Fractures du tibia

le tibia peut être fracturé par des causes directes ou indirectes, soit dans s;i diaphyse, soit h ses deux extrémités.

Les fractures de la diapbyse, ordinairement transversales ou dentelées, rarement obliques, ne sont accompagnées que de faibles déplacements ; aussi leur diagnostic est-il souvent (liseur. En général peu graves, elles peuvent être fort convenablement traitées par l'appareil de Seullet, ou mieux, par les appareils inamovibles.

Les fractures de l'extrémité supérieure sont plus graves que les pré» iédcules, à cause de leur obliquité plus fréquente et surtout à cause du voisinage de l'articulation tibio-fémorale dans laquelle elles pénètrent souvent; Quand elles sont transversales, le cboixde l'appareil à employer ainsi que celui de la position à donner au membre n'offrent pas une grande importance, elles guérissent, en effet, facilement; mais il n'en est pas de même quand elles sont obliques. Le traitement doit alors varier suivant leur direction.

Quand la fracture est oblique de liant eu bas et d'arrière en avant, et lorsqu'elle pénètre dans l'articulation, A. Cooper conseille, pour s'opposera la tendance qu'ont les muscles rotuliens à porter en avant le fragment supérieur, de mettre le membre dans l'extension et de rapprocher les surfaces osseuses au moyen d'une bande roulée appliquée sur une attelle de carton embrassant tout le genou, ainsi (pic la partie inférieure de la cuisse et le tiers supérieur de la jambe.

Quand, au contraire, la fracture a lieu dans une direction opposéi même chirurgien croit que la position du membre sur un double plan incliné est préférable, car la cane de la difformité étant l'élévation du fragment inférieur qui est attiré en haut par les muscles gastroenémiens, le poids de la jambe produit dans cette position une sorte d'extension permanentea (A. Cooper, Op. cit., p. 170.)

Les fractures de l'extrémité inférieure peuvent être transversales ou bien obliques, soit en dedans soit en dehors. La fracture oblique en dedans se reconnaît à la crépitation qu'il est facile de rendre sensible en imprimant au pied des mouvements de rotation, de flexion ou d'extension ; à l'inclinaison du pied en deliors et à une légère saillie au-dessus de la malléole interne. La fracture oblique en deliors a les symptômes suivants : crépitation comme pour la fracture précédente; inclinaison du pied en dedans et saillie anormale de la malléole externe.

Les appareils conseillés pour les fractures du corps du tibia sont également applicables aux fractures de son extrémité inférieure quand elles sont transversales; mais, quand elles sont obliques, elles réclament l'emploi de ceux que nous décriions à l'occasion des fractures du péroné, en ayant toutefois l'attention de les appliquer en dedans ou en deliors de la jambe, suivant qu'il faut remédier au renversement du pied en dehors ou en dedans (voy. pi. 6G, fig. 3).

§ 5. — Fractures du péroné.

1° Fractures de l'extrémité supérieure et de la partie moyenne du péroné. — Les fractures du péroné peuvent siéger sur tous les points de la longueur de l'os. Celles qui occupent ses trois quarts supérieurs n'offrent rien de particulier. Ordinairement simples et sans grand déplacement, l'intégrité du tibia étant un obstacle à un mouvement étendu des fragments, elles guérissent le plus souvent sans difformité à l'aide d'un simple appareil contentif.

2° Fractures de la partie inférieure du péroné. — Quoique très fréquentes, puisque d'après Dupuytren, elles sont au reste des autres fractures delà jambe dans le rapport de 1 à 3, les fractures de la partie inférieure du péroné n'ont cependant fixé, d'une manière précise, l'attention des chirurgiens que depuis les travaux de Boyer, de Dupuytren et de M. Maisonneuve.

Causes et variétés. — Les fractures de la partie inférieure du péroné peuvent être produites par des causes directes et par des causes indirectes. Quand elles sont dues à des causes directes, ce qui est rare, elles sont ordinairement graves, à cause des désordres qui les accompagnent et surtout à causedu voisinage de l'articulation. Néanmoins comme elles rentrent pour les phénomènes et pour le traitement dans le cadre des fractures compliquées de la jambe, elles ont beaucoup moins préoccupé les pathologistes que celles qui sont le résultat des causes indirectes. Celles-ci peuvent, en effet, présenter plusieurs variétés qu'il est important de

bien connaître afin de se rendre un compte exact des indications curatives.

