FRACTURE. LUXATION

lo La fracture est djie à une chute lo La luxation est l'effet d'une cliule sur le coude. sur la main , l'avant - bras étant

étendu.

2° Dans la fracture les saillies osseuses 2" Dans la luxation, l'apophyse olé-

situées en arrière de l'axe de l'hu- crâne a perdu ses rapports normaux

méius conservent leurs rapports ua- avec les tubérosités qui surmontent

turels avec l'olécrane. en dedans et en dehors les surfaces

articulaires inférieures de l'humérus.

3» Dans lu fracture, quoique les frag- 3o Dans la luxation, l'avant-bras, lémenls soient moins mobiles que si gèrement fléchi sur le bras, est fixe la solution de continuité avait sou dans ses rapports anormaux ; il fau-

fRACTURE.

liège vers le milieu de l'os, on peut droit agir avec Force pour le Qe'cbir

cepeudant imprimer à l'avanl-brus davantage OU l'étendre complète-

des mouvements qui se communi- ment; on n'y parviendrait qu'en de-

quent au fragment inférieur, el pen- terminant de vives douleurs, dant cette manœuvre la crépitation se fait ordinairement sentir.

4" Dons la fracture, la saillie ante- /(O Dans la luxation, la saillie ante'-

rieure formée par l'angle des deux rieure formée par l'extrémité infé-

bouts casses est peu large; elle est rieure de l'humérus est large; elle

au-dessus du pli du coude. est au-dessous du pli du coude.

5° Enfin dans la fracture la réduction 5° La réduction de la luxation exige

l'opère facilement: mais le dépla- plus d'efforts; mais une fois opérée,

cemeut se reproduit, si l'on ne s'y il n'y a plus de tendance au dépla-

oppose, par l'application d'un ap- cemenl, à moius qu'il n'existe une

pareil solide. complication d'une fracture de la

base de l'apophyse corouoide du cubitus.

Pronostic. — Même lorsqu'elle est simple, la fracture transversale de l'extrémité inférieure de l'humérus, au-dessus des tubérosités, présente toujours un certain degré de gravité à cause de son voisinage de l'arliculation et de la roideur qu'elle laisse dans les mouvements longtemps encore après la consolidation. Celle-ci, du reste, a ordinairement lieu après quarante ou quarante-cinq jours.

Traitement. — On obtient la réduction en procédant à l'extension et à la contre-extension, comme s'il s'agissait d'une fracture du corps de l'humérus et en coaptant les fragments k l'aide de pressions exercées en sens inverse sur la saillie olécranienne et sur l'extrémité inférieure du fragment supérieur. Pour maintenir la réduction, quelques chirurgiens ont conseillé de placer l'avant-bras dans l'extension et d'environner le membre de quatre attelles ; mais la fatigue que cette position entraîne et les conséquences fâcheuses d'une ankylose dans une aussi vicieuse situation, ont fait adopter par Boyer, A. Cooper, Dupuytren et M. Malgaigne la position demi-fléchie.

Appareil de Boyer (planche 54, fig. 1). — Boyer plaçait sur toute la longueur de lavant-bras et sur celle du bras entourés d'un bandage roulé ( I, 2,3,4,5,6,7,7/8,8,9,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20, 21,22), deux attelles épaisses de carton (A, A, B, B) mouillé, l'une du côté de la flexion, l'autre du côté de l'extension. Ces attelles, fendues de côté et d'autre dans le quart de leur largeur, à l'endroit correspondant au coude (C, D), étaient ensuite assujetties avec une bande assez longue pour couvrir deux fois tout le membre ^23, 24, 25). En se desséchant, dit Boyer, ces attelle» acquièrent de la solidité et forment

Fig. 1. Appareil de Boyer pour les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus.

Fig. 2. Appareil ordinaire pour les fractures de l'avant-bras.

Fig. 3. Attelle employée par Dupuytren dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius.

Fig. 4. Attelle employée par Blandin dans les mêmes fractures.

Fig. 5. Appareil de M. Nélaton pour les fractures de l'extrémité inférieure du radius.

Fig. 5 bis. Attelle inférieure employée par le même chirurgien dans l'appareil précédent.

Fig. 6. Appareil de Boyer pour les fractures de l'olécrane.

Fig. 7. Appareil pour les fractures de la main et des doigts.

Fig. 8. Appareil pour les fractures des phalanges.

t., ii ,; ..

mequ:

PARIS

une espèce de monle qui empêche les mouvements de l'avant-bras, et, par conséquent, ceux du fragment inférieur de la fracture. (Op. cit., t. III, p. 170.)

appareil de A. Cooper. — L'avant-bras étant fléchi, on le tire en avant afin d'opérer la réduction, et on l'entoure d'une bande; une attelle coudée et concave est ensuite placée de manière que la partie supérieure corresponde à la partie postérieure du bras, tandis que sa partie inférieure est située sous l'avant-bras ; une attelle, également concave, est placée au-devant du bras. Ces deux attelles sont fixées autour du membre avec des courroies. (OEuvrcs chirurgicales de A. Cooper, traduites par MM. chassaignac et Riehelot, page 178.)

Appareil de Dtipwytren. — L'extension, la contre-extension et la coaptation étant convenablement faites et la réduction obtenue, on place le membre sur un plan d'oreillers préalablement recouvert du bandage ordinaire de Scultet ; puis, le membre étant placé dans la position qui est intermédiaire à la flexion et à l'extension, on met des compresses graduées, larges de trois travers de doigt environ, longues de 10 a 12 centimètres seulement, ira peu plus épaisses vis-à-vis les fragments, sur les faces antérieure et postérieure de l'humérus. Ces compresses sont ramenées en circulaire surles deux fragments et maintenues par deux compresses longuettes. Le bandage à bandelettes séparées est ensuite appliqué; puis on met un coussin, dont on replie une des extrémités, afin de la doubler, dans le point qui doit appuyer sur la partie inférieure de l'humérus. La même chose a lieu pour l'olécrane. De cette manière l'humérus est repoussé en arrière et l'olécrane en avant. Une attelle courbe est placée sur chaque coussin, et le tout est fixé par des liens qu'on serre un peu fortement sur les points correspondants à la fracture, afin de donner plus de prise aux coussins. Le pansement terminé, on couche le membre demi-fléchi sur un oreiller couvert d'un drap plié en plusieurs doubles. (Leçons orales de clinique ehirurgirale. Taris, 1833, t. III, p. 410.)

Appareil de M. Malgaigne. — Cet habile chirurgien place en travers de la face antérieure du bras un coussin de deux a trois travers de doigt de hauteur, formé avec une compresse pliée en huit ou seize doubles, sur laquelle il fait appuyer l'extrémité inférieure d'une attelle antérieure ; puis il embrasse ensemble la face postérieure du bras et de l'avant-bras dans une gouttière de carton. D'après lui, le bandage roulé sous les attelles est inutile, et, avec la conviction que c'est dans la striction des deux attelles que réside toute l'efficacité de l'appareil, il préfère à tous le9 autres moyens les bandelettes de sparadrap, moins

sujettes à se relâcher. L'une de ces bandelettes, embrassant l'extrémité inférieure de l'attelle postérieure, devra venir entrecroiser ses chefs sur l'attelle antérieure, afin d'obtenir une pression soutenue sur l'olécrâne. {Op. cit., t. I, p. 546).

Appareil inamovible de M. Velpeau. — Les fragments osseux étant préalablement fixés dans leur position normale, et un linge sec étant appliqué sur les téguments, le chirurgien place une compresse graduée en avant sur le pli du coude, une autre en arrière sur l'olécrane; on applique par-dessus un premier plan de bandage roulé, imbibé de dextrine, s'étendant depuis le poignet jusqu'au voisinage de l'épaule. Sur ce premier plan, M. Velpeau place deux plaques de carton mouillé, une en dehors, l'autre en dedans du membre. Reprenant ensuite la bande dextrinée, il applique par-dessus deux autres plans du bandage roulé qui complètent l'appareil. (Leçons orales de clinique chirurgicale, t. II, p. 546.)

appréciation. — Quand e déplacement est peu considérable et quand la réduction peut être facilement maintenue, les appareils d'A. Cooper et de Boyer doivent, à cause de leur simplicité, être préférés à tout autre ; on peut encore, dans ce cas, employer avec avantage la gouttière de fil de fer de M. Mayor, représentée planche 43, fig. 8 ; mais dans les circonstances opposées, il faut employer les appareils beaucoup plus puissants de Dupuytren et de M. Malgaigne. L'appareil de M. Velpeau, rendu inamovible par la dextrine, ou bien avec le plâtre, s8lon la méthode de M. Mathijssen et Van de Loo, rendra encore d'utiles services. Quel que soit, au reste, l'appareil mis en usage, il faut avoir grand soin, pour prévenir la roideur de l'articulation, de le lever dès la troisième semaine, et de «e le réappliquer qu'après avoir imprimé au coude des mouvements modérés de flexion et d'extension.

Deuxième variété. — Fractures des deux condyles. — Les fractures des deux condyles de l'humérus sont produites par les mêmes causes que la précédente. D'après Desault, à qui l'on doit le meilleur mémoire qui ait été publié à leur sujet (OEuvrcs chirurgicales, t. I, page 134), le déplacement est en général peu considérable, parce que, tirés en sens contraire, et par les muscles du bras, et par ceux de l'avant-bras, les condyles isolés de l'os restent immobiles entre ces deux forces; cependant, la violence extérieure qui a occasionné les fractures peut faire naître le déplacement, et les condyles peuvent alors se porter en avant ou en arrière, ou bien s'écarter l'un de l'autre en laissant un vide entre eux. Dans ce cas, Desault conseille d'employer

un appareil capable d'opposer une résistance en dedans, en dehors, en avant et en arriére. Les pièces qui composent son appareil sont : 1° une bande de c mètres de longueur, large de trois travers de doigt, roulée à un seul globe; 2° quatre attelles, dont deux flexibles à leur partie moyenne, qui doit répondre au pli du bras et du coude, et deux autres coudées, plus fortes et inflexibles, destinées à être placées latéralement.

La réduction étant opérée et le membre placé dans la demi-flexion, la bande, imbibée d'eau végéto-minérale, est fixée, par l'un des bouts, vers le tiers inférieur de l'avant-bras, et conduite en remontant par doloires et renversés jusqu'à l'articulation. Là, le chirurgien en fait passer un jet de la partie antérieure et supérieure de l'avant-bras à la partie postérieure et inférieure du bras, redescend par un tour oblique opposé sur l'avant-bras, et revenant dans le premier sens, fait plusieurs tours en huit de chiffre autour des surfaces articulaires, qu'il recouvre ensuite de circulaires, de manière à ne laisser aucun jour; puis il remonte par doloires jusqu'à la partie moyenne du bras, où la bande est confiée à un aide.

