II. Coussin dit talonniàre
K. Pyramides de petits coussins destinés a placer l'articulation fémoro-tibiale dans un quart de llexion.
L, M, N, O, P, O. Divers lacs coapteurs.
R. Anneau de peau de daim ou de caoutchouc dans lequel est [tassée une corde qui vient se fixer sur la paroi digitale de la boîte (A) après s'être réfléchie sur l'écliancrure du plancher (T).
S. Serviette pliée en cravate, dont les chefs (V) sont fixés dans un trou pratiqué au sommet de la paroi externe de la boîte (D).
Fi". 3. Nos5, 6,7,8, 9, 10. Tours de bande fixant à la plante du pied
sur un morceau de carton (A, A) les quatre premiers lac?
extensifs, nOB 1,2, 3, 4.
M. Baudens conseille, pour triompher des autres déplacements, d'avoir recours a des puissances représentées par des bouts de bandes ordinaires ou de tissu élastique, et qu'il désigne sous le nom de lacs coupleurs. Placés sur divers points de la cuisse fracturée, ces laes, en plus ou moins grand nombre, doivent élre repliés en forme d'anses de chaque côté du membre pour l'embrasser et agir en sens opposé d 'action en se faisant équilibre. Ainsi, par exemple, s'il s'agit de ramener en dedans le fragment supérieur porté en dehors, un, deux, ou un plus grand nombre de lacs disposés en éventails (pi. jg, (ig. 2,P, P), embrassent le coté externe et supérieur du membre et sont noués sur la paroi interne de la boite (Q, O) ; s'il faut en même temps ramener eu dehors le fragment inférieur, un autre laes opposé d'action (N) entoure la partie interne de la cuisse, et va se fixer aux trou- de la paroi externe (O) ; si l'un ou l'autre fragment a de la tendance à se porter en avant, on le refoule en arriére au moyen d'un troisième laes dont le milieu (L, M) vient presser sur la saillie et dont les extrémités passées dans les trous inférieurs de la boite viennent se réfléchir et se nouer sur ses bords (L',M'). On conçoit, enfin, (pie s'il est nécessaire de remplir une indication opposée, on pourra facilement agir d'arrière en avant en passant un lacs sous le membre, et en engageant ses bouts dans la rangée des trous de la boîte la plus éloignée ou la plus rapprochée du plancher, suivant qu'on voudra soulever plus ou moins les fragments. L'action de ces lacs est donc facile à comprendre ; il en est de même de celle de la serviette pliée en cravate (S), que .M. Baudens passe autour des hanches et dont il fixe les chefs (V) dans un trou (U) pratiqué au sommet de la paroi externe de la caisse, afin de rectifier la position du bassin, de l'immobiliser, de l'empêcher de descendre, et de s'opposer ainsi au chevauchement du fragment supérieur sur l'inférieur.
3" appareils à gouttières. — appareil de M. Bonnet, (le Lyon. — Cet appareil consiste en une gouttière solide (pi. 57, fig.let 2, D,D) qui embrasse tout à la fois les deux tiers postérieurs du membre fracturé et les deux tiers postérieurs du bassin et de l'abdomen. Sa forme est celle d'un pantalon allongé dont le tiers antérieur aurait été enlevé et présenterait en avant une ouverture qu'on peut agrandir ou resserrer à volonté'. Sa charpente est de lii de fer très solide en arrière, afin de ne point se plier sous le poids du malade, plus mince sur les côtés, qui sont a*>tv. souples pour qu'on puisse les rapprocher et les écarter de l'axe de la gouttière. Cette charpente de Ml de fer présente au niveau de l'anus une large échaucrure et est recouverte d'une couche épaisse de crin matelassée par un coutil solide vfig. 1, R, R). Sur les côtés de cette
Fig. 1 . Gouttière eu fil de fer de M. Bonnet, de Lyon, pour les fractures du fémur.
Fig. 2. Malade placé dans la gouttière précédente et tirant lui-même sur la corde passée dans une moulle pour s'enlever en totalité et horizontalement au-dessus de son lit.
gouttière, au-dessus «les doux trochanters et au ni veau des deux genoux, sont des boucles (fig. l, 6g. 2, C, G) desquelles partent des cordes
(lig. 2, M, N, (), P) qui vont se rendre à une moufle fixée au ciel du lit (6g. 2, Q).
Dans le but d'obtenir une compression régulière et suffisante pour maintenir les fragments en un contact parfait, M. Bonnet a fait disposer de quatre pouces en quatre pouces, le long de la gouttière, des boucles et des courroies (lig. 2, E,F,H,I,E',F',H',I') à l'aide desquelles on peut en rapprocher à volonté les bords antérieurs; faire une cornpression à tous les degrés ; l'augmenter ou la diminuer suivant que le besoin s'en fait sentir; suivie tous les changements que le membre peut éprouver dans son volume, et l'examiner dans toute son étendue sans lui faire subir aucun mouvement. 11 suffit pour cela de détacher les courroies des boucles el d'écarter les deux bords de la gouttière.
Pour empêcher la rotation en dehors, ces bords s'élèvent de chaque côté du pied jusqu'à la hauteur de l'extrémité du gros orteil (fig. 1, lig. 2, .)); enfin, pour rendre à la cuisse sa convexité et porter en avant le fragment inférieur, l'appareil préseule un creux assez profond pour loger les fesses, et fait une légère saillie dans la partie correspondante à la cuisse.
Pour exercer l'extension continue, l'appareil présente à son extrémité inférieure une poulie dont la rainure est dirigée dans le prolongement du membre et qui est supportée par une tige coudée placée à l'extrémité de l'appareil (lig. 1 et 2, K). Deux bandes latérales sont fixées sur les côtés de la jambe. De ces bandes part au-dessous de la plante du pied une corde qui se réfléchit sur la poulie et qui supporte un poids aussi pesant que le malade puisse le supporter sans douleur (fig. 2, L).
La contre-extension s'opère par deux sous-cuisses et par la pression du bassin et de la partie postérieure de l'abdomen sur la gouttière qui les embrasse en totalité. Les deux sous-cuisses sont formés d'un boudin donl le centre est rempli de coton et dont l'enveloppe est de peau de chamois. Leur partie postérieure est cousue à l'appareil au niveau des tubérosités de L'ischion, et leur partie antérieure est terminée par une courroie (lig. 2, B) qui s'engage dans une boucle fixée à six pouces audessus des épines iliaques (fig. 2, A .
Placé dans cet appareil, le malade peut se soulever lui-même horizontalement et en totalité à plus d'un mètre au-dessus du lit et se maintenir sans effort à cette hauteur pendant plusieurs minutes ; il peut même y rester suspendu comme dans un hamac, si la corde est attachée à un point. fixe, et se balancer en totalité sans qu'il y ait le plus léger
Fig. 1. Appareil à double plan incliné à coussins de Dupuytren pour les fractures du fémur.
<:, T>, E, F, G, H. Pyramide de coussins sur laquelle le membre est maintenu à l'aide de deux draps plies en cravate, placés l'uu sur la cuisse (I), l'autre sur l'articulation du pied avec la jambe (A), et dont les chefs sont fixés à l'un des barreaux du lit (R, J).
Fi?. 2. Appareil à double plan incliné à pupitre pour les mêmes fractures.
D, E. Planchettes articulées en forme de pupitre et attachées à un encadrement à crémaillère (C). Le membre, reposant demi-fléchi sur ces planchettes, est maintenu au moyen de lacs plies en cravate (A, B, 1, .1).
F, F. Gouttière de bois ou de carton fixée sur la partie antérieure de la cuisse à l'aide d'une cravate (G, H), afin de re inédier à la saillie angulaire des fragments.
sib. 5 »
Fig.i
MEQTUGNOÎI-IIARVIS El PARIS
mouvement dans le lieu de la fracture. (Gazette médicale, t. VII, 18.Î9, p. 577.)
4" Appareils à plans inclinés. — Proposés pour produire par la demi-flexion du membre le relâchement des muscles et pour obtenir ainsi plus facilement la réduction et la coaptation exacte des fragments, les appareils à plans inclinés agissent ou bien par la position seule, ou bien en combinant cette position soit avec d'autres appareils, soit avec l'extension continue. La position elle-même peut de plus avoir une action différente, suivant que le membre est placé sur le côté externe, ou bien suivant que le malade est couché sur le dos. De là trois méthodes distinctes de traitement pour les fractures du fémur par les appareils à plans inclinés: 1° celle dans laquelle le membre est placé en demiflexion, le malade reposant dans le décubitus latéral ; 2° celle dans laquelle on maintient le membre demi -fléchi, le malade étant placé dans le déenbitus dorsal; 3° celle dans laquelle la demi-llexion est combinée ou avec d'autres appareils ou avec l'extension continue.
Les appareils qui rentrent dans la première méthode ont été préconisés par Pott. Il décrit lui-mênle celui dont il faisait usage de la manière suivante :
« L'os fémur fracturé doit être placé de manière qu'il repose sur le » grand trochanter. Il faut (pie tout le corps du malade soit incliné du » même côté, (pie le genou soit dans un état moyen entre la flexion et » l'extension parfaite, ou à demi plié ; que la jambe et le pied reposant s aussi sur leur côté externe soient bien contenus par des coussins mous » et pas tout h fait au même niveau que la cuisse, mais un peu pluséle » vés : qu'une attelle très large, faite de bois de sapin, creusée et bien » couverte de laine, de chiffons ou d'étoupe, soit placée sous la cuisse, > ayant une de ses extrémités au-dessus du trochanter et l'autre au- » dessous du genou, et qu'une autre attelle un peu plus courte s'étende ii de l'aine au-dessous du genou, à sa partie interne, ou plutôt relativet ment à sa position présente, sur son côlé supérieur. On doit se servir » du bandage à dix-huit chefs, et lorsque l'os a été réduit et la cuisse » placée sur le coussin, il ne faut jamais sans nécessité l'en déranger » jusqu'à ce (pie la fracture soit réunie. » (s. Cooper, Dictionnaire de chirurgie pratique, 1" partie, p. 490.)
Les appareils qui se rapportent à la seconde et à la troisième méthode consistent principalement dans des coussins on des machines en forme de pupitre. Nous avons déjà parlé (page 209) du coussin de Kôttcher et de Dupuytren, ainsi que des pupitres conseillés par White, James, Karle, llind, Lonsdale, etc.; celui qu'employait A. Cooperavait BOcen-
Fig. I. Planchette hyponarthécique fémoro - (ibiale articulée de
SI. STayor pour les fractures du fémur. Fig. 2. Membre plané et maintenu sur la planchette précédente. Fi^. ?,. Mode de suspension employé par SI. Slayor pour obtenir
l'hyponarthécie mobilisée.
ti mètres de largeur, afin de pouvoir h la fois y faire reposer le membre sain et le membre malade. Il espérai! par cette précaution éviter les mouvements de rotation du bassin el rendre en même temps la position demi-fléchic beaucoup moins pénible pour !h malade. Le même chirurgien s'opposait en outre à la saillie angulaire îles fragments à l'aide d'une gouttière de bois ou de carton, fixée à la partie antérieure de la cuisse au moyen d'une cravate (E, F, G, n, pi. 58, fîg. 2). En France, on emploie plus volontiers pour remplir celte dernière indication suit l'appareil de Seultet, soit les appareils inamovibles appliqués de manière à laisser toute liberté à l'articulation du genou.
Pour joindre l'extension continue a la flexion, Amesbury se servait d'un pupitre construit de façon à permettre d'allonger la portion destinée à supporter la cuisse. N. Smith arrivait au même résultat en plaçant le membre sur deux gouttières de bois, articulées au niveau du genou et qui, maintenues en plac( par. les courroies, formaient par leur réunion un angle dont le degré était réglé par un lacs allant d'une extrémité a l'autre de l'appareil. L'extension continue était effectuée au moyen d'un poids suspendu à un autre lacs qui était d'une part fixé à un bracelet entourant l'extrémité inférieure de la cuisse au-dessus du genou, et de l'autre était réfléchi par une poulie lixée par un support placé au pied du lit. Nous avons vu (page 209) que Dupuytren voulait obtenir les mêmes effets en donnant au plan. d'oreillers avec lesquels il construisait son plan incliné une hauteur suffisante pour que le bassin ne reposât pas sur le matelas (pi. 58, hg. 1). Enfin nous avons également dit (page 2lo) (pic Delpech avait cherché avec l'appareil décrit dans nos généralités (page209\à combiner non-seulement la Mexionavec l'extension, mais encore h porter en même temps à volonté le membre soit dans l'adduction, soit dans l'abduction (voy. pi. 43, fig. 2, 3, 4, 5, 0, ").
i° appareils hyponarthddques. — D'après m. Mayor [Nouveau système <!<• déligatiom chirurgicale, Paris, 1838, p. 286), l'hyponarthécie offre trois manières distinctes de traiter les fractures du fémur.
1° Par une planchette de bois ou mieux métallique, s'étendant du jarret à l'ischion [hyponarthécie fémorale).
2° Par une planchette plus longue s'étendant de la tubérosité ischiatique jusqu'au delà du talon, et sur laquelle on place le membre dans une position horizontale (hyponarthécie fe'moro-tibiale simple).
3° Par deux planchettes fémorale et tibiale (pi. G9,fig. ! et 2, D, J) réunies sous le jarret au moyen d'une charnière (G) {hyponarthécie fémoro-tibiale articulée), et sur lesquelles le membre ou les deux membres, à l'imitation d'.\. Cooper, sont fixés au moyen de cravates
Fig. 1 . Pièces composant l'appareil inamovible de Larrey pour les fractures du fémur.
Fig. 2. Appareil inamovible île Larrey pour les fractures du fémur.
dont l'une maintient le bassin, deux autres la cuisse et la jambe, et la quatrième le pied.
Pour appliquer la première cravate on arrête d'abord l'une de ses extrémités sur la partie supérieure de l'un des côtés de la planchette, puis on la dirige de là au bas et au devant de l'abdomen (lig. 2, A), sur la hanche (B), ensuite derrière le dos, d'où, après avoir croisé son premier jet au-dessus du pubis (B'), elle va s'attacher à la partie supérieure de l'appareil, el au côté opposé à son point de départ (C).Ce lien doit être large, ('pais ou matelassé ; il est destiné par le chirurgien de Lausanne h fournir un point d'appui à l'extrémité supérieure de la planchette, e( à faire l'office de bandage de corps et de sous-cuisse.
Pour appliquer les deux autres, on en place le milieu sur la partie supérieure de la cuisse et de la jambe (E, FI), puis on en arrête les chefs sur le côté interne ou sur le côté externe (F, l) de la planchette, suivant les indications (pie le chirurgien jugera nécessaire de remplir.
M. Mayor préfère l'hyponarthécie fémorale articulée aux deux autres, parce qu'elle permet de mieux fixer le membre, de lui donner tel degré de flexion qu'on juge convenable et même au besoin d'exercer sur le pied une extension continue.
