PL ANC. H KS

Fig. 1. Appareil de M. Bouisson [iour les fractures de la mâchoire inférieure.

Fig. -2. Fronde mentonnière du même appareil.

Pi{ç. :i. Portion céphalique où calotte du même appareil.

lij;. t. Appareil de M. Houzelot pour les fractures dn corps de la mâchoire inférieure.

Fig. 4 bis. Tige maxillo-dentaire et plaque dentaire de l'appareil précédent.

Fig. 5. Appareil de Oesault pour les fractures delà clavicule. 1" temps.

Fig. 6. Le même appareil. 2e temps.

Fig. 7. Le même appareil. 3e temps.

Fig. R. Coussin axillaire.

La réduction des fractures du corps de l'os est d'ordinaire assez facile, on l'obtient en fixant le fragment postérieur entre le pouce, l'index et le médius d'une main pendant qu'on cherche à relever le fragment antérieur en haut et un peu en avant avec les doigts correspondants de l'autre main. La réduction opérée, il est quelquefois assez difficile de la maintenir ; de là, sans doute, le grand nombre d'appareils qui ont été proposés.

Appareil de MM. ./. Ctoqucl et A. Bérard (Dictionnaire de médecine, t. XVIII, p. 405). — On applique sur la mâchoire une double plaque de carton, ramollie par quelque liqueur résolutive, et pliée de manière qu'elle passe à la fois sur la base et sur les côtés de l'os. Par-dessus cette première pièce d'appareil, on place plusieurscompresses longuettes, puis une fronde dont le milieu correspond au menton, tandis que les deux chefs inférieurs sont ramenés et attachés sur le sommet de la tête, et les deux chefs supérieurs sont fixés sur la région occipitale (voy. page 59 et pi. 13, fig. 4).

Appareil de M. Be'gin. — Dans l'appareil précédent, la fronde se relâche et se dérange facilement. Pour remédier à cet inconvénient, l'illustre membre du conseil de santé a conseillé de lui substituer des bandes faites avec l'emplâtre agglutinatif. On pourrait également obtenir une suffisante solidité en imbibant les diverses pièces de l'appareil de MM. J. Cloquet et Bérard d'une substance solidifiante.

Appareil de M. Bouisson. — Cet appareil se compose d'une calotte ouverte, découpée en lanières et d'une fronde à chefs élastiques.

La calotte (pi. 50, fig. 3) est destinée à prendre un point d'appui sur le crâne. Elle se compose d'une lanière circulaire ouverte en avant, afin de pouvoir être agrandie à volonté et accommodée au volume de la tête suivant les sujets (A, A, A) ; comme elle est fixée dans le même sens par une boucle(A, fig. 1), la position de celle-ci ne saurait gêner le malade lorsque la tête repose pendant te décubitus. Une lanière antéropostérieure (B, B, B, fig. 1, fig. 3) sert à prendre le point d'appui sur le sommet de la tète, et à donner insertion à deux lanières transversales dont les extrémités viennent aboutir aux côtés de la bande circulaire inférieure (C, C, D, D). Chaque extrémité de ces lanières supporte une boucle (E,E',E",E"') destinée à donner attache aux chefs de la fronde (D,D',D",D'", fig. 2). Le tout représente une sorte de réseau à larges maillesqui n'échauffe pas la tête du malade, comme le ferait une calotte pleine, et qui peut d'ailleurs être confectionné, soit avec du coutil, soit de préférence avec du cuir de veau doublé de peau de chamois.

La seconde pièce d'appareil est une fronde mentonnière (fig. 2),

confectionnée (l'une manière analogue pour offrir une souplesse et une résistance convenables. Le plein de celte fronde (A) doit avoir des dimensions proportionnées à la hauteur et à l'épaisseur du menton. Les chefs (B,H',B',I») se distinguent des frondes ordinaires de cuir par l'addition d'une partie élastique (C,C',c",C"') représentée par une série de petits ressorts à boudin ou par des cordelettes de caoutchouc enveloppées par une pièce d'étoffe extensible. Des lanières de cuir (D,D',D',D '") prolongent les extrémités de la fronde, et sont percées de trous pour graduer à volonté l'action de l'appareil.

Pour appliquer celui-ci, on place d'abord la portion céphalit|ue en la disposant dételle sorte que les deux boucles antérieures (E,E"\ fig. 3) correspondent à la région temporale dans le prolongement d'une ligne qui suivrait la direction de l'apophyse coronoïde (E, fig. 1) . Les boucles postérieures (E',E ", fig. 3) doivent correspondre en arrière des apophyses tnastoîdcs (E'j fig. I). Ou applique sur le menton les compresses et les divers topiques qui conviennent au traitement de la fracture, et on les soutient avec la fronde dont le plein est transformé en godet par le changement de direction des chefs inférieurs (H, fig. 1); ces derniers (F) sont relevés verticalement sur les côtés de la mâchoire et vont se fixer aux boucles antérieures (E, fig. l) ; les chefs qui terminent la portion de la fronde placée en avant du menton (G) sont dirigés horizontalement et un peu obliquement en arrière, et engagés dans les bouc es postérieures (E', fig. I). Les trous que présentent les lanières terminales (D,I)',D ",D' ', fig. 2) permettent d'affaiblir ou d'augmenter à volonté la constriction exercée par la fronde. (Journal de la Société de médecine pratique de, Montpellier, juin I&43.)

Appareil de Boyer. — Dans les fractures doubles et obliques, Boyer conseille de placer entre les dents du fragment non déplacé et celles de la mâchoire supérieure, un morceau de liège d'une épaisseur proportionnée à l'étendue du déplacement, et creusé en forme de gouttière sur ses deux faces, pour admettre les deux rangées dentaires. Il recommande en même temps de maintenir les mâchoires rapprochées au moyen de compresses longuettes et de la fronde, mais en appliquant cette dernière de manière à serrer peu la portion qui porte sur la face externe de la mâchoire, et à serrer davantage celle qui appuie sur sa base et qui la presse de bas en haut. (Traité des maladies chirurgicales, t. III, 5" édition, p. 130.)

Appareil de M. MorelLavallée. — Cet appareil se compose de deux gouttières de gutta-percha, préalablement ramollies dans l'eau chaude, dans lesquelles les dents se creusent elles-mêmes une cavité

par ia pression. Ces deux gouttières, appliquées l'une du côté sain, l'autre du côté malade, sont séparées l'une de l'autre par un intervalle suffisant pour l'introduction des aliments; elles sont maintenues en place par une fronde, ou mieux par un ressort qui; adapté à leurs faces antérieures, vient par son extrémité ipii est rembourrée, prendre un point d'appui sur le menton pour les fractures de la mâchoire inférieure, ou sur la partie postérieure de la tête pour les fractures du maxillaire supérieur. (Hulletht de V Académie de médecine, août 1855.)

Appareils de Rntenick, de Bush, de Ifarlig, de Lonsdale, de MM. ffoUselot, Jousset, etc. — Tous ces appareils sont basés sur le même principe, celui d'assujettir les fragments à l'aide de moyens mécaniques, de manière à agir uniquement sur eux, et à laisser toute liberté aux mouvements de l'articulation lemporo-niaxillaire. Sous ne décrirons que ceux de MM. Houzelot et Jousset qui nous semblent les plus simples. (Voyez pour les autres, Atlas de F.-.I. Behrend, pi. 7, lig. 18, 19, 20 et 22.)

L'appareil de M. Houzelot (Thèse de Paris, 6 juin 1827) comprend : 1 " Une tige métallique, qu'il appelle maxillo-dentaire (pi. 50, 51, lig. 4 et i bis), formée de deux portions : la première, verticale (E,E), offre dans ses deux tiers inférieurs (1,1) une fente ou coulisse longitudinale ; la seconde, horizontale (0,D), est soudée à angle droit sur la première, et se dirige d'avant en arrière pour se porter dans la bouche; 2° une petite plaque supérieure ou dentaire (B, fig. 4 bis) sondée transversalement à l'extrémité libre de la portion horizontale de la tige maxillo-dentaire ; elle est demi-circulaire pour s'accommoder à la disposition de l'arcade dentaire et plane sur ses deux faces, qui sont percées de trous; 3° deux lièges, qui sont fixés sur les faces de la plaque précédente à l'aide de petites chevilles de bois qu'on implante dans ses trous; l'un de ces lièges est inférieur (fig. 4, C), il est profondément cannelé pour recevoir les dents ; l'autre est supérieur (fig. 4 , A), très peu épais, il est destiné à empêcher le contact immédiat des dents de la mâchoire supérieure avee le métal dont est formé l'appareil ; 4° une plaque inférieure ou maxillaire légèrement concave sur la face supérieure [V. lig. i),qui est rembourrée afin d'éviter les inconvénients de la pression qu'elle doit exercer de bas en haut sur le bord inférieur de la mâchoire; cette plaque est reçue par un pédicule étroit et quadrilatère (fig. 4, G) dans la coulis'e de la portion verticale de la tige maxillo-dentaire ; elle est mobile dans cette coulisse, mais elle peut être fixée à la hauteur voulue au moyen d'un écrou (fig. 4, H).

Pouf appliquer cet appareil, le chirurgien place d'abord la ptaqtfl dentaire de manière à recevoir dans la canelure dû liège inférieur, non-

seiileiiieni les dénis >|ui siègent sur la portion même fracturée, mais encore celles qui sont silures dans son voisinage ; puis pendant que le

doigt indicateur el le médius de la main jauehe la maintiennent dans cette position, il engage dans la coulisse verticale le pédicule de la plaque maxillaire, alin de pouvoir la porter de bas en haut contre le bord inférieur de la mâchoire, qu'elle doit presser assez, fortement ; quand il juge que cette pression esl arrivée au degré convenable, il place l'écron sur la ■» is, et il le serre de. manière à immobiliser la plaque inférieure sur la coulisse de la tige maxillo-deulaire ; enfin, il maintient l'appareil par quelques tours de bande peu serrés, dont 1rs uns vont du menton à l'occiput, et les autres passent sous le menton pour se rendre sur le haut de la tète.

L'appareil de M. Jousset (Gazette médicale, 1833, p. 222) se corn* pose: 1° D'une gouttière d'acier ou de fer-blanc capable d'embrasser l'arcade dentaire du côté de la fracture, au-devant de laquelle est soudée nue ffge horizontale qu'on fait sortir de la bouche par une des Commissures labiales; 2° d'une plaque de fer-blanc, en demi-cercle, et appropriée a la forme du menton, sur lequel elle doit prendre un point d'appui; cette plaque porte aussi horizontalement une tige semblable à celle de la gouttière : 3° d'une vis qui unit entre elles les deux tiges à angle droit, et qui, tournant dans un écroil mobile, les retient rapprochées au degré nécessaire pour maintenir la mâchoire solidement fixée. M. Jousset recommande encore, pour maintenir la fixité de l'appareil, de passer un ruban autour du cou et de venir l'attacher par ses deux extrémités à la tige de la mentonnière pour l'empêcher de se porter en avant.