f* Variété. — Cette première variété est la plus fréquente. Elle est attribuée par noyer et Dupuylren à un violent renversement du pied en dehors, lorsque, par exemple, à la suite d'un faux pas, d'une chute d'un lieu élevé, d'une inégalité du sol, etc., le pied se dévie de manière à appuyer sur son bord interne, la [liante regardant en dehors. Dans ce mouvement, l'os se casse, d'après Boyer [Traite des maladies chirurgicales, 5e edit., t. III, p. 302), pareeque le calcanéum presse la malléole externe de bas en haut, avec une force égale au poids du corps augmenté par la vitesse de la chute ; tandis qu'au contraire, d'après Dupuylren {Mémoire sur la fracturede l'extrémité inférieure du péroné, iu Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux et hospices civils de Paris, année 181 9), la fracture a lieu, non par la pression du calcanéum , mais bien parce que l'abduction forcée commence par rompre le ligament latéral intente ou la malléole interne. Dans cette théorie, le renversement du calcanéum est toujours consécutif et la fracture se produit par suite du changement qui se fait dans la ligne de transmission ti ii poids du corps, laquelle, au lieu de traverser obliquement l'articulation tibio-tarsienne, vient presser sur l'extrémité inférieure du péroné. Cette dernière explication, généralement préférée à celle de Boyer, était admise presque sans conteste, lorsque M. Maisonneuve (Recherches sur les fractures du péroné, in Archives de médecine, février et avril ts4o), soutint que la fracture, loin d'être produite par le renversement du pied en dehors, l'était, au contraire, par la déviation du pied en dehors, soit, lorsque la jambe étant fixe, c'est le pied lui-même qui se dévie, soit, lorsque le pied lui-même étant immobile, c'est le corps tout entier avec la jambe, qui exécute le mouvement. Dans ces deux cas en effet, d'après M. .Maisonneuve, le pied, représentai!! une tige inflexible articulée à angle droit avec la mortaise péronéotibiale, presse la malléole péronnière de dedans en dehors et d'avant en arrière. Celle-ci se rompt alors, par suite de la rotation exagérée du pied dans son articulation libioastragalienne, d'où le nom de fracture par divulsion, par lequel M. Maisonneuve désigne cette variété.

Une observation attentive des f.iits démontre, sans contredit, que la déviation seule de la pointe du pied en dehors peut donner fréquemment lieu à la variété de fracture de l'extrémité inférieure du péroné, dont nous nous occupons ; mais ce serait aller trop loin, à notre avis, que de rejeter complètement du nombre de ses causes le renversement du pied en dehors. Les expériences citées par M. Maisonneuve ne nous

paraissent pa«, en effet, assez péremptoirespour faire absolument rejeter ceiles invoquées par Dupuytren; nous croyons donc être plus près de la vérité en admettant que cette fracture peut être le résultat de l'un ou de l'autre de ces deux mouvements.

Symptômes. — La fracture du péroné par divulsion se reconnaît aux symptômes suivants : douleur fixe à la partie inférieure du péroné, survenue à la suite d'un faux pas ou d'une torsion violente et subite du pied en dehors; difficulté ou même impossibilité de marcher; gonflement accompagné d'ecchymose, envahissant tout le pourtour de l'articulation ; déviation de la pointe du pied en dehors et du talon en dedans ; enfoncement brusque, dirigé d'avant en arrière, à la partie externe de la jambe et situé à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'extrémité inférieure de la malléole [coup de hache de Dupuytren) ; enfin crépitation et mobilité du fragment inférieur. Pour rendre ces deux derniers signes sensibles, Dupuytren conseille, ou bien d'embrasser la partie inférieure du tibia avec les quatre derniers doigts de chaque main, tandis que les deux pouces étendus vers le péroné et placés à quelque distance l'un de l'autre exercent alternativement des pressions sur les fragments, ou bien encore, après avoir fait fléchir le membre pour en relâcher les muscles, d'imprimer au pied des mouvements de totalité de la malléole interne vers l'externe pendant qu'on maintient dans l'immobilité la partie inférieure de la jambe. Ces manœuvres sont certainement très rationnelles, mais malheureusement elles ne produisent pas toujours l'effet désiré; il faut alors, ainsi que l'indique M. Maisonneuve, fixer d'une main la partie inférieure de la jambe et porter, de l'autre, la pointe du pied alternativement en dehors et en dedans.

Parmi les symptômes, Dupuytren signalait encore, comme un des plus caractéristiques, le renversement de la plante du pied en dehors. Mais il e<t aujourd'hui généralement reconnu que ce signe n'est pas aussi fréquent et surtout qu'il n'est pas, dans la majorité des cas, aussi prononcé que le professait ce célèbre chirurgien. On ne l'observe guère que lorsque la cause fracturante aagi avec assez de puissance pour rompre les ligaments latéraux internes, et surtout lorsque la fracture du péroné se complique de l'arrachement du sommet de la malléole interne avec ou sans déplacement de la tête de l'astragale en d (luxation de l'astragale en dedans).

Pronostic. — La fracture du péroné par divulsion est toujours grave, car, lors même qu'elle est simple, elle peut faire perdre à l'articulation fibio- tarsienne, quand les fragments ne se soudent pas d'une manière convenable, une partie de sa solidité : la marche devient alors

pénible et doulonreose. Toutefois, ce fâcheux résultat est bien plus à craindre lorsque à la fracture viennent s'ajouter les désordres signalés plus haut, ou bien encore, lorsque celle-ci est compliquée du glissement de l'astragale d'avant en arrière sur l'extrémité inférieure1 du tibia (luxation de l'astragale en arrière). Il faut alors porter la plus grande attention au traitement, sans cela le malade peut rester estropié à jamais.

Traitement. — Lorsqu'il n'existe que peu de déplacement, il suffit d'assurer l'immobilité du membre à l'aide d'an bandage dé Scultet ou d'un des appareils inamovibles que nous avons indiqués pour les fractures de la jambe; mais lorsqu'il est nécessaire de remédier au renversement du pied en dehors, il devient indispensable d'avoir recours à des moyens capables de le ramener, et de le maintenir dans sa situation naturelle. Pour remplir cette indication, Pott comptait sur le poids du membre qu'il plaçait à cet effet demi-fléchi sur son côté externe; mais l'expérience ayant démontré que la position seule était insuffisante, on dut penser à avoir recours à des appareils spéciaux. Nous ne décrirons (pie ceux qui nous semblent les plus convenables.