On peut, en effet, produire une traction permanente en entourant le bas de la jambe et le pied avec une cravate (K, k', K'', L) à laquelle on ajoute un lien qui, de la plante du pied, vient s'attacher au montant delà planchette tibiale (M), tandis qu'au moyen de la charnière poplitée (G) on peut fléchir à volonté la jambe sur la cuisse et celle-ci sur le bassin, en tirant plus ou moins l'une ou l'autre des cordes (N, S', O, O'), qui sont en outre destinées à suspendre le membre ainsi que l'appareil (fig. 3, P).
fi° appareils inamovibles et a movo-inamovibles. — appareil de T.arrey (pi. 00, fig. 1 et 2). — Les pièces qui composen1 cet appareil sont : 10 Le drap fanon, drap ordinaire plié en plusieurs doubles; 2° les fanons : deux cylindres de paille serrée fortement avec des ficelles (voy. pi. 4 3, fig. B); le diamètre de chacun d'eux est de r> centimètres environ ; 3° les remplissages : deux coussins de balle d'avoine assez épais, et de la longueur des fanons ; 4° la talonnière, coussin conique d'étoupe, de 1g centimètres de long sur 8 de large, et de fi d'épaisseur à sa base; 5° le bandage: six ou sept compresses à six chefs séparées les unes des autres; 6° l'étrifr, compresse longuette; 7» la tibiale, grande pièce de toile découpée sur la forme de l'appareil ; sn les liens : six rubans de fil; 9° le liquide résolutif : mixtion d'alcool camphré, d'extrait de Saturne et de blancs d'œnfs battus dans l'eau
Fig. 1. Appareil amovo-inamovible de M. Seutin pour les fractures du
fémur (1er temps).
Fig. 2. Le même appareil (2e temps).
application. — Le lit étant fait de manière, à présenter à son extrémité un plan assez ferme et uniforme, on y place le blessé. Les deux aides chargés de l'extension et de la contre- extension soulèvent le membre avec précaution pendant (pie deux autres disposent successivement et passent au-dessous de lui : 1° les liens (fis- 1, D,E,F,G,I1,I, D',E',F',G',n',r) ; 2n le drap fanon (fis. 1, CC') enroulé à moitié sur les fanons; li?;. 1, A, B.) ; 3n le bandage (1, 2, 3, 4, 5, G, 7, 8, o, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 1G, 17, 18, 19, 2 0, 21, 22, fig. 1.) ; puis on applique une petite bande au pied pour le maintenir (1, 2, fig. 2). Cela fait, on place immédiatement sur le point de la fracture quelques compresses étroites trempées dans le liquide résolutif, puis le bandage également imbibé, en le disposant comme il suit : un aide se met vis-à-vis du chirurgien, et tous deux, alternativement, prennent de leur coté les elieTs, en commençant par les inférieurs, pour recouvrir exactement la jambe et la cuisse, de telle sorte que les chefs situés au-dessus passent obliquement, à distance égale, et sans le moindre pli, sur les chefs de dessous. On soulève alors très légèrement le membre ; on pose la lalonnière entre lui et le drap fanon, sous le tendon d'Achille, de manière que sa base corresponde au talon. On arrose de nouveau en plein le bandage, puis les deux remplissages (fig. 2, J, J, J', J',) sont apposés latéralement (le plus long à la partie externe); ils doivent dépasser un peu la plante du pied. Un aide arrange la tibiale (fig. 2, K, K) dont il accole les côtés aux remplissages. Pour maintenir ceux-ci en place, ii faut les fanons ; l'opérateur se c barge de l'externe, le plus long, et l'aide prend l'interne. Cliacun de leur coté, ils relèvent vers eux les bords du drap fanon, qui se trouve ainsi tendu fortement ; et après avoir bien mesuré les rapports du fanon au membre, aux remplissages et au drap fanon lui-même, ils posent les fanons sur les bords libres de leur drap d'enveloppe et les enroulent peu à peu avec soin jusqu'au bord supérieur des remplissages. Il importe que le drap fanon soit plus long que le membre et que les deux fanons parfaitement de niveau, le compriment avec une force modérée et d'une manière uniforme (fig. 2, C,C). lu aide les soutient dans cet état, pendant qu'un autre efface les plis de la tibiale et présente les liens. La constriction se fait graduellement du haut en bas, et de dedans en dehors (fig. 2, D,E,F,G,H,l), en évitant de fixer l'un des liens au niveau même de la fracture. Enfin, pour terminer le bandage, on rapproche sous le pied (fig. 2, O) les bords excédants du drap fanon et on les coud solidement; puis on pose une petite pelote d'étoupe (fig. 2, N) à la plantedu pied et ou la fixe à demeure au moyen de l'étrier qui se croise sur le cou-de-pied (fig, 2, L,M,M)et s'at-
— 32G — laclie surles cotés du drap fanon. (Ihèse de M. H. Larrey, l'aris, 1 8 3 2 . ,i
Jpparcil amovo-inamoviblc de M. Sei(lin([\\ (il, lig. ], lig. 2). — Le lit étant disposé de manière qu'il ne cède pas trop sous le poids du corps, on prépare quatre attelles: une externe (pi. cl, fig. 1, C,C), plus large supérieurement, qui doit embrasser la totalité de la hanclie et la partie externe de la cuisse et de la jambe; une interne (fig. 1 , D, D), échancrée supérieurement pour s'adapter au pli fémoropérinéal; une antérieure (fig, 1 , E), et une postérieure garnie d'un linge pour renforcer le carton et empêcher sou contact immédiat avec la peau. Ces attelles, assez larges pour aller à la rencontre l'une de l'autre, sans néanmoins se toucher, devront laisser entre elles, quand elles seront appliquées, un intervalle qui servira de ligue de direction pour inciter le bandage, et de charnières pour ouvrir les valves et visiter le membre.
Les autres pièces d'appareil étant également préparées, on place !e blessé dans une position tout à fait horizontale, couché sur le dos, le bassin étant aussi élevé (pic les épaules. Le chirurgien commence alors, après avoir placé le compressi mètre (fig. 1 , B, B ; fig, 2, (i, G), par entourer le pied avec un bandage roulé; arrivé près de l'articulation tibio-astragalienne, pendant qu'un aide opère l'extension, un second la contre-extension, et que d'autres soutiennent à pleines mains le membre, il forme, avec la bande, l'étrier; recouvre complètement le talon, qui se trouve ainsi logé dans une espèce de cavité faisant corps avec le bandage ; remonte par des circulaires jusqu'à la partie supérieure de la jambe, et, après avoir placé immédiatement sur la peau, depuis la partie supérieure de la fesse jusqu'au-dessous du genou, l'attelle postérieure garnie du linge, il continue le bandage roulé sur la cuisse jusqu'à la partie supérieure du-membre, où il peut, pour plus de solidité, épuiser la bande en formant le spica de l'aine.
A 1 jambe, on a soin de faire les renversés en arrière et de les ménager autant que possible, afin d'éviter les impressions douloureuses qu'on ne manquerait pas de produire s'ils répondaient à la face interne du tibia ou sur la crête de cet os. 11 faut aussi soigneusement se garder de comprimer les saillies formées par la ièle du premier métatarsien , l'extrémité postérieure du cinquième, le cou-de-pied, les malléoles, le tendon d'Achille, la tète du péroné, la crête et les tubérosités du tibia et du fémur, la rotule, le grand troch .mter, la crête et les épines des os des iles ; à cet effet, on matelasse ces saillies avec de la ouate, des étoupes ou (oute autre matière à remplissage, et l'on met derrière le talon un conssinei qui a 1 avantage de prévenir les douleurs que la position horizontale occasionne sur celte région.
celle première couche «lu bandage est légèrement amidonnée sur le trajet du eompressimèlrc ; après quoi on en applique une seconde, dOht OB a soin d'enduire <ie la solution amylacée Ions les lonrs de bande (I , '2,3, i ,5,6,7, 8,9,1 o, 1 1 , 12,13,1 i, I r.,1 G, 17, 18,1 '■>, '20,21,22, 23,24,25,20,27,28, 29, 30,31,32,33,34,35,30,37,38,39, 40,41,42, 43,14, 15, 46, 47, 48, 49, f>0, lig. I ).
Ce second bandage roulé étant terminé, on colle sur les parties ktértftee de la Samta une bande Bolide, large de deux travers de doigt, de manière à former, par sa partie moyenne, une anse MNu la piaule du pied (fig. 1, Bg. 2, A) et à faire remonter ses extrémités jusqu'au delà dé* Bondîtes du fémur où elles seront maintenue* par de-; circulaires. On place alors les attelles externe, interne et antérieure, après avoir préalablement brisé les deux premières au niveau du genou (fig. 1,C , IV), alin de pouvoir, par la suite* faire exécuter plus facilement les mouvements de cette articulation; on les amidonne, puis on les fixe par deux plans d'une bande roulée également amidonnée, partant de la naissance des orleils jusqu'à I aine, et à laipielle on peut ajouter, soit un spica, soit un bandage décorai (i ,2, 3,4,5,6,7, s, y, 10,1 1,1 2, 13,14,
15,16,17, 18,19,20,21,22.23,24,25,26,2 7,28,2 9, 30,31,32,33,34, 35.30,37,38,39,40, fig. 2) également amidonné'.
Dans le cas où ce soulèvement du membre, indispensable à la bonne application du bandage roulé, déterminerait de trop fortes douleurs, on peut le remplacer par des bandelettes de Scullet. On en met alors quatre plans. Entre le second et le troisième, ou place tout d'abord l'attelle postérieure, tandis qu'on place les attelles externe, interne et antérieure, entre le troisième et le quatrième, en procédant ainsi que nous l'avons dit dans nos généra ilés (page 225).
Jusqu'à dessiccation on emploie des attelles de précaulion. puis quand elle est achevée, m opère l'ettomion et la contre-extension. Pour obtenir la première, ou se ,-erl du lacs à anse, placé à l'extrémité inférieure du membre (fig. 2, A;, auquel on attache un poids (fig. 2, Bj de S à 6 kilogrammes. La seconde s'exerce au moyen d'un drap de lit ou d'un mouchoir plié en cravale, qu'on passe en sous-cuisse du coté malade (fig. 2,c) et dont les extrémités formées par une corde (D,D'j se rendent à la tète du lit, où elles sont réunies (E) pour recevoir un pouls de r> à I kilogrammes F . (Sentin, Truite de la méthode omovo-'nmmorihle. Bruxelles, 1649, p. 136.)
Jpi>réeiativ)i. — La di\er-iié des déplacements et des complications qui accompagnent les fractures du corps du fémur, le plus ou moins de difficultés qu'oppose a la contention des fragments la résistance muscu;
laire, l'âge et la constitution du sujet, ne permettent guère d'établir un parallèle général entre tous les appareils qui ont été proposés. Nous les étudierons donc d'après les classes que nous avons admises, et nous recherclierons séparément les avantages que chacune d'elles peut offrir suivant son mode d'action et les ressources que les appareils qui la composent fournissent au chirurgien pour satisfaire aux indications spéciales qu'il s'agit de remplir.
Lorsque la fracture est simple, sam grand déplacement, sans raccourcissement bien notable, lorsque les muscles sont peu développés, et surtout lorsque le blessé est jeune ou- peu vigoureux, l'extension pratiquée à l'aide des appareils inamovibles, à dix-huit chefs, ou de Scultet, est parfaitement convenable. M3is il n'en est plus de même lorsque la fracture est compliquée ou lorsque le chevauchement est considérable ; il devient en effet alors indispensable d'avoir recours à des moyens dont la puissance soit en rapport avec la résistance. C'est pour répondre à cette nécessité qu'ont été proposés tour à tour les appareils à plans inclinés, dans lesquels le membre est placé en demi-flexion, le malade étant couché dans le décubitus latéral ou le décubitus dorsal ; les appareils à extension continue, le membre étant placé dans une position horizontale; enfin les appareils dans lesquels l'extension permanente est appliquée et au membre demi-fléchi dans le décubitus dorsal, avec ou sans moyens hyponarthéciques.
Les appareils à plans inclinés maintenant simplement la demi-flexion dans le décubitus latéral ou le décubitus dorsal jouissaient, du temps de I'ott et de Dupuytren, d'une grande faveur; aujourd'hui ils sont généralement abandonnés, parce que, sans parler des dangers que leur attribue SI. Bonnet, de Lyon (voy. p. 183), la pratique est loin d'avoir sanctionné la théorie sur laquelle ils étaient fondés: nous voulons parler de la possibilité de relâcher tous les musclc9 de la cuisse en la plaçant dans la demi-flexion. Nous ajouterons d'ailleurs que si l'expérience ne démontrait journellement l'insuffisance de cette position pour triompher d'un grand déplacement, cette insuffisance serait prouvée, à notre avis, par l'obligation à laquelle ont été conduits ses partisans de la combiner avec de puissants moyens extensifs et conlre-extensifs. La méthode de la demi.llexion ne nous paraît donc pas devoir être adoptée d'une manière générale; cependant, comme elle est simple, commode, peu douloureuse, et que par suite elle expose moins que toute autre aux accidents nerveux, aux eschares et aux suites fâcheuses que peut entraîner un décubitus horizontal longtemps prolongé, elle devra être préférée chez les vieillards et chez les individus faibles et valétudinaires. Mieux
vaut, en effet, conserver la vie avec une coaptation peu exacte des fragmenta, que de la compromettre dans l'espérance problématique
d'une guérison sans difformité, il re-te cependant alors encore une question à résoudre : Vaut-il mieux placer le membre sur le coté que de le laisser reposer sur sa face postérieure? Malgré l'appui prêté par Pott a la première de ces positions, elle ne compte plus guère aujourd'hui de
partisans : impuissante en effet pour remédier efficacement aux déplacements selon la longueur, elle a les inconvénients de favoriser les déplacements suivant la circonférence, d'être fort gênante, de donner lieu à des accidents sérieux par suite de la pression que supporte le grand troclianter, et de plus d'être d'une application impossible lorsque les ileux cuisses sont fracturées.
Les appareils dans lesquels la demi-flexion est combinée avec l'extension permanente sont bien plus convenables pour s'opposer au chevauchement des fragments que ceux qui fixent simplement le membre dans la position demi-Iléchie ; malgré cela, ils ne nous semblent pas devoir leur être préférés, parce que leurs avantages sont loin de compenser leurs inconvénients et même leurs dangers. Si, en effet, on procède à l'extension selon la méthode de N. Smith, le bracelet qui fixe au-dessus du genou le cordon auquel le poids est suspendu comprime douloureusement cetie partie, et peut produire dans les premiers jours des contractions spasmodiques des muscles qui nuisent à la réduction : cette compression doit, en outre, entraîner, pendant toute la durée du traitement, des engorgements œdémateux dans l'extrémité inférieure du membre. Si, au contraire, on cherche à obtenir l'extension permanente à l'aide du plan incliné de Delpecli, nous avons dit (p. 211) tous les périls auxquels on s'expose. Le plan incliné d'Armesbury n'est guère moins dangereux. Enfin si, pour éviter ces inconvénients, on se sert du coussin cunéiforme de Bôttcherou du plan d'oreillers de Dunuytren, ou n'obtient qu'une extension à peu près illusoire, car l'un et l'autre ne tardent pas à se déformer et à s'affaisser sous le poids du membre.