Fixation des dents à l'aide d'une ligaturé. — Ce procédé qu'on trouve mentionne par Hippecrate consiste à lier ensemble les dents voisines «h1 la fracture à l'aide d'un fil d'or, d'argent, de soie, de lin, ou même avec un crin de cheval, ainsi que le conseillent Celse et Paul

d'Épine (liv. VI, chap. 92).

Pour arriver au même but, .M. Malgaigne (Traite des fractures, t. I, pi 3'.).')) propose un appareil qui se compose d'une lame de fer doux et llexible alin de pouvoir l'adapter à toutes les variétés de courbure de la face postérieure de l'arcade dentaire. De ses deux extrémités et de deux autres points intermédiaires, s'élèvent quatre petites tiges d'acier qui se replient à angle droit pour longer la face supérieure des dents, et se replient une seconde fois en bas, parallèlement à leur face antérieure.

Cette sorte de gouttière à jour embrasse donc en quatre points l'arcade dentaire, et chaque tige étant munie d'une vis de pression, on peut li\er lesdentsen quatre points contre la lame de fer qui fait fonction d'attelle postérieure, en ayant soin toutefois, afin de garantir l'émail des dents, de faire porter immédiatement les vis sur une lame intermédiaire de plomb.

Dans un cas de fracture très oblique en bas et en avant, compliquée de plaie et d'esquilles, M. Baudens eut l'idée de passer un lieu entre les fragments pour les tenir en contact. Pour y parvenir, il se servit d'une aiguille longue de 8 centimètres, flexible à la partie moyenne et percée de deux chas, l'un près de la pointe, l'autre vers la base ; le lien, formé de six à huit fils ordinaires, était engagé à la fois dans les deux chas. La fracture réduite et maintenue avec le ponce et l'indicateur gauches, ce savant chirurgien enfonça l'aiguille sous le boni inférieur de la mâchoire, contourna la face interne de l'os, et fit ressortir la pointe entre la gencive et le collet de la dent, de manière à pouvoir extraire par la bouche le bout du lien engagé dans le chas près de la pointe. L'aiguille, retirée par le même chemin, fut dirigée ensuite le long de la face externe de^l'os, sortit de même au défaut de la gencive, niais fut retirée cette fois dans l'intérieur de la bouche, de telle sorte que l'anse du lien embrassait la base de la mâchoire et que les chefs pouvaient être serrés par un double nœud sur les dents.

appréciation. — Aucun des appareils que nous venons de passer en revue n'est malheureusement exempt d'inconvénients. Ainsi, ceux de Boyer et de M. Morel-Lavallée, par la présence d'un corps étranger dans la bouche, et par l'écoulement continuel de salive qui se fait par l'espace libre que les gouttières de liège ou de gutta-percha laissent entre elles pour faciliter l'alimentation, sont on ne peut plus incommodes. Ceux de MM. Houzelot, Jousset, Rutenick, Bush, etc., ne peuvent guère être employés que dans les fractures siégeant sur la partie antérieure du corps de l'os; ils n'acquièrent, d'ailleurs, assez de solidité qu'à l'aide d'une forte pression sur le menton qui peut occasionner des accidents graves, ainsi que le démontrent les faits cités par M. Hou/.elot lui-même. La ligature des dents et des fragments irrite, ramollit le tissu gingival et produit au bout de peu de temps un ébranlement des dents qui les empêche de fournir un point d'appui suffisant. Enfin, lesappareils de MU. J. Cloquet, A. Gérard et Bégin, maintiennent bien, il est vrai, les fragments avec solidité, mais ils entraînent l'occlusion complète de la bouche , et portent, par conséquent, obstacle à la parole et à la préhension des aliments.

L'appareil «le M. BonisBon, proposé principalement dans te but de remédier à ce dernier défaut, doit-il leur être préféré? Nous ne saurions le penser, carre chirurgien, n'ayant, depuis la publication de son mémoire (juin 1843), donné d'autres preuves de son efficacité que les essais qu'il «lisait alors avoir tentés sur le mannequin, nous craignons que les épreuves cliniques auxquelles il doit l'avoir soumis ne lui aient pas été- favorables. Cet appareil nous semble en effet susceptible de permettre, par la mobilité des pièces qui le constituent, des mouvements dans les fragments, et de s'opposer ainsi h leur réunion, surtout pendant la première période du traitement. En résumé, une fracture du corps du maxillaire inférieur nous semble devoir être traitée, pendant les huit ou dix premiers jours, par les appareils de MM. J. Cloquet, A. Bérard et Bégin, puis par l'appareil de M. Bouisson , si l'expérience sanctionnait les avantages que son auteur lui attribue théoriquement.

Art. VI. — FracUires des vertèbres.

Les vertèbres peuvent être fracturées dans leurs apophyses épineuses, transverses et articulaires, ou bien dans leurs lames et dans leurs corps. Ces solutions de continuité sont de la plus grande gravité, parce qu'elles sont généralement compliquées de lésions de la moelle épinière. Elles ne sont guère susceptibles de réduction ni de contention ; les moyens qui doivent composer le traitement se réduisent à faire garder au malade l'immobilité la plus absolue et à combattre les accidents par la diète, les émissions sanguines, les boissons émollientes et purgatives.

Art". VII. — Fraelures du sternum.

Causes et pronostic. — Les fractures du sternum ne sont pas communes; résultant presque toujours d'une percussion directe qui, pour produire son action, doit agir avec beaucoup de violence, elles sont, dans la plupart des cas . compliquées de lésions des viscères Ihoraciques qui les rendent toujours graves.

Symptômes. — Les fractures du sternum peuvent être obliques ou transversales, composées ou comminutives. Les premières sont ordinairement accompagnées d'un déplacement suivant l'épaisseur; le fragment inférieur, poussé le plus souvent en avant, est cependant quelquefois porté en arrière : dans les fractures comminutives, ces fragments peuvent faire saillie à l'extérieur, mais d'ordinaire ils sont plus ou moins enfonces dans l'intérieur de la cavité thoracique. On arrive à constater ces diverses circonstances en promenant les doigts sur la partie anté-

l'ieure de la poitrine ; on sent alors, soit des inégalités, soit de la mobilité, soit de la crépitation, qui, jointes aux symptômes produits par les désordres des organes pectoraux, ne peuvent laisser de doute sur le diagnostic.

Traitement. — Dans les fracture? simples, ou immobilise suffisamment les fragments, après avoir couché le malade sur le dos et maintenu le tronc et les cuisses fléchies à l'aide d'oreillers, en entourant la poitrine d'un bandage de corps assez serré afin que l'inspiration et l'expiration ne s'exécutent que parle diaphragme, si les fragments font saillie en avant, ou les repousse en arrière au moyen de compresses épaisses, graduées et trempées dans une liqueur résolutive. Dans les fractures comnimutives, on cherchera à relever les esquilles à l'aide de pressions sagement exercées sur les parties voisines, ou bien, s'il y a plaie, à l'aide d'une spatule, d'une pince à pansement, ou d'un levier quelconque. On pourra encore avoir recours, soit au tire-fond, soit même à l'application d'une couronne de trépan, si on le juge nécessaire, pour faciliter l'action des instruments releveurs. Enfin, dans le cas où une forte saillie du fragment antérieur entraînerait des dangers pressants, Delpech conseille de mettre ce fragment à découvert par une incision convenable et d'en ruginer ensuite une partie au moyen du couteau lenticulaire.

Art. VII î. — Fractures des côtes.

Causes, mécanisme et variétés, —La fréquence des fractures des côtes s'explique par leur position superficielle, par leur peu d'épaisseur et par les violences auxquelles les parois du Ihoraxsont exposées. Les causes qui les produisent sont directes ou indirectes. Les premières agissent de manière à redresser la courbure des côtes, la fracture a lieu alors en dedans ; les secondes, au contraire, tendent à augmenter cette courbure, la fracture, a lieu en dehors et presque toujours dans la partie moyenne. M. Malgaigne a rassemblé sept observations de fractures de côtes par causes internes, il les attribue a l'effort musculaire qui, dan-; la toux, rapproche le sternum et les fausses côtes du rachis. Toutes les côtes ne sont pas également exposées aux causes vulnérantes : ainsi, les supérieures, protégées en avant par les muscles pectoraux et la clavicule, en arrière par l'omoplate, et les inférieures, à cause de leur peu de largeur et de leur grande mobilité, se fracturent bien plus rarement que les moyennes.

Les fractures peuvent affecter une ou plusieurs côtes ;• quelquefois incomplètes, mais le plus souvent complètes, elles peuvent être trans-

ver édifie ou obliques ; dans certains cas, la cassure est nette, tandis i|ue dans d'autres, plus fréquents, d'après M. Malgaigne, la fracture est ilciitt 1er -, les unes et les autres peuvent être simples ou compliquées de lésion» du coeur, de rupture de l'artère intercostale, de contusion ou de déchirures du poumon qui peuvent donner lieu, soit à un épanchenicnt d'air ou de sans dans la cavité pleurale, soit à un emphysème, soit à une pneumonie.

Symptômes et diagnostic. — Quand il existe un grand déplacement, comme dans les fractures multiples et comminutives , le diagnostic ne présente ancune difficulté; mais il n'en est pins de même quand la fracture n'est accompagnée d'aucun déplacement, ce qui est U règle commune dans les fractures simples, surtout lorsqu'elles sont incomplètes. Les signes qui peuvent alors servir à les faire reconnaître sont : une mobilité anormale bu niveau du point fracturé; une douleur fixe au même point qui est rendue plus aiguë par les mouvements d'inspiration et d'expiration , et par les efforts du malade soit pour tousser, soit pour se remuer; enfin la crépitation qui malheureusement est assez difficile à constater* Le moyen qui a paru le plus efficace a M. Malgaigne pour l'obtenir consiste à appliquer sur les fragments la face palmaire des quatre doigts réunis et à faire tousser le malade.

Pronostic. — Simple dans les fractures sans déplacement et sans déformation, sa gravité' es! en rapport, dans les fractures multiples et compliquées, avec l'étendue des désordres qui les accompagnent. Les fractures en dedans sont plus graves que les fractures en dehors, à cause des accidents consécutifs dont elles provoquent d'ordinaire te développement.

Traitement. — Dans les fractures sans déplacement, il suffit de prévenir les mouvements des fragments en immobilisant les parois thoraciques, soit à l'aide du spiral de la poitrine ou du quadriga (voy. pi. ! 5, iig. 2, pi. 19, fig. 1. et pages 7 2 et 8:î), soit à l'aide du T double de la poitrine (voy. pi. 19, lig. 2 et page i) I ) , ou bien, ainsi que le conseille M. Malgaigne, à l'aide d'une bande de sparadrap , d'une largeur de trois à quatre travers de doigt, assez longue pour faire une fois et demie le tour du corps, et qui s'applique ou immédiatement sur la peau, ou médiatement par-dessus un tour de bande.

