CHAPITRE II

Des luxations ci principalement de leurs différents procédés de réduction ainsi que des appareils propres à les maintenir réduites.

Art. I. — Des luxations eu général.

Définition. — On désigne sous le nom de luxation le déplacement anormal et permanent, plus ou moins complet, des os qui concourent à former une articulation. Les luxations sont traumatiques, si elles proviennent d'une violence soudaine; on les dit consécutives, spontanées, pathologiques (Malgaigne), ou graduelles (Nélaton) , quand le déplacement a été préparé et favorisé par une altération quelconque des surfaces articulaires. Enfin celles qui se développent dans le cours de la vie intra-utérine et que l'on peut constater au moment de la naissance, ou peu de temps après, prennent le nom d'originelles on de congénitales. Nous ne nous occuperons dans notre précis que des luxalions traumatiques.

Tonte articulation étant susceptible de subir des déplacements plus ou moins étendus, quelles que soient la forme et la variété des surfaces en rapport et la multiplicité des ligaments et des muscles qui l'entourent, se trouve par cela même exposée aux luxations.

Nomenclature. — Les auteurs sont loin de s'entendre relativement aux principes qui doivent servir de base à la nomenclature des luxations « ainsi les uns les ont déduits de l'espèce ou de la forme de l'arti-

culation qu'elles affectent ; les autres de l'os ou de la partie du membre qui a eu le plus de pari au déplacement; quelques-uns enfin du mécanisme suivant lequel la luxa1 ion a été produite. On conçoit combien une telle divergence doit entraîner d'obscurité et de confusion dans les études. Pour y remédier M. Nélaton a proposé de considérer comme déplace celui des deux os qui est le plus éloigné du tronc, ci pour les os du tronc celui qui est le plus éloigné du crâne. Ce principe est celui qui nous servira de guide, parce qu'il nous semble offrir par sa simplicité des avantages incontestables.

Il ne régne pas une inoins grande ambiguïté relativement à la détermination du sens du déplacement. Les anciens, imités en cela par beau. coup de modernes, avaient adopté les dénominations en bas, en haut, en dedans, en dehors, en avant et en arrière, selon les plans vers lesquels l'os venait se placer. Mais malheureusement ces mots n'ont pas toujours été interprétés de la même manière. Ainsi J.-L. Petit appelle en dedans certaines luxations de l'humérus que Sué' et Chopart qualifient en bas et en devant, alors que Desault et Boyer les désignent en bas. De nos jours Roux, Gerdy, MM. Malgaigne, Velpeau, Nélaton et Sédillot ont voulu couper court à ces dissideuces, en donnant aux diverses espèces et variétés de luxations des dénominations indiquant les nouveaux rapports anatomiques contractés par les os déplacés. Cette nomenclature offre sans contredit bien plus de précision que la première, cependant comme il est encore un certain nombre de luxations auxquelles on ne pourrait l'appliquer sans nuire à la clarté des descriptions, nous croyons qu'à ce sujet le mieux et le plus sûr, c'est de suivre l'usage dans ce qu'il a de clair et de certain, tout en tenant compte des progrès de la science et de l'anatomie pathologique.

Variétés. — On a divisé les luxations en complètes et incomplètes, en simples, doubles, multiples, complexes et compliquées, en récentes et anciennes.

Dans les luxations complètes, les extrémités articulaires s'abandonnent entièrement, cessent tout contact et tout rapport.

Les luxations incomplètes sont celles dans lesquelles les surfaces articulaires se correspondent encore par une partie de leur étendue. Elles se remarquent surtout aux ginglymes dans le sens latéral et aux arthrodies. Niées par l'école de Desault et de Boyer, en ce qui concerne les énarthroses, sous ce prétexte qu'une lèle arrondie ne saurait rester sur !e rebord de la cavité destinée à la recevoir sans glisser en dehors ou retomber en dedans, leur existence a été mise hors de toute contestation par les faits pathologiques invoqués par M. Malgaigne et surtout par

celui que cite M. Nélaton dans ses Éléments âe pathologie chirurgicale (t. Il, p. 285).