. appareil de Bayer. — Dans le but de repousser directement la plante du pied en dedans, Boyer employait le bandage à bandelettes de Scultet, mais il en disposait les attelles de manière que l'une s'étendit jusqu'au delà du bord externe du pied et pût repousser cette partie fortement en dedans, parle moyen d'un coussin plus épais qu'à l'ordinaire; tandis que l'autre, ainsi que le coussin interne, ne devait descendre que jusqu'à la malléole interne et ne pas porter, par conséquent, sur le bord interne du pied.

appareil de Dupuytren pi. 66, fig. 3). — Cet appareil se compose d'un coussin rempli aux deux tiers de balle d'avoine, d'une attelle et de deux bandes. Le coussin doit avoir environ 70 centimètres de longueur sur 12 de largeur et 9 centimètres d'épaisseur; l'attelle, faite de bois consistant et peu (lexible, doit être longue de 50 centimètres, large de 6 et épaisse de S millimètres ; les deux bandes doivent avoir de î à 5 mètres de longueur. Voici comment on l'applique : le membre étant placé dans la position deini-fléchie, le coussin est reployé sur luimême en forme de coin et appliqué sur le côté interne du membre fracturé, sa base dirigée en bas et appuyée sur la malléole interne sans la dépasser, son sommet en liant et sur le condyle du tibia ;e,E,E,E). L'attelle est ensuite placée sur la 1 > rigueur de ce coussin, de manière à le dépasser inférieurement de 15 à lis centimètres et à se prolonger à 1 0 ou 12 centimètres au delà du bord interne du pied (A, A] I; puis on

fixe ces premières pièces d'appareil à la partie supérieure de la jambe, par quelques tours de bande diriges de haut en bas (20,21,2 2,2 3,2 4,2 5). En cet état, l'attelle, prolongée comme une espèce de flèche au delà de la base du coussin, laisse entre elle et le pied un intervalle égal à l'épaisseur du coussin, c'est-à-dire de s à 10 centimètres. Cette extrémité de l'attelle est destinée à servir de point d'appui pour ramener le pied de dehors en dedans. Pour cela on y fixe le chef de la deuxième bande (1,2,3) ; celle-ci est ensuite dirigée successivement de l'attelle sur la face supérieure du pied, sur son bord externe, sous la plante (4,4), et sur l'attelle, puis de celle-ci sur le cou-de-pied, sous la plante (5,5) et de nouveau sur l'attelle et sur le cou-de-pied d'où on la dirige sous le talon (0,7), pour revenir encore sur l'attelle et continuer de la même manière jusqu'à ce que toute la bande soit employée. On place alors le membre clans la demi-flexion, et on fait reposer son côté externe sur un coussin (C,C).

Cet appareil joint à l'avantage de remplir de la manière la plus satisfaisante toutes les indications celui de laisser à nu toute l'articulation et le siège de la fracture, et par suite de permettre d'appliquer facilement les topiques convenables. Mais, malheureusement, on peut lui reprocher de se relâcher avec trop de facilité et d'exiger trop impérieusement le repos du malade au lit. Pour parer à cet inconvénient, M. Maisonneuve conseille de le combiner avec les appareils inamovibles. Il propose, en conséquence, l'appareil suivant (voyez Mémoire cité, p. -iCO).

Appareil de M. Maisonneuve. — Après avoir mis le pied dans l'adduction un peu forcée, ce chirurgien enveloppe le pied d'abord, puis la jambe, avec une bande imprégnée d'une dissolution dégomme, d'amidon ou de dextriue. Cette bande, longue de 5 à 6 mètres, doit recouvrir toutes les parties, y compris le talon, absolument comme s'il s'agissait d'un bandage compressif. La bande étant arrivée à la partie supérieure de la jambe, il la conduit par des doloires descendants jusqu'au milieu du pied, enayantsoind'en multiplier les tours au niveau de la fracture.

Au-dessus de ce premier bandage, il applique ensuite l'appareil de Dupuytren, dans le but de maintenir le pied dans la position requise jusqu'à l'entière dessiccation de la substance solidiliable ; celle-ci obtenue, ce dernier appareil peut être supprimé, car la bande a acquis par cette dessiccation une raideur suffisante pour s'opposer à tout mouvement de la partie malade.

Appareil <<f M. Velfeau. —Cet appareil est des plus simples. Voici

comment il est décrit dans les Leçons orales de clinique chirurgicale, t. Il, p. 5.")0. Le pied étant Fortement relevé et porté en dedans par un aide, le chirurgien, après avoir enveloppé le membre d'un linge lin et see, applique sur la fosse interosseuse antérieure, sur les cotés du tendon d'Achille et derrière les malléoles, des compresses graduées qu'il recouvre ensuite de deux ou trois plans du bandage roulé dextriné. Ce bandage doit s'étendre depuis la racine des orteils jusqu'au genou. Pour maintenir la position du pied en dedans, il faut appliquer une attelle de hois jusqu'à la dessiccation complète du bandage.