Les appareils à extension permanente, le membre étant placé dans une position horizontale, sont adoptés aujourd'hui par la plupart des praticiens; ils ne sont cependant pas tons également avantageux. Ceux d'Hagedorn, de Klein, deGibson, de Dzondi, de N'icolaï, de Physiek, de Beck.etc. (voy. p. 194, et Atlas de F.-.I. Beyrend, pi. 21), dans lesquels les deux membres inférieurs sont condamnés à l'immobilité, ou bien qui assurent la contre-extension au moyen de points d'appui pris sous les aisselle-, ne sont point avec raison usités en France. Il est facile, en effet, de comprendre les conséquences fâcheuses que doit entraîner la
compression des nerfs et des vaisseaux axillaires, ainsi que les dangers d'une immobilité absolue obtenue à l'aide de mécanismes compliqués et tellement puissants, qu'ils doivent constituer pour les malades de véritables appareils à torture. Les appareils qui n'opèrOit l'extension et la contre extension qu'en fixant ces deux forces au lit du malade ne sont guère plus favorables. Nous avons fait ressortir leurs défauts dans nos généralités (voy. p. 194). Ce sont donc, à notre avis, ceux dans lesquels la contre-extension s'opère sur le bassin et l'extension sur l'extrémité ou sur toute autre partie du membre fracturé, qui donnent les résultats les plus satisfaisants. Les meilleurs, avons-nous dit (page 195), sont ceux de Desault, de Boyer et de M. Bandens. Voyons quels en sont les avantages et les inconvénients respeclifs.
L'appareil de Desault, en formant une seule pièce du bassin, de la cuisse, de la jambe et du pied, et en empêchant les mouvements partiels de ces parties, maintiendrait assez exactement les fragments, si, par son action non parallèle à l'axe du membre, il ne faisait perdre ans puissances exlensives et contre-exlensives une partie de leur force. L'appareil employé du temps de Sanson à l'Hôtel-Dieu, (pie nous avons décrit page 3 12, modifie, il est vrai, ce désavantage, mais il ne remédie pas à un reproche pins sérieux peut-être, celui d'exiger, par son peu de solidité, de fréquentes inapplications qui nuisent à la eoaptation et peuvent même faciliter, par la réitération des extensions, des articulations artificielles. L'appareil de Boxer agit avec beaucoup plus de solidité et de précision ; mais il réclame une grande prudence et une surveillance incessante, car la pression des liens qui fixent la semelle à la plante du pied, et celle exercée par les agents de la contre extension sur la cuisse et sur le bassin peuvent déterminer sur ces parties des escliares profondes, ainsi (pie cela arriva à Lafayette, trait»1 par Boyer même d'une fracture du col du fémur.
L'appareil de M. Bandens, tout aussi solide que celui de Boyer, agil encore avec plus de précision. Avec ce dernier, en effet, on ne peut guère remédier qu'aux déplacements suivant la longueur et suivant la circonférence ; rien n'y remplace les mains du chirurgien pour maintenir la eoaptation dans les déplacements suivant l'épaisseur et suivant la direction ; tandis qu'avec les liens coapteurs, extensifs et contreextensifs de M. Bandens, on satisfait à toutes les exigences sans crainte et sans danger. Les agents extensifs et contrc-exlensifs sont répandus sur de si larges surfaces, qu'il suffit de la simple précaution de bien matelasser avec de la ouate les points sur lesquels ils portent pour enlever toute inquiétude. Cependant, pour plus de prudence, M. Baudens
recommande d'agir lentement, doucement, graduellement, et de ne chercher à obtenir une réduction complète qu'après deux ou trois jours, el môme qu'après hait ou dix, s'il y a des contractions spasmodii|ues des muscles, ou si, par suite d'une inflammation déjà développée, les tissas engorgés sont dors el privés d'élasticité. Aux avantages précédents, l'appareil de notre savant inspecteur en réunit d'autres qui ne sont pas inoins précieux. Ainsi, en laissant la cuisse presque complètement découverte, il permet de constater à tout instant la marche de la fracture, d'appliquer des topiques, ainsi que de panser les plaies sans dérangement et sans secousse ; enfin, ce qui sera surtout apprécié dans les campagnes et aux armées, il est d'un prix modique, et facile à se procurer partout; i! permet de se passer d'aides pendant toute la durée du traitement, el de transporter sans grands inconvénients les blessés à de glandes distances. Toutes ces ressources rendent l'appareil de M. Hauih'iis excessivement avantageux. Nous avonsvu M. Sédillot en obtenir, dans des cas graves et compliqués, de très beaux succès. \ous avons nous-meme publié, en IS.">3, dans le Bulletin de thérapeutique, les bons résultais qu'il nous a procurés; c'est donc avec la plus profonde conviction et avec la plus grande confiance que nous nous permettons de le recommander aux praticiens comme préférable à loua les antres appareils à extension continue,
La mobilité que la suspension entraine dans les fragments ne permet guère d'appliquer l'hyponarthécie mobilisée au traitement général des fractures du corps du fémur. Toutefois, dans les cas tout exception nelsde fractures compliquées où un décubitus longtemps prolongé pourrait compromettre l'existenee du malade, elle nous semble susceptible de rendre quelques services, surtout dans les dernières semaines du traitement.
'i 2. — Fractures de l'extrémité supérieure du fe/nur.
Nous rangeons parmi les fractures de l'extrémité supérieure du fémur : I ° les fractures du grand trochanier ; 2° les fractures qui siègent immédiatement au-dessous du petit trochanier; 3" les fractures du col du fémur.
I" Fractures du grand trochanier. — I.e grand trochanier fracturé peut tantôt rester encore lixé au resle de l'os par quelqu'une de ses parliez, tantôt en être complètement séparé. La première de ces fractures complique ordinairement les fractures extra-eapsulaires du col du fémur par pénétration : la seconde est excessivement rare. MM. .1. (.'loquet ri
A. Bérard lui assignent les symptômes suivants : » Le grand trochanter, retenu avec les doigts, ne suit plus le reste du fémur, quand on imprime des mouvements de rotation au pied ; pendant celle manœuvre on peut percevoir la crépitation ; les doigts, appliqués sur le grand trochanter, sentent une dépression dans laquelle ils s'enfoncent et qui sépare cette éminence du reste de l'os ; de plus, il y a douleur à la pression, gêne ou impossibilité des mouvements, principalement de ceux d'abduction. »
Le traitement consiste à maintenir le membre dans l'immobilité k l'aide d'un bandage de Scultet, en ayant soin de faire remonter très baut l'attelle externe et d'appliquer immédiatement sur le grand troclianter un large bandage de corps.
2° Fractures siégeant immédiatement au-dessous du petit trochanter. — Ces fractures ont été distinguées par A. Cooper de celles du corps de l'os, parce (pie le déplacement tout spécial du fragment supérieur qui les accompagne doit entraîner, comme conséquence, un mode de traitement tout particulier. Ainsi, d'après lui, le fragment supérieur attiré en avant et en haut par les muscles psoas, iliaque et pectine, se place dans une position presque horizontale et vient former une saillie à trois ou quatre travers de doigt au-dessous dn pli de l'aine. De là surgissent pour le chirurgien anglais trois indications importantes : la première consiste à élever fortement le genou sur le double plan incliné; la seconde, à placer le malade, pendant toute la durée du travail de consolidation dans une position assise, de manière que le degré d'élévation du tronc soit porté à 45 degrés; et la troisième, à appliquer autour du membre une ceinture de cuir rembourrée, qui, fixée à l'aide de boucles et de courroies, devra être maintenue supérieurement par le moyen d'un lacs faisant le tour du bassin.
Quelle que soit notre confiance dans l'opinion d'A. Cooper, nous conservons quelque doute sur la réalité du déplacement qu'il décrit. Il nous semble, en effet, avec M. Ph. Boycr, que l'action des muscles grand, moyen et pefit fessiers, en contre-balançant celle des muscles qui s'atlachent au petit trochanter, doit rendre ce déplacement bien difficile. Nous appelons, au reste, sur ce point, l'attention des chirurgiens, car s'il en était ainsi, l'appareil d'A. Cooper deviendrait inutile, et les fractures du fémur immédiatement au-dessous des trochanters ne réclameraient pas d'autre traitement que celui conseillé pour les fractures du corps de l'os.
3° Fractures du eol du fémur. — Les fractures du col du fémur peuvent siéger en dehors ou en dedans des deux capsules fibreuse et
synoviale, ou bien à la fois à l'intérieur et à l'extérieur de ces capsules; île là trois principales variétés : l" les fractures extra-capsulaires ; 2° les fractures Mra-eupsulaire» ; 30 les fractures mixtes.
Première variété fractures exlra-capsulaires. — Siège, — Moins communes que les fractures intra-capsulaires d'après A. Cooper, D11pnytren, Sanson, Yiilal (de Cassis) et M. Malgaigne, plus fréquentes qu'elles, au contraire, au dire de MM. Bonnet (de Lyon) et Nélaton, les fractures c.rtra-capsulaircs siègent à la hase du col. Celle-ci, assez souvent fracturée, suivant la ligne oblique qui s'étend en avant de haut en bas et de dedans en dehors du grand au petit trocbanter, peut aussi s'implanter dans le tissu spongieux intermédiaire aux deux trochanters. Quand cette dernière circonstance existe, la fracture est dite avec pé» nélration.
Méconnues jusqu'à Desault, qui le premier en cita plusieurs exemples les fractures avec pénétration ont été décrites en 1820 , par M. Itervez de Chégoin. Mentionnées dès cette époque par plusieurs chirurgiens, elles n'ont cependant pris un rang définitif dans la science que depuis le travail lu à l'Académie de médecine, par M. A. Robert, les 9 et 24 juillet 1844, et qui a été publié dans le tome XIII, p. 487, du Recueil des mémoires de cette Académie.
Déplacement- — Dans les fractures sans pénétration, les déplacements ne s'observent guère que sur le fragment inférieur qui, par suite de l'action des muscles qui s'y insèrent, est porlé en haut et en arrière, en même temps qu'il subit un mouvement de rotation en dehors. Dans les fractures avec pénétration, les déplacements diffèrent suivant que la pénétration est incomplète ou complète. Les mouvements qu'exécutent les fragments dans ces deux degrés de pénétration ont été tri s bien commentés par M. Robert, aussi croyons-nous bien faire en lui empruntant les principaux détails qu'il leur a consacrés. D'après lui, quand, ce qui s'observe le plus souvent, la pénétration est incomplète, la tète du fémur, plus ou moins portée en arrière, se trouve vis-à-vis du petit trocbanter; la face antérieure du col au lieu de se continuer sur un même plan avec la face antérieure du corps de l'os, forme, par sa rencontre avec celle-ci, un angle saillant en avant, dont le sommet répond à la fracture. En arrière la base du col est plus ou moins enfoncée dans le tissu spongieux du trocbanter, le col est raccourci et la tête de l'os rapprochée de la crête postérieure inter-trocl.antérienne. La rotation du membre en dehors est proportionnée à l'étendue de ce déplacement dont l'existence est, pour ainsi dire, constante. Cependant il peut arriver que si la cause fracturante, au lieu d'être appliquée sur la
face externe du trochanter, est au contraire dirigée contre son boni antérieur, le col du fémur soit incliné dans un sens opposé, que l'enfoncement soit plus prononcé en avant qu'en arriére, et que le pied soit dirigé dans la rotation en dedans.
Au déplacement du col du fémur dans le sens antéro-postérieur, il s'en joint presque toujours un second dans le sens vertical; l'angle formé par le col et le corps de l'os diminue , le col devient horizontal, quelquefois même il s'incline en bas, à Ici point que son bord inférieur vient toucher le petit trochanter. Dans ce cas, renfoncement de la base du col est beaucoup plus marqué en bas qu'en haut. Enfin, M. Ilobert a observé qu'assez souvent, le col subit un mouvement de torsion sur sou axe, de telle sorte que son bord supérieur est placé sur un plan plus reculé que son bord inférieur.
Quand, au contraire, la pénétration est complète, la base du col du émur s'enfonce, par toute sa circonférence, dans le tissu spongieux du fragment inférieur ; mais tantôt la pénétration ne s'étend qu'à peu de millimètres, tantôt elle est profonde et traverse l'os dans tonte son épaisseur. Enfin, si la cause fracturante agit avec beaucoup de force, le col peut traverser toute l'épaisseur du fémur, et faire éclater en quelque sorte sa paroi externe. Le déplacement s'effectue alors à peu près en ligne directe, l'axe du col subit peu de déviation, la rotation du membre en dehors est peu marquée, et le raccourcissement est proportionné h la diminution de longueur que le col a subie par le fait de la pénétration.
Causes, symptômes et diagnostic — Presque toutes les fractures extra-capsulaires sont le résultat d'une chute ou d'un choc violent sur le grand trochanter, ou sur la face antérieure de la cuisse. Elles peuvent aussi, d'après l'opinion d'A. Cooper, être produites par une chute sur les genoux ou sur la plante des pieds. Tous les âges y sont prédisposés, cependant on les observe plus fréquemment sur les sujets qui n'ont pas dépassé l'âge de cinquante ans; quand elles arrivent à un âge plus avancé, elles ont paru à M. Robert affecter plus généralement les individus robustes dont le col du fémur, volumineux, n'a point acquis cette fragilité qui le dispose aux fractures hitrrt-capsulairfs. Les symptômes qui les caractérisent sont : le raccourcissement du membre; la rotation du pied et du genou en dehors; l'élévation et la déviation en arrière du grand trochanter; le gonflement de la partie supérieure de la cuisse, qui c-t presque toujours accompagné d'une douleur violente, d'une ecchymose étendue et d'une contusion pins on moins profonde des parties molles ; l'impossibilité pour le malade de
faire exécuter à son membre des mouvements spontanés, tandis que le chirurgien peut facilement, mais non sans produire de vives douleurs, le ramener h sa longueur et à sa direeiion normales à l'aide de tractions ménagées ; enfin la crépitation et la reproduction du raccourcissement ainsi que de la déviation aussitôt que le membre est abandonné à lui-même.
Avec un aussi grand nombre de symptômes, il semble qu'il devrait être facile de diagnostiquer les fractures exlra-capaulaires du col du fémur, mais, malheureusement, ils sont loin d'être toujours aussi précis. Dans quelques cas, en effet, soit par suite de i'engrenure des fragments soit par suite de la conservation du périoste, le malade petit conserver la faculté de soulever sou membre en totalité et même de marcher après la clnile ; dans d'autres, ainsi qu'on l'observe surtout dans les fractures par pénétration parles raisons ci-dessus Indiquées, le raccourcissement est peu marqué, la rotation du pied en dehors est peu prononcée et peut même cire remplacée par la rotation du membre en dedans; alors encore, si l'enclavement des fragments est profond, les efforts d'extension à l'aide desquels nous avons dit qu'il (''lait possible dans les cas ordinaires de faire facilement cesser le raccourcissement, peuvent demeurer sans effet. Le diagnostic est donc dans ces circonstances fort embarrassant ; toutefois, alors encore, on a pour se guider, d'abord le raccourcissement qui, quelque faible qu'il soit, est néanmoins toujours constant, puis la douleur à la région trochantérienne, le gonflement du trochanter, et l'existence à la région externe de la cuisse, d'une vaste ecchymose résultant de la déchirure de la membrane qui tapisse les cellules osseuses fracturées. Ces derniers signes, ainsi que le raccourcissement, peuvent bien, il est vrai, être encore déterminés par une simple contusion de la hanche ; mais la douleur, l'ecchymose et le gonflement du trochanter sont beaucoup moins prononcés dans la contusion (pie dans la fracture ; ces accidents ne tardent pas d'ailleurs à se dissiper ou du moins à diminuer considérablement après quelques jours, quand ils sont dus à la première de ces causes. Il n'est pas moins facile avec un peu d'attention, d'éviter toute méprise à l'égard du raccourcissement. Celui-ci n'étant en effet produit, dans la contusion, (pie par le mouvement instinctif qui porte les malades, pour éviter des souffrances, à imprimer au bassin un mouvement de bascule latéral, disparaît alors facilement quand on place les deux épines iliaques antérieures sur une même ligne horizontale et les deux membres dans une position parallèle, tandis qu'il persiste au contraire lorsqu'il est occasionné par une fracture.
