I. Coussin sur lequel repose le membre

J. Coussin dit lalonniêre,

F, F, G, K, K, [,, N, N', O, o\ p, p, Q. Divers lacs coapteurs. G. Appareil à pointe métallique de M. Malgaigne pour les fractures obliques de la jambe.

7 Appareil précédent appliqué.

tefois ici que ces avantages seraient compromis si l'on n'avait la plus grande attention de faire reposer la jambe sur un plan bien égal et résistant. Cette précaution est en effet indispensable pour empêcher le pied d'être porté soit en bas, soit en haut, afin d'éviter dans le premier cas une courbure du membre en avant, et dans le second une courbure en arrière. Il faut encore avoir soin de placer un petit coussin moelleux sous le tendon d'Achille, dans le but d'obvier aux douleurs qu'occasionne la pression du talon, et enfin ne pas négliger, quand l'application de l'appareil sera terminée, de recouvrir le membre d'un cerceau pour le mettre à l'abri du poids des couvertures.

S» Appareils à extension continue. — Lorsque le chevauchement des fragments est considérable, l'appareil de Scr.llet peut ne pas suffire pour rendre au membre toute sa longueur. Il faut alors avoir recours aux appareils à extension continue. Il est hors de doute (pie, déjà du temps d'Hippocrate, ce genre d'appareils était fort usité. Ainsi on lit, dans son Traité des fractures, que les médecins d'alors employaient fréquemment pour mettre la jambe fracturée dans une extension naturelle plusieurs moyens mécaniques, parmi lesquels il cite surtout celui qui consistait à attacher le pied au lit ou à une pièce de bois fixée en travers près du lit. Il avait au reste lui-même inventé et mis en usage, pour atteindre ce but, un appareil fort simple et fort rationnel qui a servi de modèle à celui qu'avait imaginé Paracelse et dont son traducteur C. Dariot nous a transmis la description.

Appareil d'Hippocrate. — L'appareil d'Hippocrate, fort inexactement figuré par Vidus-Vidius et par .Maxim ini, a été représenté d'une manière beaucoup plus conforme aux textes hippocratiques, par M. Littré (voy. Traduction des œuvres d'Hippocrate, t. III, p. 363). D'après ce savant commentateur, cet appareil était composé de deux bourrelets de cuir, construits de manière à pouvoir être appliqués exactement, l'un au-dessus des malléoles, l'autre au-dessous du genou. Latéralement et sur leur rebord saillant, ces bourrelets étaient munis de deux godets dont les cavités étaient tournées, en sens inverse, c'est-à-dire, celles des godets supérieurs vers le pied et celles des godets inférieurs vers le genou. Ces godets étaient destinés à recevoir l'extrémité de quatre bâlons de bois élastique de cornouiller, de la grosseur du doigt et d'une longueur telle, qu'après avoir été introduits un peu plies dans les cavités des godets, ils eussent pour effet, en reprenant leur rectitude naturelle d'éloigner les bourrelets l'un de l'autre et de repousser le supérieur en haut vers le genou et l'inférieur en bas vers les malléoles. Par suite de cette action, la jambe était maintenue dans une extension permanente,

— 3fi7 — avec l'avantage de ne pas gêner la position dn membre, de laisser toute Liberté (l'examiner sans dérangement les lésions dont la fraeture pouvait être compliquée ainsi que d'y appliqueriez topiques convenables (l.ittré, op. cil., t. III, p. 517).

Depuis Hippocratf, les appareils à extension continue ont varié d'une foule de manières i nous les avons décrits et appréciés dans nos généralitéa (voy. p. 193-208). Nous nous bornerons doue, pour compléter ce que nous eu avons dit, à donner la description de celui tout récemment proposé par M. le professeur Lancier.