La première des attelles est placée antérieurement sur l'avant-bras et le bras. La seconde, placée postérieurement, se moule sur la saillie du coude, les deux autres occupent les cotés ; un aide les assujettit en bas, tandis que le chirurgien reprend la bande qu'il a un instant abandonnée, pour les fixer solidement en descendant par doloires sur le bras et l'avant-bras.

Le membre est ensuite placé sur un oreiller disposé de manière que la main soit plus élevée que le coude.

Troisième variété. — Fracture du condyle externe. — Principalement étudiée par A. Cooper {op. cit., page 179), cette fracture se reconnaît, d'après lui, aux signes suivants : Tumeur au niveau du condyle externe et douleur à la pression ; douleur dans les mouvements d'extension et de flexion du coude ; crépitation déterminée par les mouvements de rotation de la main et du radius, si le fragment est volumineux, il est attiré un peu en arrière et entraine le radius avec lui. La fracture du condyle externe s'observe ordinairement chez les enfants; elle est causée par une chute sur le coté externe du coude.

Pour la traiter, on se sert d'une bande qu'on rou'.e autour du coude, ainsi qu'au-dessus et au-dessous de l'articulation, et sur laquelle on met une attelle courbée, de manière à s'adapter à la forme du coude et à soutenir l'avant-bras. Cette attelle peut être faite, chez le9 jeune»

sujets, de carton épais. Au bout de trois semaines, on peut commencer à imprimer des mouvements à l'articulation avec les précautions convenables.

Quatrième variété. — Fracture du condyle interne. — Souvent, dit A. Cooper, le condyle interne de l'humérus est séparé de l'autre condyle et du corps de l'os par une fracture oblique. Les symptômes de cette fracture sont les suivants : Le cubitus paraît luxé, à cause de la saillie que cet os et le condyle fracturé font derrière l'humérus dans l'extension de l'avant-bras; le cubitus reprend sa position naturelle lorsqu'on place lavant-bras dans la flexion. Si l'on applique la main sur les condyles de l'humérus, tandis qu'on fléchit et qu'on étend alternativement l'avant-bras, on perçoit une crépitation qui correspond au condyle interne ; quand on opère l'extension de l'avant-bras, l'extrémité inférieure de l'humérus fait au-devant du cubitus une saillie facile à sentir à la partie antérieure de l'articulation.

Cette fracture est ordinairement produite par une chute sur la saillie interne du coude ; elle arrive ordinairement dans la jeunesse avant l'ossification complète de l'épiphyse qui forme le condyle interne de l'humérus. Cependant A. Cooper dit l'avoir observée, mais plus rarement, dans un âge avancé.

D'après ce chirurgien, le traitement consiste à appliquer une bande roulée autour du coude pour maintenir le contact régulier des fragments, à fléchir l'avant-bras à angle droit, et à soutenir le membre avec une écharpe.

Art. XIII. — Fractures des os de l'avant-bras.

Les fractures des os de l'avant-bras se divisent : 1° en fractures des deux os à la fois; 2° en fractures du radius; 3° en fractures du cubitus.

5 1. — Fractures des deux os h la fois.

Causes et siège. — Les fractures des deux os et de l'avant-bras, désignées généralement sous le nom de fractures de l'arant-bras, peuvent siéger dans toute l'étendue du radius et du cubitus ; cependant celles qui s'opèrent vers leur milieu ou vers leur tiers inférieur, sont les plus communes ; rarement, en effet, ces os se brisent dans leur partie supérieure, parce que les muscles épais qui les recouvrent dans cette partie les protègent contre les violences extérieures et di-

rectes qui sont à peu près les seules causes capables de produire la fracture. Le plus communément les deux 09 sont cassés à la même hauteur, mais ils peuvent l'être aussi a diverses distances l'un de l'autre. Dans ces cas divers, la fracture peut être simple, double ou multiple, transversale ou obliqué, simple, comminutive ou compliquée. D'après certains observateurs, le radius et le cubitus sont susceptible»; d'éprouver, chez les jeunes sujets, des courbures accidentelles; mais on s'accorde généralement à penser aujourd'hui que tous les faits cités à l'appui de cette opinion doivent être considérés comme se rapportant à des fractures incomplètes.

Ihplaccments. — Les fractures de l'avant-bras sont accompagnées de divers déplacements; ceux qui ont lieu suivant l'épaisseur sont les plus communs ; toutefois dans les fractures du cubitus cette espèce de déplacement ne s'observe que sur le fragment inférieur : le fragment supérieur, en effet, solidement maintenu par son articulation avec l'humérus, ne se déplace jamais dans ce sens. D'ordinaire, les fragments du radius et du cubitus sont attirés l'un vers l'autre par les muscles pronateurs ; ils rétrécissent alors l'espace interosseux en repoussant en avant et en arrière les muscles des régions antérieure et postérieure de l'avant-bras. Après les déplacements suivant l'épaisseur viennent, par ordre de fréquence, les déplacements suivant la direction. Ces déplacements sont produits, ou par l'action des muscles extenseurs, ou, ce qui est bien plus fréquent, par celle des muscles fléchisseurs ; quelquefois pourtant ils dépendent de la violence directe qui a produit la solution osseuse. Les déplacements suivant la longueur et ceux suivant la circonférence sont rares ; ils sont, en effet, rendus difficiles par les insertions musculaires et par celles du ligament interosseux.

Symptômes et pronostic. — La fracture de l'avant-bras se reconnaît à l'impossibilité pour le malade d'exécuter des mouvements de pronation et de supination ; à la douleur qu'il ressent lorsqu'on fait des tentatives pour produire ces mouvements ; à la mobilité anormale; à la dépression en dedans et en dehors ; enfin à la courbure en avant ou en arrière qu'éprouvent le radius et le cubitus dans les points fracturés, où il est d'ailleurs facile de percevoir la crépitation. Cette fracture n'entraîne pas des suites fâcheuses lorsqu'elle est bien traitée; mais il n'en est plus de même lorsque, par un vice ou par un défautde contention, les fragments se sont soudés entre eux de manière à faire disparaître l'espace interosseux : il résulte en effet de cette soudure une perte plus ou moins complète des mouvements de rotation du radius sur le cubitus.

Traitement. — On réduit aisément les fractures de l'avant-bras en faisant exécuter l'extension et la contre-extension par des aides qui, pour cela, exercent des tractions opposées sur la main et sur l'extrémité inférieure du bras pendant que le chirurgien, placé du côté externe du membre, fait la coaptation en pressant modérément sur les fragmeuts et en refoulant vers l'espace interosseux les muscles extenseurs et fléchisseurs.

Le bandage le plus convenable pour maintenir la réduction (planche 64, fig. 2) consiste dans l'application de compresses graduées sur les faces postérieure et antérieure de l'avant-bras (B, C), dans la direction de l'espace interosseux. Ces compresses sont destinées à maintenir les deux os dans leur position naturelle et à empêcher leur rapprochement. On place ensuite sur chacune d'elles deux attelles de bois (A, D), de fer-blanc ou de carton, et l'on fixe le tout au moyen de circulaires que l'on applique d'abord autour des doigts et du poignet (1,2,3,4,5,6,7,8), puis autour de l'avant-bras jusqu'au coude, en ayant le soin de faire sur le lieu de la fracture deux ou trois circulaires. Arrivé au coude, on fait des circulaires descendants, et après avoir fait de nouveau trois autres tours sur le lieu de la fracture, on fixe la bande avec une épingle, ou bien à l'aide de la dextrine ou toute autre substance solidifiable.

Ce bandage est excessivement simple; mais pour qu'il puisse produire de bons résultats, le chirurgien nedoit pasoublier certains détails indispensables. Ainsi les compresses graduées ne doivent avoir que la longueur exacte de l'espace interosseux, et même, suivant le précepte de M. Malgaigne (op. cit., p. 594), n'avoir qu'une longueur de 4 à 6 centimètres, afin de pouvoir borner leur action au lieu même de la fracture. En leur donnant, en effet, une longueur égale à celle de l'avant-bras, on leur fournit, comme le fait remarquer judicieusement le même chirurgien, en haut et en bas deux points d'appui sur les extrémités rapprochées des deux os qui les empêchent de s'enfoncer convenablement au milieu dans l'espace interosseux. Ce précepte a en outre l'avantage de faire éviter la compression des artères radiale et cubitale à l'extrémité inférieure du membre, que Roux et M. Lenoir regardent avec raison comme la cause principale de la gangrène dont les fractures de l'avant-bras présentent si fréquemment des exemples. La largeur du sommet du cùiie des compresses graduées doit être aussi calculée de manière qu'il ne vienne pas appuyer latéralement sur les deux os, car, sans cette précaution, il ne pénétrerait pas dans l'espace interosseux, et il ne maintiendrait pas par conséquent les fragment» éloignés l'un de l'autre.

Les attelles doivent s'étendre du milieu du poignet jusqu'à la base de l'olécrane d'une part, et le pli du coude de l'autre, et excéder en largeur le diamètre transversal du membre, afin d'empêcher la pression des liens sur les bords radi il et cubital. Nous avons dit plus haut que ces liens étaient constitués par des tours de bandes ; M. Malgaigne leur préfère trois bandelettes de diachylon, parce qu'elles sont, dit-il, moins sujettes à se déranger, et parce qu'elles laissent les téguments à nu dans leurs intervalles. Quelle que soit au reste la nature des liens employés, il faut avoir le plus grand soin de ne pas les serrer trop fortement, afin d'éviter ces prédispositions à la gangrène dont nous avons déjà parlé.

Les auteurs sont loin d'être d'accord sur la position à donner au membre. Sanson, Vidal, de Cassis, veulent que la face dorsale soit tournée en haut; Mil. Riùarl (Gazette médicale, 1846, p. 756), Malgaigne, Sédillot (Médecine opératoire , 1853, p. 79), recommandent de la tourner en bas, tandis que Boycr, A. Bérard, MM. J. Cloquet et Velpeau adoptent la demi-pronation. La première de ces méthodes est la plus défectueuse, la seconde a des avantages pour la conservation de l'espace interosseux; cependant, comme la demi-pronation est beaucoup plus commode, parce qu'en permettant de soutenir facilement et sans gêne l'avant-bras dans une écharpe, elle n'oblige pas le malade à garderie lit, nous croyons qu'elle peut être adoptée comme méthode générale, sans inconvénient. La supination nous parait dès lors devoir être réservée pour les cas exceptionnels où les fragments sont fortement dirigés vers l'espace interosseux, ou bien lorsque la fracture siège au tiers supérieur de l'avant-bras.