Dans le but d'assurer l'immobilité de la côte fracturée et de conserver néanmoins les mouvements généraux de la poitrine, Baillif [Description d'un bandage pour la fracture des côtes, Berlin, 182G) imagina une machine composée : 1° D'une sorte de matelas qu'il appliquait sur le enté de la poitrine correspondant à la fracture, et qui était percé d'une

ouverture vis-à-vis de celle-ci; 1° de deux plaques de fer-blanc rembourrées, assez larges pour recouvrir les côtés du thorax, et assez longues pour prendre un point d'appui sur les hanches et sur l'aisselle qu'elles embrassaient par une échancrure : ces deux plaques étaient unies en arrière par des courroies; en avant , chacune d'elles donnait attache en haut et en bas à un support d'acier en forme d'éqnerre, qui, par son autre extrémité, soutenait une espèce de règle verticale allant de l'une à l'autre; 3° d'une grande bande dont il entourait tout l'appareil, et qui, éloignée de la surface de la poitrine par les règles fixées aux supports coudés, laissait entre ses tours et le sternum un intervalle dans lequel cet os pouvait se mouvoir (voyez dtlas de F.-J. Behrend, pi. 9, fig. 8). Quelque ingénieuse que soit cette machine, dit Sanson, elle n'a pu être adoptée, parce qu'en outre de sa complication elle ne remplit pas les vues de son auteur; les mouvements du sternum étant en effet consécutifs à ceux des côtes, il est facile de concevoir qu'en empêchant ces derniers, elle doit Tendre lesautres tontà fait impossibles. Lorsque les fractures des côtes sont accompagnées de déplacement, les indications sont différentes, suivant que les fragments sont dirigés en dehors ou en dedans ; dans le premier cas, il faut placer des compresses graduées sur le lieu même de la fracture pour y exercer, à l'aide de l'un des bandages précédemment cités, une pression qui doit avoir pour effet de refouler les fragments de dehors en dedans ; tandis que dans le second, la plupart des auteurs conseillent d'agir en sens inverse, c'està-dire de repousser les fragments de dedans en dehors en plaçant les compresses graduées aux extrémités des côtes. Mais nous croyons avec M. Bégin que ce conseil n'est pas justifié par une rigoureuse observation des faits, car les côtes restées saines s'opposeront toujours aux effets qu'on attend de ces compresses, i.c véritable rôle du chirurgien consistera donc alors à borner les mouvements des côtes, comme dans les fractures sans déplacement. Toutefois , si les fragments par leur saillie dans l'intérieur de la poitrine donnaient lieu à des accidents graves , il faudrait les relever à l'aide du tire-fond ou d'un levier, ou mieux, comme le préfère M. Malgaigne, en se servant d'un crochet courbe, analogue au ténaculum, qu'on enfoncera avec ménagement par-dessous le bord supérieur de la côte, et qu'on fera glisser sous sa face interne de manière à la relever sans incision, comme avec un élévatoire.

ART. IX. — Fractures des cartilages costaux.

D'après le petit nombre de faits connus, dit M. Malgaigne, c'est le

cartilage do la huitième côte qui est le plus exposé à être fracturé, puis viennent ceux qui sont immédiatement au-dessus : dans tous les cas observés la cassure était nette, perpendiculaire et accompagnée d'un chevauchement des fragments, dont l'interne, d'après Delpech [Précis des maladies chirurgicales, t. I, p. 237), se porte en avant et croise l'externe si la fracture a lieu près du sternum, tandis que le contraire arrive si la fracture a lieu plus près de la côte. Ces fractures qui sont ordinairement produites par des percussions et des compressions violentes et directes, sont sans gravité et doivent être traitées en pressant sur le fragment déplacé, à l'aide des moyens que nous avons indiqués pour les fractures des côtes, ou mieux, d'après le conseil de M. Malgaigne, à l'aide du bandage anglais simple pour la hernie inguinale, dont on place une pelote en avant sur la saillie osseuse et l'autre en arrière de la poitrine. Ce bandage a l'avantage d'exercer sur ces parties une compression aussi solide que régulière, sans comprimer eirculairement le thorax.

Art. X. — Fractures de la clavicule.

Causes, sié'je et variétés. — Les fractures de la clavicule sont rangées par tous les auteurs parmi les plus communes; la position superficielle de cet os, sa forme allongée, sa courbure et sa participation à tous les mouvements des membres thoraciques doivent en effet l'exposer fréquemment à l'action des causes fracturantes. Celles-ci peuvent agir soit directement, soit par contre-coup. Les causes des fractures directes sont des coups, des chocs qui, pouvant être portés sur tous les points de la surface même de l'os , peuvent par contre le fracturer sur tous les points de cette surface, tandis que les fractures par contrecoup sont le plus souvent consécutives à des chutes sur la paume de la main, sur le coude ou sur le moignon de l'épaule; la clavicule est alor- pressée entre deux forces opposées qui, en augmentant sa courbure, la brisent ou à sa partie moyenne, ou beaucoup plus rarement dans la portion comprise entre l'apophyse coracoide etl'acromion. Les premières sont désignées sous le nom de fractures intra-coraeoï- (liantes, les dernières sohs celui de fractures extra-coracoïdiennes. Quel que soit au reste leur siège, les fractures de la clavicule peuvent être complètes ou incomplètes, transversales ou obliques, ou enfin cornminutives.

Symptômes et diagnostic. — Les fractures extra-cbrncoïdiennes n'étant d'ordinaire accompagnées d'aucun déplacement ni (rancune

difficulté dans les mouvements du membre, ne sont pas toujours faciles à reconnaître ; cependant la fixité d'un point douloureux, un léger enfoncement et la crépitation qu'on peut quelquefois produire en imprimant à l'épaule quelques mouvements, peuvent mettre sur la voie du diagnostic.

Les fractures intra-coracoïdiennes sont le plus souvent suivies de déplacements suivant la longueur, suivant l'épaisseur et suivant la direction. Dans quelques-unes, le fragment externe ou scapulaire est plus élevé que l'interne ; mais d'ordinaire c'est le contraire qui a lieu. Ce fragment, en effet, le plus souvent attiré en bas et en dedans par la traction qu'exercent sur lui le poids du membre . le deltoïde ainsi que les muscles grand et petit pectoral, vient se placer en arriére et audessous du fragment interne qui fait saillie au-dessus de lui. Suivant quelques auteurs, cette saillie n'aurait d'autre cause que l'abaissement du fragment externe, et ce serait à tort qu'on l'attribuerait au déplacement du fragment interne qui, d'après eux, est maintenu immobile en haut par le muscle sternomastoïdien, et en bas par les muscles grand pectoral et sous-clavier. Mais MM. Gerdy [Jrchivcs de médecine, 1834, t. VI, p. 356), Malgaigne (op. cil., t. I, p. 170), et tout récemment M. Tharsyle Valette (Gazette des hôpitaux , 28 février 1854), ont fait justice de cette opinion en démontrant qu'en vertu de l'obliquité différente de la fracture et du chevauchement , le fragment interne est poussé non-seulement en sens contraire du fragment externe, mais encore qu'il est porté en haut par l'action du muscle sterno-mastoïdien, qui le retient quelquefois dans cette position avec une force extraordinaire. M. Guérin (de Vannes) a en outre constaté (Archives générales de méd., mai 1845) que lors même qu'on a remis le fragment interne en rapport avec l'externe, ce fragment est sujet à se déplacer de rechef au moindre mouvement de la tète, ou du tronc ou même du bras opposé. Les fractures intra-coracoïdiennes se reconnaissent aux signes suivants : L'épaule est abaissée et rapprochée de la ligne médiane ; la tète et le tronc sont inclinés du côté malade, le bras est immobile, pendant et porté dans la rotation en dedans. Si l'on promène les doigts sur la surfacedela clavicule, on sent des inégalités, des déplacements, et si l'on imprime au bras quelque mouvement, on constate aisément la mobilité des fragments et la crépitation. D'après la plupart des auteurs, les blessés atteints de fractures de la clavicule ne peuvent faire exécuter au membre aucun mouvement de circumduelion ni d'élévation, et se trouvent par conséquent dans l'impossibilité de porter la main sur leur tète. Mais plusieurs observationsrécentcs ont démontré que cette assertion ne pou-

vait pas ôlrè acceptée sans restriction ; toutefois nous devons dire que si certains chirurgiens, M. .1. Clocjnet entre autres, ont observé des cas oii les blessés portaient librement la main sur leur tête, ces cas sont tout exceptionnels. Faut-il pour les expliquer avoir recours à l'impressionnabilité des malades et les attribuer, avec MM. Gerdy et Vidal de Cassts, à la douleur qui; suivant son pinson moins d'intensité, les rend ou faciles ou impossibles? Nous ne repoussons pas absolument cette explication, cependant nous sommes bien plus disposé à accepter l'opinion de M. .1. Clbqnet, qui ne croit les mouvements d'élévation du bras possibles que dans les fractures obliques de dehors en dedans et de bas en haut, lorsque le fragment externe supérieur à l'interne trouve sur lui un point d'appui suffisant pour soutenir l'épaule.

Pronostic. — Les fractures indirectes de la clavicule , sans aucune complication, sont peu dangereuses; celles qui sont produites par des causes directes sont plus graves, parce qu'elles sont presque toujours accompagnées de contusions; lorsque l'os est brisé en éclats, les fragments peuvent déchirer les vaisseaux et les nerfs sous-claviers, et entraîner soit la paralysie du membre supérieur, soit des anévrysmes.

Traitement. — Pour réduire les fractures de la clavicule, il faut porter l'épaule en haut, en dehors et un peu en arriére ; on y parvient en appliquant une main sur le coté interne et supérieur du bras , et en saisissant de l'autre son extrémité inférieure et externe pour la diriger ensuite en avant et en dedans. A l'aide démette manœuvre, la réduction s'obtient d'ordinaire avec facilité , mais malheureusement les déplacements se reproduisent aussitôt qu'on cesse les efforts réductifs; on a donc cherché de tout temps à maintenir les effets de la réduction à l'aide d'appareils. Ceux qui ont été conseillés sont excessivement nombreux ; tous sont loin d'avoir le même mode d'action ; afin de mettre de l'ordre dans leur étude, nous les diviserons en quatre classes.

