FRACTURE

Au-dessous du moignon.

Irrégulière, peu élevée,

peu volumineuse.

Peu éloignée du tronc.

Facile, peu douloureux.

Elle est diminuée (M-Vidal dit disséminée, mais nous croyons que c'est par suite d'une erreur typographique).

Facile, mais repioduc- Réduction tion du déplacement facile aussi.

Dépression de l'épaule.

Saillie dans l'aisselle.

Rapport du coude avec

le tronc.

Rapprochement du

coude vers le tronc.

Longueur du membre.

Immédiatement au-dessous de l'acromion.

Plus élevée, plus égale, , plus volumineuse.

Ëloiguemeut marqué du tronc.

Incomplet, très douloureux.

Elle est augmentée.

Difficile, mais le déplacement n'a pas de tendance à se reproduire.

Pronostic. — Les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus sont rendues graves par les contusions profondes dont elles sont dans la plupart des cas compliquées, et par la gène qu'entraîne dans les mouvements du membre la difformité qui résulte presque toujours de la difficulté de maintenir les fragments dans des rapports exacts et réguliers. Les fractures intra-capsulaires, celles surtout qui siègent au col analomique, sont plus graves que les fractures extra-capsulaires, à cause des obstacles qu'apporte à la consolidation le peu de vitalité du fragment supérieur. Quelques auteurs ont même nié la possibilité de cette consolidation; mais des faits, entre autres celui cité par M. J. Croquet (Dictionnaire de médecine, t. V, p. 585), l'ont démontrée d'une manière incontestable; toutefois il est hors de doute que cette consolidation est rare, et que dans les cas les plus heureux, ou bien le fragment supérieur se creuse en forme de calotte pour recevoir et faciliter les mouvements du fragment inférieur, ou bien celui-ci donne naissance à des prolongements stalactiformes qui, en embrassant le fragment supérieur, les maintiennent réunis l'un à l'autre.

Traitement, — La réduction n'offre pas en général beaucoup de difficultés. Pour l'opérer, Desault conseille (op. cit., t. I, p. 11g) de faire asseoir le malade sur une chaise ou sur le bord de son lit, puis, le bras étant un peu écarté du tronc et légèrement porté en dedans, de charger un aide de fixer le tronc, en tirant à lui le membre opposé à la fracture, dans une direction parallèle à l'axe du corps. Pendant ce temps un second aide doit faire l'extension sur l'avant-bras dcmi-fléchi, en prenant avec une main un point d'appui sur le poignet et en exerçant des tractions de haut en bas avec une main appliquée sur la partie anté-

rieure et moyenne de l'avant-bras. Avec ce procédé, bien préférable à celui de J.-L. Petit, qui recommandait (op. cit., t. II, p. 111) de placer le bras fracturé presque à angle droit avec le corps avant de procéder aux efforts extensifs et conlre-extensifs, la réduction s'effectue ordinairement d'elle-même et ne réclame tout au plus que quelques pressions de la part du chirurgien sur l'endroit de la fracture pour opérer la coaptation. Les principaux appareils qui ont été proposés contre les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus sont les suivants :

1° Jppnrcil de Desault. — Les pièces qui le composent (op. cit., 1. 1, p. 120) sont : 1° deux bandes, l'une, qui est longue de 6 mètres, l'autre de lo, et larges chacune de 6 centimètres ; 2° trois fortes attelles d'une longueur inégale, larges de ;s centimètres ; 3° trois coussins remplis de balle d'avoine; 4° un coussin de linge, épais de 10 à 12 centimètresà l'une des extrémités, terminé en coin à l'autre extrémité, suffisamment long pour s'étendre depuis l'aisselle jusqu'au coude ; 5° une écharpe destinée h soulenir l'avant-bras; 6° une serviette pour envelopper tout l'appareil.