Ordinairement on n'observe qu'une seule luxation sur le même sujet; mais il n'esl pas excessivement rare d'en rencontrer plusieurs à lit fois. Tantôt ce sont des os a deux articulations latérales qui se lu\ent dans ces doux articulations a la fois ; tantôt les luxations se presenl ''nt sur les articulations correspondantes des deux côtes du corps; d'autres fois enfin ces luxations affectent des articulations tout à fait étrangères les unes aux autres.

Les luxations, avons-nous dit, peuvent être simples ou compliquées. La simplicité des luxations n'est jamais absolue, elles sont toujours accompagnées de quelques complications qui ont été au reste diversement comprises. Ainsi Royer range parmi elles la contusion, la rupture des ligaments et des muscles, la contraction spasmodiqne de ces derniers, l'inflammation, etc.; tandis qu'A. Cooper réserve le titre de luxations compliquées à celles où l'articulation est exposée à l'air par une plaie des téguments. D'un autre côté M, Malgaigne considère comme complications les lésions produites au voisinage de la luxation par la cause vulnérante et quelquefois par la luxation même. La vérité est entre ces opinions extrêmes. Une contusion modérée, la déchirure de la capsule, la rupture des ligaments et des muscles, quelques petits vaisseaux rompus, un certain degré d'inflammation, ne sont pas à proprement parler des complications : car les luxations les plus simples pourraient à peine se produire sans les unes et elles s'accom» pagnent presque nécessairement des autres. Il y aura, au contraire, complication si la contusion est violente avec gonflement considérable ; si la rupture comprend tout l'appareil ligamenteux avec un déplacement extrême, ce qui n'a lieu (pie très rarement ; si les principaux troncs artériels ou veineux se trouvent lésés, si les nerfs sont déchirés, ou bien enfin s'il s'établit une inflammation intense, phlegmoneuse, ulcërative ou gangreneuse.

M. Mahaigne a créé le nom de luxations complexes pour cette catégorie de luxations qui s'accompagnent de fractures articulaires, soit que la fracture s'y offre comme exception, soit qu'elle existe presque nécessairement, comme dans les luxations du poignet et du cou-de-pied. Nous croyons inutile do définir ce qu'il faut entendre par luxations récentes et anciennes. Nous dirons toutefois que ces deux variétés présentent entre elles de grandes différences, tant sous le rapport de la possibilité ou de l'impossibilité de la réduction, que sous celui des changements qui s'opèrent dans les partie? luxées et dans celles qui les avoisi-

— AOO — lient, ainsi que nous allons le voir dans les quelques détails qui suivent.

Anatomie pathologique. — L'anatomie jiatliologiiiue nous montre comme faits généraux des luxations récentes la rupture des ligaments et le déplacement des os.

Les déchirures ligamenteuses manquent rarement. Elles varient beaucoup dans leur siège et dans leur étendue. Quelquefois les ligaments allongés par des maladies antérieures restent intacts et la capsule n'offre aucune trace de division. D'autres fois ils sont simplement éraillés, mais le plus souvent ils sont détruits tous à la fois. Dans les articulations où il existe une capsule fibreuse, cette capsule est tantôt fendue par le milieu comme une boutonnière, et assez étroitement pour entraver, d'après Desault, la réduction; tantôt elle est simplement décollée ou détachée à ses points d'insertion ; tantôt enfin elle est largement déchirée. Dans ce dernier cas, des lambeaux flottants peuvent se replierducôtédelalètede l'os, tandis qu'au contraire d'autres viennent s'étaler sur la cavité articulaire.

L'os luxé s'échappe de préférence par certains côtés qui varient suivant la disposition de chaque articulation ; il s'échappe plus ou moins dans un sens ou dans un autre suivant l'étendue de la déchirure de la capsule: c'est elle, en effet, qui, d'après M. Malgaigne, borne les déplacements, et qui fixe le degré de rotation, d'abduction ou d'adduction du membre.

Les muscles relâchés et raccourcis du côté de la luxation sont tendus sur le point opposé ; ils peuvent être tiraillés, perforés ou même rompus, soit dans leurs fibres charnues, soit à leur point d'attache ou sur leurs tendons. Quelquefois cependant ils échappent à la déchirure, en brisant leur gaine fibreuse et en suivant le déplacement de l'os, ce qui change leurs rapports et leurs fonctions.