Appareil de M. haugier (pi. ci , lig. 2 et a). — La pièce principale de l'appareil de M. Laugicr consiste dans une planchette (B, B' fig. 2, 3) large de 1 i centimètres et longue de 58. Celte planchette est brisée à angle obtus à une de ses extrémités (B1), à l'endroit qui correspond au creux du jarret (C.C'j, de manière à former un plan incliné qui permet une légère flexion de la jambe sur la cuisse; à l'autre extrémité (F, F1), sa face inférieure est creusée d'une mortaise à bords obliques dans laquelle glisse à frottement, au moyen d'une vis de rappel (IL), une planchette (G,G'j plus petite, sur laquelle est clouée à angle droit nue semelle de bjis (il). Cette semelle est percée de -plusieurs ouvertures d,l') destinées à laisser passer, pour les lixer, les lacs extenseurs 'S.S'jJ, fig. 2). Sur les deux bords de la partie de la planchette qui répond à la jambe (B), sont fixées, par une large bande de toile (E, E'), deux attelles latérales qui se trouvent ainsi articulées et susceptibles d'être, par conséquent, placées le long des faces interne et externe de la jambe (D, I)') où on les maintient, soit par des lacs, soit par des courroies (V, P' fig. 2). Sur les bords de la portion coudée de la planchette (B') qui doit correspondre à la cuisse, se trouvent deux crochets (A, A') destinés à retenir les liens contre-extenseurs (M, fig. 2). Ceux-ci sont attachés sur une genouillère (N. lig. 2), lacée sur la partie antérieure du genou. Dans cet appareil le membre repose sur un coussinet postérieur (L,L, fig. 2), taudis que deus autres coussins latéraux ((),<), fig. 2) sont placés entre les attelles et la jambe. Les lacs extenseurs (S, S', fig. 2) sont appliqués sur une bottine de gutta-percha divisée en deux valves, afin de pouvoir être placée et enlevée à volonté, ou bien sur des bandes inamovibles de papier amidonné (R, fig. 2); puis ils viennent se fixer en arrière de la semelle par un nœud à rosette (.1, fig. 2) (Gazette des hôpitaux, année 1855, p. 230).

4° Appareils et instruments agissant directement sur les fragments.— Dans les fractures obliques il est quelquefois fort difficile, avec le seul concours des appareils précédents, de triompher des déplacements

selon l'épaisseur, ou bien encore d'obvier aux dangers que peut entraîner la saillie du fragment supérieur, il est alors nécessaire d'avoir recours à des moyens capables d'agir directement sur les fragments, pour les repousser et les maintenir en place. On en a proposé plusieurs. Ainsi certains ont conseillé d'employer tout simplement des coussins de balles d'avoine plus épais au niveau des saillies, et dont on peut augmenter le degré de pression à l'aide d'attelles immédiates. D'autres se sont servis, à l'exemple de quelques chirurgiens auglais et de M. Laugier, du tourniquet de J.-L. Petit (PI. 64,65, fig. 2 et 4, <Q) ; enfin M. Major a conseillé des cravates appliquées suivant le mode indiqué page 216 (voy. PI. 49, fig. 1). Mais l'appareil qui nous parait le mieux répondre à toutes les indications est celui de SI. Baudens (PI. 65, fig. 6)i En ajoutant, en effet, à l'action des lacs extensifs et conlre-exlensifs (1,2, 3,4, 27, 28, 29, 30, 31, 32), appliqués ainsi que nous l'avons décrit page 200 (voy. pi. 48, fig. 2), celle de divers lacs coapteurs (pi. 65, fig. 5, E, F, G, K, L, S, N', O. O', P, P, Q) , on peut à volonté, en en variant le nombre et les dispositions, porter les fragments, soit de dehors eu dedans, ou de dedans en dehors, soit d'avant en arrière ou d'arrière en avant, avec une régularité parfaite. Cet appareil nous a procuré des résultats on ne peut plus avantageux dans maintes circonstances, notamment dans la cure d'une fracture comminutive par arme à feu qui nécessita l'extraction de 4 à 5 centimètres du tibia et dont le malade guérit sans raccourcissement et sans la moindre infirmité. (Voy. l'observation publiée dans le Bulletin gênerai de thérapeutique, ann. 1853, p. 160.)