Nous avons vu, à propos du pronostic, que la fracture du péroné par divuision pouvait être compliquée de luxation de l'astragale en dedans ou en arrière. Nous n'avons rien à dire de la première de ces complications, si ce n'est qu'elle pourra être efficacement traitée à l'aide de l'un des appareils précédents ; mais il n'en est plus de même de la seconde. Celle-ci exige, eu effet, des moyens capables de s'opposer à la tendance du tibia à se porter en avant et à celle de l'astragale à se porter en arrière. Pour répondre à cette indication, Dupuytren ajoutait aux pièces de son appareil décrit plus haut un petit coussin de 6 à s centimètres carrés, rempli de crin ou de balle d'avoine qu'il appliquait sur l'extrémité antérieure et inférieure de la jambe. 11 plaçait ensuite le grand coussin et l'attelle à la partie postérieure du membre, de manière que le premier, replié en coin, sous la saillie postérieure du calcanéum, s'étendît du talon au creux du jarret, et que la seconde appliquée sur lui, dépassât le talon de plusieurs centimètres. Il fixait alors l'extrémité supérieure de l'appareil par une bande, tandis qu'à l'aide d'une seconde bande, il embrassait l'extrémité inférieure de la jambe, en passant antérieurement sur le petit coussin, et postérieurement sur l'attelle unie au grand coussin. Il exerçait ainsi une compression d'avant en arrière et d'arrière en avant, qui avait pour effet déporter, par un effort commun, le talon en avant et le tibia en arrière (voy. Mémoire cite, p. 46 6-). Cet appareil n'ayant pas toujours l'énergie suffisante pour maintenir la réduction des parties déplacées, M. Bégin a cru devoir lui apporter quelques modications.

appareil de M. Bégin pour les fractures de l'extrémité inférieure du péroné, compliquées de luxation de l'astragale en arriére (pi. 67, fig. 4j. — D'après les communications que nous devons à la bienveillance de ce savant et illustre maître, cet appareil se compose : 1° d'une attelle et d'un coussin semblables au coussin et à l'attelle employés par Dupuytren, dans son appareil ordinaire pour les fractures du péroné ; 2° d'une attelle avec semelle assez longue pour s'étendre du jarret au

delà de la plante du pied ; cette attelle doit être en bois inflexible et doit avoir environ 15 à 18 centimètres de largeur sur 2 centimètres d'épaisseur; 3° d'un coussin rempli aux deux tiers Ae balle d'avoine, de la même longueur et de la même largeur que l'attelle précédente ; 4° d'une compresse en plusieurs doubles ou d'un petit coussin de 4 centimètres carrés ; 5° de trois bandes d'une longueur suffisante.

Application. — On commence par appliquer la première attelle et le premier coussin sur le côté interne de la jambe, ainsi que nous l'avons décrit, page 379 (pi. 67, fig. 4; 1,2,3,4,5,20,21,22,23,24,25,26,27, 28,29,30,31; A,A,E,E) ; cela fait, on place à la partie postérieure du membre le second coussin, qu'on a soin de replier en forme de coin, sous le calcanéum (D,D), puis on pose sur lui la seconde attelle, de manière que la semelle réponde à la plante du pied (BB,B). Ce coussin ci cette attelle sont alors fixés avec une bande, en ayant la précaution de garantir des dangers de la compression la partie antérieure et inférieure du tibia, à l'aide de la compresse ou du petit coussin (12,13,1 1,1 5,1 G, 17,1 8,1!) ; F, F) ; on termine enfin, en pressant avec des tours de bande sur l'extrémité inférieure de l'appareil, ainsi que sur la partie antérieure de l'articulation, de façon à repousser le tibia en arrière, le talon en avant et à maintenir les parties dans une parfaite immobilité (6,7,8,9,10). L'appareil étant appliqué, on fait reposer le côté externe du membre sur in» oreiller (C,C).

2' Variété. — Causes et mécanisme. — Cette seconde variété arrive lorsque dans un faux pas, une chute, etc., le pied se renverse de manière à reposer sur son bord externe, la plante étant dirigée fortement en dedans. Dans ce mouvement, la face interne de l'astragale quitte ses rapports avec la malléole externe. Celle-ci n'étant plus soutenue en dedans, se brise transversalement à sa base par suite de la traction qu'exerce sur elle le ligament latéral externe ; elle est donc pour ainsi dire arrachée, d'où le nom de fracture par arrachement qui lui a été donné par M. Maisonneuve.

Symptômes fl diagnostic. — La fracture par arrachement est souvent confondue avec une entorse; on peut cependant parvenir à l'en différencier à l'aide des symptômes suivants : Légère déformation de l'articulation et parfois tendance du pied à se porter en dedans,- douleur vive vers la partie moyenne de la malléole péronière, à 3 centimètres environ de son sommet ; rainure transversale au niveau de ce point ; enfin mobilité, et quelquefois même crépitation des fragnu nts. Ces trois derniers signes sont souvent rendus sensibles par la pression •eule, mais ils le deviennent surtout quand, après avoir fixé d'une

main L'extrémité inférieure de la jambe, on fait, avec l'antre main, exécuter au pied un mouvement de torsion, de manière à porter son boni interne en liant et sa face dorsale en dehors.

Pronostic — Celte variété, beaucoup moins grave que la fraeture par divulsion, guérit facilement sans difformité, à moins que des mouvements imprudents dé la part du malade ne donnent lieu à des accidents consécutifs.

Traitement. — Les bandages contentifs ordinaires pour les fractures de la jambe, appliqués [tendant trente ou quarante jours, suffisent pour maintenir le pied immobile dans sa direction normale, ce qui est ici, le pins soin eut, la seule indication à remplir; le renversement du pied en dedans est rarement, eu effet, assez saillant pour exiger un traitement spécial. Toutefois, si cette nécessité se présentait, il faudrait faire usage de l'appareil de Dupuytren précédemment décrit, mais en le plaçant h la partie externe de la jambe.