— ssa —
Pour compléter ce que nous aurions à dire sur le diagnostic, nous devrions peut-être faire connaître ici les signes des luxations de la hanche avec lesquelles les fractures extra- cafsulair es peuvent être confondues ; mais nous croyons que celte étude sera beaucoup mieux comprise quand nous aurons exposé ailleurs les caractères des diverses espèces de luxations dont peut être affectée l'articulation iléo-fémorale.
Pronostic. — Les fractures extra-capsulaires du col du fémur sont toujours une lésion grave, soit à cause «les accidents généraux que peuvent occasionner les désordres locaux dont nous avons vu qu'elles étaient le [dus souvent compliquées, soit à cause du raccourcissement du membre et de la déviation du pied en dehors dont elles sont fréquemment suivies. Cependant, comme généralement elles se consolident par un cal osseux, elles sont moins fâcheuses que les fractures intra-capsulaires. Le pronostic des fractures avec pénétration est aussi, dans la majorité des cas, moins grave que celui des fractures ordinaires, parce que les fragments maintenus en rapport par leur engrenure réciproque se soudent entre eux plus souvent et plus rapidement.
Traitement. — Pour opérer la réduction des fractures extra-capsulaires du col du fémur, on est dans l'habitude d'exercer des tractions sur l'extrémité inférieure de la jambe et d'imprimer en même temps au fémur un mouvement de rotation de dehors eu dedans jusqu'à ce qu'on ait ramené le pied dans une bonne direction et rendu au membre sa longueur normale. Ces moyens sont évidemment rationnels, mais ils ne doivent être employés qu'avec une extrême prudence. En effet, des efforts immodérés peuvent, ou bien déchirer des adhérences périostiques, ou bien détruire ce contact heureux des fragments qui, dans les fractures avec pénétration, concourt si efficacement à leur consolidation. Si donc, en tirant doucement, le membre s'allonge facilement, on peut sans danger continuer les efforts jusqu'à ce qu'on en ait obtenu l'effet désiré ; mais si, au contraire, on éprouve de la résistance, il faut s'abstenir : mieux vaut, en elfet, laisser le membre raccourci et dévié que de produire des déplacements qui nuiraient inévitablement à la formation du cal.
Tous les appareils proposés pour les fractures du corps du fémur ont été conseillés pour les fractures, extra-capsulaires de son col. Pour bien les apprécier, il est indispensable de rappeler les deux variétés que nous en avons admises.
Quand le raccourcissement est porté très loin, quand le pied est fortement dévié en dehors, quand enfin, par la facilité de la réduction, on a lieu de soupçonner que la fracture est sans pénétration, les
appareils à extension continue, le membre ('tant placé dans une position horizontale, nous paraissent le mieux remplir les conditions essentielles d'un traitement rationnel. Nous les avons décrits h propos des fractures du corps de l'os, et après avoir fait ressortir les avantages et les inconvénients de chacun d'eux, nous avons exposé les motifs de la préférence que nous accordions à l'appareil de M. Baudens. Ces motifs ne nous paraissent pas ici moins péremptoires ; nous croyons donc que, comme pour les* fractures du corps du fémur, l'appareil de M. Baudens présente pour les fractures extra-capsulaires du col sans pénétration des avantages incontestables. Mais si les fragments sont engrenés, si l'intégrité du périoste et les adhérences de la capsule ligamenteuse les maintiennent favorablement assemblés, l'appareil de M. Baudens, quoique susceptible de rendre encore des services, ne nous [tarait pas être cependant dune nécessité aussi absolue. Alors, en effet, il suflit de maintenir le membre dans l'immobilité cl d'exercer, ainsi que le dit très bien M. Robert, une pression latérale continuelle de dehors en dedans sur le fragment inférieur, de manière à le maintenir constamment appliqué contre la base du fragment eotyloïdien. L'appareil que ce chirurgien conseille pour obtenir ce double résultat consiste, le malade étant placé' dans une position horizontale, dans l'usage d'un bandage de corps très serré', maintenu par des sous-cuisses, dont on entoure la hanche, et dans l'emploi d'un petit coussin qu'on place sous le jarret, afin que si l'on soulève le tronc, le membre ne pèse pas tout entier sur son extrémité supérieure. Cet appareil est sans contredit d'une excessive simplicité) mais il ne fixe pas, ce nous semble, les fragments avec assez, de solidité' j aussi lui préférerions-nous, soit l'appareil à extension simple de Scultet, soit les appareils inamovibles, soit mieux encore l'appareil à gouttière de M. Bonnet, de Lyon (voy. pi. 57}, qui en permettant de former un tout immobile de la cuisse et du bassin, remplit convenablement toutes les indications.
•2e variété. — Fractures inlra-capsulaires. — Siège cl déplacements. — Les fractures intra-capsulaircs ont le plus souvent lieu très près de la tète fémorale ; cependant elle peuvent siéger sur tous les points de la longueur du col compris entre cette tète et l'insertion des deux capsules. Leur direction est ordinairement transversale, niais elle peut aussi être oblique en sens divers; néanmoins la direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors est la plus commune. Les fractures inlra-capsulaires sont rarement compliquées de pénétrations analogues à celle; qu'on observe dans les fractures ejclra-capsuluircs : toutefois les fragments peuvent présenter sur leurs surfaces réciproques
des dentelures ou des inégalités qui, jointes à la mn-décliirurc du périoste, peuvent avoir assez d'action |iour les maintenir mutuellement en contact. Les déplacements sont alors ou nuls ou tout au moins fort limités. Lorsqu'au contraire ces circonstances n'existent pas, le fragment cotyloïdien reste immobile, tandis que le fragment inférieur est porté en liant et en arrière et se contourne tantôt de dedans en dehors, tantôt, quoique beaucoup plus rarement, comme dans les fractures ealra-èaptSuiàires, de dehors en dedans. Nous avons donné, à l'occasion de ces dernières, l'explication de ces deux différentes espèces de déviations.
Causes, symptômes cl diagnostic. — Les fractures inlra-capsulaives ne s'observent guère avant l'âge de cinquante ans, alors que le col commence à subir ou a déjà subi cette raréfaction dans son tissu et ces altérations diverses qui affectent les os des personnes âgées. Les femmes y paraissent plus prédisposées que les hommes, à cause des changements qui s'opèrent chez elles, à mesure qu'elles vieillissent, dans la direction du col du fémur. Les chutes sur le grand trochauter en sont la cause efficiente la plus fréquente ; mais elles peuvent aussi être produites, soit par un faux pas sur le bord d'un trottoir, soit par un mouvement brusqué pour se retourner en arrière, ainsi qu'A. Cooper en a constaté des exemples, soit enfin, suivant M. Nélaton, par une simple contraction musculaire. Leurs signes sont : la douleur, le raccourcissement du membre et sa déviation en dehors, le gonflement de la partie supérieure de la cuisse, l'élévation du grand trochauter, la perte des mouvements, et enfin la crépitation. Ainsi qu'il est facile de le voir, ces symptômes sont les mêmes que ceux des fractures extra-cajisalaires. Aussi partageons-nous l'opinion d'un grand nombre d'auteurs qui contestent la possibilité d'une distinction positive entre les fractures intra et extra-capsuhtircs ; toutefois nous ne saurions blâmer ceux qui, sans croire être arrivés à un diagnostic différentiel d'une certitude absolue, ont néanmoins cherché à établir quelques nuances capables d'arriver à des probabilités qui, en raison de la différence du pronostic des fractures intra et e.Ttia-capsulaires, sont loin d'être sans intérêt pour le malade et pour le chirurgien. A. Cooper et Vidal de Cassis, les on résumées dâtls le tableau suivant :
FRAC I" UHF INTnA.-CAPSUI.AIRE.
FRACTURE EXTRA CArsur.AIRE.
I» Presque toujours dans un âge avancé, cl très rnromciil avant In cinquantième nn ce.
2o Pl„s fréquente «liez la Femme.
5" Souvent produite par une cause légèi e.
4« Raccourcissement île 5 à G centimèti es, pouvant aller consécutivement jusqu'à \"2 centimètres,
5° Elle ne devient sensible qu'après avoir rendu au membre sa longueur naturelle.
6o Dans la rotation imprimée an membre, le grand Irochantcr décrit un aie de cercle moins étendu
que dans l'état normal, et d'autant moins gl ancl que la fracture rsl située plus près de la linse du col.
7o Légère dans le repos, elle se fait sentir vivement vers le peti l tro»
chanter et au-dessous dans les mouvements de lotation communiques.
La douleur n'est pas telle qu'on ne puisse imprimer au membre des mouvements varies, et que le malade ne puisse lui-même mouvoir un peu Sun membre,
8o Pas d'ecchymose ni de contusion extérieure.
Sexe.
Cause.
Raccourcis s cm eut
Crépitation.
Mouvements cornmimiques.
Complications.
lo Elle a lieu à tout âge.
2* Egalement chez 'es deux sexes.
ô" Résulte toujours d'un choc violent.
4" Raccourcissement de tf> à "25 millimètres, rarement de 50 millimètres.
5o Elle est produite parla rotation sans extension
préarable.
Go La rotation imprimée au membre ne détermine au troebanter qu'uue rotalion sur son axe.
7o Elle est très vive audessous du petit tiochanter, dans toute la hanche et la partie supérieure de la cuisse ; douleur augmentant parla moindre pi ession , rendant tout mouvement volontaire impossible, tout mouvement communiqué insupportable.
8" Contusion et ecchymose coiuidéi ables.
Consolidation. — H existe une grande divergence d'opinions relativement an mode de consolidation des fractures inlia-capstilaiirs du col du fémur. Ainsi A. Cooper et plusieurs autres chirurgiens anglais prétendent n'avoir observé aucun exemple de véritable réunion osseuse ; tandis qu'au contraire, en France, on s'accorde généralement à regarder celte réunion comme possible. Cette dernière solution est sans coutreilit la plus vraie. Il existe, en effet, un trop grand nombre de faits où cotte réunion a été' constatée pour qu'elle puisse élre révoquée en doute, toutefois ou ne peut s'empêcher de reconnaître qu'elle est rare et que plusieurs causes tiennent l'entraver dans la majorité des cas.
Parmi ces cause?, nous citerons d'abord le peu de nutrition du fragment cotyloïdicn, <|iii, ne recevant la vie que des vaisseaux qui lui sont transmis par le ligament rond, ne peut lournir une part suffisante à la production du cal ; puis ensuite la difficulté de maintenir les fragments en contact, le peu d'étendue des surfaces de la fracture, et enfin le défaut de pression des fragments l'un contre l'autre qui est principalement produit, d'après A. Cooper, par la sécrétion d'une grande quantité de synovie par suite de l'irritation dont l'intérieur de la capsule est le siège. Si donc il est incontestable que la réunion osseuse peut avoir lieu, il ne l'est pas moins que le fait général est la formation d'une fausse articulation. On observe alors, ou bien (pie les fragments ne sont réunis que par une simple substance fibreuse, ou bien que le fragment supérieur s'est creusé en forme de calotte pour recevoir l'extrémité du fragment inférieur, ou bien encore (pie celui-ci a donné naissance à des stalactites ou à des prolongements osseux qui suppléent à la production régulière du cal.
Pronostic. — D'après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, il est facile de comprendre que le pronostic ne peut être que fâcheux; d'une part, en effet, même dans les cas les plus heureux, il sera excessivement rare d'obtenir une guérison sans un raccourcissement plus ou moins marqué; et de l'autre, l'âge des malades sur lesquels on observe les fractures intra-eapsulaires ne leur permettra [vas le plus souvent de supporter sans danger les douleurs et les accidents qui peuvent les compliquer. Il faut cependant se rappeler que ces accidents sont moins fréquents dans les fractures intra-capsulaires (pic dans les fractures extracapsulaires, et (pie par conséquent, sous ce rapport, les premières sont moins graves que les secondes.
Traitement. — Conséquent avec l'idée de l'impossibilité d'une consolidation osseuse, A. Cooper rejette toute espèce d'appareil dans le traitement des fractures qui nous occupent. « Convaincu, dit-il » [OEuvres chirurgicales, p. I 44), de l'inutilité des tentatives qui ont
• pour but la consolidation des fractures intra-capsulaires, et voyant » la santé des malades s'altérer sous l'influence des moyens employés
• pour l'obtenir, si j'étais moi-même atteint de ce genre de fracture, je » ferais placer un coussin sous le membre dans toute sa longueur ; un » autre serait roulé et placé au-dessous du genou, et le membre serait » ainsi soumis à l'extension pendant dix ou quinze jours, jusqu'à ce «pic
• l'inflammation et la douleur fussent dissipées : alors chaque jourje me » lèverais et je me tiendrais assis dans une chaise élevée, afin de prévenir » un degré trop considérable de llexion qui serait douloureux, et, inar-
» chaut avec îles béquilles, j'appuierais sur le sol avec le pied du côté » malade d'abord légèrement, puis progressivement de plus en plus, » jusqu'à ce (pie le ligament capsulaire se fût épaissi et que les muscles » eussent recouvré leur énergie ; ensuite je ferais usage d'un soulier à > talon élevé, afin de diminuer la claudication» >
Les préceptes d' A. Cooper, adoptés par M. VclpeaU, sont loin d'avoir reçu la sanction de la plupart des praticiens. Si l'on réfléchit, en effet, à la difficulté de déterminer d'une manière précise quelle est la variété de fracture à laquelle on a affaire; si l'on réfléchit aux doutes qui existent sur la possibilité ou l'impossibilité d'une consolidation osseuse ainsi qu'aux avantages que peut retirer le malade d'une réunion fibreuse ou stalaclifornie obtenue dans de bonnes conditions de longueur et de direction du membre, on ne peut ne pas penser qu'il est prudent île mettre eu usage les mêmes appareils dont nous avons indiqué l'utilité à propos des (raclures exlra-capsulaires.