Première classe — Appareils portant le fragment externe en arriére. — Les appareils qui se rapportent à cette classe furent surtout employés par les Arabes et toute l'école arabiste ; pendant longtemps ils ont été regardés comme les seuls nécessaires : mais comme aujourd'hui, malgré les efforts récents tentés en Allemagne et par quelques chirurgiens français pour les faire prévaloir, ils sont à peu près abandonnés, nous croyons devoir nous borner à les énumérer. Les plus connus sont : 1° W-. bandages étoiles ou en huit de chiffre, décrits plus haut sous le nom de huit postérieur des épaules (voy. pi. 1s, fig. 2 et page 80), dont faisaient usage Alhucasis Lanfranc, Guy de Chauliac, A. Paré et J.-L. Petit. Ce dernier en rapprochait en arriére les circon-

volutions à l'aide d'une compresse longuette plusieurs fois repliée sur ellemême (op. cit., t. I, p. 9 1) ; 2° la croix de fer de Heister (Insfr. chirurg., pars prima, p. 194 et tab. VIII, lig. 13, Amsterdam, 1750), le corset de Brasdor (Me'm. A Cad. de chirurgie, t. V, p. 575, Paris, 1774), ainsi que les courroies et les machines proposées par Bruninghausen , A. Cooper, Eiclieiner, Koppenstatrr, Brefeld, Hubenthal, Earle, etc. (voy. Allas de J.F. Behrend, pi. 13, fig. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7; et pi. 14, fig. 8,9, 18,11, 1 2) ; enfin 3° les appareils tout récemment proposés par Bécamier {Bulletin de thérapeutique, t. XXII, p. 105), M. Fabre (Gazette médicale de Montpellier, 1er mai 1842), et M.Guillon (Journal des connaissances médico-chirury., 184-2, p. 196), qui ont tous les trois renouvelés le conseil déjà donné par Hippocrate de placer un coussin dans le dos, entre les épaules, et de l'y fixer avec un mouchoir ou un foulard plié en cravate.

Deuxième classe. — Appareils portant le fragment externe en haut et en arrière. — C'est cette indication que se sont efforcés de remplir Hippocrate, Celse, Paul d'Égine, Galien, à l'aide de l'écharpe, de la fronde ou de divers spicas, B. Bell avec son étui de cuir (voy, op. cit., p. 32, t. VI et pi. 81, fig. 1), ainsi que MM. Velpeau, Simonin et Chassaignac.

Appareil de M. Felpeau, — Pour appliquer cet appareil il faut, d'après la description que M. Velpeau en donne lui-même (Traité de médecine opératoire, t. I, p. 229, 230, 2e édit., 1839), une bande de 10 à 12 mètres. Le chef de cette bande est d'abord appliqué sous l'aisselle du côté sain ; on la conduit en diagonale sur le dos et l'épaule jusque sur la clavicule du côté malade. La main du blessé est alors portée sur l'acromion de l'épaule saine, comme pour embrasser cette dernière. Le coude ainsi relevé correspond au devant de la pointe du sternum. Pendant qu'un aide maintient les parties en place, le chirurgien abaisse la bande sur la face antérieure du bras, puis en dehors au-dessous du coude, pour la ramener en haut et en avant sous" l'aisselle saine. Il recommence ainsi trois ou quatre fois, afin d'avoir autant de doloires en diagonale qui coupent obliquement et la clavicule blessée, et le haut de la poitrine, et la partie moyenne du bras. An lieu de ramener la bande sur l'épaule affectée, on la porte ensuite horizontalement sur la face postérieure de la poitrine pour la ramener sur la face externe du bras, du coude ou de l'avant-bras , en forme de circulaires qu'on multiplie jusqu'à ce (pie la main qui est sur l'épaule saine et le moignon de l'épaule malade restent seuls à découvert. On termine par une ou deux diagonales nouvelles , et par un nombre sein-

blable île circulaires horizontaux. M. Velpeau recommande ensuite d'appliquer exactement de la même façon par-dessus La première une nouvelle bande, bien imbibée de dextriné, e( de placer avant tout, pour éviter les excoriations de la peau, un linge en double entre la poitrine et le bras.

Appareil de M. Ed. Simonin. — Pour préparer cet appareil (Bulletin de thérapeutique, l. XXIII, p. ;si, 1842), on prend : 1° un bonnet de colon, dont on fait rentrer une -des moitiés dans l'autre, comme pour l'usage journalier ; la profondeur du cône doit être calculée de manière qu'il puisse contenir le coude, le bras jusqu'à l'aisselle, etravant bras jusqu'au poignet, celui-ci étant préalablement fléchi sur le bras; 2° deux larges rubans ou deux bouts de bande de 67 centimètres de longueur qui son', cousus de la manière suivante à l'ouverture du cône. 1,'un est placé à la partie de l'ouverture du sac qui doit correspondre à la partie postérieure de l'aisselle, l'autre est attaché à la partie antérieure de l'ouverture, de telle sorte que, le bonnet appliqué, ce cordon se trouve placé derrière la main. Ces deuxeordons sont destinés à soutenir le poids du membre thoracique du côté blessé, en formant par leur réunion un baudrier qui passe sur l'épaule saine. J^e premier cordon passe derrière le dos, le second au-devant de la poitrine. La réunion de ces liens a lieu entre les deux omoplates, et de larges compresses sont placées sur l'épaule et au-dessous du nœud pour diminuer la compression de la peau. 3° Un troisième lien est solidement attaché à trois travers de doigt du sommet du bonnet et à son bord le plus interne; il passe au-devant de la poitrine du blessé, sous l'aisselle du côté sain, et se fixe derrière le dos, entre les omoplates, au baudrier fourni par les deux premiers liens.

Appareil de M. Cbassaignac. — Dans cet appareil (Gazelle des hôpitaux, 21 avril 185:!}, le bras et l'avant-bras sont invariablement fixés sous un angle de 90 degrés au moyen d'un bandage dextriné disposé autour de l'avant-bras dans toute sa longueur, et du bras dans sa moitié inférieure seulement. Entre ce bandage et les téguments, on interpose une couche mince de coton cardé pour prévenir les effets fâcheux du contact trop immédiat du bandage sur la peau ; puis la réduction étant opérée, on la maintient par une bande également imprégnée de dextriné qui décrit des circulaires obliques en passant sur l'épaule saine et sous le coude du côté malade; un coussin a préalablement été placé sur la partie latérale et postérieure du cou, afin de fournir un point d'appui solide, pendant qu'un autre coussin moins épais éloigne légèrement l 'avant-bras de la paroi thoracique.

Troisième classe. — Appareils portant le fragment externe en arrière, en dehors et en haut. — Baïuhnje <7,> Uesault (pi. 50,

5 1, iig. 5, 6, 7 et 8). — On procède à son application de la manière suivante (OEuvres chirury., t. I, p. 79) :

Le malade assis sur un tabouret, un aide élève le bras du côté affecté et le soutient à angle presque droit avec le corps; le chirurgien place alors sous le creux de l'aisselle nu coussinet fait en forme de coin (pi. 50, Iig. 8) avec des morceaux de linges usés, large de 10 centimètres à sa base (A) et de 6 centimètres seulement au sommet (1S), épais de 6 centimètres supérieurement et de 3 centimètres à sa partie inférieure; puis après l'avoir confié à un aide, qui, placé du côté opposé à la fracture, doit le maintenir fixé par les deux angles, en élevant l'épaule au niveau de l'autre, il porte le chef d'une bande longue de 4 mètres, large de

6 centimètres sur le milieu de ce coussin, afin de l'assujettir par des circulaires du thorax. 11 conduit ensuite obliquement la bande sur lesternum, sur l'épaule saine, descend par derrière, l'amène au-dessous, puis revenantdevant la poitrine, il fait un circulaire et demi horizontalement en passant sur le coussin. Arrivé à la partie postérieure de la poitrine, il remonte obliquement sur l'épaule saine, passe au-devant et au-dessous d'elle, puis horizontalement derrière la poitrine, et il termine par des circulaires horizontaux.

L'application de cette première bande n'ayant pour but que de fixer solidement le coussin, nous croyons qu'elle peut être supprimée et qu'elle sera avantageusement remplacée an moyen de deux liens (CD), qui, adaptés aux angles supérieurs du coussin, seront conduits en avant et en arrière de la poitrine (A, B, fig. 5, 6, 7) sur l'épaule du côté sain où ils seront attachés.

Le coussin étant placé, le chirurgien le soutient d'une main appliquée sur sa face externe, puis il le pousse en haut pendant que de l'autre main saisissant le coude, après avoir fléchi l'avant-hras, il abaisse le bras, le place le long du coussin et pousse fortement contre la poitrine son extrémité inférieure qu'il élève et porte en même temps en avant de manière à diriger un peu en arrière et eu haut le inoignon de l'épaule.

Le bras ainsi placé est confié à un aide qui le retient immobile dans la triple direction que lui a donnée le chirurgien, en pressant d'une main sur lui, et de l'autre, en soutenant lavant-bras demi-lléchi et horizontalement placé devant la poitrine.

Le chirurgien fixe alors le bras dans cette position, avec une bande ongue de 8 mètres, large de r. centimètres. Pour cela, il en porte le

i'LANCIIIv 52.

Fig. I. Appareil 'le Boyer pour 1rs Fracturés de la clavicule.

Pfg. 2. cciiiiurc de toile piquée de l'appareil précédent.

Vis,. ". liraeelel de toile piquée du même appareil.

Fi'g. i. Baiulagc île M. Major pour les Fractures de la clavicule.

chef au-devant de la poitrine près de l'aisselle saine, le conduit sur la partie supérieure du bras malade (I , fig. 5), derrière la poitrine et sous l'aisselle saine, pour monter de nouveau sur la partie supérieure du bras malade [2) ; puis il pratique sur le reste du bras et sur la poitrine des tours de bande dont chacun doit être recouvert par le suivant du tiers de sa largeur, mais avec la précaution essentielle deserrer très peu supérieurement et d'augmenter d'autant [dus la constriction qu'on arrive plus près de l'extrémité inférieure du bras ; enfin, le reste de la bande est employé en circulaires sur le coude et la partie voisine de l'avantbras où l'on attache son extrémité par une épingle (3,4,5,6,7,8,9,10, I 1,12,13,14,15,16).

Cela fait, un aide tient le coude élevé d'une main, et soutient de l'autre celle du malade placée devant la poitrine, tandis que le chirurgien, après avoir rempli de charpie les vides environnant la clavicule, et placé sur elle, à l'endroit de la fracture, deux compresses longuettes imbibées d'eau, végéto-minérale, porte le chef d'une seconde bande de même longueur et de même largeur que la précédente sous l'épaule saine, la conduit obliquement devant la poitrine, sur les compresses longuettes (17, fig. 0), descend derrière l'épaule et le long de la partie postérieure du bras malade, vient passer sous le coude, monte obliquement devant la poitrine jusque sous l'aisselle saine (18), puis derrière le dos, sur lescompresses, pour redescendre au-devant de l'épaule et le long du bras malade, repasser sur le coude (19, 19), remonter obliquement derrière la poitrine jusque sous l'aisselle saine, d'où il part en recouvrant aux deux tiers le premier jet, pour parcourir encore une fois le même chemin (,20 21,22.)

La main est alors soutenue avec une petite écharpe (D, fig. 7) dont les extrémités sont attachées aux tours de bande obliques (1 7, 20) avec des épingles (C) , et non aux tours île bande circulaires, parce que le poids de la main les ferait glisser en bas ; puis le bandage est terminé en pratiquant avec le reste de la bande (23, fig. g) des circulaires sur le bras et autour de la poitrine (21 , 25,26,27,28, fig. 7), qui sont destinés à prévenir le déplacement des autres tours de bandes.

