic grave. Pour les réduire, on se sert des doigts ou d'un élévatoire introduits, soit dans la bouebe, soit dans les narines, avec lesquels on cherche à remettre en place les fragments. On peut les maintenir à l'aide des appareils dont nous parlerons au paragraphe suivant à propos des

fractures du maxillaire inférieur. Quand elles siègent au bord alvéolaire, Grsefe conseille d'assujettir les Fragments à l'aide d'une machine

composée d'un cercle de fer qui entoure le crâne, et auquel sont fixées p une vis de pression deux tiges d'acier qui présentent à leurs extrémités latérales deux courbures, l'une pour embrasser la lèvre, l'antre pour s'adapter à l'arcade dentaire (voy. Allas de F.-J. Behrend, Leipsiek, 1845, pi. 7, lig. 5 et 6). Les fractures de la mâchoire supérieure produites par des coups de feu réclament des soins spéciaux dont nous ne croyons pas avoir à nous occuper.

Art. V. — Fractures de l'os maxillaire inférieur.

Quoique très exposé aux causes vulnérantes, le maxillaire inférieur se fracture cependant rarement, à cause de sou épaisseur et de la mobilité de son articulation temporo-maxillaire.

Siège et nature. — La fracture peut occuper : 1° le corps de l'os ; 2° les branches; 3° l'apophyse coronoïde ; 4° les condyles.

La première est la plus fréquente ; quelquefois le bord alvéolaire seul est détaché, mais le plus souvent l'os est fracturé dans toute son épaisseur, soit transversalement, soit obliquement. Presque toujours la fracture siège à une distance plus ou moins grande de la symphyse mentonnière, où, d'après quelques auteurs, Boyer entre autres, on ne la rencontrerait jamais; mais c'est là une opinion dont les faits ont déjà démontré plusieurs fois l'inexactitude. Le plus ordinairement unique, la fracture du corps de la mâchoire inférieure est quelquefois double; dans ce cas, l'une des sections est à la droite et l'autre à la gauche du menton, qui, n'étant plus maintenu, est entraîné en bas par les muscles qui s'attachent aux quatre apophyses géni. Les fractures delà mâchoire inférieure peuvent être simples, compliquées ou comminutives. Les deux dernières s'observent surtout à la suite des plaies d'armes à feu, l'os est alors brisé en un plus ou moins grand nombre d'éclats, et des déchirures plus ou moins considérables existent dans les parties molles.

Causes, symptômes et diagnostic. — Provenant le plus souvent de causes directes , les fractures de la mâchoire inférieure sont d'ordinaire accompagnées de symptômes qui permettent d'en constater facilement l'existence. Quand le condyle est fracturé, il est porté en avant et en dedans par le ptérygoïdien externe ; on sent alors facilement au toucher une légère dépression au-devant de l'orifice externe du conduit auditif où le chirurgien, et surtout le malade, perçoivent une

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crépitation sensible pendant les mouvements d'abaissement et d'élévation de la mâchoire. Quand la fracture siège à l'apophyse coronoïde, cette éminence est portée en haut par l'action du muscle temporal, et l'on constate facilement son élévation en portant le doigt dans la bouche vers les dernières dents molaires supérieures. Dans les fractures des branches, il n'existe d'ordinaire aucun déplacement, mais la douleur ressentie par le malade au-devant de la joue ou de l'oreille, et la crépitation que les mouvements de mastication déterminent, en rendent le diagnostic facile. Les fractures du corps de l'os ne sont pas toujours accompagnées de déplacements, mais alors même il est facile de percevoir une certaine mobilité qui ne laisse aucun doute sur l'existence de la solution osseuse ; s'il y a du déplacement, on sent en promenant les doigts sur la couronne des dents qui avoisinent la fracture, une différence de niveau qui, jointe à la déformation, à la mobilité et à la crépitation des surfaces osseuses, ne peut laisser d'incertitude sur le diagnostic.

Pronostic. — Les fractures simples de la mâchoire inférieure seraient en général peu graves si l'indocilité des malades et la difficulté qu'on éprouve à leur faiiesupporter les appareils nécessaires pour obtenir une régulière consolidation, n'entraînaient parfois des fausses articulations. Toutefois il ne faut pas s'exagérer le danger de ce résultat, l'expérience a en effet démontré que la mastication et la prononciation n'en sont pas aussi gênées qu'on pourrait le craindre au premier abord. La gravité du pronostic des fractures comniinutives ou compliquées est en rapport avec les désordres qui les accompagnent.

Traitement. — Dans les fractures des condyles, l'indication à remplir consiste à porter en avant et en dedans le maxillaire inférieur.

Pour y parvenir, les auteurs recommandent de placer sur l'angle de la mâchoire une compresse épaisse et de la fixer à l'aide des croisés de la mâchoire ou chevestres décrits pages 12 , 43, et représentés planche 9, figures 1, 2 et 3. Nous ne devons pas cependant oublier de faire observer qu'il faut alors avoir soin, ainsi. que le recommande Gerdy, de supprimer les jets de bande passant au-devant du menton et de la lèvre inférieure ; car en pressant ces parties d'avant en arrière, ils agissent contrairement au but qu'on veut atteindre. Il sera en outre utile, pour empêcher ces bandages de se relâcher et de se déranger, de les imbiber de quelque substance solidifiante.

Dans les fractures des branches et de l'apophyse coronoïde, il suffit d'assurer l'immobilité tle la mâchoire ; nous verrons plus loin quels sont les moyens les plus convenables pour obtenir ce résultat.

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