3e Variété. — Fractures par diastasis. — M. Maisonneuve désigne sous ce nom une fracture qui siège vers le tiers supérieur du péroné. Nous croyons cependant devoir l'étudier avec celles situées à son extrémité inférieure, parce que, toujours consécutive à l'écartement des malléoles, les désordres produits dans l'articulation tibio-péroniére en sont un des principaux phénomènes.

Causes et symptômes. — La fracture par diastasis reconnaît pour cause un mouvement combiné d'abduction et de progression du pied en arriére, par lequel le péroné est comme tordu sur lui-même. Ses symptômes sont : une douleur accompagnée de gonflement et d'ecchymose à la partie externe de la jambe au niveau du point fracturé ; l'écartement des malléoles et la déviation du pied en dehors ; la crépitation et la mobilité des fragments.

Pronostic. — La fraeture par elle-même est peu gia\e, tous les dangers résident dans la déchirure des ligaments articulaires et dans l'élargissement de la mortaise péronéo-tibiale.

Traitement. — La principale indication consiste à rapprocher les malléoles; on obtient ce résultat en portant la pointe du pied en dedans et en exerçant sur les malléoles une pression modérée, à l'aide d'une simple bande dextrinée. Quant à la fracture, M. Maisonneuve dit qu'il n'est guère besoin de s'en occuper, les fragments ont peu de tendance à chevaucher, et leur coaptation rigoureusement exacte n'est pas ici d'unegrande importance.

Art. XX. — Fnictme» des 03 du pied.

]n Fractures des os du tarse. — L'astragale, le scaplioïde, le cuboule et les os cunéiformes, à cau^e de leur peu de volume et de leur structure spongieuse, ne peuvent guère être fracturés tpie par des causes violentes et directes, aussi les fractures qu'on y observe sontelles habituellement comminutives. Lors donc que l'amputation du membre n'en devra pas être la conséquence, elles devront être traitées par l'extraction des esquilles, le pansement des plaies et les moyens capables de combattre l'inllammation et les autres accidents.

Le calcanéum seul est exposé a des fractures particulières dont nous devons nous occuper. On en a établi deux variétés : 1° les fractures par arrachement ; 2° les fractures par écrasement.

Ire variété. — Fractures par arrachement. — Causes et symptômes.— Cette fracture est due à la contraction violente des muscles du mollet produite, soit dans une chute sur la pointe des pieds, soit par suite d'efforts pour sauter. Transversale de haut en bas, elle peut siéger dans toute l'étendue du calcanéum, entre son articulation avec l'astragale et le tendon d'Achille. Elle est caractérisée par un craquement et une douleur que le malade éprouve au talon au moment de l'accident ; par l'impossibilité pour lui de se relever et de marcher ; par la déformation du talon, qui est plus court et plus élevé que celui du côté sain ; enfin par la mobilité et le déplacement en haut du fragment postérieur.

Pronostic. — Le pronostic est, en général, peu grave, car d'ordinaire l'aponévrose et les ligaments plantaires s'opposent à un déplacement étendu du fragment postérieur. La consolidation s'opère en quarante ou cinquante jours, soit par uncalosseux, soit, lorsque la coaptation n'a pas été bien exacte, par une substance fibreuse intermédiaire.

Traitement. — Pour réduire la fracture du calcanéum par arrachement, il faut mettre le pied dans l'extension, faire fléchir la jambe sur la cuisse et repousser en bas le fragment postérieur vers l'antérieur. La réduction opérée, on a proposé, pour la maintenir, la plupart des appareils qui ont été inventés pour la rupture du tendon d'Achille. On en trouvera la description, p. 387 (voy. pi, 67, fig. 5,0,7,8), M. J. Cloquet et A. Bérard disent aussi avoir obtenu de très bons résultats de l'appareil suivant :

Appareil de M. J. Cloquet et A. Bérard . — Après avoir mis le membre dans la situation indiquée plus haut, on place transversalement

au-dessus du fragment postérieur la partie moyenne d'une compresse longuette dont on croise îes extrémités sous la plante du pied, pour les ramener sur le dos de cet organe. Cette compresse est destinée à maintenir ce fragment abaissé. On prend ensuite une longue bandelette de linge, ou la couche sur le dos du pied, puis on la renverse sous la piaule et on la lixc par des circulaires autour de cette partie. On étend le pied, on couche la bandelette sur la partie postérieure de la jambe jusqu'au jarret. On l'assujettit par de nouvelles circulaires, puis on la renverse avec force en bas, et on la fixe ainsi renversée, en achevant l'application delà bande roulée. On met en suite au-devant de la jambe et du pied fortement étendus un paillasson de balle d'avoine, par-dessus lequel on applique une attelle, et on maintient tout l'appareil avec un nouveau bandage roulé.

2* 'variété. — Fractures par écrasement. — Causes et symptômes. — Longtemps confondue avec la première, cette deuxième variété n'est bien connue que depuis les travaux de MM. Malgaigne et Voilleniicr. On l'observe, lorsque, dans une chute sur la plante du pied ou sur le talon, le calcanéum est brusquement pressé entre le sol et le poids du corps ; cet os, composé presque en entier de tissu spongieux, n'offre pas alors assez de résistance et se fracture dans plusieurs directions, soit par suite d'une sorte d'écrasement, soit par suite d'un éclatement produit parla pénétration du fragment supérieur dans l'inférieur, ainsi que MM. Malgaigne et Demarquay en ont cité des exemples (voy. Société de chirurgie, séance du 1 2 avril 1354). Le pied subit la déformation suivante : Il est dévié en dehors, sa voûte et sa face plantaire perdent leur caractère habituel ; de concave et de convexe qu'elles sont dans l'état normal, elles deviennent planes; le talon est élargi, et les deux malléoles sont écarlées. Il existe de plus, d'après M. Malgaigne, un gonflement très considérable au niveau des malléoles, du cou-de-pied, sur les deux cotés du pied, sous les malléoles et une partie de la plante du pied, tandis qu'au talon et vers le tendon d'Achille il n'existe rien de semblable.