Tout étant disposé, la réduction faite comme il a été dit ci-dessus, et les aides soutenant toujours les extensions, le chirurgien prend la première bande imbibée d'eau végéto-minérale, fixe l'un de ses chefs par deux circulaires à la partie supérieure de l'avant-bras, et remonte le long du bras par des doloires qui, médiocrement serrées, se recouvrent chacune des deux tiers de leur largeur (.3,6,7,8,11,12, pi. 53, fig. 3). Arrivé à la partie supérieure du membre, il fait quelques renversés et il arrête la bande au-dessus du moignon de l'épaule (13,14,15), ou bien il en confie le globe à un aide, après en avoir fait passer deux jets sous l'aisselle opposée. La première des attelles (A) est alors placée sur un coussin (B) en devant, depuis le pli du bras jusqu'au niveau de l'acromion ; la seconde (C,D) en dehors, depuis le condyle externe jusqu'au même niveau; la troisième (E,F), en arrière, depuis l'olécrane jusqu'au-dessus du pli de l'aisselle. Un aide les assujettit en les embrassant avec la main vers le pli du coude, puis le chirurgien les fixe, soit avec des lacs (G, H), soit avec la bande qu'il reprend des mains de l'aide, et avec laquelle il fait, en descendant, des circulaires jusqu'à la partie supérieure de l'avant-bras, où il l'arrête. Les aides continuant toujours les extensions, il place alors le coussin (I) entre le bras et le tronc, avec la précaution de mettre en haut l'extrémilé épaisse, si le déplacement du fragment inférieur est en dedans, de la mettre en bas, au contraire, s'il est en dehors; puis il le fixe avec des liens sur l'épaule «aine (J). Le bras est ensuite rapproché du tronc et fixé contre le cous-

sin au moyen de la seconde bande (16, 17) dont les circulaires autour du bras et de la poitrine doivent être très serrés inférieurenient et très peu supérieurement, si le déplacement du fragment inférieur est en dedans; tandis qu'au contraire, si ce déplacement est en dehors, elles doivent être lâches en bas et très serrées en haut. On soutient l'avantbras par une écharpe, et tout l'appareil est ensuite enveloppé d'une serviette qui, en le mettant à l'abri des frottements, empêche que les tours de bande ne se dérangent (voy. pour la manière d'appliquer cette serviette, page 132 et pi. 33, fig. I.)

2» /lppareil de M. Bonnet, de Lyon. — Cet appareil [Gazette médicale, t. VII, 1839, p. 598) est composé d'une cuirasse de laquelle part une gouttière à concavité antérieure qui se dirige en bas et en dehors, reçoit le bras, et se continue avec une autre gouttière horizontale destinée à l'avant-bras et à la main. La charpente de cet appareil est en fil de fer.

La gouttière destinée à embrasser la moitié de la poitrine correspondant à la fracture doit être différente, suivant qu'elle s'applique au côté droit ou au côté gauche ; elle doit se mouler sur les formes du corps, ce qui oblige, en général, à faire construire un appareil à la mesure de chacun de ceux auxquels on le destine, et elle doit porter en arrière un prolongement pour aider à recevoir le moignon de l'épaule, afin de fixer solidement le fragment supérieur.

La gouttière dans laquelle le bras doit être reçu est à concavité antérieure ; elle doit embrasser au moins la moitié de la circonférence du bras et être un peu plus longue que lui, ce qui permet d'exercer une traction en fixant le coude à l'appareil ; elle doit présenter, en outre, une direction oblique, telle que le coude soit éloigné de la poitrine de cinq à six travers de doigt.

La gouttière qui reçoit l'avant-bras et la main doit être aussi prolongée que ces deux parties réunies. Sa direction peut être horizontale, bien que l'avant-bras qu'on y place fasse avec le bras un angle un peu moins ouvert que l'angle droit.

Il est convenable de matelasser la charpente de l'appareil dans toutes les parties qui viennent embrasser la poitrine et le membre supérieur, et d'y attacher des courroies qui permettent de fixer l'appareil circulairement au-dessus des épaules ainsi qu'autour du bras et de l'avantbras.

3° appareils inamovibles et amoro-inamovibles. — 1. Appareils de Moscati et de Ledran. — Moscati et Ledran eurent les premiers la pensée d'employer des bandages inamovibles pour les fractures du col de

l'humérus. Moscati plaçait dans le creux de l'aisselle une grande compresse carrée, trempée dans le blanc d'œuf, fendue à quatre chefs avec lesquels il entourait l'épaule et le bras ; sur cette compresse il en plaçait une seconde dans l'aisselle , et il recouvrait le tout de plumasseaux d'étoupe d'un doigt d'épaisseur, également trempés dans le blanc d'œuf. 11 étendait alors quatre compresses longuettes trempées aussi dans le blanc d'œuf, le long des faces externe, antérieure, postérieure et interne du bras, en ayant soin de replier la partie supérieure de cette dernière, de manière à remplir le creux axillaire. Sur ces compresses il posait ensuite à sec une pièce de linge semblable à la première ; enfin, il assurait le tout avec une bande dont il se servait, après avoir entouré le bras, pour terminer le bandage par des jets de spica. (Mémoires de l'Académie de chirurgie. Paris, 1768, t. IV, p. G 14.)