Quand malheureusement, malgré l'emploi de ces appareils, il n'y a pas eu entre les fragments une union suffisante pour supporter le poids du membre et donnera la marche assez de solidité, il convient, ainsi (pie le recommande M. Malgaigne, d'entourer le bassin, au-dessous des épines iliaques, d'une ceinture de cuir rembourrée et fortement serrée à l'aide de boucles, pour s'opposer autant que possible à l'ascension du grand trocbanler. On pourra encore, dans le même but, employer avec avantage les ceintures élastiques tout récemment proposées par M. Bourjeaurd (voy. Gazette des hôpitaux, IG octobre IS5G).
:ic Variété. — Fractures mixtes. — Ces fractures ne réclament aucune considération particulière. Usera, en effet, facile de se faire une idée des phénomènes qui les accompagnent et du traitement qui doit leur être opposé en se rapportant à la description que nous avons faite des fractures i)itra et extra-capsulaires.
S 3. — Fractures de V extrémité inférieure du fémur.
Variétés. — Le fémur peut être brisé à son extrémité inférieure, soit immédiatement au-dessus des condyles, soit dans l'intérieur de l'articulation tibio fémorale. Dans ce cas, tantôt un seul condyle, tantôt les deux condyles sont séparés de la diapbyse osseuse par une fracture à la fois transversale et verticale.
Causes et symptômes. — Produites par des chutes d'un lieu élevé sur le genou, par le passage d'une roue de voiture, par un violent coup
de pied de cheval, etc., ces diverses variétés de fractures sont le plus souvent accompagnées de profondes contusions, d'épancliements de sang et de plaies pénétrantes ou non pénétrantes dans l'intérieur de la cavité articulaire. Quand la fracture siège au-dessus des condyles, elle peut être transversale ou oblique. Dans le premier cas, le déplacement est peu considérable ; cependant il est possible, selon l'assertion de Boyer, que le fragment inférieur soit entraîné en arriére par les muscles jumeaux, plantaire grêle et poplité, et qu'il vienne faire une saillie dans le creux du jarret. Dans le second cas, le fragment inférieur fait, d'après A. Cooper, une saillie en avant et forme, au-dessus de la rotule, une pointe aigué qui peut percer le muscle droit, et même souvent traverser les téguments. Quand la fracture n'intéresse qu'un seul condyle, on la reconnaît a la mobilité de cette éminenec; enfin, quand les deux condyles sont fracturés, Desaultdit que le genou parait aplati d'avant en arrière, ipic la rotule est moins saillante, qu'elle peut même s'enfoncer dans récarlcment que les deux condyles laissent entre eux et qu'il est facile de produire la crépitation à l'aide de pressions faites alternativement d'avant en arrière et d'arrière en avant.
Pronostic. — Les conséquences des fractures de l'extrémité inférieure du fémur sont toujours graves. Celles des condyles sont plus fâcheuses que les fractures de la diaphyse, à cause des accidents qu'entraînent les inflammations articulaires dont elles sont presque toujours suivies et qui nécessitent malheureusement trop souvent l'amputation du membre.
Traitement . — Les fractures au-dessus des condyles doivent être traitées, d'après A. Cooper, en maintenant la cuisse dans un état constant d'extension, et d'après M. J. Cloquet, au contraire, en plaçant le membre dans la position demi-fléchie. Si l'on adopte cette dernière méthode, on peut employer, soit les divers appareils h plans inclinés dont nous avons parlé; ailleurs, soit l'appareil conseillé par ce dernier chirurgien, et qui consiste dans l'emploi d'un coussin placé dans le creux du jarret, par-dessous lequel on fixe avec une bande une attelle coudée qui doit s'étendre de la partie postérieure de la cuisse à la partie postérieure et inférieure de la jambe (Dictionnaire de médecine, t. IX, p. 4-27).
La position demi-fléchie est encore applicable aux fractures d'un ou des deux condyles; cependant on s'accorde généralement à lui préférer la position droite.
« Que le condyle externcou l'interne soit fracturé, dit A. Cooper, le » traitement doit être le même. Il faut placer le membre sur un coussin, » dans une position recliligne, et combattre le gonflement et rinllamma-
» lion par les sangsues 1 1 les lotions évaporantes. Quand ces premiers » symptômes ont été domptés, on place autour du genou une bande il » un morceau de carton épais, ion; d'environ 16 centimètres, assez » large pour s'étendre a toute la partir poslérii ure du genou et revenir » de chaque côté jusqu'au bqrd de la rotule. Ce carton, qu'on a <lû
• préalablement tremper dans l'eau tiède, est fixé par (les tour- de bande. « Quand il est desséché, il a pris la forme de l'articulation à laquelle il « s'adapte, et la conserve île manière à maintenir 1rs fragments en » contact. On peut placer, de chaque coté de l'articulation, des attelles » de bois ou de fer-blanc, mais elles produisent souvent une pression
• douloureuse. Au bout de cinq semaines, on peut commences avec » précaution les mouvements passifs, alin de prévenir l'ankylose. » [QEuvrea cliintnjicales, page 167.)
Akt. XVII. — Fractures de la rotule.
rai-têtes, cotises et mécanisme. — Les fractures de la rotule ne sont pas très rares. Le plus Fréquemment cet os est fracturé transversalement, niais il peut l'être aussi verticalement, quelquefois encore il peut être divisé en plusieurs fragments. Ces deux dernières variétés sont toujours le résultat d'un choc direct, tandis que la première, quoique pouvant dépendre de la même cause, est dans la plupart des cas produite par la contraction des muscles extenseurs de la jambe pendant les efforts violents que font ces muscles pour sauter, donner un coup de pied, et surtout pour prévenir une chute en arrière. Voici, d'après Boyer, quel est le mécanisme de la fracture dans ces diverses circonstances.
Quand ce sont les muscles extenseurs de la jambe fortement contractée pour empêcher le corps de tomber cri arrière qui ont produit la fracture,. la face postérieure de la rotule n'appuie, pendant celte contraction musculaire, que par un point sur la partie antérieure des condyles du fémur, et l'os tout entier se trouve placé entre la résistance du ligament qui le fixe au tibia, et l'action du muscle droit antérieur et triceps crural ; si alors cette action est supérieure à la résistance de la rotule, la continuité de celle-ci sera détruite. Cet accident sera favorisé dans la circonstance dont il s'agit, par la flexion de la cuisse sur la jambe, car en ce cas la ligne de direction des muscles extenseurs de la jambe et celle du ligament rotulien deviennent obliques par rapporta l'axe vertical delà rotule, en sorte (pie ces deux puissances, dont l'une agit sur la partie supérieure et l'autre sur la partie inférieure de cet os,
341 — lui font éprouver une inflexion en arrière, précisément dans le point de sa hauteur qui est appuyé sur les condyles du fémur.
Quand la fracture est due à l'action «le sauter, de donner un coup de pied, etc., elle résulte de la traction violente que les muscles extenseurs exercent sur la rotule et qui produit sa rupture à la manière d'une corde fortement tendue.
Quand enfin la solution de continuité est due à une chute sur les genoux, il est indispensable pour l'effet de cette cause que la jambe soit fléchie à un point considérable, afin que la rotule se trouve portée le plus bas possible. Lorsque effectivement la jambe est fléchie, seulement au point de former un angle droit avec la cuisse, la rotule placée en avant des condyles du fémur ne peut venir heurter le sol que par sa partie inférieure, et seulement de manière à distendre fortement et même à rompre son ligament inférieur. Lorsque, aucontraire, la jambe est fortement fléchie sur la cuisse, la rotule est entraînée jusqu'au point du genou qui doit supporter tout le poids du corps, et elle est alors d'autant plus exposée à se fracturer, qu'au moment de la chute la contraction des muscles extenseurs de la jambe, provoquée par le sentiment instinctif de notre propre conservation, vient se combiner avec le choc direct qu'elle supporte. (Boyeu, Op. cit., t. III, p. 310.)
Symptômes. ■ — Les fractures de la rotule sont d'ordinaire faciles à reconnaître : une douleur subite et un craquement au-devant de l'arliculalion libio-féinorale, précédés ou suivis d'une chute sur le sol, sont les premiers symptômes qui caractérisent les fractures transversales. Quand la chute a succédé à la fracture, le malade tombe, d'après M. Malgaigne, toujours en arrière ; quand, au contraire, la fracture a eu lieu par nue chute sur le genou, le sujet tombe toujours en avant, ou tout au plus, un peu sur le côté. Quelle qu'ait été au re^te la cause de la chute, le malade ne peut se relever qu'avec l'assistance d'un aide. Placé debout, il lui est impossible de se porter en avant : mais il peut, quoiqu'avec difficulté, marcher à reculons en tenant la jambe aussi étendue que possible, lîn autre symptôme des fractures transversales consiste dans une mobilité anormale et une dépression qu'on sent au toucher au-devant du genou. Ce dernier signe n'est pas toujours cependant également sensible. Très peu prononcé lorsque la non-déchirure de l'aponévrose fibreuse qui revêt la face antérieure de la rotule s'oppose à l'écartemeut des fragments, il le devient au contraire bien davantage lorsque cette aponévrose est rompue. Alors en effet Le fragment supérieur cède à l'action qu'exercent sur lui les muscles extenseurs de la jambe et s'écarte du fragment inférieur d'un degré qui peut
— 3A5 — varier depuis quelques millimètres jusqu'à plusieurs centimètres, suivant la force de contraction de ces muscles et suivant que le membre est placé dans l'extension ou ilans la flexion. Il est évident, en effet, que l'écartement sera moindre dans la première de ces positions, puisqu'alors l'élévation seule du fragment supérieur concourt h le produire; tandis que, dans la flexion, il est a la fois du à la traction en bas du fragment inférieur par le ligament rotulien et à la traction en haut du fragment supérieur par le tendon des muscles droit antérieur et triceps.
Contrairement aux fractures transversales, les fractures verticales ne sont pas accompagnées d'écartement entre les fragments. On les reconnaît cependant aisément à la mobilité de ces derniers et à la crépitation qu'on peut percevoir beaucoup plus facilement (pie dans les fractures transversales, à cause des rapports qu'Us ont conservés entre eux.
Diagnostic. — Les fractures de la rotule peuvent être confondues avec la rupture du tendon extenseur de la jambe, ou bien avec celle du ligament rotulien. On évitera toute méprise en observant la position du vide résultant de l'écartement des parties. Dans la première de ces affections, il est. en effet, situé an dessus et dans la seconde au-dessous de la rotule, dont il sera, du reste, facile de constater l'intégrité. Une autre cause d'indécision pour le diagnostic résulte des contusions et des épanchenicnts de sang dont les fractures de la rotule sont presque toujours compliquées ; le genou est alors tuméfié, déformé, et il est fort difficile de percevoir la mobilité et l'écartement des fragments, surtout si avec ces complications coïncide la conservation de l'aponévrose prérotulienne. Heureusement cette difficulté ne peut avoir aucun inconvénient sérieux, car alors il est indiqué de combattre d'abord les accidents, et de n'avoir recours aux appareils contentifs, que lorsque, après les avoir dissipés ou tout au moins amendés, on pourra facilement reconnaître l'existence de la fiaclure.
Pronosti\ — Le pronostic des fractures transversales est plus grave que celui des fractures verticales. Celles-ci, en effet, n'entraînent presque jamais de suites sérieuses; tandis que les premières, même lorsqu'elles sont simples, sont presque toujours suivies de roideurs articulaires et d'une faiblesse dans les mouvements de l'articulation. Ce dernier résultat dépend surtout de la difficulté qu'on éprouve pour obtenir la réunion des fragments par un cal osseux. L'expérience a effectivement démontré que, s'il est inexact de soutenir avec Camper, Pibrac, Callisen et la plupart des membres de l'Académie de chirurgie, l'impossibilité de ce mode de réunion, il n'en est pas moins vrai qu'il est excessivement rare et que, dans la plupart des circonstances, la conso-
lidation ne s'opère qu'à l'aide d'une substance tibro-celluleuse dont les dangers sont en rapport avec son plus ou moins d'épaisseur et de longueur.
Nous devons dire toutefois que cette dernière opinion n'a pas été acceptée par tous les chirurgiens : ainsi, tandis que le plus grand nombre pensent avec nous que dans la majorité des cas 1 articulation ne fournira au corps qu'un point d'appui insuffisant s'il existe, après la réunion, un grand intervalle entre les fragments, certains autres, parmi lesquels nous citerons uavaton, Pott, B. Bell, Fiajani et RI. Velpeau, soutiennent, au contraire, qu'un écartement étendu des fragments ne fait rien perdre aux fonctions du genou. Ce dernier assure, en effet, avoir vu {Médecine opératoire, 2* édition, t. 1er, p. 530) au moins une douzaine de personnes qui avaient de 1 5 à 30 millimètres, et même 6 centimètres d'écartement, par suite d'anciennes fractures, et qui n'en éprouvaient aucune gêne. Ces faits ont certainement une grande valeur, et nous sommes bien loin de les révoquer en doute. Cependant comme bon nombre de chirurgiens en ont observé de tout opposés, comme M. Malgaigne, entre autres, a vu un tourneur qui fut obligé de renoncer à son état, faute de pouvoir se tenir debout sur sa jambe, ainsi que deux forts de la halle qui tombèrent de 125 à 200 kilogrammes de 200 à 600, qu'ils portaient avant de se fracturer la rolule, ils nous paraissent trop exceptionnellement produits par ces circonstances heureuses où la nature a suppléé au cal, soit par des expansions fibreuses latérales (Chassaignac), soit par des ostéophytes mobiles, ainsi que l'a observé M. H. Larrey, sur le sujet qu'il a présenté à la Société de chirurgie (séance du 19 septembre 1855), pour pouvoir détruire la règle générale que nous avons posée.
Traitement. — Le traitement diffère suivant que les fractures sont transversales ou verticales.
A. Fractures transversales. — On a opposé a ces fractures plusieurs méthodes de traitement.
Les chirurgiens qui pensent que l'écarlement des fragments ne nuit en rien aux fonctions du genou professent qu'il faut faire grâce aux malades de tout appareil gênant. D'après eux, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de placer d'abord le membre dans la demi- flexion , puis de lui imprimer, lorsque les accidents inflammatoires sont dissipés, quelques mouvements de flexion et d'extension pendant une vingtaine de jours, après lesquels le malade pourra se lever et marcher. Nous ne nous étendrons pas plus longuement sur cette méthode, qui est bien loin d'avoir obtenu le suffrage du plus grand nombre des praticiens.
Une autre méthode plus rationnelle est celle qui consiste a obtenir la guérison avec un rapprochement aussi grand que possible des fragments. On a pour cela conseillé quatre moyens : 1" la position seule ; 2° les bandages et appareils aidés ou non d'une position convenable ; 3° l'instrument à griffes de Al. Malgaignc; 4° la section sous-cutanée du tendon extenseur de la jambe.
1° Position seule. — Ce premier moyen a surtout élé vanté par Vatentin, Sabatier, Richcraud et Sheldon. Il a pour but de relâcher les muscles extenseurs de la jambe et le ligament rotnlien, afin d'empêcher d'une part, le fragment supérieur, d'être entraîné en liant, et de l'autre, de permettre au fragment inférieur de remonter pour se rapprocher dû fragment supérieur. On remplit celle indication ou bien en étendant simplement la jambe sur la cuisse, ou bien en fléchissant en même temps celle-ci sur le bassin, ainsi (pue le recommande Sheldon. On obtient ce double but en plaçant le malade verticalement assis dans son lit et en faisant reposer le membre sur un plan ascendant, de manière que le talon soit élevé à 50 ou 60 centimètres au-dessus du niveau du lit. Ce plan ascendant peut être construit, soit avec des oreillers (Valentin, Rieherand), soit avec une forte attelle ou une planche d'une largeur suffisante (Desault), soit tout simplement avec une chaise renversée (Dupuylrcn) dont on place la partie supérieure du dossier sous les fesses.