Pronostic. — Cette variété de fracture du calcanéum est des plus graves ; elle est presque toujours, en effet, compliquée de désordres qui, s'ils ne rendent pas l'amputation indispensable, entraînent au moins une consolidation très laborieuse et une grande difficulté dans la marche à cause de l'aplatissement du pied que cette consolidation entraîne. On y remédie par l'usage d'une chaussure à haut talon.

Traitement. — Quand on croit pouvoir conserver le membre, la première indication est de combattre l'inflammation. Lorsque celle-ci est

dissipée, M. Malgaigne couseille, pour maintenir les fragments immobiles, d'exercer autour du pied une compression modérée à l'aide de compresses placées en deliors, en dedans, sur le dos et sous la plante du pied, qu'on assujettit par un bandage roulé qui monte jusqu'au milieu de la jambe ; il veut de plus, si la déviation du pied exige un traitement particulier, qu'on soutienne ce dernier avec un coussin placé à son côté externe et avec deux attelles latérales.

2° Fractures des métatarsiens et des phalanges. — Ce que nous avons dit des fractures des métacarpiens et des phalanges à l'article des fractures de la main s'appliquant à celles îles métatarsiens et des phalanges du pied, nous nous croyons dispensé d'entrer ici dans de grands détails : nous nous bornerons donc à rappeler que ces dernières peuvent être, comme les premières, simples ou comminutives, et que dès lois elles peuvent ou bien nécessiter, dans le dernier cas, l'une des amputations partielles du pied ; ou bien, au contraire, dans le premier, se consolider facilement en fixant le pied sur une semelle (voy. pi, 43. 8g. 7).

Art. XXI. — Ruptures du tendon d'Achille.

Depuis J.-L. Petit, les auteurs ont parlé de deux espèces de ruptures du tendon d'AcblIle, l'une incomplète $ l'autre complète ; niais l'existence de la première n'étant pas encore démontrée d'une manière précise, nous ne nous occuperons que de la seconde.

Causes. — La rupture du tendon d'Achille a lieu par suite d'une violente et brusque contraction musculaire, soit lorsque le pied flécbi cherche un point d'appui sur le sol, ainsi que cela arrive, par exemple, pendant des efforts pour franchir un fossé, sauter, s'élancer de terre pour atteindre un lieu élevé ; soit ce qui est plus rare, lorsque, le pied étant dans l'extension, on tom!;e de haut sur l'extrémité des orteil-. Dans ces deux circonstances le tendon se rompt d'ordinaire à quatre ou cinq centimètres du calcanéuin.

Symptômes. — 11 est, en général, facile de constater la rupture du tendon d'Achille. Presque toujours au moment de l'accident, le malade entend un bruit sec comme celui d'un coup de fouet, qui est immédiatement suivi d'une douleur vive au-dessus du talon, [mis il tombe sans pouvoir se relever. En promenant les doigts sur la partie postérieure et inférieure de la jambe, on sent, au niveau de la rupture, une dépression transversale, due à l'écartcineiit des deux bouts du tendon divisé. Cet écartement, que le peu de gonflement rend facile à percevoir,

csl surtout sensible lorsque le pied esl fléchi sur la jambe ; il diminue au contraire, lorsqu'on le place dans l'extension.

Pronostic. — Le pronostic csl peu grave. Le plus souvent la continuité du tendon se rétablit sans accident notable. Les expériences faites par MM. d'Ammon, Dnvat, Bouvier et J. (incrin, dans le but d'étudier le mode de cicatrisation du tendon après la ténotoniic souscutanée, rendent parfaitement compte du mécanisme de la guérison. Elle s'opère par la formation d'une substance fibreuse intermédiaire qui finit par se confondre avec le tendon et qui est produite, d'après Ht. Bouvier, par l'épaississement de la gaine celluleuse, d'après MM. d'Ammon et Duval, par la sécrétion et l'organisation de la lymphe plastique, et d'après M. Jules Guérin, par un travail d'un ordre tout spécial, auquel l'inflammation adhésive ne prend aucune part et qu'il désigne sons le nom d'organisation immédiate

Traitement. — L'indication a remplir consiste à maintenir rapprochés les deux bouts du tendon divisé pendant le temps nécessaire à la cicatrisation. On y parvient en fixant le pied dans l'extension sur la jambe et celle-ci dans la flexion sur la cuisse. Nous allons passer en revue les appareils qui ont été proposés pour obtenir ce résultat.