Jppareil de Boyer. — Cet appareil se compose (op. cil., I. 111, p. 105): lQ D'un coussin cunéiforme construit sur les mêmes principes que celui de Desault, mais eu remplaçant les linges usés dont il se servait, par du coton; ce coussin est fixé sous l'aisselle du côté malade, au moyen de deux liens adaptés à ses angles supérieurs (pi. 52, B,C, fig. 1); 2° d'une ceinture de toile piquée (fig. 2) large d'environ 15 centimètres, qu'on place autour de la poitrine (F, F, fig. I), à la hauteur du

coude, et qu'on serre par unis boucles et trois courroies (i\ées à ses extrémités (l!,ir,U",l,r,I", tig. S) ; 8° d'un bracelet (6gi 3) également de toile piquée, de quatre eu Cinq travers de doigt de large, qui est placé autour de la partie inférieure du bras malade et fixé au moyen d'un lacet (G, fig. I). Quatre courroies attachées au bracelet, deux en avant (E,E", fig. I, fig. 2) et deux en arrière (K',K ", fig. 1, tig. 2), s'engagent dans des boucles correspondantes fixées à la ceinture (D,D',D",B ', lig. 1 , fig. :) et servent à ramener le coude contre le tronc, tandis que le coussin, qui résiste sons l'aisselle, pousse i u debors la partie supérieure du bras et l'épaule. En serrant plus ou moins les courroies antérieures, on ramène plus ou moins le coude en avant. Knfin, on maintient la ceinture par des scapulaires (A, A', lig. 1, lig. -i) , et l'on soutient le poids de l'extrémité supérieure au moyen d'une éebarpe qui embrasse l'avant-bras, la main et le coude, et qui est fixée sur l'épaule du coté sain.

appareil de BStlcher. — Dans le but de simplifier l'appareil précédent, Koltcber a conseillé de supprimer le bracelet et de ne se servir ipie de la ceinture qui, en embrassante la fois la poitrine et le bras, peut maintenir ce dernier appliqué contre le corps dans la position indiquée par Boyer.

Bandage de Dupuytren. — Après avoir lixé le coussin axillaire et placé le bras malade dans la position recommandée par Desault, Dupuytren plaçait le chef initial d'une bande longue de 12 mètres, large de j centimètres, sur le côté externe de ce bras, au-dessous de l'insertion du deltoïde; puis il pratiquait en s'arrêtant à trois travers de doigt au-dessus du coude, six à huit circulaires borizontaux descendants , afin de rapproeber et de bien fixer le bras contre le tborax. Arrivé à la partie postérieure et inférieure de la poitrine, il passait sur le coude, remontait obliquement sur l'épaule saine, descendait derrière la poitrine, puis il repassait sur le coude pour se diriger delà sur l'aisselle saine et faire ensuite autour de la poitrine et du bras un circulaire horizontal. Arrivé de nouveau à la partie postérieure et inférieure de la poitrine, il repassait sous le coude, remontait sous l'épaule saine, descendait derrière la poitrine, sur le coude, revenait sous l'aisselle saine et continuait ainsi jusqu'à l'entier épuisement de la bande.

Appareil de Delpech. — Cet appareil, décrit dans les Annales rie la Société de médecine pratique de Montpellier, t. XXXIII, p. 1 4 S , se compose de : 1 ° l/nc ceinture de forte toile, avec scapulaire, fermant en devant au moyen de six boucles, assez large pour régner depuis les

aisselles jusqu'à t\eu\ pouces au-dessus de la eréle iliaque ; celte ceinture est garnie sur son bord inférieur de deux clianteaux un de chaque côté, répondant à l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles, et elle porte sur le côté opposé à celui de la fracture, à deux ponces du bord supérieur, deux brides verticales de toile, de deux pouces d'étendue. Quatre baleines, attacbées sur toute sa longueur, une devant et une derrière chaque* aisselle, assurent sa solidité; 2° un coussin cunéiforme aussi jopg (pie le bras, d'une langent supérieure au diamètre de ce même membre , formé d'un noyau de crin piqué, recouvert d'une première couche de laine cardée et piquée, d'une seconde couche d'ouate de coton ('gaiement piquée, revêtu de toile et cousu sur la ceinture entre les deux baleines, répondant au côté malade, de manière que la grosse extrémité du coin réponde au bord supérieur de la ceinture: 3° une fronde à quatre chefs de cuir de veau revêtu de peau de chamois, formant dans son plein un godet capable de recevoir et d'embrasser le coude et garnie d'ouate de coton dans toute l'étendue de celle de ses faces qui doit être appliquée sur le corps et surtout dans la concavité du godet. L'extrémité de chacun des quatre chefs de cette fronde est sous-divisée de manière à former huit tirants ; les quatre antérieurs sont munis de courroies percées de trous, tandis que ceux qui doivent être postérieurs, la fronde étant appliquée, sont garnis de boucles.

Pour se servir de cet appareil, on place la ceinture autpur de la poitrine, de manière que le coussin corresponde exactement a l'aisselle du côté malade. Le membre tout entier est enveloppé d'un bandage roulé, médiocrement serré, et le bras est rapproché du tronc, le coude un peu dirigé en devant. La fronde est appliquée de manière (pie le coude suit bien embrassé par le godet et que les chefs portant les boucles soient obliquement dirigés derrière la poitrine pour être conduits, les deux inférieurs sur l'épaule saine, et les deux supérieurs sous l'aisselle du même côté, où on les fera passer dans les brides de la ceinture. Les choses ainsi disposées, les quatre chefs munis de courroies passeront Obliquement devant la poitrine et viendront se fixer, les deux inférieurs aux deux chefs garnis de boucles au-devant de l'épaule saine et les supérieurs à ceux qui, sous l'aisselle, ont été engagés dans les brides de la ceinlure. Celle-ci sera à son tour maintenue en place à l'aide du scapulaire.

appareil de Flamant. — Cet appareil [Journal complément, des sciences méçL, t..\.\.\VI,p. 1 13) consiste : 1° Dans un petit sac de linge, de forme triangulaire, de 20 à 2 5 centimètres de profondeur et assez

— 251) — large pour loger le coude, lavant-bras étant fléchi. Des deux angles de son entrée, celui qui passe sons l'avant-bras doit être plus long, afin de former une espèce de gouttière pour le soutenir. A ces deux angles on fixe deux bandes longues de fi mètres, larges d'environ trois travers de doigt et roulées à un glohe. A 0 centimètres environ de l'angle inférieur, on fixe de chaque coté le milieu d'un petit cordon qui sert à maintenir les tours de bande qui y seront amenés. 2° Dans une pelote ou un coussin peu épais et auquel on donne la longueur de la moitié du bras au pli;>, en avant soin de coudre à chaque angle de sa base une bande de 3 mètres de long sur c> à s centimètres de large et roulée à nu globe.

Pour appliquer cet appareil, le chirurgien place le bras du côté de la fracture, sur son épaule, en lui faisant décrire un angle droit avec le tronc; il enveloppe la poitrine d'un linge fin, pour empêcher le contact immédiat du bra* avec elle; puis il applique la base du coin sous l'aisselle, conduit obliquement les deux globes devant et derrière la poitrine, jusque sur l'épaule saine où il les croise, descend sous l'aisselle où il le^ proise de nouveau, et les ramène, l'un en avant, l'autre en arrière, sur le coin, pour terminer par un ou deux circulaires autour de la poitrine, tlsaisit alors le coude dune main et applique l'autre devant l'épaule pour diriger la coaptalion ; il plie l'avant-brassur lebras, engage dans le sac le coude, qu'il applique contre les côtes, en soulevant le bras ; il porte la main devant l'épaule du côté sain, et l'avant-bras est soutenu par l'angle fait en forme de gouttière ; il monte les deux globes en avant et en arrière sur l'épaule saine, où il les croise sur une compresse épaisse ; il revient par le même chemin sur la partie externe du coude, et croise les deux globes dont le croisé est fixé par le lien externe; puis il remonte une seconde fois sur l'épaule, où il croise les deux globes, et revient une seconde fois à la partie interne du coude, où le croisé' des deux bandes est fixé par le lien interne; le reste des deux bandes sert à faire un ou deux circulaires autour du tronc, y compris la partie inférieure du bras. On fixe les deux chefs avec une épingle, ou niieuxavec deux petits cordons COUSUS a l'extrémitédes bandes.

Appareil de M. Cruveilhier. — Le bandage de ce chirurgien se compose : 1° Du coussin cunéiforme ; 2° d'une bande de toile forte, de t mètre de long, large de huit a neuf travers de doigt, excepté à une de ses extrémités, dans l'étendue de 20 centimètres, où elle ne doit avoir que cinq travers de doigt ; deux liens de fil sont attachés aux angles de chaque extrémité ; 3° d'une autre bande large de sept à huit travers de doigt qui doit servir de bandage de corps.

M. Cruveilhier décrit L'application fie son appareil de la manière suivante : Le coussin cunéiforme placé à la manière de Desaull, la partie étroite de la bande principale sera passée obliquement au-devant de la poitrine et de la face externe du coude appliqué contre le tronc; le reste de la bande sera relevé entre la face interne du coude et la poitrine (de manière (pie cette articulation soit embrassée en dehors, en arrière et en dedans) et conduit d'abord sur le devant de la poitrine jusqu'à l'aisselle du côté sain, en formant un angle aigu avec le chef de bande antérieur, puis derrière le scapulntn, puis enfin sur la nuque oii la bande doit se terminer par une échancrure semi-lunaire, afin de pouvoir l'embrasser. Les liens des angles de cette extrémité postérieure sont solidement fixés à ceux de l'extrémité antérieure. Pour que cette bande ne glisse pas sur le coude qu'elle embrasse, il faut la diviser ou la trouer à l'endroit qui répond à l'olécrane, et fixer par quelques points le bord inférieur au bord supérieur, et le chef antérieur au chef postérieur. Pour achever sa description, M. Cruveilhier ajoute que la face antérieure de la bande devient postérieure après avoir embrassé le coude et redevient antérieure derrière le scapulum.

Par l'effet de cette bande, le coude est fortement poussé en dedans et en haut ; pour fixer celui-ci contre le tronc, M. Cruveilhier se sert de la seconde bande en manière de bandage de corps, et en la fixant sous l'aisselle du côté sain par des liens ou quelques points de couture, après l'avoir fendue largement au niveau du coude. Enfin il complète l'appareil en soutenant la main avec une petite écharpe. (Médecine pratique éclairée par l'analomic , 1er cahier, p. 177. Paris, 1821.)