Nous ne nions certes pas que, par l'emploi seul îles deux positions que nous venons d'indiquer, on ne puisse obtenir une bonne réunion des fragments lorsque leur écartement est peu prononcé. Mais en sera-t-il de même quand cet écartement aura beaucoup d'étendue ? Avec Boyer, MM. Malgaigne, Baudens et la plupart des auteurs, nous ne saurions le penser. L'expérience a, en effet, démontré que cette méthode de traitement est alors tout à fait insuffisante. D'ailleurs l'attitude verticale dans le lit devient bientôt tellement fatigante, qu'on est obligé d'y renoncer pour s'en tenir à la simple extension de la jambe. Celle-ci est même bien loin d'être sans inconvénient ; ainsi, Sabatier dit l'avoir vue causer des douleurs tellement insupportables sous le jarret, chez certains sujets, qu'il a été obligé de lui substituer une légère flexion du genou. Malgré l'exactitude des faits sur lesquels se fondait ce grand chirurgien pour défendre cette dernière position, elle favorise trop l'écartement des fragments pour pouvoir être approuvée; il est d'ailleurs facile de remédier aux douleurs qu'entraîne l'extension en plaçant sous le jarret un coussinet et en diminuant un peu la hauteur du plan ascendant.
2° Bandages et appareils aides ou non d'une position convenable.
— Les bandages el appareils qui ont été proposés pour obtenir un affrontement exact des fragments sont excessivement nombreux. Le plus ancien est le kiastre. Il a été surtout préconisé par J.-L. Petit.
Pour faire ce bandage, dit Thillaye (Traite des bandages et appareils, 3'édit., Paris, I s 1 5 , p. 30s), on aura : 1° une bande de 1 1 mètres 8 8 centimètres de long sur 3 travers de doigt île large, roulée à deux globes ; 2° une pièce de linge de 28 centimètres de long sur 6 travers de doigt de large, taillée en fronde à quatre ebefs, en ayant soin de faire un trou en rond dans le milieu; 3° des compresses graduées taillées en croissant pour placer au-dessus et au-dessous du genou, et 4° une serviette roulée comme les faux fanons. On met la jambe dans la plus parfaite extension; les parties rapprochées, on place la pièce de linge sur la rotule, les compresses graduées taillées en croissant au-dessus et audessous d'elle et le plein de la serviette sous le jarret, afin que ses rouleaux puissent être appliqués sur les parties latérales du genou, pour éviter la compression des tendons ; on prend alors la bande dont on applique le plein sur la compresse graduée supérieure ; on conduit ensuite les globes de l'un et l'autre côté sous le jarret, où on les change de main en les croisant pour venir sur la compresse graduée inférieure; on entre-croiseles bandes eti les changeant de main pour revenir sous le jarret et remonter au-dessus du genou, où l'on change de main les globes pour lesentre-croiser et redescendre sous le jarret pour venir de nouveau sous la rotule ; aprè« avoir fait encore deux tours de la même manière, on met une petite compresse sur le genou pour modérer la compression des quatre chefs de la fronde qu'on tire en sens opposé, pour rapprocher les compresses vers les extrémités de la partie fracturée ; on les dispose en forme d'X sur la rotule; on les maintient par deux tours >emblables aux premiers, puis on emploie le reste de a bande en faisant des doloires sur l\ cuisse et la jambe jusqu'à leur partie moyenne.
Pour empêcher la flexion de l'articulation, J.-L. Petit ajoutait à ce bandage un morceau de carton, ou un morceau de bois creusé en auge qu'il plaçait sous le jarret et qu'il attachait avec deux lacs, l'un audessus et l'autre au-dessous du genou. (Traite des maladies des os, t. H, Paris, 1789, p. 179.)
On a reproché au kiastre de déterminer l'engorgement du pied et de la jambe par la compression qu'il exerce sur une portion limitée de la surface du membre, ainsi que d'exiger d'être serré a un degré excessif pour obvier au peu de solidité qu'entraîne la disposition oblique des bandes. On l'avait donc à peu près abandonné lorsque MM. Gaina,
Yelpeau et Seul in, par les utiles modifications qu'ils lui ont fait subir, ont de nouveau ('mi L'attention sur lui.
appareil de M. Crama. — M. Gaina, au lieu de bandes ordinaires conseille d'employer de longues bandelettes de sparadrap. H pense avec raison tine ces bandelettes, une fois appliquées en huit de chiffre sur les compresses graduées, s'opposent au relâchement.
appareil de. M. f'elpeau. — M. Velpeau emploie un appareil dextriné, dont il décrit l'application de la manière suivante : Le membre place dans une extension modérée et les deux fragments rapprochés autant que possible, on commence par envelopper le genou d'un linge lin et sec ; après quoi, l'on dispose en travers, au dessus et au-dessous de la rotule, des compresses graduées (pie l'on maintient à l'aide de tours de bande passés obliquement sous le jarret. Cela fait, on applique un premier plan de bandage roulé, imbibé de dexlrine et s'étendant depuis le pied jusqu'au pli de l'aine. On place ensuite sur tonte la face postérieure du membre, de la fesse au talon, une plaque de carton mouillé, et l'on termine en appliquant par-dessus un deuxième et un troisième plan du bandage roulé qu'on imbibe encore de dexlrine. l'ne attelle de bois est temporairement appliquée jusqu'il la dessiccation du bandage. (Leçons orales de clinique chirurgicale, t. II, p. 55 1.)
Appareil de M. Se u tin. — Voici la description que H. Seutin donne de sou appareil dans son mémoire sur le traitement des fractures de la rotule (Gazelle médicale., t. VIII, 1853, p 560) :
On commence par fléchir la cuisse sur le bassin et par étendre la jambe sur la cuisse pour mettre dans le relâchement les muscles qui s'attachent à la rotule. Pour obtenir ce résultat, on fait asseoir le blessé sur une chaise et on place le talon de la jambe malade sur une autre chaise, ou bien ou le fait asseoir en travers sur son lit, la jambe étendue devant lui.
I.e malade étant ainsi disposé, on place au-dessus du fragment supérieur et au-dessous du fragment inférieur des compresses graduées, arrangées de façon à éviter le contact des plis avec la peau; on applique sous le jarret des coussinets d'ouate ou d'étoupe pour garantir les tendons ; on rapproche les compresses graduées l'une de l'autre, jusqu'à ce que les fragments soient mis en contact, et l'on met entre elles de la ouate ou du vieux linge, afin qu'il ne reste aucun vide. On fixe alors le tout au moyen d'une bande dont les tours embrassent la rotule et se croisent sur ses côtés.
Cette première bande est enduite d'amidon à l'extérieur. On applique alors un bandage roulé à partir des orteils jusqu'à la racine de la cuisse,
— 350 — ' en ayant soin de garnir toutes les saillies osseuses et tendineuses avec de la ouate ou des étoupes pour éviter toute douleur et toute excoriation. Le bandage roulé est prolongé à cette hauteur, afin d'exercer sur les muscles de la cuisse, et surtout sur le droit antérieur, une compression qui empêche leur contraction. Il est enduit d'amidon sur toute sa face externe, exceplé vis à-vis la crête du tibia. On applique ensuite une forleattclle postérieure, formée de deux plaques decarton et deux attelles latérales pour empêcher tout mouvement de flexion du genou. Enfin on termine par l'application d'une attelle antérieure sur la cuisse qui est destinée à vaincre le contraction des muscles.
Le kiastre des anciens a servi de modèle à un grand nombre de machines ou d'appareils ; nous citerons parmi les principaux : l'anneau de Purmann (Chir. Lorbeerhranz, Halberstadt, 1685, p. III, cap. 21 ; le Pileoius de D.-H. Meïbomius (De patelin ejusque lecsiovibus cl curatione, Francfort, lGi)7) ; la machine de Muschenbroeck, copiée par Arnaud et décrite par Garangeot (Nouveau traité clés inslruvients de chirurgie, t. II, p. soi, Paris, 17?.:'.); la plaque trouée de Bass ; la capsule de KâHschrnidt indiquée par C.-L. Schmalz [Sellene chir. undmed. Forfâlle, Leipsick, 1 7 S i , p. 190); les plaques échancrées de B. Bell (Cours complet de chirurgie, traduit par Ed. Bosquillon, Paris, 1796, t. VI, p. G5 et pi. 65, fig. 1 , 2 et 3) ; celles de Zenker, de Biicking (Abhandlung von Knieschcibenbruch , nesbt Beschreibung ciner neuen Maschine dazti, Stendal, 1789, p. 29); celles de Lampe, décrites par Kôhler (Anleitung zum Ferbande, Leipsick, 1 796, p. 3G1) ; les courroies de Brambilla ; les courroies et gouttières de Ravaton (Pratique moderne de la chirurgie, t. IV, p. ait, et Traité des bandages de Thillaye, p. 312 et pi. 11, fig. 1 , 2 et 3), d'Evers (Richter's chir. Bibliotek, t. X, p. 150), de Bottcher, de Buirer (Siebold's chiron., t. III, p. 64 , d'Assalini, de Gra?fe (Journal fur Chirurgie, t. III, p. 330) ; enfin les coussins d'Anicsbury (London médical repository, juin 1825, p. 442), ainsi que ceux de Baillif iOrtalli, De fractura patelltr, Berlin, 1S27, p. 52).
Ces divers appareils qu'on trouvera représentés dans l'atlas de A.-L. Bichter (40 lithographite Tajeln nesbt Erklarung und Krlautèi'iïng derselbeh, Berlin, 1828, pi. 19, fig. 3,4,0,7,8,9,10; pi. 20, lig. 1,2,3,4,5.0,7,8,9,10,12,13,16,17 et pi. 21, fig. 1) sôtit trop peu usités pour que nous croyons devoir en donner la description ; on leur préfère avec raison, en Angleterre, les appareils d'A. Cooper, et en France, le bandage unissant des plaies en travers, ou mieux les appa*
rrils il i Boyer, de M. Mayor, de M. Baudens, et celui tout nouvellemeut proposé par M. Fontan, de Chazell es-sur-Lyon.
Appareils d'A. Cooper. — Cet illustre chirurgien donne le conseil de placer autant que possible le malade dans la position assise, d'étendre d'abord le membre sur une attelle concave, matelassée, de tenir le talon élevé et de n'appliquer les bandages que lorsque la tension produite par le gonflement des parties a beaucoup diminué. Ceux qu'il emploie sont de deux sortes : dans la première, on applique une bande roulée depuis le pied jusqu'au genou, pour prévenir le gonflement delà jainhe ; le fragment supérieur de l'os est poussé de liant en bas et rapproché du fragment inférieur autant qu'il est possible de le faire sans violence ; des tours de bande sont appliqués au-dessus et au dessous du genou et maintiennent de Chaque côté, contre la peau, un large ruban de fd qui croise les tours de bande à angle droit ; ces rubans de (il sont renversés et attachés sur les tours de bande de manière à rapprocher ceux d'en liant de ceux d'en bas, et à tenir ainsi abaissé le fragment supérieur. On peut remplacer les rubans de fil par une large pièce de toile qu'on réfléchit sur les tours de bande, au-devantde l'articulation, et qtt'on abaisse de manière à empêcher la surface du fragment supérieur de se retourner en avant.
Dans la seconde, qu'A. Cooper dit préférer à la première, un bracelet decuir est bouclé autour de la cuisse, au-dessus du fragment supérieur; a ce bracelet est fixée une lanière, disposée en anse inférieurement pour passer sous la plante du pied, la jambe étant étendue et le pied élevé autant que possible. Cette lanière, qui tire en bas le bracelet afin d'attirer en ce sens le fragment supérieur, doit être fixée au pied et à la jambe à l'aide d'un ruban de fil. Cela fait, on termine le bandage par l'application d'une bande roulée sur le pied et sur la jambe. (OEuvres chirurgicales, p. 165.)
Bandage unissant des plaies en travers. — Le bandage unissant des plaies en travers peut être employé tel que nous l'avons décrit page ICI (voy. pi. 40, lig. t); cependant il vaudrait peut être mieux y ajouter les tours de bande obliques en huit de chiffre avec lesquels Desault fixait les compresses graduées sus- et sous-rotuliennes. Pour rendre l'articulation immobile dans l'extension, le même chirurgien plaçait sur un coussin de balles d'avoine une longue et forte attelle à la partie postérieure de la cuisse jusqu'au mollet ; puis il faisait reposer tout le membre d'une manière uniforme sur des coussins également remplis de balles d'avoine disposés de manière qu'il en résultat un plan incliné, 1res élevé vers le talon au-dessus du plan horizontal du
Fig. 1. Gouttière tle l'appareil de Boyer pour les fractures transver.
sales de la rotule dans laquelle doit être placée lî partie pos-
térieure du membre.
Fig. 2. Appareil de Boyer pour les fractures transversales «le la rotule.
Fig. 3. Appareil de M. Baudens pour les fractures transversales de la
rotule, vu de face.
Fig. 4. Le même appareil, vu de côté. Fig. 5. Appareil de M. Fontan, docteur en médecine à Cliazelles-sur-
Lyon, pour les fractures transversales de la rotule. Fig. 6. Instrument à griffes de M. le professeur Malsaigne, pour les
mêmes fractures.
Fig. 7. Clef pour serrer ou desserrer à volonté la vis de l'instrument
précédent.
Tab. 62
Fi (T. î. /
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lit, et qu'il vint insensiblement se confondre avec lui vers la tubérosité scialique [Op. cil., t. 1, p. 26'j).
Le bandage unissant des plaies en travers a été longtemps préféré à tout autre en France. Il était presque exclusivement employé par Dupuytren. Aujourd'hui on s'en sert beaucoup moins parce que, les pièces qui le composent se relâchant facilement, on ne peut espérer, si l'on n'a pas le soin de le renouveler fréquemment, de maintenir avec lui les fragments dans une exacte coaptation.
Appareil de Poyer. — Les pièces de cet appareil sont une gouttière de bois et quatre courroies ; deux de ces courroies peuvent être remplacées par des rubans de fil ou bien par une simple bande. La gouttière (pi. 62, fig. 1, B,15) doit être assez longue pour s'étendre depuis le milieu de la cuisse jusqu'au-dessous du mollet, et être assez profonde pour loger les deux tiers de l'épaisseur du membre '; plus large en haut qu'en bas, elle doit être garnie à l'intérieur de bourre ou de laine ou de peau de mouton (A). Vers le milieu de leur longueur, les bords de celle gouttière présentent extérieurement, de chaque côté, des clous à tèîc arrondie, placés à 12 ou 15 millimètres de distance les uns des autres (C,C,C,C,C,C,C,C,C,(;,i;). Les courroies (D,D,D,D), larges de 5 centimètres et longues de 60 centimètres, sont composées, dans leur tiers moyen, de peau de buffle, couverte de peau de mouton ou de chamois rembourrée de laine : les deux autres tiers sont de cuir de veau et présentent des ouvertures faites avec un emporte-pièce à 5 millimètres les unes des autres.