appareils deJ.-L. Petit. — J.-L. relit a proposé deux appareils : le premier en date est celui qu'il appliqua avec tant de succès sur le fameux sauteur Cochois, dont l'observation donna lieu à tant de controverses. Voici comment il le décrit :

n Le malade étant couché sur le ventre et le jarret plié, je poussai » le gras de la jambe vers le talon, et j'approchai le talon vers le gras i de la jambe, en étendant le pied jusqu'à ce que les deux bouts du n tendon se touchassent. Pendant qu'on tenait les parties eu cet état, » je trempai une compresse dans l' eau-de-vie, avec laquelle j'entourai le » lieu blessé ; une autre compresse plus épaisse que la première, large de a deux pouces (c centimètres), longue de deux pieds et demi (on cen- » timètres), fut appliquée postérieurement depuis le jarret jusque et par » delà les orteils, couvrant le gras de la jambe, le talon et la plante du I. Tour assujettir cette compresse longuette, je pris une bande » longue de quatre aunes (5 mètres), et large de deux doigts, avec la- ? quelle je lis quatre (ours au lieu de la rupture ; dans ces tours de » bande, j'engageai le milieu de la compresse longuette, puis portant la ■ lande obliquement de dehors en dedans sur le pied, je la passai en » travers sous la plante du pied ; j'engageai en ce lieu la longuette et » revenant obliquement sur le dessus du pied, faisant une croix de » Saint-André avec le premier tour oblique, je rapportai la bande au»

— 388 *~ » dessus «les clievillcs, où je lis un tour circulaire, d'où je revins obli- » quement de dehors en dedans sur le pied, sous la plante, puis par- » dessus pour faire une seconàe fois la croix de Saint-André et nu nou- » veau tour circulaire au-dessus des chevilles. Ayant répété les mêmes » circonvolutions jusqu'à quatre fois, la bande étant arrivée aux clie- » villes, au lieu de redescendre vers le pied, je remontai, en circulant, » jusqu'au-dessus du gras de la jambe, où, après avoir fait plusieurs » circonvolutions, je fis tenir ce qui me restait débande, pendant qu'a- » vecmes deux mains je renversais les deux bouts de la longuette qui » n'étaient point engagés. Le bout du côté du jarret fut renversé vers le » talon et celui de la plante du pied fut renversé du côté du jarret, je » les assujettis l'un à l'autre avec des épingles, et avec le reste de la bande » je passai et repassai plusieurs fois par-dessus en différents endroits delà » jambe et du pied, mais sans serrer de peur de comprimer. Ces deux >» bouts de longuette, ainsi renversés à contre-sens l'un de l'autre, et » assujettis par la bande, tenaient le pied dans son dernier degréd'exten- » sion. Le bandage appliqué, je mis un oreiller sous le jarret pour le ii tenir plié. » [.Traité des maladies des os, Paris, 1789, t. ir, p. 229.)

Le second appareil de J.-L. Petit ((il. 67, fig. 5) a été décrit par Louis (Discours sur le Iraile'des maladies des os). Use compose d'une espèce de genouillère taillée en fronde à quatre chefs , d'un treuil et d'une pantoufle à laquelle est fixée une courroie. La jambe étant pliée, ou place dans le pli du jarret le plein de la genouillère (.1). Des deux parties qui la composent, la plus grande, garnie en dedans de crin etdepeau de chamois, entoure le bas de la cuisseau-dessus du genou(L), où elle est assujettie par deux courroies qui passent dans deux boucles (M, N, O, P) ; l'autre portion, qui est plus étroite, entoure la jambe au-dessus du mollet ; elle est matelassée et également assujettie avec des courroies et des boucles (E, F, G, H, I). Au milieu de la portion ipii entoure la cuisse, est pour ainsi dire enchâssée et cousue une plaque de cuivre, sur le plan de laquelle s'élèvent perpendiculairement deux montants à travers lesquels passe un treuil (K) qui se meut sur son axe au moyen d'une clef qui sert de manivelle. L'un de ces montants porte un arrêt ou valet sur sa surface. Ce valet est destiné à arrêter le mouvement rétrograde du treuil; on n'a, pour cela, qu'à l'engager dans une des dentelures obliques dont une des extrémités du cylindre du treuil est munie. Sur ce dernier, on attache l'extrémité d'une courroie (C), qui est cousue par son autre bout au talon d'une pantoufle, auquel Gerdy conseille de donner une hauteur de 10 ou 12

centimètres (B). Celte pantoufle (a) reçoit le pied du blessé. La direction de la courroie, depuis le lalon jusqu'au jarret, est conservée par un passant en cuir (D), qui est cousu sur la portion inférieure de ia genouillère.

Ce dernier bandage, bien préférable au premier, atteint parfaitement le but que s'était proposé J.-L. Petit ; on conçoit, en effet, qu'en enroulant la courroie sur l'axe du treuil, on élève le talon, et que par suite on rapproche les deux bouts du tendon. Cependant on peut lui reprocher d'être trop compliqué, et de plus de fatiguer tellement les malades par la pression de la pantoufle qu'ils ne peuvent la supporter : aussi Duchanoy et Ravaton cherchèrent-ils a le simplifier.

/appareils de Duchanoy el de Ravaton. — Duchanoy garnissait de compresses graduées le vide qui se trouve sur les parties latérales du tendon, afin que la bande dont il l'entourait n'exerçât pas une pénible compression, et remplaçait la pantoufle par un chausson, de la partie postérieure duquel parlait un ruban qui venait s'attacher à une bande fixée à la partie inférieure de la cuisse.