S 2. — Fractures du radius.

Le radius pouvant être fracturé dans plusieurs parties, on a divisé ses fractures en : 1° fractures du corps ; 2° fractures de l'extrémité supérieure ; 3° fractures de l'extrémité inférieure.

1° Fractures du corps du radius. — Les fractures du corps du radius comprennent toutes celles qui affectent la portion de cet os qui commence au-dessous de la tubérosité bicipitale, et qui finit à deux centimètres environ au-dessus de l'articulation radio-carpienne. Celles qui occupent les trois quarts supérieurs de cette étendue se reconnaissent aux mêmes symptômes et réclament le même traitement que les fractures de lavant-bras; mais il n'en est plus de même quand elles siègent au quart inférieur: ici, le fragment qui s'articule avec le carpe est fortement entraîné vers l'espace iuterosseux par le muscle carré

pronateur. Il résulte de ce déplacement une dépression sensible sur le côté externe du radius et une déviation du poignet en dehors. Pour traiter cette fracture, il faut faire pratiquer l'extension en inclinant la main vers le bord cubital et maintenir les fragments dans cette position à l'aide du bandage ordinaire des fractures de l'avant-bras, auquel on ajoute, suivant le degré plus ou moins prononcé d'abduclion de la main, l'un des moyens que nous indiquerons plus bas à propos des fractures de l'extrémité inférieure du radius.

2° Fractures de l'extrémité supérieure du radius.— Ces fractures peuvent siéger au-dessus ou bien au-dessous de la tubérosité bicipitale. Dans le premier cas, le diagnostic est assez difficile, parce que la très forte violence extérieure qui est seule capable de les produire, entraîne des désordres graves dans les parties molles et des lésions de l'articulation numéro-cubitale. Le traitement ne réclame guère que des moyens capables de combattre les complications. Dans le second cas le diagnostic offre moins de difficultés, parce que le fragment supérieur, entraîné en haut par le muscle biceps, vient faire saillie sous la peau, où il est facile de le sentir. Le traitement consiste à fléchir l'avant-bras à angle droit sur le bras pour relâcher le muscle biceps, et à repousser en arrière le fragment déplacé avec des compresses graduées et des atelles appliquées ainsi que nous l'avons décrit pour les fractures de l'avant-bras.

3° Fractures de l'extrémité inférieure du radius. — Siège et causes. — Les notions que nous possédons sur ces fractures sont toutes modernes ; longtemps, en effet, confondues avec les luxations du poignet, elles n'en ont été distinguées que depuis les travaux de Dupuytren, de MM. Malgaigne, Goyrand, Voillemier et Velpeau. Leur sié°e est dans les deux derniers centimètres de l'extrémité inférieure du radius dans ce point où, presque entièrement composé de tissus spongieux, la couche de son tissu compacte est réduite à une très minime épaisseur. Toujours indirectes, c'est une chute sur la face palmaire du poignet, beaucoup plus rarement sur la face dorsale, qui les détermine à peu près constamment.

Variétés et déplacements — Il existe à leur sujet plusieurs opinions. M. Goyrand (De la fracture par contre-coup de l'extrémité inférieure du radius, dans Journal hebdomadaire, 1836, t. l,p. 164) en admet trois espèces : l'une oblique de haut en bas, et de la face dorsale à la face palmaire ou d'arrière en avant ; l'autre oblique de haut en bas et d'avant en arrière ; enfin, la troisième, qui accompagne souvent les deux premières, consiste dans l'éclatement de la portion articulaire, qui est alors brisée en étoile, ainsi que le disait Dupuytren.

Dans In fracture oblique (le liant en pas et d-'nrrière en avant, qui est incomparablement [>l n s fréquente que les autres, m. Goyrand pense que le fragment inférieur glisse de bas en liant et d'avant en arrière sur le biseau que lui présente la partie postérieure de l'extrémité inférieure du fragment supérieur, et qu'il exécute ensuite un autre mouvement par lequel sa surface articulaire est inclinée en dehors et en arriére. Le contraire a lieu dans la fracture oblique de haut en bas et d'avant en arrière; ici le fragment supérieur glisse de bas en baut et d'arrière en avant sur le biseau du fragment inférieur, et l'inclinaison de la surface articulaire a lieu en debors et en avant. Enfin, dans la fracture en étoile, le même chirurgien professe que la surface articulaire s'incline seulement en dehors, et qu'il existe, comme dans les deux autres espèces, une dépression au-dessus du poignet au côté externe du radius.

M. Diday {Archives de médecine, 3e série, 1837, t. Ier, p. 152) admet les trois espèces de M. Goyraud, mais il croit qu'il faut ajouter aux déplacements qu'il a signalés un déplacement en arrière et en baut du fragment inférieur, qui produit un raccourcissement notable du radius, et qui entraîne la main eu lui faisant subir une véritable transposition eu totalité de dedans en dehors.

Les opinions de MM. Goyrand et Diday ont été combattues par M. Voillemier (Thèses de Paris, 1842, n° 43). D'après lui, les fractures de l'extrémité inférieure du radius obliques et avec fragments taillés en biseau sont extrêmement rares ; dans la majorité des cas, ces fractures sont presque transversales et ont lieu par pénétration, c'està-dire que le tube solide du tissu compacte du fragment supérieur pénètre dans le tissu spongieux du fragment inférieur.

Cette pénétration peut, dit-il, avoir lieu de plusieurs manières. Si l'extrémité de l'os est volumineuse, si le choc lui a été transmis bien directement, si les parois osseuses ont cédé à peu près en même temps sur toute la circonférence, le fragment supérieur pénètre d'emblée dans l'inférieur, où il descend de plusieurs millimètres: ainsi les deux fragments restent enclavés. Mais si l'effet de la chute est plus considérable, le fragment supérieur continue à descendre, et le fragment inférieur, pressé entre lui et le carpe, se divise eu plusieurs pièces, l'apophyse styloïde est détachée et la surface articulaire véritablement écrasée.

Ce mode de pénétration d'emblée est assez rare; il en est un autre plus fréquent, il a lieu également à la suite d'une chute sur la main, le membre venant à rencontrer le sol dans une position plus ou moins oblique. Ici l'enfoncement des lames osseuses commence sur la face postérieure de l'os, en même temps que le fragment inférieur est légè-

rement porté en arrière. Alors le tube osseux du tissu compacte pénètre encore dans le tissu spongieux, mais en éprouvant une certaine déviation. Tandis que la paroi postérieure du fragment radial pénètre dans l'épaisseur du fragment carpien, la paroi antérieure, au contraire, chevauche sur ce même fragment; il y a expressément pénétration réciproque. Examiné de dehors en dedans, le radius présente une disposition analogue. Le bord externe du fragment brachial a pénétré dans le fragment carpien, suivant une ligne verticale qui, prolongée, séparerait l'apophyse styloïde du corps de l'os, tandis que son bord interne recouvre au contraire celui du fragment carpien.

Dans quelques cas où la pénétratiou est très considérable, et où le radius est par suite fortement raccourci, le cubitus supporte une partie de la chute, et assez fréquemment son apophyse styloïde est brisée. Enfin, quelquefois encore, les ligaments radio-cubitaux sont déchirés et distendus, et le cubitus, quittant la fossette radiale, éprouve une véritable luxation.

La théorie de M. Voillemier est aujourd'hui généralement admise. Cependant, comme les pièces pathologiques qu'il produit à l'appui ne peuvent faire complètement oublier celles que M. Goyrand produit aussi pour soutenir la sienne, il nous semble sage de conclure que les fractures de l'extrémité inférieure du radius peuvent être transversales ou obliques, et que les déplacements du fragment peuvent s'effectuer soit par glissement, soit par pénétration.

Symptômes et diagnostic. — Les signes des fractures de l'extrémité inférieure du radius sont: l°lasensationd'uncraquement vers le poignet que le malade perçoit au moment de la chute ; 2° une douleur vive sur le bord radial et au-dessus du poignet ; 3° une autre douleur au-dessus de l'apophyse styloïde du cubitus, et une saillie anormale de la tête de cet os; 4° un gonflement notable de la région carpienne; 5° un renversement de la main en dehors; 6° une saillie du carpe en arrière et de l'avant-bras en avant ; 7° une dépression au-dessus du poignet sur la région dorsale de l'avant-bras ; 8° une crépitation assez facile à obtenir.

Tous ces signes réunis rendent en général les fractures de l'extrémité inférieure du radius faciles à reconnaître; cependant, pour éviter toute erreur dans le diagnostic, M. Velpeau croit devoir leur en ajouter deux autres qui, d'après lui, sont seuls pathognomoniques, savoir: 1° la déformation du poignet en forme d'un Z très ouvert, lorsqu'on le regarde par son bord radial, et 2° le soulèvement des tendons des muscles radiaux au-dessus de la fracture. Ces signes sont d'une grande valeur, et comme, d'après l'habile chirurgien de la Charité, ils

ne se rencontrent que dans les cas île fracture, il no sera jamais possible avec eux de méconnaître une lésion tant île fois prise pour îles entorses, tles foulures, des Jiastases ou des inflammations du poignet. (Velpeau, Dictionnaire de médecine, t. XXV, article POIGNET.)

Pronostic. — Les auteurs sont loin d'être d'accord sur la gravité du pronostic des fractures de l'extrémité inférieure du radius. Ainsi Si. Malgaigne dit que, mal traitées ou méconnues, elles peuvent être suivies de difformités de lavant-bras, de diminution dans les mouvements de prouation et de supination, d'embarras dans les mouvements de flexion du poignet et de la main, de faiblesse dans les doigts et dans 'es mouvements de préhension, de tuméfaction et de douleurs longtemps persistantes, quelquefois de roideurs articulaires rebelles, et même d'une inflammation des articulations avec ses suites désespérantes. Les observations que nous avons été à même de recueillir nous portent à penser que les accidents signalés par M. Malgaigne ne surviennent que très exceptionnellement dans les cas très compliqués. Dans la majorité des circonstances nous croyons, avec M. Velpeau, qu'abandonnées à elle-mèmes ou traitées comme une simple entorse, les fractures de l'extrémité inférieure du radius n'entraînent ordinairement (pic des suites très simples et n'empêchent presque jamais les fonctions du poignet de se rétablir complètement.

Traitement. — La réduction est en général facile. Pour l'obtenir, il faut, d'après le conseil de Dupuytren, éloigner le membre du tronc, puis, la face dorsale de la main étant tournée en dessus, et l'avantbras à demi-fléchi sur le bras, faire saisir la partie inférieure de celui-ci par l'aide chargé de la contre-extension. L'aide chargé de l'extension exercera alors sur la main des tractions graduées qu'il combinera avec une inclinaison de cette partie vers le bord cubital de l'avant-bras. Pendant ce temps, le chirurgien, placé au côté interne du membre, devra repousser de ses deux mains les chairs dans l'espace interosseux, puis agissant sur les fragments, il cherchera à les remettre dans leur position normale. Plusieurs appareils ont été proposés pour maintenir la réduction.