I.edran entourait le bras et l'épaule d'une large compresse couverte d'un défensif formé de bol d'Arménie, de blanc d'œuf et de vinaigre ; puis après avoir interposé entre lebraset les cotes un matelas de linge de l'épaisseur d'un travers de doigt, il faisait avec une bande un tout du bras et du corps pendant tout le temps nécessaire à la consolidation. [Mémoires de l'Académie de chirurgie. Pari;, 17C8, t. IV, p. 623.)

2. Appareil de Larrey. — Pour les fractures du col ainsi que pour celles du corps de l'humérus, ce grand chirurgien employait un bandage de corps, un petit drap fanon, deux remplissages, un coussin triangulaire garni d'étoupes et assez épais, des compresses carrées, un bandage à plusieurs chefs, une gouttière de carton, deux petits fanons, des bandelettes pour les doigts, et un bandage roulé pour la main et l'avant-bras.

Le bandage de corps était iixé de manière à comprimer peu la poitrine ; les bandelettes à chaque doigt, ainsi que le bandage de la main et celui de l'avant-bras, avaient pour but de prévenir par une compression exacte et modérée le gonflement et l'engourdissement du membre. La fracture étant réduite, Larrey appliquait immédiatement les compresses carrées, puis le bandage à plusieurs chefs, les remplissages, les fanons roulés de chaque côté du membre, la gouttière de carton qui devait former le plan solide de la partie postérieure, et les liens. Enfin, il posait le bras sur le coussin dans une ligne parfaitement droite avec l'axe du tronc; l'avant-bras et la main seulement étaient fléchis, élevés sur la poitrine, et maintenus dans cette position au moyen d'une large écharpe qui embrassait tout le buste. (Nippolyte Larrey, Thèse de Paris, 1G août 1832.)

3° Appareil amovo-inantovible de M. Seutin. — La réduction

faite, on place l'avant-bras flans la demi-flexion et l'on applique un bandage roulé sur le bras depuis le pli du coude jusqu'au-dessus du moignon de l'épaule (l 4,15,16, 17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,» 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, pi. 53, fig. 4), après avoir mis un compressi< mètre à la partie externe (A,E). Une seconde bande roulée est appliquée sur l'avant-bras (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,11, 12, t3), au bord cubital duquel on a mis également un compressimètre, depuis la main jusqu'au coude (D,F). Ce bandage roulé est ainsi appliqué eu deux temps, afin de pouvoir ouvrir l'appareil dans sa moitié supérieure sans déranger la portion qui recouvre l'avant-bras, si cela n'était pas nécessaire. Cela fait, on amidonne légèrement la surface extérieure des bandes, on garantit par de la ouate les saillies osseuses, et l'on met successivement une attelle interne coudée, se prolongeant depuis l'aisselle jusqu'au bout des doigts, puis deux autres attelles, dont l'une antérieure (c) , doit monter jusqu'à l'apophyse coracoïde, et l'autre, postérieure (B), jusqu'audessus de l'acromion. Ces deux dernières attelles plus courtes que le bras, afin de ménager inférieurement l'articulation du coude, doivent préalablement être garnies, à leur face interne, de petits coussins fails avec une compresse pliée en plusieurs doubles et légèrement amidonnée. Le tout est ensuite assujetti soit au moyen d'une longue bande roulée amidonnée, dont les doloires commencent à la main et se terminent à l'épaule, soit en formant le spica à l'aide de bandelettes de Scultet (36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,4 8,49,50,51,52,53,54,55, 56,57). Ce bandage étant appliqué, on rapproche le bras du tronc, après avoir interposé entre eux un coussinet et après avoir garni d'ouate le creux axillaire, afin d'éviter une compression nuisible sur les saillies que forment les tendons des muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond. On soutient alors l'avant-bras demi-inlléchi au moyen d'une bande qui passe aulour du poignet et dont les chefs sont ramenés derrière les épaules, de manière à faire l'office d'une écharpe. Enfin on termine en assujettissant tout l'appareil au moyen d'un bandage analogue à celui de Desault pour la fracture de la clavicule. Quand la section du bandage est indiquée, elle doit être pratiquée dans la direction des compressimètres, au bras et à l'avant-bras. (Seutin, Traité de la méthode amovo-inamovible. Bruxelles, 18 49, p. 120.)