Bandage de M. Mayor. — Pour appliquer le bandage de l'ingénieux chirurgien de Lausane, il faut d'abord fléchir l'avant-bras sur le bras, puis, ce dernier étant rapproché du tronc, porter le coude en avant, de telle sorte que la main repose par sa face palmaire sur la poitrine (planche 52, lig. 4). Le chirurgien prend alors une pièce carrée d'une étoffe quelconque assez forte et d'une dimension telle q'i'on en puisse amplement entourer le thorax après qu'elle aura été pliée en triangle, puis il place ce linge triangulaire de manière que le milieu de sa base tournée en haut réponde au niveau du quart inférieur du bras, et (pie sa double pointe, opposée à cette base, pende au-devant et au-dessous de l'avant-bras. Les deux longues extrémités du triangle seront alors ramenées, l'une par derrière et l'autre par devant la poitrine (A, H), vers le côté opposé de celte cavité, afin d'y être serrées convenablement, puis arrêtées au moyen d'épingles ou mieux de quelques points d'aiguille. Cela fait, on ramène les deux pointes pendantes, de bas en haut

— 2(il — entre lavant-bras el la poitrine, puis entre cette partie et le bord de la base du triangle, de manière <pie le coude soit comme coiffé et l'avantbras ainsi (pie la main entièrement recouverts (C). On tire alors séparément et fortement les deux pointes, afin de bien emboîter les parties qu'elles recouvrent, on le> dirige en même temps, l'une obliquement vers l'épaule saine, et l'autre perpendiculairement contre l'os fracturé. Si ces pointes n'ont pas assez de longueur, on ajoute à chacune un petit bout de bande, dont l'un (II) sera dirigé obliquement sur l'épaule saine, tandis que l'autre (1') sera porté perpendiculairement sur l'épaule malade, d'où, après avoir fixé soit les topiques convenables, soit une compresse graduée (E), ou tout autre moyen qu'on jugera nécessaire pour mieux assurer la parfaite coaptaiion, il sera conduit et attacbé solidement derrière le thorax , conjointement avec l'autre bout de bande, à la partie du triangle qui est fixée derrière le dos. M. Mayor pense qu'on peut sans inconvénient se passer le plus souvent de placer un coussin sous l'aisselle. Cependant il croit ce coussin de rigueur quand le déplacement est tel qu'il devient indispensable de rejeter en dehors le fragment evterne, mais alors il conseille de le confectionner avec du coton et de le maintenir li\é sur l'aisselle saine avec un lien antérieur et un lien postérieur (D,G,1).

Quatrième fiasse. — appareils agissant directement sur les fragments, et principalement sur le fragment interne. — Bien qu'on trouve dans Rippocrate, Celse, Albucasis, la description de quelques bandages correspondant à cette quatrième classe, on peut dire cependant que c'est depuis quelques années seulement que l'attention des cbirurgiens s'est portée sur la recberclie des moyens susceptibles soit d'immobiliser les deux fragments, soit d'agir sur le fragment sternal pour l'abaisser au niveau du fragment externe. Pour remplir la première indication, Bore! conseilla, en ISOG, le tourniquet de J.-L. Petit (.-Jnn. de la Société de médecine pratique de Montpellier, t. VII, p. 221); après lui A.-L. Ricbter «e servit d'une attelle qu'il plaçait sur des compresses graduées appliquées directement sur la clavicule fracturée et qu'il maintenait à l'aide d'un buit de chiffre, dont les jets se croisaient sur la fracture, et dont les anneaux inégaux embrassaient, l'un l'épaule du côté malade, et l'autre le tronc et le col en passant tous deux sous les aisselles.

M.\I. Geurin (de Vannes) et T. Valette se sont surtout occupés du fragment sternal, afin de le rendre immobile. Le premier veut qu'on em pluie: 1° le bandage de Desault; 2* que le membre tboracique du côté opposé à la fracture soit lixé à la poitrine à l'aide d'un bandage

île corps; et 3° <in'on s'oppose à la contraction du muscle sterno-mastoïdien en maintenant la face du malade tournée iln côté de la fracture au moyen de bandes dextrinées embrassant la tète et l'épaule malades, de manière à mettre ce muscle dans le relâchement. (.■Jrchires de médecine, É845, p. 43.)

Pour l'appareil qu'il propose, M. T. Valette place entre deux compresses de la longueur du bras une couche de charpie de 3 centimètres d'épaisseur, puis, après avoir cousu ensemble les quatre bords de ces deux compresses, il en forme un coussin qu'il plie en deux, pour ne plus lui laisser qu'une longueur égale à la moitié de l'espace compris entre le coude et le creux axillaire. Dans le pli du coussin il place le plein d'une bande à deux globes; le plein d'une seconde bande également à deux globes est appliqué sur la face externe de l'extrémité inférieure du bras malade pour l'entourer de quelques circulaires. La fracture étant réduite, il place sur la face supérieure du fragment sternal une pelote de 3 centimètres d'épaisseur. Prenant alors les deuxglobes delà première bande, il les conduit sur la pelote où il les entrecroise et les fixe avec des épingles ; de là il les dirige sur une compresse placée dans l'aisselle du côté sain et il les attache ensemble. Il conduit alors les globes de la seconde bande, l'un devant, l'autre derrière la base du thorax ; il les entrecroise sur le côté opposé, et après les avoir ramenés à leur point de départ, il les noue ensemble sur l'extrémité inférieure du bras, de manière à le fixer au Ironc cl à faire basculer le fragment externe sur le coussin axillaire. L'appareil est enfin complété par une troisième bande qui a pour but de porter en haut le fragment externe : pour ce!a, M. T. Valette applique le plein de cette bande également à deux globes sur la face radiale de la partie la plus supérieure de l'avant bras, puis, après avoir conduit chacun des globes, l'un derrière, l'autre devant la poitrine, il les fixe par un nœud sur une compresse recouvrant l'épaule saine. {Gazette des hôpitaux, 28 février 1854.)

Appre'citaioH. — Ouelquc nombreux (pie soient les appareils que nous venons de passer en revue, nous sommes loin cependant d'avoir décrit tous ceux qui ont été proposés. Si donc le succès du traitement dépendait de l'abondance des moyens dont le chirurgien peut disposer, les fractures de la clavicule seraient sans contredit celles qu'on devrait guérir le plus facilement sans difformité. Malheureusement iVxpérieucc journalière est là pour démontrer combien un tel ié-nltat est difficile à obtenir, cela dépend-il, ainsi qu'on a coutume de le dire, de ce qu'aucun appareil ne remplit parfaitement les conditions qui sont

•21)3 — nécessaires pour répondre à toutes les indications? Nous ne pouvons le penser. En effet, ceux que nous ;i\ mis rangés dans notre troisième classe, et parmi eux surtout les appareils de Desault, de Boyer, de Delpeeh et île Diipuytren, sont aussi ingénieux que méthodiques, et ne méritent certainement pas les reproches qu'on leur a adressés sous ce rapport. Pour nous donc, les insuccès tiennent bien plus aux inconvénients que leur action entraîne qu'à l'insuffisance de cette action. Ainsi, avec les bandages que nous venons de citer particulièrement, on peut sans mil doute obtenir une lionne coaptation ; mais pour maintenir eetle eoaplalion, ces bandages produisent une gène telle qu'ils deviennent bientôt intolérables, f.es bandes et les ceintures qui entourent la poitrine portent obstacle à la respiration, et la pression que le coussin exerce sur la partie interne du bras et le côté du thorax produit des douleurs insupportables et peut donner lieu à des excoriations et même à des esebares gangreneuses. Frappés de ces défauts et du peu d'inconvénients qui résultent pour les mouvements du membre d'une consolidation avec difformité, quelques chirurgiens , rejetant toute espèce d'appareil, veulent qu'on se contente de faire coucher le malade sur le dos et de poser le bras sur un oreiller, le coude place sur un plan plus élevé que celui de l'épaule. Nous ne saurions approuver celte manière d'agir, d'abord parce qu'elle ne peut donner quelque chance de consolidation qu'avec des malades doués d'une patience et d'une docilité à toute épreuve, et puis parce qu'elle expose le chirurgien à une accusation d'incapacité par des malades qui ne manqueront pas d'attribuer leur cal difforme au manque d'appareil. Toutefois, si le conseil de traiter les fractures de la clavicule sans appareil nous parait devoir être rejeté, les raisons sur lesquelles il était basé seront pour nous la source d'un précepte sage, et qui consiste à donner la préférence, dans la majorité des cas, aux appareils qui , produisant une contention imparfaite, il est vrai, mais néanmoins satisfaisante, sont à la fois les moins gênants, les moins douloureux et les plus simples. L'appareil de M. Mayor nous semble le mieux remplir ces conditions; c'est donc lui que nous croyons devoir conseiller comme méthode générale , avec la précaution de remplacer le coussin de coton par le coussin à air imaginé par MM. A. Ricord et Gariel. Cependant si exceptionnellement la saillie du fragment interne réclamait des soins spéciaux, on pourrait avoir recours à l'appareil de M. T. Valette, qui nous parait répondre convenablement aux indications que ce chirurgien a voulu remplir. Les fractures de la clavicule sont au reste celles qui se consolident avec le puis de rapidité; la consolidation est d'ordinaire parfaite au bout de vingt à trente jours.

Abt. XI. — Fractures de l'omoplate.

Rares à cause de la mobilité du seapulum et de l'épaisseur des parties molles qui le recouvrent, les fractures de l'omoplate se divisent : l°en fractures de l'acromion ; 2° en fractures.de l'apophyse coracoïde; 3° en fractures du col; 4° en fractures de l'angle inférieur ; 5° en fractures du corps de l'os.

t" Fractures de l'acromion. — De toutes les plus fréquentes, les fractures de l'acromion sont ordinairement transversales et peuvent être situées tantôt au sommet, tantôt à la base de cette apophyse. Les symptômes ont une grande analogie avec ceux des fractures extra-coracoïdiennes de la clavicule; il serait donc facile de les confondre avec elles, si une douleur fixe et une dépression au niveau des points fracturés , rendues surtout sensibles pendant les mouvements du membre, ne mettaient à l'abri d'une méprise ; celle-ci aurait au reste peu d'inconvénient. Pour traiter cette fracture, Desault (op. cit., t. 1, p. ion) conseille de placer sous l'aisselle un coussin d'une épaisseur égale dans tous ses points et d'assujettir sur lui le bras, comme dans le bandage de la clavicule. Cela fait, il dit de recouvrir de deux compresses l'apophyse fracturée ; l'une doit s'étendre de la clavicule aux apophyses épineuses des vertèbres, et l'autre, placée en dessus, doit venir dans une direction contraire, croiser la première à l'endroit de la fracture. Le tout doit être ensuite maintenu par une bande qui , partant de l'aisselle opposée à celle du côté malade, suivra à peu près le trajet de celle destinée dans la fracture de la clavicule à maintenir l'épaule en haut (voyez pi. 60, 51, fig. C, 7, a" 17, 1S, 19, 20, 21, 22,23, 24, 25, 26, 27).

2° Fractures de l'apophyse coracoïde. — Plus rares que les précédentes, les fractures de l'apophyse coracoïde sont difficiles à diagnostiquer, parce que produites par une cause directe et très violente, elles sont toujours accompagnées de désordres considérables qui en rendent le traitement spécial tout à fait accessoire. Cependant si ces fractures étaient simples, on devrait employer les mêmes moyens que pour les fractures de l'acromion.