I.e bandage de Ravaton est en cuir. La première pièce est nne jarretière large de 8 centimètres, qu'on boucle fort lâche au-dessus du genou et qui est munie d'une boucle vers la partie moyenne ; la seconde, un chausson de cuir qui embrasse le tarse, mais non les orteils, et qui vient raser les bords du talon ; la troisième est une courroie large de 6 centimètres, de longueur convenable, cousue au milieu du talon ; deux autres bandes de cuir, de 3 centimètres de large, sont cousues auxdeux côtés du chausson près du métatarse, passent sur les malléoles interne et externe, et sont également et solidement cousues, à environ 15 centimètres au-dessus du talon, aux côtés de la courroie précédente; celle-ci, à son tour, doit être engagée dans la boucle de la jarretière » laquelle on la fixe, après avoir étendu le pied de manière à mettre les ilenx bouts du tendon en contact.

appareils de Monro. — (PI. 67, fig. 0, 7, h). — Monro, s'étant rompu le tendon d'Achille, employa pour se traiter un appareil qui se compose : 1° d'une pantoufle, au talon de laquelle est attachée une courroie d'une longueur suffisante ponr atteindre le dessus du mollet ; 2° d'une forte pièce de toile piquée, garnie d'oeillets «le chaque côté et d'une boucle sur la partie postérieure (pi. 67, fig. 6). Pour appliquer cet appareil, on chausse la pantoufle (A), on lace la pièce de toile audessus du mollet (D)j puis au moyen de la courroie (B) passée dans la boucle (c), on peut étendre le pied et abaisser le mollet autant qu'on le juge convenable.

Monro, ayant été obligé de Bortir quinze jours environ après son accident substitua à ce premier bandage une machine (pi. 67, fig. 7) qui consistait en une pièce d'acier, dont le milieu était étroit et fort (D) et les extrémités (A, F) minces et concaves. Cette machine avait à la partie antérieure trois anneaux, un sur chaque extrémité (B,E) et l'autre au milieu (C).

Pour se servir de cette machine, Monro la plaça de façon qu'une des extrémités répondit au cou-de-pied (pi, 67, fig. 8, A) et que l'autre (t) portât sur la partie antérieure de la jambe, où il les fixa au moyen de deux rubans (B, H) passés dans les anneaux (C, G) ; il mit ensuite dans l'anneau du milieu (F) un troisième ruban (D) qu'il fit passer sous la plante du pied, après l'avoir introduit de chaque côté dans un nœud coulant formé aux extrémités d'un quatrième ruban (E) qui entourait en arrière l'articulation tibio-tarsienne (voy. B. Bell, traduit par Bosquillon, t. V, p. 80).

Bandage de Schneider. — Afin d'éviter la nécessité d'avoir recours à une machine spéciale, Schneider employait tout simplement, pour maintenir l'extension du pied, une attelle droite et inflexible qu'il fixait sur le cou-de-pied et en avant de la jambe.

Appareil de Desault. — Peu satisfait des pantoufles, des chaussons et des courroie», Desault employait un appareil qui n'est autre chose que le premier appareil de J.-L. Petit modifié, il était composé : 1° d'une compresse large de 6 centimètres, assez longue pour s'étendre, depuis 10 centimètres au delà du pied jusqu'au tiers inférieur de la cuisse ; 2° d'une bande longue de 5 à 6 mètres, large de 5 centimètres; 3° de deux compresses longuettes graduées ; 4° d'une quantité suffisante de charpie.

Pour appliquer cet appareil, un aide était chargé de soutenir le pied et la jambe, l'un dans la plus grande extension, l'autre demi-fléchie, pendant qu'un autre maintenait la cuisse. Le chirurgien étendait alors la compresse longue sous le pied, derrière la jambe et la partie postéro-inférieure de la cuisse, puis, après l'avoir confiée aux aides, il remplissait les vides qui se trouvent des deux côtés du tendon d'Achille avec de la charpie surmontée des deux compresses graduées, qui tk^ raient être plus saillantes que le tendon, cela fait, il pratiquai! avec la bande quelques circulaires autour de la partie antérieure du pied pour y fixer la compresse, dont le bout, renversé sur les premières circulaires, était assujetti par de nouveaux tours de bande; celle-ci était ensuite dirigée, après avoir couvert tout le pied, au dessus cl au-dessous de la rupture, autour de laquelle il formait des huit de chiffre. Rcmon-

tant ensuite par des circulaires tout le long de la jambe et jusqu'à la partie inférieure de la cuisse, il renversait en cet endroit le bout supérieur de la compresse et l'assujettissait par d'autres circulaires qui terminaient l'application de la bande ,op. cil. t. I, p. :soi'>).

appréciation. — Le bandage de Desault, quoique très méthodique, se dérange trop facilement pour pouvoir être d'un grand secours ; nous en dirons autant du bandage unissant des plaies en travers que lui préférait Boyer, ainsi que de plusieurs des bandages précédents. La plupart d'entre eux d'ailleurs, ou bien obligent le malade à garder un repus absolu, ou bien sont trop compliqués; Nous croyons donc devoir recommander de préférence les appareils inamovibles appliqués suivant les mêmes règles que pour les fractures de la jambe, ces appareils joignent, en effet, à la simplicité' les avantages de permettre au malade de se lever et de fixer en même temps le pied dans une extension parfaite. Il suffit pour cela de placer ce dernier dans cette position pendant l'application de l'appareil, si l'on emploie le mode instantanément solidiliablc de MM. Maltrysseil et Van Loo, ou bien de l'y maintenir au moyen d'attelles jusqu'à la dessiccation, si l'on se sert des appareils amidonnés ou dextrinés de MM. Seùtin, Laugier et Velpeau. Quel (pie soit au reste l'appareil employé, vingt-cinq à trente jours suffisent pour que la substance fibreuse intermédiaire ait acquis une suffisante solidité.