Application. — Pour appliquer l'appareil de Boyer, on place le membre dans la gouttière (pi. 62, fig. 2, A,A,J,J) de manière que le jarret réponde à sa partie moyenne ; on remplit avec du coton cardé ou de la charpie les vides qui se trouvent entre la surface du membre et la gouttière, afin de rendre la compression égale partout. Ensuite, pendant qu'un aide tient rapprochés les fragments de la fracture, on place les courroies (C,E) de manière que l'une ;C), passant au-dessus du fragment supérieur, puisse être accrochée de chaque côté à un clou inférieur M ou N, suivant le degré d'obliquité qu'il peut être nécessaire de lui donner, et que l'autre (E), passant au-dessous du fragment inférieur, puisse à son tour être obliquement accrochée également de chaque côté aux clous supérieurs K ou L. Par cette disposition les courroies, dont les extrémités se croisent, laissent entre elles un espace elliptique transversalement, dans lequel la rotule (D) se trouve comprise ; on place sur cet os des compresses trempées dans une liqueur résolutive, et on
assujettit le tout soit avec des courroies (B,F,H,Q), soit avec des rubans de fil, soit avec une bande roulée.
Jppareil de, M, Baudens (pi. 62-63, fig. 3, fig. 4). — L'appareil de M. Baudens se compose : 1° d'une boîte à ciel ouvert; 2° d'un plan incliné; 3° de trois coussins de crin ; 4° de deux compresses graduées et de liens pour la coaptation.
La boite est constituée par un plancber, deux parois latérales et une paroi digitale, articulées à l'aide de cbarnières et rendues immobiles par des crocbets quand la boite est fermée (D,D,G, fig. 3 et 4). Elle doit avoir 80 centimètres de iongueur et 2 5 centimètres de largeur. Sa paroi inférieure, ou plancber, est borizontale ; les deux parois latérales sont verticales, liantes de 2 5 centimètres et percées de trois rangées de trous capables d'admettre aisément le pouce. La paroi terminale ou digitale peut être percée d'ouvertures, afin qu'elle puisse également servir aux fractures de la jambe (voy. pi. 4 8, fig. 1).
Le plan incliné H, fig. 4) peut être fixé au plancber de la boite, et à l'aide d'une crémaillère, s'élever ou s'abaisser à volonté, si l'on ne préfère tout simplement soulever la boîte à l'aide, soit d'.oreillers ou de coussins en balles d'avoine, soit d'un pupitre en bois.
Les coussins sont au nombre de trois : un grand et deux petits. Le grand (E,E, fig. 3) doit recouvrir tout le plancber de la boite et dépasser même un peu le bord libre (l, fig. 4) pour protéger la face postérieure de la cuisse; il doit avoir environ 10 centimètres d'épaisseur. On le fabrique à l'instant en déposant dans un drap plié en plusieurs doubles une couebe convenable de crin moelleux bien préparé; Des deux petits coussins, l'un appelé tulounicrc (F, F, tig.3) est destiné à remplir le vide qui se trouve entre la pointe du calcanéum et la naissance du mollet, de façon que, la jambe portant uniformément sur le plancber par tous ses points, la saillie du calcanéum laissée libre ne soit pas sujette à s'ulcérer ni à provoquer les incessantes douleurs qui font le tourment de tant de malades. Le deuxième petit coussin, large de 12 centimètres, épais d'environ deux travers de doigt et long de 22 centimètres, est destiné à être mis en travers sous le creux du jarret pour éviter la douleur provenant de l'extension de la jambe et de la compression du genou.
Les deux compresses graduées de la longueur et de l'épaisseur du doigt index sont en toile douce au toueber.
Les liens pour la coaptation sont de toile forte, pour éviter qu'ils ne se roulent en corde. Ils sont faits avec des bouts de bande, longs île | mètre, larges de G centimètres et repliés sur eux-mêmes, dans le sens
île leur longueur, de manière à ne plus avoir que 3 centimètres de largeur.
Application. — La caisse t!tant fermée et garnie des trois coussins, on y dépose le membre lésé, de telle sorte que la plante dn pied soit 80111011110 par la paroi digitale contre laquelle elle s'appuie (A, A, fig. 3 et 4). Qn fait la eoaplation et quand les fragments se touchent, on remplace les doigts qui les tenaient en contact par les compresses graduées qu'on applique avec une certaine force, l'une ininiédiatement au-dessus de la base, l'autre au-dessous du sommet de la rotule (li,B, fig, 3 et 4), en ayant soin de retirer la peau pour éviter qu'elle ne se fronce entre les fragments. Ceci fait, on fixe à l'aide de depx ou trois fortes épingles le milieu de deux lacs aux compresses graduées; les chefs de ces premiers lacs sont ensuite ramenés en droite ligne dans l'un des trous de la boite, pour être de là réfléchis et fixés ensemb'e sur le rebord de la boîte par un nœud solide (1,1', 2, 3, 9, 9', 10,11, fig. 3 et 4). Delà sorte, les compresses graduées n'agissent encore que par une action direele d'avant en arrière.
Pour leur imprimer une force capable île faire converger les fragments l'un vers l'autre, afin de les bien affronter, il suffit d'attacher deux autres lacs sur les deux premiers, à l'aide d'épingles, comme ceux-ci avaient été fixés aux compresses graduées. Les chefs de ces lacs sont ensuite ramenés obliquement de chaque côté (4 ,4', 5, 5", fig. 3) de la boite dans l'un des trous sur lesquels ils sont réfléchis, comme sur une poulie de renvoi (0,7, fig. 4) ; plus on fait effort sur eux, plus les fragments se rapprochent l'un de l'autre, puis quand la coaptation est obtenue, on les arrête ensemble par un nœud solide, a droite et à gauche sur les parois de la caisse (s, fig. 4). Le lacs supérieur doit agir avec force et dans une direction très oblique sur le fragment supérieur, on l'engage pour cela dans les trous de la troisième rangée (4, 4', G, fig. 3 et 4). Quant au fragment inférieur, comme il suffit de le soutenir pour l'empêcher de fuir sous la pression du fragment supérieur, on agit sur lui avec moins de force et dans une direction moius oblique, en engageant le lacs dans les trous de la première ou de la deuxième rangée (5, 5';7, fig. 3 et 4).
On peut, selon les indications, ajouter d'autres lacs coaptateurs en les imbriquant et en empiétant plus ou moins sur les fragments pour les empêcher de basculer, on peut aussi, afin de n'être pas dans la nécessité d'exercer une trop forte compression, soutenir le lacs oblique supérieur à l'aide d'un autre lacs fixé également par des épingles à la compresse graduée, mais auquel on donne une direction opposée.
Ce n'est pas tout : comme la bascule des fragments et leur renversement d'arrière en avant pourraient encore exister à un certain degré, comme les fragments pourraient ne pas se toucher par leur bord antérieur avec autant de précision que par leur bord postérieur, comme leur angle interne surtout pourrait n'être pas aussi bien en contact que l'angle externe, on implante sur les lacs coapteurs, au-dessus et au-dessous de la rotule de fortes épingles dont la pointe et la tête restent saillantes. C^s pointes et ces tètes servent de point d'appui à des anses de gros lits cirés qui, passant au-dessus de la rotule, où ils s'entre-croisent en tous sens (C,C, lig. 3 et i), agissent à la manière d'un bandage unissant pour soutenir les fragments dans le contact ie plus immédiat, en même temps qu'ils les compriment d'avant en arrière, pour les empêcher de se renverser. D'un autre côté, en tirant sur les anses de lils plus fortement en dedans qu'en dehors, l'affrontement des pièces osseuses sera aussi régulier que possible, aussi bien à l'angle interne qu'à l'angle externe des fragments.
Si besoin clair, un ou plusieurs Lies placés eu travers et portant en plein sur les fragments pourraient venir puissamment en aide à la coaptation.
Si la pression des compresses graduées placées à la base et an sommet de la rotule était douloureuse, si les téguments menaçaient de s'entamer, il faudrait empêcher les compresses graduées de | orter toujours sur le même point, soit en les entraînant un peu sur les fragments à l'aide des lacs coapteurs qu'on changerait de trous et qu'on placerait dans la rangée la plus rapprochée du bord libre de la boite, soit en fixant à leur centre un lien pour les soulever directement, et dont les deux bouts seraient ensuite attachés, soit à un cerceau, soit sur les rebords de la boite. La compression, au lieu d'être centrale sur la bace ou sur le sommet de la rotule, serait ainsi momentanément latérale, et cela sans inconvénients pour la coaptation. (Mémoire, sur les solutions de continuité de la rotule, lu à l'Académie des sciences le 1C mai 1863.)
Les appareils de Boyer et de M. Baudens laissent a découvert la région de la fracture : ils permettent par conséquent de toujours apprécier son état et d'appliquer sur elle les topiques convenables; ils ont encore l'avantage d'être plus solides (pie les appareils à bandes et de maintenir les fragments en contact sans exercer cependant sur eux des pressions dangereuses; ils peuvent, en outre, être relâchés ou resserrés à volonté selon les indications. Ou pourra donc les employer tous les deux avec avantage. Toutefois l'appareil de M. Baudens nous semble réunir encore plus de conditions de succès (pie celui de Boyer. Dans celui-ci, en effet,
les courroies glissent facilement et elles ont de plus le défaut, ainsi que l'a très judicieusement fait remarquer M. Malgaigne, d'entraîner une bascule des fragments qui laissent entre eux un écartement plus grand en avant qu'en arrière et plus prononcé à la partie interne qu'à la partie externe à cause de l'obliquité de la base de la rotule, tandis que l'appareil de M. Baudens est exempt de ces deux inconvénients. Les lacs coapteurs ne peuvent effectivement ni glisser ni faire basculer les fragments, parce qu'il est possible de les retenir en arrière et de les soulever un peu, parce que encore ils empiètent sur la face antérieure de la rotule, et enfin parce qu'on obtient au-devant des fragments un véritable bandage unissant à l'aide des fils qui se croisent en tous sens du sommet à la base de la rotule.
appareil de M. Mayor. — Le membre est placé dans une gouttière de fil de fer qu'on a soin de matelasser avec du colon cardé. A ebacun des bords de cette gouttière sont fixées deux cravates qu'on croise en sens contraires au-dessus et au-dessous de la rotule, afin d'assurer le rapproebement des fragments. Mais pour que ce rapprochement soit encore plus exact, M. Mayor conseille découdre au bord inférieur de la cravate supérieure et au bord supérieur de la cravate inférieure deux ou trois petites attaches parallèles qu'il faut nouer successivement, celles d'en haut avec celles d'en bas, après les avoir fait passer au-devant de la rotule. L'appareil une fois appliqué, M. Mayor suspend le membre au moyen d'une seule anse inférieure, afin d'élever le pied et de lléchir la cuisse sur le bassin (Gazette médicale, 6 février 184 1, et Nouveau système de déligation chirurgicale, Paris, 1838, p. 298).
Appareil de M. Foiitan , de Chazrllessur-Lyon. — Pour cet appareil (pi. G2, fig. 5), il suffit de se procurer une planche de 2 5 cenlimètres de longueur sur 12 ou 15 de largeur; on fait pratiquer sur chacun des bords latéraux de cette planche, à la distance de 3 à i centimètres des bords supérieur et inférieur, deux écliancrnres (B,B,B.B) ayant 2 centimètres de profondeur. On garnit cette planche d'un petit coussin de crin ou de feuilles de coton cardé (C,C,C,C) de 2 à 4 centimètres d'épaisseur, et on la place sous l'articulation.
Pour assujettir convenablement l'appareil, on jette autour du membre (A, A) cinq ou six tours de bande (D) au niveau de l'échaucrure supérieure de la planche; on en fait autant pour la partie inférieure (F); puis lorsque ces deux sortes de colliers sont achevés, on glisse de chaque colé de l'articulation un lacs de forte toile que l'on noue. A mesure que ces deux lacs (E,E) sont serrés, la partie des colliers supérieur et inférieur qui correspond au-dessus et au-dessous de la rolu!e (D, F) agit en
sens inverse sur les deux fragments qui sont ainsi amenés et maintenus en contact. M. Foutan recommande alors de terminer en posant le membre sur un plan incliné du talon vers la fesse [Bulletin de thérapeutique, t. XLVII1, p. 271/.
L'appareil de M. Fontan ainsi que celui de AI. Mayor sont excessivement simples, mais ils ne nous paraissent guère pouvoir convenir que dans les cas où l'écartement des fragments est très peu prononcé. Nous craignons en effet que, dans les circonstances opposées, leur action soit insuffisante pour les ramener et les maintenir dans un contact parfait.
Instrument à griffes de M. Malgaigne. — Trouvant tous les appareils que nous venons de décrire insuffisants, M. Malgaigne en a inventé un qui prend ses points d'appui sur l'os lui-même sans l'intermédiaire des téguments et qui agit, d'après lui, sur les fragments à la manière de la suture entortillée, sans cependant les traverser comme fait cette suture pour les parties molles.
Cet appareil se compose de deux plaques d'acier de 3 centimètres de long sur 2 centimètres de large (pi. «3, fig. 6, C,D), pouvant glisser l'une sur l'autre et s'écarter ou se rapprocher. Pour cela, chacune d'elles est munie d'un piton vertical percé d'un écrou (A, A); dans cet écrou joue une vis horizontale et parallèle aux plaques ellesmêmes (B), qui peut être serrée ou desserrée à volonté à l'aide d'une clef pareille aux clefs de montre (pi. 63, fig. 7). Ces deux plaques sont bifurquées à l'une de leurs extrémités et se recourbent là en deux crochets très aigus (E,E,E,E). Les deux crochets de la plaque inférieure, écartés de 1 centimètre seulement, sont destinés à s'implanter sur le sommet de la rotule, dont la pointe est logée dans leur intervalle ; ceux de la plaque supérieure, qui doivent appuyer sur la base du même os, peuvent être écartés du double, et le crochet interne doit aussi être plus long que l'autre de 5 à G millimètres, pour s'accommoder à l'obliquité de cette partie de la rotule.
Application. — Les deux plaques étant isolées, M. Malgaigne commence par enfoncer les deux crochets de la plaque inférieure au-dessous du sommet de la rotule, avec la seule précaution de faire préalablement retirer la peau un peu en bas. Cela fait, il rapproche avec les doigts les deux fragments le plus possible; il fait également retirer en haut la peau qui recouvre le supérieur, afin qu'elle ne vienne pas s'engager dans leur intervalle en faisant des plis difformes et, remettant les deux fragments ainsi rapprochés à un aide, il enfonce les crochets supérieurs dans le tendon rotulien, immédiatement au-dessus de la base de la rotule, jusqu'à ce que leur pointe arrive sur l'os et y trouve un point
d'appui. 11 faut agir ici avec une très grande force pour enfoncer les crochets le plus profondément possible; M. Malgaigne s'est assuré, par de nombreuses expériences, qu'il est impossible de traverser le tendon tout entier, et qu'il est beaucoup plus a craindre de rester à la surface. Les crochets inférieurs doivent s'enfoncer tout à fait au-dessous du rebord de la rotule, qui est fort mince à son sommet; en embrassant ce rebord dans leur concavité, ils sont toujours solidement arrêtés ; les supérieurs au contraire, n'ayant d'antre point d'arrêt que la surface déclive de la base de la rotule, doivent y être tenus fortement appuyés jusqu'à ce qu'on ait rapproché les deux plaques et qu'on ait maintenu leur rapprochement à l'aide de la vis [Truite des fractures, Paris, 1847, p. 771).