/appréciation. — M. Bonnet, en donnant dans tous les cas le précepte d'éloigner le coude du tronc sans s'inquiéter des diverses espèces de déplacement, ne nous semble pas avoir tenu assez compte des principes sur lesquels doivent reposer tous les appareils à fractures pour produire de bons résultats, à savoir : d'agir eu sens iuverse des puis-

sances qui causent les déplacements. Or, puisque dans les fractures du col chirurgical de l'humérus, pes puissances peuvent, ainsi que nous l'avons vu, produire des déplacements en sens divers, il est évident que les appareils doivent avoir une action différente suivant qu'il convient de remédier à tel ou tel déplacement. Nous n'oserions donc pas conseiller l'appareil de M. Bonnet comme métliode générale. Si maintenant nous examinons les cas spéciaux dans lesquels il pourrait convenir, nous dirons qu'il ne nous semble guère susceptible de rendre des services dans les fractures du col chirurgical, où, ce qui est le plus commun, le fragment inférieur est porté en dedans ; nous craignons, en effet, qu'en éloignant le coude du tronc, il ne tende alors à favoriser le déplacement au lieu d'y remédier. Mais notre opinion n'est plus la même s'il s'agit d'obvier ou à des déplacements selon la longueur, ou à des déplacements en dehors, ou bien quand il faut traiter des fractures des tubérosités ou du col anatomique; ici ses avantages sont manifestes et réels: malheureusement ils nous semblent compensés par l'inconvénient de nécessiter des charpentes de fil de fer qui doivent être différentes pour le côté droit et pour le côté gauche, et qui, en outre, doivent être spécialement fabriquées pour chaque malade. L'appareil de Desault, composé d'éléments faciles à se procurer partout, nous parait dès lors devoir sous ce rapport lui être préféré ; mais le plus puissant motif qui devrait exciter notre préférence , c'est qu'il répond bien mieux aux diverses indications : avec lui, en effet, l'épaule et le bras sont rendus suffisamment immobiles, et le fragment inférieur peut être porté, soit en dehors, soit en dedans, suivant le sens du déplacement. L'appareil de Desault nous paraîtrait donc devoir être adopté sans réserve, s'il n'était sujet a se déranger, s'il n'entraînait de la gêne dans la respiration, et s'il n'était d'une application difficile chez les enfants et chez les femmes dont la gorge est très développée. Ces derniers motifs nous font également rejeter le dernier temps de l'appareil de M. Seutin. Nous lui préférerions une grande écharpe embrassant à la fois le bras, l'avant-bras et l'épaule. Avec cette modification et avec le soin d'appliquer dans l'aisselle le coussin suivant les préceptes si sagement indiqués par Desault, l'appareil amovo-inamovible, pour la confection duquel on pourrait encore employer le mode conseillé par MM. Mathijssen et Van de Loo, pourrait être très utile, surtout lorsque les malades sont dans l'impossibilité de garder un repos absolu. Toutefois l'appareil de M. Mayor, que nous avons décrit à l'occasion des fractures de la clavicule, nous semble devoir être encore ici conseillé comme le plus simple, le plus solide et le meilleur (voy. pi. 62, fig. 4).

g 5. — Fractures de Vexlre'mite' inférieure de l'humérus.

Variétés. — L'humérus peut être fracturé de diverses manières a son extrémité inférieure : tantôt, en effet, la fracture siège immédiatement au-dessus des tubérosités en intéressant toute la diaphyse osseuse, sans pénétrer dans l'articulation (fracture sus-condylienne); tantôt une division verticale bornée en haut par la division constituant la fracture précédente, sépare l'un de l'autre les deux condyles (fractures des deux condyles) ; tantôt, enfin, c'estle condyle externe ou le condyle interne qui sont seuls détachés du reste de l'os (fracture du condyle externe ou du condyle interne).

Première variété. — Fracture sus-condylienne. — Causes et symptômes. — Cette fracture, peut être produite par l'action immédiate des corps extérieurs ou par une chute sur le coude, on la reconnaît aux signes suivants : Demi-flexion de l'avant-bras sur le bras, forte saillie en arrière de l'olécrane, qui est situé plus haut que dans l'état normal ; tumeur inégale, dure, rugueuse en avant de l'articulation, formée par le fragment supérieur qui soulève les muscles biceps et brachial antérieur ; augmentation du diamètre antéro-postérieur du coude ; enfin, crépitation.

Diagnostic. — D'après l'ensemble des signes précédents, on pourrait croire qu'il doit rester peu de doute sur le diagnostic ; mais malheureusement, comme plusieurs d'entre eux sont communs à la fracture et à la luxation en arrière de l'articulation huméro-cubitale, tous les auteurs s'accordent à signaler la facilité avec laquelle ces deux affections peuvent être confondues l'une avec l'autre. On parviendra a éviter toute méprise à l'aide des signes différentiels suivants, que nous empruntons à M. Vidal, de Cassis (op. cit., 1. 1, p. 235.)