3° Fractures du col de l'omoplate. — Infiniment rares, ces fractures peuvent être facilement confondues avec une luxation de l'épaule. Four les reconnaître, A. Coopcr, qui en a observé un cas, dit qu'il faut tenir compte de la facilité avec laquelle on peut remettre les parties en place, de l'affaissement immédiat de la tète de l'humérus dans L'aisselle

— 2C5 — en l'absence îles efforts d'extension, et «le la crépitation qu'on peut sentir à l'extrémité de l'apophyse coracoïde pendant les mouvements de rotation du bras. Pour réduire cette fracture et la maintenir réduite, il faut placer un petit coussin sous l'aisselle, et fixer l'humérus contre le corps et un peu en avant au moyen d'un bandage de corps qui assujettit en même temps l'omoplate.

4° Fractures de l'angle inférieur de l'omoplate. — Accompagnées d'un déplacement qui peut avoir lieu, d'après Sanson, soit en avant, soit en avant et en bas, soit en avant et en haut, selon que le grand dentelé seul, ou (pie le grand dentelé, le grand dorsal et le grand rond s'attachent au fragment inférieur, les fractures de l'angle inférieur de l'omoplate ont pour signes une douleur locale et la crépitation que le chirurgien peut produire à l'aide de pressions exercées sur la surface de l'os. Desault (op. cit., t. I, p. 107 ) conseille pour les réduire : 1° de porter le bras au-devant de la poitrine en l'en écartant un peu ; 2° de fléchir ensuile l'avant-bras à angle assez aigu pour (pie la main vienne se placer sur le moignon de l'épaule opposée ; 3° d'opérer ensuite la conformation entre les fragments que ce premier mouvement a rapprochés. Pour maintenir la réduction, le même chirurgien appliquait entre la poitrine et le bras un coussin plus large en bas qu'en haut afin d'écarter le coude du tronc, puis il plaçait quelques compresses imbibées d'une liqueur résolutive sur l'endroit correspondant à la fracture ; il portait ensuile la main du côté malade sur l'épaule opposée et maintenait le tout avec une bande roulée à un seul globe de 7 à 8 mètres de longueur, dont les premiers tours fixaient la main sur l'épaule, et qui, portée ensuite d'avant en arrière, venait passer sur l'endroit fracturé pour y assujettir les compresses. Cela fait, le coussin était retenu contre la poitrine par des circulaires, puis la bande, posée sous l'aisselle saine, était ramenée en arrière, conduite obliquement sur l'épaule du côté malade, le long de la partie antérieure du bras, sous le coude, et successivement ainsi que nous l'avons indiqué dans les figures 6 et 7 des planches 50, 51. Ce bandage assez gênant pourrait être avantageusement remplacé par celui de Mayor, décrit plus haut pour les fractures de la clavicule.

5o Fractures du corps de l'omoplate. — Le corps de l'omoplate peut être fracturé verticalement, transversalement et obliquement. Les fractures verticales sont sans déplacement, tandis que dans les fractures transversales ou obliques le fragment supérieur, d'après Sanson, est entraîné en haut et en arrière par les muscles angulaire et rhomboïde, et l'inférieur en avant par le grand dentelé, le grand dorsal et le grand

rond. I.e traitement <'<>s premières eonsiste à appliquer tout simplement le bras contre le tronc avec quelques tours de bande et un bandage de corps ; dans les secondes, on se conduit comme nous l'avons indiqué pour les fractures de l'angle inférieur.

ART. XII. — Fractures de l'humérus.

L'humérus pouvant être brisé dans tous les points de son étendue, ses fractures ont été divisées: 1° en fractures du corps; 2° en fractures de l'extrémité supérieure ; 3° en fractures de l'extrémité inférieure.

§ t. — Fractures du corps de fhume'rus.

Causes et variétés. — On comprend dans les fractures du corps de l'humérus toutes celles qui sont situées entre les insertions des musclés grand pectoral, grand dorsal et grand rond d'une part, et les ca« vités coronoïde et olécranienne d'autre part. Ces fractures peuvent être uniques ou multiples, transversales ou obliques, simples ou comminutives. Le plus souvent produites par des causes directes, elles peuvent cependant avoir lieu aussi par contre-coup dans une chute sur la main ou sur le coude. L'humérus est de tous les os longs celui où l'on a observé le plus fréquemment les fractures par contraction musculaire.

Déplacements. — Les fractures de l'humérus peuvent être accompagnées d'un déplacement selon la circonférence, selon la direction , selon la longueur et selon l'épaisseur. Les deux premiers sont rares , le troisième n'existe aussi que rarement, parce que dans la plupart des cas le poids du membre s'oppose au chevauchement des fragments ; quand on l'observe il coïncide presque toujours avec une fracture oblique, le fragment inférieur est alors élevé par le biceps, le triceps, et si la fracture a lieu vers le tiers inférieur, par le brachial antérieur. Le déplacement selon l'épaisseur est le plus fréquent. Quand la fracture a lieu audessus de l'insertion du muscle deltoïde, Boyer et Blandin professent que le fragment inférieur est porté en dehors par le deltoïde, et le fragment supérieur en dedans par les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond, mais cette théorie est combattue par M. Malgaigne. D'après lui le muscle deltoïde n'agit que pour attirer en haut le fragment inférieur; quand il est porté en dehors, cela est dû , d'après lui, à la pression exercée sur son côté interne par le fragment supérieur déplacé en dedans par l'action des muscles de l'aisselle. Si la fracture est

située immédiatement au-dessous de l'insertion dcltoïdiennc , le déplacement du fragment supérieur a lieu en dehors et en avant, attiré qu'il est par le muselé deltoïde, tandis que celui du fragment inférieur est opéré en sens inverse par le triceps. Enfin, quand les fractures sont transversales et quand elles arrivent au tiers inférieur du corps de l'os, le déplacement est peu considérable parce que les fragments sont maintenus en rapport par les muscles brachial antérieur et triceps.

Symptômes et pronostic. — La douleur, l'impossibilité de mouvoir le bras, une mobilité contre nature , les changements de forme du membre et la crépitation font facilement reconnaître les fractures du corps de l'humérus. Leur pronostic est peu grave ; elles sont d'ordinaire consolidées au bout de quarante à cinquante jours ; toutefois lo chirurgien doit en surveiller avec soin le traitement, car nous ne devons pas oublier de noter qu'elles sont plus que tout autres exposées aux fausses articulations.

Traitement. — Pour opérer la réduction, un ou plusieurs aides pratiquent l'extension en prenant un point d'appui sur l'avant-bras denii-fléchi et en s'en servant pour exercer des tractions sur l'humérus, tandis qu'un second aide embrasse le moignon de l'épaule avec les deux mains et le maintient immobile pour faire la contre-extension. Le chi» rurgien placé en dehors du membre fait la coaptation en affrontant les fragments. La réduction est exacte quand le membre a repris sa longueur et quand la tnbérosité externe de l'humérus se trouve sur la même ligne que la partie la plus saillante du moignon de l'épaule.

Les appareils qui ont été conseillés pour maintenir réduites les fractures du corps de l'humérus sont : 1° le bandage spiral ; 2° le bandage à dix-huit chefs ; 3° le bandage à bandelettes séparées ou de Scultet ; 4° les appareils à extension continue; 5° les appareils à gouttière; 6° les appareils hy ponarttaéciques ; 7o les appareils inamovibles et amovo-inamovibles.

1° Bandage spiral. — Pour appliquer ce bandage, la plupart des chirurgiens donnent le conseil d'entourer d'abord par des doloires la main et l'avant-bras, afin d'éviter l'engorgement de ces parties; mais, ainsi que le pensent MM. Malgaigne et Nélaton, on peut sans inconvénient rejeter cette précaution et le commencer sur l'extrémité inférieure du bras que l'on recouvre ensuite de bas en haut d'un bandage spiral (voy. page 124), en ayant soin de faire quatre ou cinq circulaires au niveau de la fracture. Ce bandage doit être médiocrement serré, il faut, avant son application, remplir avec de la charpie ou du coton le creux de l'insertion du deltoïde, afin d'obtenir une pression uniforme

(3,4,5,6,9,10,11,14, pi. 53, fig. l), puis placer sur les tours débande trois ou quatre attelles garnies de compresses épaisses ou de petits coussins remplis de balle d'avoine (B, C, E). L'une de ces attelles (D) doit s'étendre de la saillie de l'acromion au condyle externe de l'humérus, l'autre (A) de la saillie du deltoïde au-dessus du pli du coude, la troisième (F)de la base de l'acromion au-dessus de l'olécrane, la quatrième enfin de la partie inférieure du creux de l'aisselle au-dessus du condyle interne. Cette dernière attelle n'est toutefois indiquée que si le membre est très volumineux ; dans tous les autres cas il sera bon de s'en passer, parce qu'elle exerce sur les nerfs et les vaisseaux du bras une pression incommode. Les attelles et les coussins ainsi placés, on les fait soutenir par un aide, puis on les fixe avec de nouveaux tours de bande ou bien avec des liens (G, G, H, H, I, I), ou mieux, suivant la recommandation de M. Malgaigne, à l'aide de deux ou trois bandelettes de diacbylon. Le bras est alors rapproché du tronc, l'avant-bras placé dans'une écharpe. Celle-ci suffit pour soutenir le membre lorsque la fracture est sans déplacement, mais dans le cas contraire il faudrait, d'après Boyer, assujettir par des circulaires le bras au tronc, de manière à rendre le premier parfaitement immobile. M. Malgaigne (op. cit., p. 640) blâme ce précepte de Boyer ; il fait en effet remarquer avec raison que dans l'état sain, quand l'avant-bras est appliqué sur la poitrine, le condyle interne de l'humérus demeure écarté du tronc ; si donc dans la fracture on cherche a l'en rapprocher par des circulaires, on n'y réussira qu'en faisant faire aux deux fragments un angle plus ou moins prononcé.' Pour obvier à ce danger, il a recours à un coussin piqué, plus épais par le bas que par le haut, et descendant de l'aisselle jusqu'au coude, afin de fournir à la fois au bras un support plus égal que les côtes et de tenir l'épitrochlée écartée du corps. Lorsque le déplacement est un peu rebelle, le même chirurgien remplace l'écharpe par une gouttière de carton qui supporte l'avant-bras et la main, et qui embrasse avec le coude la partie inférieure du bras.

Le bandage spiral est très commode et très convenable. C'est celui qu'on met aujourd'hui en usage le plus fréquemment.

2° et 3° Les bandages à dix-huit chefs et n bandelettes séparées ou de Sculicl ont été décrits dans nos généralités (voy. pages 188 et lsn). Ils doivent être employés de préférence au précédent lorsque les fractures de l'humérus sont comminutives.