Toutefois il peut se présenter des cas où la saillie du fragment supérieur est tellement considérable et rebelle, que les cravates, le tourniquet et les lacs coapteurs sont inefficaces, ou bien qu'ils ne pourraient parvenir à l'effacer ([n'en exerçant une compression trop forte pour ne pas craindre de voir la gangrène des parties comprimées en être la conséquence ; c'est dans des circonstances semblables et pour éviter ces dangers que M. Meynier d'Ornans (Gazette me'dic, n° 35, 1840, p. 552) et M. Laugier (Bulletin chirurgical, t. II, p. 251) eurent l'idée d'appliquer la section du tendon d'Achille à la réduction de la fracture. Malheureusement les résultats de leurs tentatives furent si funestes, que M. Laugier lui-même n'hésite pas à conseiller de ne pas les renouveler. Frappé dès lors de l'impuissance et de l'insuccès de ces divers modes de traitement, M. Malgaigne chercha un moyen capable d'exercer une compression énergique et constante sur cette saillie sans comprimer le téguments et s'arrêta à l'appareil suivant ;

Appareil à pointe métallique de. M. Mal/joigne (pi, 65, lig. 6 et 7). — cet appareil se composait dans le principe (Malgaignc, Traite des fractures, p. 795) d'une sorte d'arc eu forte tôle, muni à son centre d'un écrou à travers lequel descendait une vis de pression à pointe très aiguë. Mais nous lisons dans une lionne thèse soutenue récemment par M. Arracliart 'De l'emploi de l'appareil à pointes métalliques, Paris, 1856) (|ue H. Malgaigtie a dû modifier cette partie principale de l'appareil à cause de quelques inconvénients que l'expérience a fait reconnaître. En effet, le premier principe de l'application de cet instrument est que la pointe de la vis tombe d'aplomb sur la face de l'os que l'on veut maintenir réduit, et qu'elle ne puisse ni glisser ni se déplacer. Or, lécrou de la vis étant fixe sur l'arc, il en résultait, suivant la direction et le degré de déplacement des fragments, qu'on était obligé quelquefois d'incliner l'arc d'un coté ou de l'autre. Cette manière d'opérer entraînait dès lors le fâcheux effet de ne pas faire porter l'une des extrémités de l'arc sur le plan qui supporte le membre et par suite de ne pas fournir à cette extrémité un point d'appui suffisant ; de plus lorsqu'on serrait la boucle après avoir ajusté l'arc et la vis, l'extrémité de l'arc qui se trouvait dans le sens de la traction s'abaissait plus ou moins et la direction donnée d'abord à la vis en était d'autant changée. Aujourd'hui l'appareil est construit de la manière suivante :

La lame de tôle est remplacée par une lame d'acier, sur le milieu de laquelle on a enlevé une bandelette large de 1 centimètre (fig. G et 7, C, C), de sorte que la vis (A), portée par un écrou mobile (B), en peut parcourir toute la longueur. L'écrou est ensuite fixé solidement au point voulu contre la lame par deux petites vis de pression. Cette lame d'acier doit être disposée en arc de manière à embrasser les trois quarts antérieurs de la jambe à une distance d'un travers de doigt (lig. 6 et 7). Cet arc est muni de mortaises à ses deux extrémités (E, E) pour recevoirun lien de soie ou de fort coutil (F) qui doit le fixer autour de la jambe a l'aide de la boucle (D).

Appelé à porter un jugement sur l'appareil de M. Malgaigne, nous avons le regret de ne pouvoir invoquer notre expérience personnelle; mais si, à défaut d'une observation directe suffisante, nous nous en rapportons aux faits cités par .M. Davasse (archives de médecine, juillet 1846) et à ceux consignés dans ie travail de M. Arracliart, nous ne pouvons douter de son efficacité dans les cas spéciaux pour lesquels il a été proposé ; ces faits sont en outre de nature à dissiper complètement tontes les craintes d'accidents que l'implantation de la vis pouvait à priori faire redouter. Toutefois, afin d'éviter tout danger, il est bon

d'en surveiller attentivement les effets et de ne pas mettre en oubli certaines précautions. Voici, au reste, celles sur lesquelles M. Malgaigne insiste plus particulièrement.