Jpparcil de Dupuytren, — Pour remédier à la tendance de la main à se porter en dehors, du côté radial de l'avant-bras, Dupuytren imagina de joindre à l'appareil ordinaire des fractures de lavant-bras une attelle qu'il nomma cubitale. Cette attelle (pi. 54, lig. 3), constituée par uue lame de fer recouverte de peau de chamois ayant une largeur de 4 centimètres environ, était formée de deux parties. L'une était droite et avait la même longueur que l'avant-bras {A) ; l'autre, de la

longueur de la main, était recourbée, à partir du point destiné à correspondre au carpe (B), en demi-arc de cercle et portait dans cette courbure plusieurs boutons (C, D, E). L'appareil ordinaire des fractures de l'avant-bras étant appliqué, Dupuytren plaçait contre le bord interne du cubitus un petit coussin de balle d'avoine, et il assujettissait sur lui, à l'aide de quelques tours de bande, l'extrémité droite de la lame de fer (A). Il plaçait ensuite entre le pouce et l'indicateur une compresse matelassée, ou un autre petit coussin, des extrémités duquel partaient deux rubans de fil qu'il conduisait en avant et en arrière de la main sur la partie recourbée de l'attelle, où il les fixait sur un des boutons. Il faisait ainsi éprouver à l'extrémité inférieure du membre un mouvement de bascule en rapport avec la hauteur du bouton auquel les rubans de fil étaient attachés, en vertu duquel la main était inclinée plus ou moins fortement vers son côté cubital. {Clinique chirurgicale, t. IV, p. 211.)

appareil de Blandin. — Ce chirurgien remplaçait l'attelle de fer de Dupuytren par deux attelles de bois (pi. 54, fig. 4) coudées non sur leurs faces, mais sur leurs bords. Leur partie droite (A) s'appliquait sur les faces dorsale et palmaire de l'avant-bras, tandis que la portion coudée (B) correspondait à la main et permettait de la ramener dans l'adduction. {Gazette des hôpitaux, 8 octobre 1836.)

Appareil de Cline et d' A. Cooper. — Ces chirurgiens, après avoir appliqué une bande roulée autour de l'avant-bras jusqu'au poignet, plaçaient à la partie antérieure et à la partie postérieure de cette portion du membre deux attelles qui se prolongeaient l'une sur la région palmaire et l'autre sur la région dorsale de la main. Ils fixaient ensuite ces attelles par une bande roulée qui ne descendait pas plus bas que le poignet, afin que la main, restée libre entre les extrémités des attelles et placée en dehors d'une écharpe qui ne soutenait que l'avant-bras, pût, abandonnée à elle-même, c'est-à-dire à son propre poids, se porter dans l'adduction et exercer ainsi une extension permanente sur l'extrémité inférieure du radius.

Appareil de M. Goyrand. — Cet appareil se compose : 1° de deux attelles ayant à peu près la largeur de l'extrémité inférieure de l'avantbras, dont l'une, moins longue que l'autre de 4 à 5 centimètres, présente à son extrémité inférieure une coupe oblique qui réduit à 70 degrés l'ouverture d'un de ses angles, et donne 1 10 à l'autre; 2° de deux compresses graduées interosseuses; et 3° de deux coussinets, dont l'un, long de huit a 10 centimètres, a à peu près la même épaisseur que la partie médiane de la compresse interosseuse postérieure, et l'autre, long

de & centimètres seulement, cunéiforme, ayant à sa base la même épaisseur que la compresse interosseuse antérieure, est gradué dans une étendue de 2 centimètres à partir de ce point, et conserve dans le reste de sa longueur une épaisseur uniforme et moindre de 9 millimétrés que celle de sa hase. Les compressés inlerosseuses sont appliquées sur les deux faces de l'avant-bras, parallèlement h l'espace interosseux. On ne les fait descendre que jusqu'à 3 centimètres au-dessus de l'articulation. Au-dessous de ce point elles sont remplacées, la postérieure par le grand coussinet, qu'on fait descendre jusque sur la face postérieure du métacarpe, et l'antérieure par le coussinet cunéiforme, qui s'adapte par sa base à l'extrémité inférieure de la conmpresse interossensse antérieure, et répond par sa portion graduée à la partie concave de haut en bas de la. face antérieure de l'extrémité inférieure du radius, et par son prolongement inférieur, à la saillie transversale antérieure de cette extrémité, à l'articulation radio-carpienne et au carpe. L'attelle la plus longue , appliquée sur la compresse graduée postérieure et sur le coussinet correspondant, descendra jusque sur la face postérieure du métacarpe ; l'autresera appliquée en avant, l'extrémité présentant la coupe oblique tournée en bas, l'angle aigu de cette extrémité tourné vers le bord radial du membre. Cette extrémité de l'attelle palmaire s'appliquera, avec l'interposition de l'extrémité libre du prolongement inférieur du coussinet cunéiforme , contre la partie supérieure de la saillie formée par l'os pisiforme et l'apophyse du scaphoïde. Ces pièces d'appareil seront fixées au moyen d'une bande assez serrée. (Mémoire cite, page 177.)

Jppareil de M. Ne'laton. — Ce savant chirurgien, qui a bien voulu fournir lui-même à notre dessinateur les indications du dessin représenté planche 54, figure 5, applique sur la face dorsale du carpe et sur le fragment inférieur du radius deux ou trois compresses graduées, placées transversalement (c); d'autres compresses graduées sont appliquées à la face palmaire de l'avant-bras, parallèlement à l'axe du membre (G, G', G"). Ces compresses sont repliées à leur extrémité inférieure (G") de manière à représenter un bord assez épais, qui doit être placé à 1 centimètre environ au-dessus de la saillie transversale que forme le fragment supérieur. Les compresses ainsi disposées, M. Nélaton place deux attelles (A, H) qu'il fixe à l'aide d'une bande roulée ou de bandelettes de diachylon (D, E, F). Les choses étant ainsi disposées, l'attelle dorsale (A) ne touche l'avant-bras que supérieurement ; en bas, elle appuie sur les compresses graduées (C) qui recouvrent le fragment inférieur, et immédiatement au-dessus de ces compresses il existe un

vide (B). Quant à l'attelle palmaire (H), elle repose sur les compresses graduées qui recouvrent l'espace interosseux (G, G', G") ; mais comme ces compresses ne descendent pas jusqu'à la main, il existe encore un vide (I) entre cette attelle et l'extrémité inférieure de l'avant-bras.

Appareils de M. Huguier. — M. Diday eut le premier l'idée de traiter les fractures de l'extrémité inférieure du radius par un appareil à extension permanente ; mais comme celui qu'il proposa présentait, de son propre aveu, de grandes difficultés d'application (Mcm. cité, p. 139), M. Huguier imagina les deux appareils suivants dont nous empruntons les détails à M. Voillemier, dans l'impossibilité où nous avons été de remonter à la description originale.

Dans son premier appareil, M. Huguier enveloppe le poignet et la main d'une sorte de gantelet, au moyen d'une bande qui fixe sous ses doloires quatre lacs, dont deux sont placés à la face postérieure et deux à la face antérieure de la main. Ces lacs sont ensuite rabattus vers les doigts, comme dans le bandage unissant des plaies en travers, et doivent plus tard servir de moyens de traction. Après avoir enveloppé l'avant-bras d'une bande très fine et sèche, il applique sur la face antérieure une compresse graduée, se terminant en biseau au niveau de la face de la main, et sur la face postérieure une autre compresse graduée, qui s'avance jusqu'à 2 centimètres environ de l'articulation, afin de ne pas exercer une compression sur les saillies que forment les crêtes osseuses du radius. Deux attelles, avec des crans sur leurs bords, dépassent la main, et sont maintenues par une bande qui prend sur ces crans des points d'appui. A l'extrémité des attelles sont placés des tenons qui s'élèvent perpendiculairement et sur lesquels on fixe les lacs qui exercent l'extension sur la main.

Dans son second appareil, proposé pour les cas où l'avant-bras est maigre et peu conique, M. Huguier, après avoir garni le poignet comme précédemment, emploie une compresse graduée antérieure, mais plus longue, qui peut, en se repliant, matelasser la partie inférieure du bras sur lequel une des attelles prendra son point d'appui. En arrière du bras, il fixe avec une bande deux attelles, une de carton et une de bois léger; toutes les deux dépassent le coude et fournissent un point fixe à l'attelle postérieure de l'avant-bras. Le reste de l'appareil est en tout semblable au précédent.

Appareils inamovibles de M. Velpeau. — Après avoir exposé que les fractures de l'extrémité inférieure du radius se consolident avec promptitude et facilité, même quand on n'emploie aucun appareil, et conseillé de s'en tenir le plus souvent à Vimmobilité du poignet, à

(|iiclqucs applications de sangsues, si le gonflement et la douleur étaient considérables, à des cataplasmes de farine de lin pendant quelques jours, à des compresses résolutives, puis à l'emploi d'une sorte de manchette inamovible, sans compression; pendant une quinzaine de jours, l'illustre professeur de la charité propose, lorsque le chirurgien croit devoir faire usage d'un appareil, les bandages inamovibles Ceux qu'il emploie sont de deux formes. [Loc. cit., p. 283.)

Premier procédé. —Procédé ordinaire pour tous 1rs cas où la déviation du poignet n'est pas considérable. — Après avoir redressé, régularisé le membre, refoulé le fragment inférieur vers la main, par les efforts ordinaires, M. Vclpeau place une compresse imbibée d'eaude-vie camphrée autour du poignet, et applique un plan de bandage roulé à sec, depuis la racine des doigts jusque vers le milieu de la hauteur du bras, eu ayant soin de ne comprimer que très peu les parties. Il place sur ce premier bandage des compresses graduées épaisses qui ne descendent que jusqu'à la racine du métacarpe, et dont l'antérieure se termine en forme de coin entre les éminences de la main ; deux attelles de carton légèrement mouillé sont aussitôt posées en avant et en arrière sur toute ia longueur des compresses; on a soin de les mouler exactement sur la région qu'elles doivent couvrir, et d'en détruire les angles, les aspérités du côté de la main; une bande de G à 8 mètres, imbibée de dextrine, lui sert ensuite à recouvrir le tout d'un nouveau bandage roulé, à deux plans superposés, depuis la racine des doigts jusqu'au-dessus du coude.