N'ayant jamais eu l'occasion d'appliquer l'instrument de M. Malgaigne, nous sommes dans l'impossibilité de l'apprécier d'après notre expérience personnelle. Si nous nous en rapportons aux divers auteurs qui en ont parlé, il paraîtrait avoir peu de partisans. Cependant il a donné des résultats satisfaisants à son inventeur ainsi qu'à quelques autres chirurgiens (voy. Journal de chirurgie de M. Malgaigne, t. 1, 2, 7, s et 10).
Section du tendon des muscles extenseurs de la jambe. — Pour triompher de l'écartement des fragments, M. Constant [Gazette médicale, 1841, p. 5 12) a proposé la section sous-cutanée du tendon du triceps et du droit antérieur réunis. Cette opération nous semble trop grave en la jugeant surtout au point de vue du but à atteindre, pour que nous osions la conseiller. Dieffenbach dit cependant l'avoir pratiquée une fois avec avantage [Gazette médicale, 1841, p. 780).
IL Fractures verticales. — Le traitement des fractures verticales est beaucoup plus simple que celui des fractures transversales. Celui qu'A. Cooper conseille consiste dans l'extension de la jambe, les saignées locales et les lotions évaporantes, puis au bout de quelques jours, dans l'application d'une bande roulée autour du membre, d'une genouillère lacée, d'une courroie bouclée autour du genou au-dessus et au-dessous de la rotule, et de deux coussins de chaque coté afin de rendre le contact aussi parfait que possible (Op. cit., p. 166). Cet appareil est assez compliqué, on le remplacera avantageusement par le simple bandage unissant des plaies en long, décrit page 157 (voy. pi. 3i),fig. 3).
Quel (jue soit l'appareil dont on ait fait choix, soit pour les fractures verticales, soit pour les fractures transversales, on ne devra l'appliquer qu'après la disparition des accidents. Les unes et les autres ne se consolident guère qu'au bout de deux mois et demi à trois mois ; il ne fau-
(Irait cependant pas laisser le membre immobile pendant tout cet espace de temps, car on s'exposerait, en suivant cette conduite, à produire L'ankylose ou tout au moins de fortes raideurs articulaires. Il sera donc prudent, vers la fin du traitement, de faire exécuter à la jointure de légers mouvements de flexion et d'extension. Quand inailieureusement les fragments ne se sont soudés qu'à l'aide d'une substance fibreuse très longue, il faut, pour remédier à la faiblesse du membre, recommander au malade de faire usage d'une genouillère élastique fortement serrée.
Art. XV11I. — Rupture <lu tendon des muscles extenseurs de la jambe et du ligament rotulien.
Les ruptures du tendon des muscles extenseurs de la jambe et du ligament rotulien sont assez rares. Elles sont produites par une violente et brusque contraction musculaire. Nous avons indiqué, page 344, quels sont leurs symptômes. Leurs indications curatives sont les mêmes que celles des fractures transversales de la rotule. M. Baudens, qui a publié un fort bon mémoire sur la rupture du ligament rotulien, emploie pour traiter celle affection l'appareil que nous avons décrit plus liant (voy. p. 353), mais en supprimant toutefois la compresse graduée et les liens coapteurs inférieurs (pi. 63, fig. 3, B, 5, 5", 9, 9', 10,1 1). Il a soin en outre de faire porter la compresse graduée ainsi que les liens coapteurs supérieurs (pi. 63, fig. 3, B, 1,1", 2, 3, 4. 4") un peu plus sur le sommet et sur la face externe de la rotule, de manière que celle-ci en soit comme coiffée et qu'on puisse la tirer directement en bas sans la faire basculer {Mémoire sur la rupture du ligament rotulien, présenté à l'Académie des sciences dans sa séance du 30 juin 1851). 11 est du reste facile de comprendre que le même appareil pourrait convenir, mais en l'appliquant en sens inverse, dans le traitement des ruptures du tendon du droit antérieur (voy. le mémoire de M. Demarquay Sur la rupture du tendon du triceps fémoral, dans Gazette médicale, 1842, p. 593).
Art. XIX. — Fractures des os de la jambe.
En butte à l'action des corps extérieurs, la jambe est plus que toute autre partie exposée à leurs atteintes : aussi les fractures y sont-elles très Fréquentes. On les a divisées: l°en fractures des deux os à la fois; 2° en fractures du tibia ; 3° eu fractures du péroné.
5 1. — Fractures des deux os de la jambe.
Causes, siège et variétés. — Désignées plus particulièrement sous le nom de fractures de la jambe, les fractures simultanées des deux os, plus communes que celles du tibia et du péroné isolés, peuvent être simples, eomminutives ou compliquées. Leurs causes sont directes ou indirectes : ainsi elles sont communément produites par le passage d'une roue de voiture, les chocs d'un corps pesant, un coup de pied de ehe^ val, les chutes sur la plante des pieds, etc.
Tantôt les deux os sont fracturés à la même hauteur, tantôt ils le sont à des hauteurs différentes. Dans le premier cas la fracture siège ordinairement à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la jambe; elle peut cependant aussi se rencontrer à sa partie supérieure ou bien immédiatement au-dessus des malléoles. Quel que soit au reste son siège, elle peut être transversale, dentelée ou oblique. Cette dernière peut à sou tour présenter différents degrés d'obliquité. Quelquefois, en effet, les os. au lieu d'être dixisés dans une direction parfaitement oblique, le sont dans une direction en partie oblique et en partie transversale ; quelquefois encore, ou bien les fragments se terminent en pointe très aiguë, ou bien ils décrivent une courbe plus ou moins oblique qui contourne l'os en forme de spire, d'où le nom de fractures spirales qui a été donné à cette variété par M. Gerdy (Maladies des organes du mouvement, Paris, 1855, p. 3i8).
Les fractures de la jambe peuvent encore présenter une autre disposition qui a été tout récemment décrite par M. GosseKn (Gazette des hôpitaux, 1855, p. 218). Cette dernière variété consiste dans une solution de continuité du tibia qui présente une direction oblique en avant et qui est disposée de telle sorte que les fragments supérieur et inférieur vus en avant présentent tous deux, sur leur face interne, un V à pointe tournée en bas. Le V du fragment supérieur est plein, celui du fragment inférieur est ouvert. Les deux branches de ce dernier interceptent un espace en forme de fourche qui rend possible la pénétration du fragment supérieur ; celui-ci, agissant alors à la manière d'un coin, fait éclater le fragment inférieur de manière à produire, soit de simples fissures qui peuvent s'étendre jusque dans l'articulation tibio-tarsienne, soit des brisures multiples de la partie inférieure du tibia.
Déplacements. — On observe dans les fractures de la jambe des déplacements suivant l'épaisseur, suivant la longueur, suivant la circonférence et suivant la direction. Quand la fracture est transversale ouden-
telée, le déplacement est peu considérable, il n'a guère lieu que suivant l'épaisseur; le fragment inférieur se porte alors directement en arriére, tandis que le supérieur est légèrement saillant en avant. Lorsque la fracture est oblique ou spirale, le fragment inférieur remonte vers le supérieur, les deux fragments chevauchent l'un sur l'autre et le membre est raccourci. Si le chevauchement est peu prononcé, le fragment supérieur ne fait qu'une faible saillie en avant ; mais s'il est porté très loin, la pointe de ce fragment soulève fortement la peau, la perfore souvent et peut même déchirer les vêlements , ainsi que cela arriva à A. Paré. Voici comment il raconte lui-même son accident: « Le mal- » heur me vint en la présence de défunt Nestor, docteur régent en la » Faculté de médecine et de Richard Hubert, chirurgien ordinaire du » Uoy, estant mandé, et moi avec luy, pour visiter quelques malades » au village des Bons-Hommes, près Paris. Or, voulant passer l'eau, et ^ tascher de faire entrer mon cheual eu vn bateau, ie luy donnay » d'vnc houssine sur la croupe, dont la beste stimulée me rua vn tel » coup de pied qu'elle me brisa entièrement les deux os de la iambe » seuestre à quatre doigts au-dessus de la jointure du pied. Ayant reçu » le coup, et craignant que le cheual ne me ruast de rechef, ie demar- » chay vn pas ; mais soudain tombant en terre, les os ja fracturés sor- » tirent hors et rompirent la chair, la chausse et la boite, dont iesen- » tis telle douleur qu'il est possible à l'homme d'endurer. » (OEuvres cCA. Parc, édition de M. Malgaigne,Var\s, 1840, t. II, p. 329.)
D'ordinaire le chevauchement est accompagné d'un déplacement, suivant la circonférence, ou suivant la direction ; le premier a lieu quand la pointe du pied est portée en dedans ou en dehors, soit par son propre poids, soit par toute autre cause ; le second s'effectue quand le pied n'étant pas soutenu se porte en arrière ; la jambe forme alors un angle saillant en avant. Cet angle est, an contraire, situé en arrière quand on laisse le point où siège la fracture s'affaisser, tandis qu'on soulève le pied et la partie supérieure de la jambe.
Symptômes, diagnostic et pronostic. — Quand les déplacements sont étendus, les fractures de la jambe sont on ne peut plus faciles à diagnostiquer; le raccourcissement et la difformité du membre, la mobilité des fragments et la crépitation sont en effet alors tellement évidents, qu'il ne peut rester de doute sur la solution de contiiiuilé des os; niais quand il n'existe que peu ou point de déplacement, lediaguos* tic peut présenter quelques dilficultés. Pour reconnaître dans ce cas la fracture, il faut promener les doigts le long de la crête et de la face interne du tibia ainsi que sur la région externe du péroné ; il est rare
tjtie coite manœuvre ne permette pas de sentir queique inégalité dans les Fragments; la crépitation est d'ailleurs alors facilement perdue en imprimant d'une main des mouvements à la partie inférieure du membre pendant qu'on fixe avec l'autre sa partie supérieure!
Le pronostic est peu grava dans les fractures transversales simples; mais il n'en est plus de même quand ces fractures sont spirales ou obliques, et surtout quand les fragments sont fortement saillants en avant. Ces fractures peuvent en clfct présenter quelquefois de très grandes difficultés pour leur réduction et pour leur contention. Quand il existe des complications, îa gravité du pronostic est naturellement en rapport avec la nature de ces complications.
Traitement. — Une question qui avant tout a préoccupé leschirur* Siens est celle de savoir quelle est la position à donnera la jambe. Comme pour les fractures de la cuisse on a proposé, soit la position droite, soit la position demi-fléchie. La première est adoptée par le plus grand nombre des chirurgiens; cependant la seconde est peut-être plus avantageuse, car en relâchant les muscles du mollet, elle peut rendre la coaptation plus facile. l'ott l'employait constamment ; mais en plaçant le membre sur son côté externe, il lui faisait perdre, par la fatigue et la gène que cette position entraîne, une partie de ces bénéfices ; il vaut donc beaucoup mieux agir comme Dupuytren et placer le malade sur le dos. On fait alors reposer le membre sur un plan de coussins de balles d'avoine dont la hauteur est calculée de manière que la jambe soit demi-fléchie sur la cuisse et que celle-ci soit elle-même demi-fléchie sur le bassin. Le membre étant ainsi posé, le chirurgien fait procéder à l'extension et à la contre-extension pendant qu'il effectue lui-même la coaptation en agissant ainsi que nous l'avons indiqué, p, 191. On reconnaît que la réduction est bien faite quand, le pied formant un angle droit avec la jambe, le bord interne du gros orteil répond verticalement au bord in terne de la rotule.
Les appareils qui ont été proposés pour maintenir la réduction sont : 1° le bandage à dix-huit chefs ; 2° le bandage à bandelettes séparées ou de Scultet ; o° les appareils à extension continue; <i° les appareils et instruments agissant directement sur les fragments ; 5° les gouttières, bottes, caisses, etc ; o" les appareils liyponarthéciques i 7" les appareils inamovibles et amovo-inamovibles.
1° et 2° Bandage à dix-huit chefs et à bandelettes séparées ou de Scultet (pi. 64, fig. 1). — Ces bandages ont été décrits page 188. Le second est très fréquemment employé. Nous en avons fait ressortir les avantages dans no< généralités (voy. p. 102) ; nous ajouterons ton-
Fig. I. Appareil à bandelettes séparées, ou de Scnllet, pour les fractures de la jambe.
1, 2, 3, 4, 5, G, 7. Bandage spiral roulé autour du pied. 8, 0, 10, 11, 12, 13, 14, lô, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 2i, 25, 2G, 27, 28, 2i). Bandelettes séparées appliquées autour de la jambe.
A, B, B. Attelles latérales enroulées dans le drap fanon C,C,C. D, E, E. Coussins latéraux.
H, I. Attelle et coussin antérieurs.
J, K, L. Liens fixant tout l'appareil.
F, G, G. Compresse longuette destinée à maintenir le pied à angle droit avec la jambe, le bord interne du gros orteil répondant verticalement au bord interne de la rotule. Fig. 2. Appareil à extension continue de M. Laugier pour les fractures
de la jambe.
Fig. 3. Planchette principale de l'appareil précédent dans laquelle glisse, au moyen d'une vis de rappel, une planchette plus petite destinée à opérer la contre-extension. Fig. 4. Tourniquet de J.-L. Petit.
Fig. 5. Appareil à extension continue de M. Baudens pour les fracture» de la jambe (1).
H. Tours de bande fixant sur la plante du pied les quatre lacs
extensifs nos 1, 2, 3, 4 (voy. pi. 56, fig. 3). N08 5, 6, 7, 8, 3, 10, 11, 12, 13, 14, 1 5, 16, 17, 18, 19. Bandelettes de Scultet dont la jambe est recouverte. N°8 20, SI, 22, 23, 24, 25, 26. Bandage roulé appliqué sur le genou pour fixer les quatre lacs contre-extensifs n°" 27, 28, 29, 30 (voy. pi. 48, fig. 1).
N0' 31, 32. Extrémités des lacs contre-extensifs précédents qui,
(I) La jambe et le ge-on ont été un peu contournés en deduns nnr le dessinu'.eur poui taire voir un des lacs de la contre extension.
Tali 64
Fier. 3.
Tab. 65.
ïïcr. 5.
Fig.
après avoir été réfléchis sur les échaiirrurcs du plancher de la boite VR, S), ont été passés dans les trous de la paroi digitale ;E) pour de là être lixés en dehors avec un nœud à rosette (a, n).
B, C. Extrémités des quatre lacs extensifs (n<>* 1, 2, 3, 4) fixés par une rosette sur les échancrures de la paroi digitale de la boîte.
M, M. Parois latérales de la boite.