« Pour appliquer l'appareil je place, dit-il, le membre sur un double » plan incliné suffisamment garni d'ouate et de linge, en prenant soin » que l'angle de l'appareil réponde juste au pli du jarret, ou même un » peu au-dessus de manière à ne jamais réagir contre le fragment supé- » rieur. Il faut encore disposer sous le tendon d'Achille, une assez » grande épaisseur de garnitures pour que le talon ne porte pas. L'ex- » tension et la contre-extension opérées par des aides en nombre suffï- » sant, on dispose l'appareil de cette manière : l'extrémité libre du ru- » ban, retirée de sa mortaise, est passée sous le plan incliné, juste au » niveau du point où l'on veut exercer la pression et ramenée ensuite > à travers la mortaise. On dispose l'arc par-dessus la jambe, et l'on » passe le ruban dans la boucle tout prêt à serrer. Alors le chirurgien a opère la coaptalion aussi exactement que possible, la maintient en » comprimant le fragment supérieur avec l'index et le médius de la » main gauche, ajuste l'arc et la vis de manière que celle-ci tombe d'à-

• plomb sur le fragment dans le sens le plus favorable, et cependant » soutient la pointe entre les deux doigts pour éviter qu'elle n'éraille » inutilement la peau. Il serre alors la boucle le plus possible, et tour- « nant rapidement la vis, il en fait pénétrer la pointe sans hésitation à » travers la peau sur la face interne de l'os et accroît la pression jusi qu'au degré qu'il juge nécessaire. Il convient que l'implantation de » l'instrument ait lieu à 5 ou G centimètres au moins de la frac- » ture.

» Le malade ressent une douleur assez modérée au moment de la » piqûre; mais cette douleur ne tarde pas à s'apaiser. S'il garde docile- « ment le repos, la pointe peut demeurer en place quinze, vingt et même » trente-six jours et plus, sans déterminer ni suppuration, ni iuflammao tion, pas même de rougeur; et si la pointe même n'a pas glissé par » suite d'une implantation trop oblique sur la face interne de l'os, la

• petite plaie qu'elle laisse après l'enlèvement de l'appareil ne demande » que vingt-quatre heures pour se cicatriser.

« L'indocilité du sujet peut faire glisser la pointe ; celle-ci draille

■ alors les téguments et produit une petite plaie qui demande dix à » douze jours pour se cicatriser. Quelquefois au bout de cinq à six jours, » l'affaissement des coussins et des chairs fait que la pointe vacille ; il

■ faut alors ou resserrer la courroie, ou donner un tour de vis. Enfin

• quand le pas de vis est trop allongé, la réaction des muscles suffit

» fréquemment pour faire rétrograder la vis et diminuer la pression, » on s'y oppose en fixant à l'aide d'un lil la tête île la vis. » (Malgaigne, o;>. cit., p. 796.)

5° Gouttières , bottes, caisses, etc. — Les diverses gouttières, hottes, boîtes ou caisses qui ont été proposées pour les fractures de la jambe ayant été décrites dans, nos généralités, nous n'avons rien à ajouter ici aux détails dans lesquels nous sommes entré page 211 et suivantes.

o" Appareils hyponarthéciques, — Les fractures de la jambe sont sans contredit celles pour lesquelles les appareils hyponarthéciques sont les plus convenables. Lors donc qu'il n'existera aucune des contre-indications que nous avons signalées page 217, on ne devra pas négliger de faire profiter les malades de leurs bénéfices. Nous avons dit, p. 2 14, en quoi consistaient ceux de Sauter et de Mayor (voy. pi. 4 8, fig. 8, et pi. 49, fig. 1), nous n'avons donc pour compléter leur description qu'à parler de celui présenté à l'Académie de médecine, dans la séance du î-9 août 1856, par M. Scoutetten.

Cet appareil, appelé hamac par son inventeur, parce qu'il rappelle la forme et le mode d'installation dece genre de suspension, se compose d'un cerceau ordinaire et d'un morceau de linge.

Le cerceau doit avoir quatre demi-cercles de fil de fer et cinq traverses de bois ; les deux traverses inférieures servent à fixer les extrémités des demi-cercles de fer ; la traverse supérieure maintient les distances ; les traverses latérales produisent aussi cet effet, niais elles servent encore à soutenir les cordons attaches à la pièce de linge.

Le morceau de linge forme un parallélogramme dont je grand côté a soixante centimètres ; le petit côté en a quarante. Les bords des deux grands côtés sont repliés sur eux-mêmes pour former une coulisse dans laquelle doit glisser une baguette de bois, ou mieux, une tringle de fer, disposition adoptée pour donner à toute la surface du linge une parfaite égalité de tension.

Quatre cordons doubles sont fixés à la pièce de linge en observant une distance égale à celle qui sépare les montants de fer.