Comme ce bandage reste mou pendant quelques heures, M. Velpeau applique par-dessus deux attelles de bois plus larges et plus longues que les attelles de carton, puis il les fixe par quelques tours de bande sèche, afin de maintenir le poignet dans la position où l'extension et la contreextension l'ont placé, jusqu'à dessiccation de la bande dextrinée : ce qui a lieu au bout de six à dix heures ; il enlève au bout de ce temps la dernière bande elles attelles de bois. Tant que le bandage n'est pas parfaitement sec, on peut exercer sur lui des efforts dans tel ou tel sens, de manière à infléchir plus ou moins la main et le poignet, soit eu dedans, soit en arrière, selon le besoin.

Deuxième procédé. — Lorsque le Z est très prononcé, il faut, l'avant-bras étant fléchi, les compresses et le bandage secs étant posés, envelopper le coude d'une sorte de genouillère, qu'on rend inamovible en l'imbibant de dextrine, et qui retient dans ses tours un lacs ou une anse propre à fixer une attelle contre-extensive. On bracelet, une manchette de toile dextrinée coiffe exactement la racine de la main et le

poignet, à la manière d'ull entonnoir; on y intercale aussi deux bouts de bande en forme de lacs, et on laisse sécher le tout. L'extension et la contre-extension sont faites ensuite au moyen des lacs, sur une attelle plus longue que le membre, et qui se termine inférieurement par une branche perpendiculaire. Cette attelle et l'extension ne sont mises en œuvre qu'après avoir placé le bandage indiqué plus haut avec toute la régularité possible ; on le laisse sécher en toute sécurité, sans avoir besoin d'aucune attelle compressivej après quoi on enlève comme inutiles et les lacs et l'attelle extensive.

Jpprêcitrtion. — Chacun des appareils précédents ayant une action différente, il est bien difficile d'établir entre eux une juste comparaison. Ainsi les appareils de Dupuytren, de Blandin, de Cline et d'A. Cooper ne tendent qu'à remédier à l'abduction de la main ; ceux à extension permanente de M. Huguier et le second de M. Velpeau ne remplissent guère que le même but; enfin ceux de MM. Goyrand et Nélaton ne corrigent que les déplacements en arrière. Il est dès lors nécessaire, pour les apprécier, de voir quelle est de toutes les indications celle qui est la plus importante. Or, pour nous, le déplacement auquel il est le plus urgent de remédier nous semble être celui qui a lieu d'arrière en avant; en repoussant en effet le fragment inférieur dans ce sens, on fait disparaître, quand la difformité n'est pas considérable, le raccourcissement du radius. Ce sont donc les appareils de MM. Goyrand et Nélaton que nous croyons devoir conseiller dans la majorité des cas. L'appareil de M. Nélaton nous paraît même préférable à celui de M. Goyrand, parce qu'il est beaucoup plus simple et parce que les compresses graduées qu'emploie le professeur de Paris nous semblent avoir plus d'action sur les fragments que les coussinets dorsal et palmaire du chirurgien d'Aix.

Toutefois nous ne pouvons nous empêcher de signaler l'insuffisance de l'appareil que nous préconisons, lorsque les déplacements sont très prononcés et surtout lorsque la main est fortement portée dans l'abduction. Les appareils ingénieux de MM. Huguier et Velpeau pourraient être alors d'un grand secours ; mais malheureusement ils doivent être difficiles à supporter, douloureux et non sans danger pour les articulations des doigts et du coude qu'ils immobilisent; nous préférerions donc, ainsi que le conseille au reste M. Nélaton, ajouter, dans ces cas exceptionnels, à son appareil l'attelle cubitale de Dupuytren.

M. Nélaton indique pour l'emploi de son appareil les précautions suivantes :

1° Il faut éviter que l'attelle postérieure ne presse sur la saillie que

forment a la face dorsale du carpe le grand os et l'extrémité supérieure des second et troisième métacarpiens; sans cette précaution, les malades éprouvent souvent une douleur très vive dans le point comprimé.

2° il est bon de pratiquer à l'attelle palmaire, qui descend jusque dans la paume de la main, une écliancrure arrondie (pi. 54, fig. B liis, A), pour recevoir l'éminence thénar ; mais cela n'est point indispensable.

3° On devra faire exécuter de bonne beure des mouvements de flexion et d'extension des doigts, afin de leur rendre promptement leur liberté d'action.

§5. — Fractures du cubitus.

Nous étudierons successivement : 1° les fractures du corps et de l'extrémité inférieure du cubitus; 2° les fractures de l'olécrane ; 3° les fractures de l'apopbyse coronoïde.

1° Fractures du corps et de V extrémité inférieure du cubitus. — Ces fractures, plus rares que celles du radius, ont lieu à la suite d'un choc sur le bord interne de l'avant-bras ou d'une clmte sur la paume de la main ; nous avons eu la pénible occasion d'en observerune due à cette dernière cause, sur un de nos enfants, âgé de trois ans. Elles peuvent siéger sur tous les points de la longueur de l'os, mais d'ordinaire on les observe dans son tiers inférieur où on les reconnaît à la saillie du fragment supérieur, et à une dépression, au niveau de la fracture, du fragment inférieur résultant des déplacements de ce fragment, qui est porté en debors vers le radius par le muscle carré pronateur. Le traitement est le même que pour les fractures du radius ; seulement, si la main était fortement tournée en dedans, il faudrait la porter dans l'abduction à l'aide de l'attelle cubitale de Dupuytren qu'on placerait alors sur le bord externe de l'avant-bras.

2° Fractures de l'olécrane. — Causes et variétés. — D'après Foyer, l'olécrane peut être fracturée dans sa partie moyenne, à sa base ou près de son sommet. La seconde de ces espèces est plus fréquente que les deux autres. Presque toujours transversale, la fracture de l'olécrane peut cependant être oblique, et dans les deux cas être simple ou compliquée de contusions plus ou moins violentes, de plaies et de lésion de l'articulation huméro-cubitale. Ses causes les plus communes sont une chute sur le coude; on trouve pourtant dans les auteurs des faits qui prouvent qu'elle peut être occasionnée par la simple contraction musculaire.

Symptômes. — Dans la plupart des cas, le fragment supérieur est entraîné en haut par l'action du muscle triceps ; il en résulte un écartement entre ce fragment et le cubitus, qui, d'après A. Cooper,peut allerjusqu à 5 ou 6 centimètres, mais qui d'ordinaire est beaucoup moins considérable, parce qu'il est borné par le ligament de l'articulation numéro cubitale et par l'aponévrose d'insertion cubitale du triceps. Cet écartement, au reste, augmente pendant la flexion, tandis qu'il diminue pendant l'extension de lavant-bras sur le bras.

On reconnaît, dit Boyer, la fracture de l'olécrane aux signes suivants : Le malade a fait une chute sur le coude, ou a reçu un coup sur cette partie ; il y a douleur et gonflement plus ou moins considérables ; l'avant-bras est à demi-fléchi et le malade ne peut l'étendre volontairement ; près de l'extrémité du coude on remarque une dépression dans laquelle le doigt peut s'engager, et qui est bornée en bas parle cubitus, et en haut par l'olécrane, séparé du reste de l'os. Ce fragment supérieur, plusoumoins volumineux, selon le siège de la fracture, est mobile en tout sens, mais surtout de haut en bas ; quand on le pousse dans cette direction, il se rapproche facilement du reste de l'os, et l'intervalle qui l'en sépare diminue; on peut même faire disparaître totalement cet intervalle et remettre les fragments en contact, en étendant en même temps l'avant-bras ; si l'on fait mouvoir alors transversalement le fragment supérieur, on peut entendre la crépitation.

Pronostic. — Cette fracture est ordinairement peu grave lorsqu'elle est simple. Le plus souvent les deux fragments se consolident à l'aide d'une substance fibreuse ; Boyer soutient même que la guérison n'a jamais lieu par la réunion immédiate des fragments. Cependant Desault (op. cit., t. I, p. 167) et M. Jules Cloquet {Dictionnaire de médecine, t. IX, p. 23u)ont observé des exemples authentiques où la consolidation avait été opérée à l'aide d'un cal complètement osseux.

Traitement. — On réduit facilement les fractures de l'olécrane en repoussant en bas, à l'aide de douces pressions, le fragment supérieur contre l'inférieur. Ce résultat s'obtient surtout quand ces pressions s'exécutent en plaçant le membre dans l'extension; c'est donc cette position qui parait la plus rationnelle pour maintenir la réduction : aussi a-t-elleété adoptée par un grand nombre de chirurgiens, parmi lesquels nous citerons AVardenliurg, Kluge, Amesbury, A.Cooper,Toyle,Mayor, Dupuytren et M. Baudens. Malheureusement cette position, difficile à supporter, a l'inconvénient de laisser le membre dans une situation gênante, lorsque la consolidation est suivie de roideurs articulaires; elle a en outre le désavantage, d'après Desault, d'affronter seulement les

fragments en arrière et de les laisser «'cartes en avant, ou Lieu encore de permettre au fragment inférieur de s'enfoncer dans la fosse olécranietine de l'humérus ; aussi ce chirurgien eonseille-t-il de lui préférer une position moyenne entre la demi-flexion et l'extension. L'opinion deDesault, partagée par Feiler, Boyer, MM. Velpeau et Nélaton, nous semble la plus raisonnable; elle réunit en effet à l'avantage de rendre plus supportables les raideurs de L'articulation qui succèdent d'ordinaire à la fracture, celui de permettre, sinon une réunion osseuse, du moins une consolidation fibreuse peu étendue.

Les principaux appareils proposés pour traiter les fractures de l'olécrane par l'une ou par l'autre méthode sont les suivants :

Appareil de II ardenburg. — Wardenburg appliquait longitudinalement de chaque côté du membre, placé dans l'extension, depuis l'épaule jusqu'à la main, une bande large de deux travers de doigt. Il fixait ensuite la partie moyenne de ces deux bandes au-dessus de l'olécrane par quelques circulaires, puis après avoir renversé en forme d'anse sur ces circulaires leurs bouts supérieurs et les avoir ainsi réunis aux bouts inférieurs, il les tirait fortement ensemble vers la main, et terminait ca les arrêtant sur l'avant-bras par un bandage roulé ascendant. (Voy. Jll/is de F.-J. Behrend, pi. 17, lig. i.)

appareil de Kluge. — Après avoir entouré la main, l'avant-bras et le bras d'un bandage roulé, Kluge appliquait sur la partie antérieure du membre étendu une attelle concave qu'il maintenait par un huit de chiffre du coude dont les doloires appuyaient principalement sur le fragment supérieur. (Voy. Allas de F.-J. Behrend, pi. 17, fig. 6.)