4° Appareil à extension continue. — Dans les déplacements sui« vant la longueur, lorsque les fragments chevauchent l'un sur l'autre, il peut être utile d'employer des appareils à extension continue. M. Jo-

Tat. 5

Ko- 3

Fier. 4

MEQV11GN0N MAKV1S EDITEUR PARIS

Fig. 1. Appareil ordinaire, ou spiral, pour les fractures du corps de l'humérus.

Fig. 2. Appareil à gouttière de M. Mayor pour les mêmes fractures.

Fig. 3. Appareil de Desault pour les fractures du col chirurgical de l'humeras.

Fig. i. Appareil aniovo-inamovihle de M. Seuttn pour les mêmes fracturcs.

bert de Lamballe recommande alors de placer le bras sur un coussin et de passer sous l'aisselle un lacs qu'il fixe à la tête du lit pour faire la contre-extension ; il pratique l'extension avec un second lacs fixé au coude par un bracelet et qui vient s'attacber au bord du lit.

Dans le but de remplir la même indication, Lonsdale , Hind et M. Dauvergne ont inventé des appareils spéciaux. Celui de Lonsdale (voyez Atlas de F.-J. Berhend, pi. 15, fig. 16) consiste dans une lame de fer de 6 centimètres de largeur, recourbée inférieurement pour embrasser le coude, et qui est terminée par un crocbet. Supérieurement cette lame de fer supporte un béquillon fixé à une lige, qui, jouant dans l'intérieur de la lame de fer, peut être montée et descendue à volonté au moyen d'une crémaillère ou d'une roue dentée. Si l'on veut se servir de cet appareil, on place le béquillon sous l'aisselle et le coude dans la courbure inférieure, puis on fixe la lame de fer bien matelassée à la face interne du bras, avec une bande qui, passée dans le crocbet terminal, vient, après avoir entouré le coude, s'arrêter à deux saillies latérales placées en regard du crochet sur la lame de fer. L'appareil ainsi placé, on peut, en faisant tourner la roue dentée, soulever le béquillon autant que cela est nécessaire pour rendre au membre sa longueur normale.

L'appareil de Hind (voy. Atlas de F.-J. Berhend, pi. 15, fig. 14,15) est composé d'une attelle brachiale , divisée en deux parties susceptibles de glisser l'une sur l'autre par le mouvement d'une vis, afin de pouvoir l'allonger ou la raccourcir. La portion supérieure de cette attelle se termine par un coussin en forme de béquillon destiné à être placé dans le creux de l'aisselle. La portion inférieure supporte une gouttière pour recevoir l'avant-bras ; celle-ci est, à cet effet, articulée de manière à pouvoir être placée à différents degrés d'inclinaison. Cet appareil convenablement matelassé est maintenu sur la face interne du bras et autour de l'avant-bras à l'aide de quatre courroies, dont deux agissent sur le bras, deux sur l'avant-bras. Pour exercer l'extension on n'a qu'à tourner la vis de façon à allonger l'attelle brachiale ; la contre-extension est opérée par le béquillon axillaire.

Le glossocome humerai de M. Dauvergne (Bulletin de thérapeutique, t. XLVI, p. 6 4) est construit d'après les mêmes principes que l'appareil de Hind. Comme ce dernier et celui de Lonsdale, il fait cesser le chevauchement en éloignant le coude de l'aisselle. 11 se compose de deux planchettes jouant à coulisse l'une dans l'autre et se fixant au moyen d'une vis de pression. La planchette supérieure se termine en haut en croissant, et est matelassée ainsi que l'inférieure avec un coussin de caout-

c-liouc, de manière à protéger l'aisselle de la pression et même a varier le degré de cette pression paf l'insufflation d'une plus ou moins grande quantité d'air. Pour se servir de eet appareil , on glisse sous l'aisselle le glossocome et on le fixe à l'épaule correspondante avec une cravate qui, après avoir passé sous l'aisselle opposée, vient se croiser sur l'épaule du liras malade et 8e fixer par ses bouts a deux anneaux latéraux adaptés à la planchette supérieure. Le glossocome ainsi attaché, on fléchit l'avantbras et on le fixe au moyen d'une courroie placée dans la portion verticale d'une mortaise dont est percée la planchette inférieure; on fixe de même l'extrémité inférieure du bras au moyen d'une seconde courroie qui se meut dans la portion horizontale de la mortaise précédente. On procède alors à l'extension en tirant sur la planchette inférieure, et après l'avoir arrêtée au degré voulu par une vis de pression, on place autour du membre des compresses et l'on maintient la coaptation avec des attelles et des courroies constrictives.

LeS appareils précédents sont sans contredit fort ingénieux, mais la forée de leur action réclame de la part du chirurgien une grande attention et une grande surveillance pour éviter les accidents que cette action trop prolongée ou poussée trop loin pourrait entraîner.

5° appareil à gouttière. — Pour exercer une compression circulaire autour du bras , plusieurs chirurgiens ont conseillé de se servir de deux attelles concaves de carton, de cuir, de fer-blanc, de zinc ou de gutta-percha, et de les placer, après les avoir garnies de remplissages, l'une à la partie antérieure, l'autre à la partie postérieure du bras où l'on peut les maintenir avec des courroies. M. Mayor a remplacé ces attelles par une gouttière de fil de fer qui, s'étendant du moignon de l'épaule jusqu'au coude, enveloppe à peu près les deux tiers du membre (A, A, pi. 53, fig. a) sur lequel on l'assujettit au moyen de trois liens (C,D, E),en ayant eu le soin au préalable de le bien garnir de compresses ou d'ouate de coton (B, B, B).

Ces divers moyens ne contiennent pas les fragments avec assez d'exactitude ; Ils ne pourraient par conséquent être employés que dans les fractures les plus simples et sans déplacement.

6° appareils hyponavthcciques. — Rarement employé dans les fractures du bras, l'appareil hyponarthécique, mobilisé ou non mobilisé, peut cependant rendre des services dans les cas de fractures compliquées. Le membre est alors maintenu sur la planchette à l'aide de cravates auxquelles on donne diverses dispositions suivant les indications. (Voy. p. 2 16.)

7° Appareils inamovibles et lonoi-o-inamovibles. — Simples, corn-

modes, solides et légers, les appareils inamovibles et amovo-inamovibles présentent des avantages incontestables dans la traitement des fractures du bras. Ceux de MM. Velpeau, Laugier, Seutin, et surtout les bandages plâtrés de MM. Mathijssen et Van de Loo, nous semblent les meilleurs. Nous les avons décrits assez longuement dans nos généralités (,voy. p. 224 et suivantes) pour n'avoir pas besoin d'y revenir.

§ 2. — Fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus.

Pariâtes. — Nous comprenons parmi les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus toutes celles qui peuvent affecter cet os depuis sa tète articulaire jusqu'aux insertions des muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond ; leur siège peut donc être variable. Les plus communes sont celles qui intéressent l'humérus dans cette portion comprise entre l'attache inférieure du ligament capsnlaire et les muscles sus-nommés, et que les chirurgiens appellent col chirurgical; on a donné à cette variété le nom de fractures du col de l'humérus ou de fractures extra-capsulaires. Après elles viennent celles qui ont leur siège soit sur les tubérosités elles-mêmes, soit dans le rétrécissement circulaire qui sépare la tête des tubérosités (col anatomique), soit enfin sur la tête elle-même, qui peut être brisée en éclats ou en étoile, pour nous servir de l'expression de Dupuytren. Ces dernière s variétés, beaucoup plus rares que la première, sont connues sous le nom de fractures intra-capsulaires.

Causes. — Quand elles ne sont pas produites par l'action directe des projectiles lancés par la poudre à canon, les fractures extra ou intracapsulaires ont presque toujours lieu à la suite d'une chute sur le moignon de l'épaule; cependant elles peuvent aussi, quoique moins fréquemment, être produites par une cbute sur le coude ou sur la main, le bras étant écarté du tronc. M. Vidal, de Cassis (Pathologie externe, t. I, p. 239). dit en avoir observé une qui était due à la simple contraction musculaire.

Symptômes et diagnostic. — Dans lés fractures qui intéressent les tubérosités, il existe rarement des déplacements étendus, les parties restent maintenues en rapport par les tendons des muscles qui s'attachent à ces tubérosités et par la capsule articulaire ; mais il n'en est plus de même quand la fracture siège au col anatomique ou au col chirurgical. Dans les premières la tète de l'os reste en place , mais le fragment inférieur est un peu entrainé en dehors par les muscles sus, sous-

épineux et petit rond, tandis que le plus communément dans les secondes ces mêmes muscles attirent en dehors et en avant le fragment supérieur, pendant (pie le fragment inférieur cède à la traction des musclés grand pectoral, grand dorsal et grand rond qui le portent en dedans. Ce dernier déplacement est sans contredit le plus fréquent, mais il n'est pas le seul qui ait été observé: ainsi Desault (op. cit., t. I, p. 112) dit que ce fragment inférieur peut être porté en dehors par les contractions du muscle deltoïde et la courbure de l'humérus. Dupuytren,Palletta,Duret, d'après M. Malgaigne (op. cit., t. I, p. 516), l'ont vu encore soulever et perforer le deltoïde en dehors et plus souvent faire saillie en avant, vers l'apophyse coracoïde. Quoi qu'il en soit, le plus ordinairement les fragments restent en rapport dans une partie de leur épaisseur, les déplacements selon la longueur sont donc rares; cependant, quand la fracture est oblique, les auteurs disent que le fragment inférieur peut être porté en haut par les muscles biceps, coracobrachial et par la longue portion du triceps : toutefois, si ce dernier déplacement est possible, il ne peut pas être très considérable, car le poids du membre, agissant en sens contraire de l'action musculaire, vient, sinon la paralyser complètement, du moins la contre-balancer d'une manière notable.

Les fractures intva-càpsulaires ne sont accompagnées que de très peu de difformité; on les reconnaît à l'impossibilité des mouvements volontaires, à la douleur que le malade éprouve sur le moignon de l'épaule, aux contusions qui existent sur cette région, mais surtout à l'aide de la crépitation qu'on rend sensible en imprimant au bras avec une main des mouvements de rotation pendant que l'autre main est appliquée sur la saillie deltoïdienne. Dans les fractures ex(ra-capsulaires\es symptômes varient suivant l'espèce de déplacement. Quand, ce qui est la règle commune, ainsi que nous l'avons dit, le fragment inférieur est porté en dedans, il existe une dépression sensible à deux ou trois doigts au-dessous de l'acromion, ainsi qu'une saillie dans l'aisselle qu'on rend plus marquée en augmenîant l'écartement du coude du tronc produit par la fracture; il existe en entre à la partie supérieure du bras une grande mobilité, et l'on y provoque la crépitation en faisant exécuter au membre quelques mouvements de rotation. Enfin lorsqu'il existe un déplacement selon la longueur, on peut le constater par la mensuration du bras.

Les fractures du col de l'humérus peuvent être confondues avec les luxations de cet os. M. Vidal, de Cassis (op. cit., t. I, p. 240, 248), établit leur diagnostic différentiel de la manière suivante :