Lu chausson de toile, lacé sur le cou-de-pied, porte aussi trois cordons doubles; deux sont placés latéralement, le troisième est à la partie supérieure ; ils servent à maintenir le pied dans une direction convenable.

Lorsque tout est préparé, que le membre est pansé, on glisse sous lui la pièce de linge, on le soulève et on L'attache, à l'aide des cordons, au\ traverses latérales du cerceau en lui donnant l'obliquité qu'on juge convenable. (Voy. la figure représentant cet appareil dans la Gazette hebdomadaire, n° 3 1, année 1S50, page 598.)

Fig. 1. Botte proposée par M. Albin Laforgue, médecin militaire, pour

les fractures de la jamlie (voy. p. 213).

J. Valve supérieure destinée à recouvrir la partie antérieure de

la jambe, et à s'emboîter dans la valve inférieure G, sur

laquelle on fait reposer le membre.

Il, 1. Courroies propres à fixer la valve inférieure au-dessous

de la rotule et à opérer une sorte de contre-extension. F. Lacs servant à maintenir la valve supérieure sur l'inférieure et à les mouler toutes les deux sur la surface de la jambe en passant alternativement de droite à gauebe et de gauebe à droite dans les anses des croebets E, E, E, E, placés sur les deux côtés de la valve inférieure.

D. Soupape qu'on peut à volonté maintenir ouverte ou fermée, suivant qu'on désire ou laisser le talon libre ou le tenir renfermé dans la boite. C. Ouverture pratiquée sur la portion plantaire de la valve inférieure par laquelle passent les deux extrémités d'une bande A, B, qui, après avoir entouré le pied, exerce sur lui une traction de manière à produire l'extension continue.

Fig. 2. Suspensoir tarso-ceroical employé par M. Seutin pour faciliter la déambulation des malades, après l'application des appareils amovo-inamovibles.

Fig. 3. Appareil de Dupuytren pour les fractures de la portion inférieure du péroné.

Fig. 4. Appareil de M. Bégiu pour les fractures de la portion inférieure du péroné compliquées île luxation du pied en arrière.

Fig. 5. Appareil de J.-L. Petit pour la rupture du tendon d'Achille.

Fig. 6. Appareil de Monro pour la même rupture.

Fig. 7. Machine substituée par Monro à l'appareil précédent.

Fig. 8. Machine de Monro appliquée.

TaV 66.

Fi?. 3.

lab. 6 7.

ns EDITEUR

7e Appareils inamovibles et amovo-inamovibles. — Après l'exposition que nous avons faite dans nos généralités îles appareils inamovibles et amovo-inamovibles (voy. pag. 218 à 23i et pi. 49, fig. 2, 3, i et r>), nous n'avons pas à entrer ici dans de longs développements à leur sujet. Nous nous bornerons donc à dire qu'ils peuvent être préférés à tous les autres, dans le traitement des fractures de la jambe, lorsque ces fractures sont simples, transversales et sans grands déplacements. En effet, alors, la position superficielle des os et le rapport presque immédiat que les pièces de l'appareil ont avec la surface interne du tibia, permettent, plus facilement que dans toute autre région, de maintenir la réduction avec exactitude. D'ailleurs le peu d'épaisseur des parties molles les rend moins sujettes à diminuer de volume, et par conséquent a laisser entre le bandage et le membre un défaut de contact, lorsque le gonflement traumatique a disparu. Mais serait-il sage de penser que ces appareils sont également avantageux dans toutes les périodes du traitement des fractures obliques, comminutives ou compliquées? .Nous avons lu attentivement tout ce que les auteurs ont écrit sous ce rapport, et nous n'bésitons pas à déclarer que tous les motifs qui ont été allégués en faveur d'une réponse affirmative ne nous ont pas paru suffisants pour détruire l'irrécusable autorité des faits. Or, ceux que nous avons été à même d'observer nous ont conduit à penser que, si les appareils solidifiables peuvent être employés dans ces sortes de fractures, on ne devra s'en servir que dans la seconde période du traitement lorsque tout péril d'inflammation et de ses suites sera passé. En ne les appelant ainsi qu'à concourir à une espèce de traitement compose, pour nous servir de l'heureuse expression de AI. H. Larrey, nous croyons mettre les praticiens k l'abri de mécomptes, qui pourraient bien tôt ou tard les forcer à mettre en oubli les services que les appareils inamovibles sont appelés à leur rendre. Nous ne saurions, au reste, mieux faire que d'exposer à l'appui de cette opinion la conduite que nous avons vu tenir avec tant de succès par M. H. Larrey, au Val-de-Grace.