Appareil d'Amesbury, — Ce chirurgien employait deux plaques de cuir bien rembourrées, qu'il fixait à l'aide de liens, l'une sur le bras au-dessus de l'olécranc, l'autre sur l'avant-bras. La première était munie sur son bord inférieur et dans les points correspondants aux côtés de Tolécrane, de deux courroies, tandis que la seconde portait deux boucles sur son bord supérieur. Ces boucles et ces courroies avaient pour but, en rapprochant les deux plaques l'une de l'autre, de produire le contact des fragments. Pour donner encore plus d'action à son appareil, Amesbury plaçait sur la face antérieure de tout le membre une gouttière qui avait pour effet de le fixer fortement dans l'extension. (Voy. Atlas de F.-J. Behrend, pi. 17, lig. 7,3,9,10.)

Appareil d' A. Cooper et de Dupuijlren. — Ces deux chirurgiens se servaient, pour abaisser le fragment supérieur jusqu'à ce qu'il fût en contact avec le cubitus, du bandage unissant des plaies en travers (voy. pour la manière de construire ce bandage, page 161 et pi. 40, (ig. 1);

nuis ils fixaient par des tours de bande à la partie antérieure de l'articulation une attelle bien matelassée, afin de maintenir l'avant-bras dans l'extension.

appareil de M. Mayor. — La fracture de l'olécrane exige, dit le chirurgien de Lausanne {Nouveau système de de'Ugation chirurgicale, 1833, p. 38), une gouttière au pli du bras pour empêcher les flexions, puis une cravate circulaire fixée en forme de brassard au-dessus du fragment supérieur, dont l'office sera d'abord d'assujettir l'attelle ci-dessus, puis de s'opposer à l'écartement de l'olécrane. Pour obtenir ce dernier résultat, ce brassard sera retenu en place par une seconde cravate, placée de la manière suivante : le milieu en sera appliqué entre l'index et le pouce, et les chefs, croisés par un simple nœud, vers la partie dorsale de l'articulation radio-carpienne, seront ramenés vers le coude, pour y être fixés convenablement au brassard.

Appareil de Ihiltcher. — Cet appareil se compose d'une courroie fixée au-dessus du fragment supérieur sur laquelle on exerce des tractions à l'aide d'une seconde courroie dont une extrémité est attachée au bord inférieur de la première, au côté interne de l'olécrane, et dont l'autre vient se fixer au même bord, mais au côté externe de cette éminence, après avoir pris un point d'appui sur l'espace interdigital du pouce et de l'indicateur. (Voy. Atlas de F.-J. Behrend, pi. 17, fig. 5.) Appareil de Feiler. — Après avoir placé l'avant-bras dans la position moyenne entre la demi-flexion et l'extension, Feiler entourait la partie inférieure du bras d'un bracelet afin de repousser le fragment supérieur contre l'inférieur. 11 obtenait ce résultat à l'aide d'une courroie avec laquelle il exerçait des tractions sur le milieu du bord inférieur et postérieur du bracelet, et qui venait se fixer à cet effet d'une part à une boucle dont ce dernier était muni au niveau de l'olécrane et de l'autre au dos d'un gant dont il avait préalablement recouvert la main. (Voy. Atlas de V.-3. Behrend, pi. 17, fig. 3.)

Bandage de Boyer. — On fléchit légèrement l'avant-bras, de manière qu'il fasse avec le bras un angle obtus (pi. 54, fig. 6), et avec une bande longue de 5 a G mètres, trempée dans une liqueur résolutive, on couvre de doloireslamain et l'avant-bras jusqu'au coude (1,2,3,4,5,0, 7,8,9,10,11,1-2,13,1 1, 15, 16, 17, 18,19,20,21,22). On confie le globe de la bande (23) à un aide, puis, après avoir poussé en bas le fragment supérieur, on place derrière lui en travers une compresse longueite (A) dont on ramène les extrémités obliquement en bas et en avant pour les croiser au-devant du coude (B, c). On conduit ensuite la bande sur cette même compresse pour l'assujettir, en formant autour de l'articu.

lulion plusieurs circonvolutions circulaires et eu huit de chiffre; ciiliu, ou termine en recouvrant le bras de doloires «fui, en comprimant le muscle triceps, amoindrissent son action. Cet appareil, qu'il faut renouveler chaque fois qu'il se relâche, doit être supprimé des le vingtcinquième ou le trentième jour pour faire exécuter à l'avant-bras des mouvements faibles d'abord et dont on augmentera peu à peu l'étendue.

Bandage de Desault. — L'appareil de Boycr n'assure pas suffisamment l'immobilité du coude ; il nous paraît donc indispensable de le compléter, ainsi que le recommandait Desault, en plaçant à la partie antérieure du bras et de l'avant-bras une attelle très forte, niais un peu recourbée à l'endroit qui doit répondre à l'articulation.

Appareil inamovible de M. T'elpeau. — Pour remédier à l'inconvénient qu'ont les bandages de Desault et de Boyer de se relâcher facilement, St. Velpeau emploie l'appareil suivant : Après avoir mis le membre dans une extension très modérée, on applique au-dessus du fragment supérieur une compresse graduée placée en travers et que l'on maintient en place a l'aide de quelques tours obliques d'une bande sèche. Cela fait, on applique un premier plan de bandage roulé dextriné qui doit s'étendre depuis la racine des doigts jusqu'à l'attache inférieure du muscle deltoïde; sur ce premier plan, on applique deux longues plaques de carton mouillé, l'une en dehors, l'autre en dedans du membre : ces plaques doivent avoir la longueur du bandage. Le tout est recouvert d'un second et d'un troisième plan de bandage roulé également dextriné. L'appareil est alors complet ; cependant, pour empêcher le membre de prendre une direction autre que celle qu'on lui a donnée, on place sur le bandage mouillé une longue attelle de bois, que l'on enlève dès que l'appareil est complètement sec. [Clinique chirurgicale, t. II, p. 54G.)

z° Fractures de l'apophyse coronoide. — Passées sous silence par plusieurs auteurs modernes, les fractures de l'apophyse coronoîde du cubitus déjà signalées par Hippocrate (Littré, Traduction d'Hippocrate, t. III, p. 388) ont fixé l'attention d'Astley et de B. Cooper, ainsi qttê de M. Laugier (Bulletin chirurgical, t. I**, p. G2, Paris, 1840); mais c'est à M. Combes-Brassard, et surtout an savant bibliothécaire de la Vacuité de Montpellier, M. kuhnboltz, qui le premier les décrivit en :• raiice ( F,])lu:inerides médicales de Montpellier, 1826, p. 27 5) que revientle mérite d'en avoir tracé l'histoire la plus complète. Nous ne saurions doue mieux faire que d'emprunter à ce dernier quelques-uns des détails qu'il leur a consacrés. D'après lui (Mémoire sur les fractures de l'apophyse coronoîde du cubitus, Montpellier, 1845) la

fracture île l'apophyse coronoïde du cubitus peut offrir deux variétés: dans l'une la pointe seule de cetle saillie osseuse est emportée par une rupture plus ou moins voisine de sa partie moyenne ; dans l'autre, une force extraordinaire a détaché cette apophyse tout entière du corps du cubitus.

Première variété. — Elle peut cl re également produite par des causes indirectes et par des causes directes. La cause indirecte la plus fréquente est une chute, le bras tendu en avant, le poids du corps portant sur la partie carpienne de la paume de la main et plus particulièrement sur l'émmenec hypothénar.

Les symptômes qui peuvent alors la faire reconnaître sont : un craquement subit ressenti par le malade, au moment de la chute, dans le fond du pli du coude ; un engorgement de cette partie; la présence d'un petit corps dur, libre, situé entre l'articulation numéro-cubitale elles faces postérieure et inférieure du brachial antérieur ; enfin l'impossibilité de fléchir complètement l'avant-bras sur le bras tant que la réduction n'est pas opérée. Celle-ci est du reste fort difficile ; elle est presque toujours due au hasard.

Quand on a été assez heureux pour l'obtenir, le maintien de la flexion complète est le seul traitement rationnel. Pour cela on aura avantageusement recours à l'application d'un huit de chiffre dont on aidera l'action en plaçant le membre dans une écharpe.

La fracture par cause directe peut, dans sa plus grande simplicité, ne différer de celle qui est indirectement produite que par une grande contusion des parties molles; mais dans la plupart des cas elle s'accompagne d'accidents plus sérieux et de délabrements considérables qui changent les rapports de contiguïté des os concourant à la formation de l'articulation huméro-cubitale.

Deuxième variété. — Toujours produite par une cause directe des plus violentes, la deuxième variété des fractures de l'apophyse coronoïde du cubitus est ordinairement accompagnée de luxations, ou de fractures soit du radius, soit du cubitus, avec des déchirures des parties molles si profondes, que l'amputation du bras est le plus soin eut alors l'indication qu'il faut se hâter de remplir. Dans les cas exception nels où l'on croira pouvoir sans danger se dispenser d'avoir recours à cette ressource suprême, on emploiera, après avoir combattu les accidents par les moyens convenables, le traitement chirurgical indiqué contre les fractures de la première variété.

ART. XIV. — Fractures des os Je la main.

1° Fractures des os du carpe. — Les os du carpe ne peuvent être fracturés que par des causes immédiates très violentes, aussi sont-elles toujours comminutives et accompagnées d'accidents graves qui rendent ordinairement l'amputation du poignet indispensable; dans les cas où les désordres sont moins considérables, il Faut combattre l'inflammation, extraire les esquilles, chercher, s'il y a des saillies osseuses, à remettre les fragments en place à l'aide de compresses graduées et d'attelles, puis enfin assurer l'immobilité de la main en la plaçant sur une palette (pi. 54, fig. 7).

2° Fractures des os du métacarpe. — Ces fractures sont ordinairement produites par une cause directe qui atteint à la fois plusieurs métacarpiens, mais qui peut cependant n'en intéresser qu'un seul : c'est alors le premier et surtout le cinquième qui sont le plus souvent fracturés.

La fracture des os du métacarpe est fréquemment compliquée; quand elle est simple, les déplacements ont le plus communément lieu d'avant en arrière ou latéralement. Ils sont ordinairement peu prononcés, aussi le moyen le plus simple pour y remédier est de maintenir la main immobile sur une palette. Cependant si leur étendue rendait ce mode de traitement insuffisant, il faudrait, dans le cas de déplacement d'avant en arrière, après avoir fait la contre-extension sur le poignet et l'extension sur les doigts, placer et maintenir au moyen de tours de bande deux larges attelles sur les faces dorsale et palmaire de la main. Si le déplacement était latéral, on placerait des compresses graduées étroites dans les espaces interosseux, en avant et en arrière de la main; ces compresses seraient ensuite maintenues par des attelles et une bande. Enfui, si la fracture siégeait sur le premier ou le cinquième métacarpien, et si les fragments se déplaçaient en dehors ou en dedans, on fixerait avec une bande une attelle sur le bord externe ou sur le bord interne du métacarpe, de manière à agir dans le sens inverse du déplacement.

3° Fractures des phalanges. — Si la fracture est simple, la réduction est facile; pour l'obtenir, un aide soutient la main, et fait la contre-extension, pendant que le chirurgien pudique par lui-même l'extension en tirant sur l'extrémité des doigts, et met les fragments eu contact. Si plusieurs phalanges sont fracturées, on peut placer chaque doigt séparément sur une des cinq digitations d'une palette, et l'y maintenir au moyen d'une petite bande de linge ou de sparadrap

(pi. 54, fig. 7.). Si un seul doigt était fracturé, on se contenterait, après l'avoir entouré de quelques circulaires, d'appliquer deux petites attelles de bois ou de carton (A,B, pi. 54, fig. 8) en avant et en arrière, qu'on fixerait avec une bande (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10). Enfin, si la tendance au déplacement était marquée, on comprendrait dans les tours de bande les deux doigts voisins pour servir d'attelles latérales.

Art. XV. — Fractures des os du bassiu.

1° Fractures du coccyx. — Excessivement rares, les fractures du coccyx ne réclament guère que le repos au lit. Si l'os, par son déplacement, faisait sailliedans le rectum, on tenterait d'y obvier à l'aide d'une compresse bourrée de charpie que l'on introduirait dans cet intestin, et l'on mettrait le malade aune diète légère, afin de diminuer la fréquence de* selles.

2° Fractures du sacrum. — Ces fractures ont toujours beaucoup de gravité, à cause des lésions des nerfs sacrés dont elles sont Compliquées. On les réduit en portant le doigt indicateur dans le rectum, puis quand on a ramené les fragments en place, on maintient la réduction à l'aide d'un bandage de corps secondé par le repos le plus absolu.

3° Fractures des os des iles. — L'os des iles peut être fracturé dans différents points : aussi a-t-on divisé ses fractures en fractures de l'épine antérieure et supérieure, en fractures de la fosse iliaque et de la cavité cotyloide, en fractures du pubis, enfin en celles de la tubérosité iscbiatique.

La fracture de l'épine antérieure et supérieure est rare; pour la réduire et la maintenir réduite, on fléchit la cuisse sur le bassin, et l'on place sur les fragments des compresses graduées, qu'on assujettit par un bandage de corps. Pour fixer la flexion de la cuisse, Crœvea proposé d'entourer le bassin d'une ceinture, à laquelle on fixe une courroie qui va s'attacher à un soulier de cuir (voy. Allas de F.-J. Bebrend, pi. 9, fig. 4). Les fractures de la fosse iliaque et de la cavité cotyloTde ne réclament aucun moyen de réduction. Lesmoyens contentifs se bornent au repos et à l'emploi d'un bandage de corps.

Quand le pubis est fracturé, les fragments peuvent être poussés dans la vessie ou le vagin, ou bien ils peuvent être enfoncés dans le scrotum ou les grandes lèvres. On doit chercher alors à les remettre dans leur situation naturelle, en introduisant le doigt indicateur dans le rectum ou le vagin ; et si l'on y parvient, on les maintient avec un bandage de corps.

Pour remédier aux fractures des tubérosités ischiatiques , il faut placer la cuisse dans l'extension et maintenir la coaptation des fragments avec le bandage unissant des plaies en travers.

Art. XVI. — Fractures du fémur.

Quoique entouré d'une forte épaisseur de parties molles, le fémur est fréquemment atteint de fractures. Nous distinguerons entre elles : 1° les fractures du corps du fémur; 2° celles de son extrémité supérieure ; 3° celles de son extrémité inférieure.

§ i. — Fractures du corps du fémur.

Causes et variétés. — Les fractures du corps du fémur, produites tantôt par une chute sur les pieds ou sur les genoux, tantôt par une violence directe, peuvent siéger sur tous les points de la longueur de l'os; on les observe cependant le plus communément un peu au-dessous de sa partie moyenne. Quelquefois transversales, mais le plus souvent obliques de haut en bas et d'arrière en avant, elles peuvent être Uniques ou multiples, simples ou comminutives ou compliquées.

Déplacements. — L'os de la cuisse fracturée peut subir des déplacements suivant l'épaisseur, suivant la direction, suivant la longueur et suivant la circonférence. Les deux premiers ne s'observent guère que dans les fractures transversales, lorsque les fragments, n'ayant pas perdu complètement leurs rapports, se touchent encore dans une partie de leur surface; alors, en effet, ou bien l'un d'eux est porté en dedans tandis que l'autre est porté en dehors (déplacements selon l'épaisseur), ou bien ils s'inclinent l'un sur l'autre de manière à former un angle plus ou moins saillant (déplacements selon la direction). Les troisièmes (déplacements selon la longueur) accompagnent toujours les fractures obliques ; dans ce cas le fragment inférieur, cédant à l'action musculaire, glisse et chevauche en arrière et en dedans du supérieur, qui, d'ordinaire, reste dans sa position naturelle. Le plus souvent, aussitôt après que les parties fracturées ont cessé de se toucher, le membre, entraîné par le poids du pied, éprouve un mouvement de rotation en dehors. Les déplacements selon la circonférence viennent ainsi s'ajouter aux déplacements selon la longueur.

Symptômes et pronostic. — La difformité qu'entraînent les changements survenus dans l'épaisseur, la longueur et la direction de l'os ; la saillie des fragments; l'augmentation de grosseur et le raccourcissement de la cuisse ; une mobilité anormale ; l'impossibilité pour le malade de

soulever et de mouvoir son membre; la déviation du pied en dehors; la douleur et la crépitation, ne peuvent laisser de doule sur Pexistence des fractures du fémur. Leur pronostic est toujours grave à cause des déchirures musculaires et des contusions qui les compliquent fréquemment, mais surtout à cause des difficultés que le volume du fémur et le grand nombre de muscles qui l'entourent opposent à des guérisons exactes et régulières.

Traitement. — On a proposé, pour traiter tus fractures du fémur, un très grand nombre d'appareils. Sous les diviserons en six genres : 1° Appareils à extension simples 2° appareils h extension continue, le membre étant placé dans une position horizontale ; 3° appareils à gouttières; 4° appareils à plans inclinés; 5° appareils hyponarthéciques ; 6° appareils inamovibles et amovo-inamovibles.

1° Appareils à extension simple. — Les plus usités sont le bandage à dix-huit chefs et le bandage à bandelettes séparées ou de Scultet (pi. 55, fig. 1).

Avant de procédera l'application de ces appareils, le chirurgien doit réduire la fracture. Pour cela, après s'être conformé aux préceptes que nous avons conseillés dans nos généralités pour triompher de la résistance musculaire (voy. p. 179 et suivantes), il confie l'extension et la contreextension à des aides, tandis qu'il se charge de la coaptation. Pour exécuter la première, l'aide embrasse solidement la partie postérieure du talon avec la paume de la main gauche dont il allonge le pouce sous la malléole interne, et les autres doigts sous la malléole externe s'il agit sur le pied gauche, et vice versa s'il agit sur le pied droit; puis il saisit l'extrémité du pied avec la main droite, en plaçant le pouce sur sa face plantaire et les quatre doigts sur sa face dorsale, et, après l'avoir ramené à angle droit avec la jambe, il opère sur lui les tractions nécessaires pour rendre au membre sa longueur et sa direction normale?. Pendant ce temps, l'aide chargé de la contre-extension maintient le bassin en appuyant avec force les deux mains sur les épines iliaques antérieures et supérieures. D'ordinaire, les efforts extensifs et contre-extensifs suffisent pour remédier aux déplacements, le rôle du chirurgien se borne alors à les surveiller et à les diriger; mais quelquefois il est indispensable, surtout dans les cas de forts déplacements suivant l'épaisseur, d'avoir recours à la coaptation. Elle s'obtient à l'aide de larges pressions que le chirurgien, placé au côté externe du membre, exerce avec ménagement sur les point9 où les saillies des fragments 60nt les plu» prononcées.

La fracture étant réduite, ou passe sous le membre l'appareil à dix-

hmà

PLANCHK 55.

Fis- ii Appareil à bandelettes séparées ou île Scultet pour les fractures du fémur.

rig. 2. Appareil à extension continue de Desanlt pour les mêmes fractures.

Fig. 3. Attelle externe faisant partie de l'appareil précédent, et servant à l'extension continue. Cette attelle, échancrée à ses deux extrémités fxA,D),est percée de deux mortaises (B,<;) à :ï centimètres environ des échancrures.

huit chefs ou à handelettes séparées, disposé ainsi que nous l'avons dit, page 188 et suivantes (voy. pi. 43, 44), en ayant eu soin toutefois de mettre un nombre de bandelettes suffisant pour recouvrir tout le membre, et de donner au drap fanon assez de longueur pour qu'il puisse s'étendre depuis la crête iliaque jusqu'à lo centimètres environ au delà du pied. L'appareil étant alors déployé, le chirurgien entoure la cuisse avec des compresses longuettes et le pied avec un bandagespiral (1,2,3,4,5, 6,7,8, pi. 55, fig. 1), puis il procôdeà I'applicationdesbandelettes(9,l0, 1 1,12,13,14,15.16, 17, 18, 19,20,21, 22,23,23,24,25,26,27,28,29, 30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44). Cela fait, il roule sur les deux côtés du drap fanon (C,C',c') dont l'angle interne et supérieur a été replié en dedans, deux attelles d'inégale longueur, de manière que l'une puisse être placée sur le côté externe et l'autre sur le côté interne du membre depuis la crête iliaque (B) et la tubérosilé sciatique jusqu'au delà du pied (A,B). Ces attelles, ainsi que celles qui sont placées sur la face antérieure de la jambe (H) et de la cuisse (J), sont ensuite fixées sur des coussins de balle d'avoine (f),E,E,l) à l'aide de cinq liens (K,L,M,N,0), en ayant la précaution de nouer tout le premier celui qui correspond à la fracture. L'application de l'appareil est enfin terminée en maintenant le pied à l'aide d'une compresse longuette dont la partie moyenne est appliquée sur la plante du pied et dont on entrecroise les chefs (F, G, G) sur le cou-de-pied pour les fixer ensuite avec des épingles sur le drap fanon.