Lorsque ce savant et honorable chirurgien a à traiter une fracture comminutive de la jambe, voici comment il procède : La jambe est placée dans une flexion légère sur la cuisse et posée directement sur des coussins recouverts de toile cirée ; trois lacs très larges (coupés sur une bande) passent à égale distance sous la jambe pour la soutenir sans la soulever ; deux autres lacs, placés en sens inverse des précédents, peuvent, au besoin, exercer une pression antérieure sur le membre, ti les fragments ont de la tendance à se déplacer en avant. L'n dernier

lacs est placé sur la piaule du pied pour maintenir sa direction. Quant aux moyens de fixité, ils sont très simples : il suffit d'attacher les chefs de chacun des lacs aux montants et aux traverses d'un cerceau de fer étroit et élevé, qui permet ainsi d'immobiliser le membre en laissant la jambe à découvert, pour soumettre lefoyer de la fracture à une irrigation continue (voy. pi. 78, fig. 1). Cette irrigation, prolongéejusqn'au dixième jour, est ensuite remplacée par des fomentations froides pendant cinq jours. L'appareil de Seullet est alors substitué à l'appareil de contention à nu et est renouvelé deux ou trois fois en vingt jours. Enfin, pour assurer la consolidation d'une manière définitive et inamovible, M. Larrey maintient à demeure pendant un mois l'appareil plâtré de MM. Mathyssen et Van Loo.

Parmi les avantages des appareils inamovibles, M. Sent in compte surtout la possibilité de permettre aux malades de se lever et de marcher. Nous sommes, certes, loin de nier combien il pourrait être utile à un malade atteint de fracture de se distraire et de se livrer à la promenade au lieu île rester cloué sur son lit, ou tout au moins sur un fauteuil. Mais quand nous réfléchissons aux difficultés que l'on éprouve si souvent à obtenir une bonne coaptation et une régulière formation ducal, même avec une immobilité prolongée, nous ne pouvons nous défendre de penser que la déambulation appliquée au traitement des fractures est une imprudence ou une hardiesse plus propre à frapper les yeux qu'à favoriser la guérison. Toutefois, dans le cas où l'on serait désireux d'y avoir recours, nous allons répéter les conseils donnés à son sujet, par M. Seutin.

« La déambulation, dit-il, doit toujours être secondée par des hé- » quilles, dont l'extrémité inférieure est coiffée d'une pièce de drap, si » la marche doit avoir lieu sur un plan glissant. La position perpCn- » dieulairedu membre doit être soutenue à l'aide d'un suspensoir tarso- » cervical constitué par une sangle bouclée, qui pas'c par-dessus les » épaules et qui s'attache au pied par une espèce d'é trier (pi. (>fi, lig.-j). <■ Le pied du coté sain est chaussé d'un soulier dont la semelle est » épaisse d'un pouce (:) centimètres), afin que le pied malade ne touche » pas à terre. Un aide vigoureux surveille les pas du malade et le sou- » tient aux reins par un mouchoir plié en cravate, passé autour du » corps. Cette dernière précaution pourra être abandonnée quand !<■ i> blessé aura acquis dans la marche à béquilles l'habitude et la sécurité » nécessaires pour se passer d'un aide, n (Traite de la méthode amovoinamovible, pag. 63.)

Quand il est nécessaire de soutenir ia jambe dans une position hoi'i» zontule, M. Seutin conseille d'aider la déambulation en mettant cette

partie du membre et le pied suc une jambe de bois, à laquelle est adaptée une gouttière propre à les recevoir; cette jambe de bois est surmontée d'une béquille qui est formée, à lapartiesuperieure.de deux l es glissant l'une sur l'autre, et permettant de rallonger ou de la raccourcir, selon la taille de l'individu, à l'aide de deux vis qui s'engagent dans des Irouets. Cette jambe de bois, que M. Seutin appelle béquille-pilon, peut très bien être remplacée par le lien scaptUo-HMal de M. Mayor, décrit page 108 cl représenté pi. 41, lig. 3.