Quand les fragments déplacés selon la direction forment, ainsi que cela arrive fréquemment, une saillie à la partie externe du membre contre laquelle le bandage précédent est trop souvent impuissant, on peut, à l'exemple de Dupuytren, exercer une pression sur cette saillie à l'aide d'une petite attelle immédiate directement appliquée sur cette saillie au-dessous des bandelettes séparées.

2° Appareils à extension continue, le membre étant placé dans une position horizontale. — Ces appareils, variés d'une foule de manières, ont été décrits page 193 et suivantes; nous croyons cependant utile de revenir sur les plus employés, ceux de Pesault, de Sanson et Gerdy, de Boyer et de M. Baudens, dont nous n'avons donné qu'une idée incomplète, surtout dans ce qu'ils offrenfdc spécial pour les fractures du fémur.

Appareil de Desaiilt (pi. 55, fig. 2 et 3). — Les pièces qui composent cet appareil sont : 1° Un drap fanon ordinaire, replié à son angle supérieur et interne, pour s'accommoder à la grandeur différente des attelles; 2° un bandage de corps avec un sous-cuisseponrl'assnjettirdncôté

— flli —

opposé à la fracture; 8" (rois attelles «ollden destinées à «*■ i m placées, l'une en dehors, l'autre en dedans, el la troisième s la partie supérieure do la cuisse s l'externe, très forte, doit être suffisamment longue pour ■'étendre depuis la crête de l'os Mrs Mes Jusqu'à lo centimètres au delà

de la plante du pied ; ses extrémités sont percées d'écliancrures et de mortaises (pi. 55, fig. 3, a,b,c,d) ; l'interne doit occuper l'espace compris entre le pli interne et supérieur de la cuisse et la plante du pied, et la supérieure celui compris entre le pli de l'aine et la partie supérieure du genou j 4° trois coussins remplis de balle d'avoine; 5° un bandage formé d'un nombre indéterminé de bandelettes de Scullet, d'une longueur double de la grosseur du membre; 6° une compresse longuette ; ï° deux fortes bandes destinées à l'extension et à la eontre-e\ tension, longues au moins de 2 mètres; 8° une seconde compresse longuette el un nombre suffisant de liens.

Application. — Tout étanl préparé, on dispose sous la cuisse fracturée les pièces d'appareil dans l'ordre où elles seront successivement appliquées. On exécute ensuite l'extension et la contre-extension ainsi que nous l'avons dit à propos des appareils ii extension simple ; puis, après avoir appliqué sur la cuisse la compresse longuette, on entoure tout le membre avec les bandelettes de Scultet (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10, 11, 12,13,14, 15, l«, 17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40,41, 42, 43, 44). On enveloppe alors l'extrémité de la jambe d'une épaisse compresse, ou mieux d'une forte couche d'ouate et l'on fixe sur elle le lacs extensif (H,H,H,I,1) ainsi que nous l'avons décrit page 197 (voy.pl. 45, fig. 1 et 3); cela fait, on place les coussins sur les faces interne, externe et antérieure du membre (D,E, K.), puis, après avoir roulé l'attelle interne (A) et l'attelle externe (B,B) dans le drap fanon, jusqu'à ce (pie l'une et l'autre, exactement appliquées sur les coussins, compriment la jambe et la cuisse d'une manière uniforme , on applique sur le coussin antérieur la troisième attelle dont la longueur doit être égale à celle de la cuisse (L), et l'on fixe tout l'appareil au moyen de cinq liens (M,N,0,P,Q), qu'on serre le plus possible, en commençant par celui qui avoisine la fracture, sans cependant gêner le malade par une trop forte pression. Arrivé là, on procède à l'application du lacs extensif (voy. p. 197 et pi. 4 5, fig. 1), puis, quand il a été fixé sur l'échancrure supérieure de l'attelle externe (T, u, V), on s'occupe d'arrêter le lacs inférieur. On y parvient en engageant ses deux chefs dans la mortaise pour les nouer ensuite avec force sur l'échancrure (.?), de manière à remplacer par l'extension que ce lacs opère la main de l'aide, qui peut alors abandonner le pied

du malade. L'extension et la contre-extension étant ainsi effectuées, on place autour du bassin un bandage de corps étroit (R) qui doit laisser libre l'extrémité supérieure de l'attello externe et qui est retenu par un so.is-cuisse (S) ; enfin on termine en plaçant autour du pied, pour le maintenir, une compresse longuette, dont on fixe les chefs sur les parties latérales du drap fanon (F, F, G).

appareil de Sanson et Gerdy. — La base de cet appareil est formée par deux fortes attelles de bois de chêne, larges d'environ 6 centimètres et assez longues pour dépasser la plante du pied de 15 à 20 centimètres, eu partant, l'une de la crête iliaque, l'autre du pli interne et supérieur de la cuisse ; toutes deux présentent une échancrure et une mortaise à leur partie supérieure ; et prés de leur extrémité inférieure, une autre mortaise quadrilatère, dans laquelle viennent s'engager les extrémités d'une traverse destinée à les unir ; l'externe, ou la grande, présente de plus à sa partie moyenne deux petites mortaises allongées, séparées par un plein. La réduction étant faite, on commence, pour appliquer cet appareil, par entourer le bas de la jambe au-dessus des malléoles, d'une compresse matelassée de charpie; par-dessus celle-ci, on place de chaque côté, parallèlement à la jambe, un ruban de fil de 1 mètre de long, de telle sorte que sa partie moyenne correspondes la compresse, et que la moitié de sa longueur environ dépasse la plante du pied j on fixe ces deux rubans à l'aide de tours de bande qui passent au-dessus des malléoles et sous la plante du pied, après quoi on en rassemble en bas les deux extrémités, de manière à les transformer de chaque côté en une anse qui embrasse l'anneau formé au-dessus des malléoles par les tours circulaires de la bande. A l'aide de ces deux anses, dont on confie les chefs à un aide, ou soumet les malléoles à une traction suffisante pour opérer l'extension. Cela fait, on place dans le pli supérieur et interne de la cuisse un sous-cuisse fabriqué avec de la charpie coume et enveloppée dans un linge de manière à former un petit matelas de 3 centimètres au moins d'épaisseur, de 2 ou 3 travers de doigt de largeur à sa partie moyenne, et d'une longueur suffisante pour envelopper presque entièrement la partie supérieure du membre. Ce sous-cuisse, aux extrémités amincies duquel on a eu soin de coudre un ruban de fil, doit être placé le plus verticalement possible et doit appuyer, par son milieu, sur la tubérosité de l'ischion. Le bandage à bandelettes est alors appliqué autour du membre, ainsi que les remplissages, par-dessus lesquels on roule de chaque côté les bords du drap fanon qui ne doivent pas contenir les attelles. La plus grande de celles-ci est placée en dehors du membre, et la plus petite en dedans,

puis elles sont réunies par la traverse dont on engage, dans ce Imt, les deux extrémités dans la mortaise (pie chacune d'elles présente iuférieurement. cela fait, on place une attelle antérieure, si on le juge nécessaire ; puis, après avoir engagé' la partie moyenne d'un ruban de lil dans la mortaise et i'éeharicnire supérieures de l'attelle interne, on en ramène obliquement les deux chefs de haut en lias, et de dedans en dehors, en les faisant passer, l'un devant, l'autre derrière le membre ; on arrive de cette manière a pouvoir introduire chacun d'eux dans une des mortaises que présente l'attelle externe à sa partie moyenne, et à pouvoir les nouer ensuite sur le plein qui sépare ces ouvertures. Quand ce; ruban de lil a été ainsi fixé, on maintient les attelles autour du membre à l'aide de cinq liens à la manière ordinaire, on n'a plus alors qu'à appliquer les forces qui doivent opérer l'extension et la contre-extension. Pour cela, ou noue avec force sur la mortaise et l'échancrure supérieures de l'attelle externe les deux rubans de fd qui terminent le sous-cuisse, puis on saisit les quatre lacs inférieurs; on les roule l'un autour de l'autre de manière à les transformer de chaque côlé en un cordon unique que l'on fait passer, l'un au-dessous, l'antre au-dessus de la traverse, et l'on termine en les nouant sur elle avec une force suffisante pour maintenir le membre dans sa longueur naturelle.

appareil de Boyev (pi. 5G, fig. 1). — Pour faire l'application de la machine à extension continue de Boycr aux fracturesdu fémur, il faut ajouter à l'appareil décrit page 198 (voy.pl. 46, fig. 3, 3 bis, n°'4, 5, <*>, 7 et 8) un drap fanon, un nombre suffisant de bandelettes de Seul te t, trois coussins, une attelle interne, deux attelles antérieures et cinq liens.

On commence par fixer solidement à la plante du pied la semelle (o) garnie de ses supports (P, P'), au moyen d'un bandage spiral (1,2,3, ■\ .:>,6,7); on entoure le reste du membre avec les bandelettes deScultet (8, 9,10, 11, i2, 13, 14,15, 16,17, 18, 19, 20,21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 3 1,32,33, 34, 35,36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47,48), puis on roule les attelles interne et externe dans le drap fanon (n, D, L) pour les rapprocher des coussins latéraux (t); on introduit alors le crochet de la dernière (C) dans le godet (A) du sous-cuisse (B), on place le coussin (G) et les attelles antérieures (F, H), enfin on fixe le tout au moyen de cinq liens (J, K, L, M, N). On peut alors placer la manivelle (IV, et porter l'extension au degré convenable en faisant tourner de gauche à droite la vis sans lin (Dr) dans l'écrou (QJ.

appareil de M. Baudens (pi. 56, fig. 2 et 3). — Après avoir remédié au raccourcissement à l'aide de9 moyens extensifs et contre-extensifs appliqués selon le mode indiqué page 202 (voy. pi. 4 7, fig. 1, 2 et 3),

FiCT. 1. Appareil à extension continue de Boyer pour les fractures du

fémur.

Si". 2. Appareil à extension continue de M. Baudens pour les fractures du fémur.

X. Tours de bande fixant sur la plante du pied quatre premiers lacs extensifs, nos 1, 2, 3, 4.

No9l5,l0, 17, 18,19, 20, 21 ,22, 23, 24,2."», 26, 27, 28, 29, 30, 31, '52, 33, 34, 35, 36,37. Bandage roulé exerçant une compression régulière sur la jambe, et fixant sur les côtés du genou quatre seconds lacs extensifs, nos 11, 12, 13, 14.

B, E. Extrémités des lacs extensifs précédents, passés dans les Irons de la paroi digitale de la boite (F) et fixées avec un nœud a rosette.

C, D. Extrémités des quatre premiers lacs extensifs, fixées par un nœud à rosette sur les écliancrures de la paroi digitale de la boite.

I, J. Parois latérales de la boile.

G. Coussin sur lequel repose le membre.