Les cartilages à leur tour peuvent être intacts, mais souvent aussi ils sont ou froissés ou déchirés.

Ce que nous venons de dire a trait aux luxations simples. Dans les luxations complexes ou compliquées on trouve de; fractures soit sur l'os luxé, soit sur la cavité articulaire, soit sur des os plus ou moins éloignés. On trouve cités dans tons les auteurs des cas de déchirure de nerfs, de veines et d'artères. Celles-ci ne portent d'ordinaire que sur les tuniques interne et moyenne, l'externe résistant à la destruction; on ne rencontre en effet la rupture complète de loutcs les tuniques que lorsque la luxation est compliquée de plaie aux téguments.

Lorsque les os luxés ont été remis en place de bonne heure, les dé»-

— Ml —

ordres qui accompagnent les luxations ne tardent pas a se réparer et il

en reste à peine quelques traces, lorsqu'elles sont simples, au bout d'un certain tennis. Mais il n'en est plus de même dans les luxations complexes ou compliquées et dans les luxations anciennes. On conçoit, en effet, que les premières et les secondes doivent laisser à leur suite des changements de fonctions plus ou moins graves dans les parties lésées. Les dernières donnent lieu à des phénomènes du plus grand intérêt. Ainsi le lissu cellulaire devient plus épais et plus solide, les muscles acquièrent (dus de densité ou subissent la transformation adipeuse, les vaisseaux et les nerfs se trouvent compris dans l'engorgement général, l'ancienne cavité s'affaisse et se comble, une fausse articulation tend à s'établir entre la tête de l'os déplacé et la nouvelle surface avec laquelle elle a contracté des rapports. Celle-ci s'organise par l'usure réciproque des parties osseuses soumises à la pression et au frottement, par l'épaississement et la pénétration calcaire des tissus ambiants ; une capsule fibreuse se forme de toutes pièces, communiquant avec l'ancienne quand la déchirure a été incomplète, sans communication au contraire si la rupture a été complète. A l'extérieur on n'aperçoit rien de bien caractéristique, mais à l'intérieur on voit des brides, des anfractuosités, des franges fibreuses, de petites ossifications, une synoviale lubrifiée par une synovie peu abondante et ressemblant à des mucosités, enfin des cartilages mous, veloutés, grisâtres, rugueux, poreux ou convertis en tissu fibreux d'un blanc nacré. Quelquefois même il n'en existe que des traces incertaines, soit qu'ils aient disparu entièrement, soit qu'ils aient été détruits seulement dans les points soumis à la pression.

Catises.— Les causes des luxations se distinguent en prédisposantes, générales ou locales, et en déterminantes.

Parmi les premières viennent se ranger l'influence de l'âge, du sexe, des saisons, les constitutions individuelles, la disposition des diverse* articulations et certaines affections articulaires.

J.-L. Petit et A. Cooper professaient (pie les luxations traumatiques sont plus faciles chez les jeunes gens qu'à un âge avancé. Il résulte des études statistiques de M. Malgaigne que ces lésions, fort rares dans la première enfance, augmentent peu à peu jusqu'à l'âge de quinze ans et qu'elles prennent alors un développement subit qui va en croissant jusqu'à l'âge de cinquante ans; ensuite au lieu de décroître pendant quinze années, ainsi que le pensait A. Cooper, elles continuent à suivre une marche ascendante, en sorte que nulle autre période de la vie n'en offre un chiffre égal ; au delà de soixante-cinq ans même la proportion est supérieure à celle de l'âge adulte.

toi

Aux deux extrémités de la vie, il n'y a pas de différence tranchée entre les deux sexes; mais de dix à quinze ans, les luxations semblent disparaître chez les filles, de quinze à vingt-cinq les femmes ne font pas le sixième des hommes, puis de vingt-cinq à soixante elles arrivent au tiers, tandis que de soixante à soixante-dix, la proportion revient un peu au-dessus de la moitié.

Tous les relevés des services chirurgicaux sont unanimes pour accuser l'hiver de produire plus de luxations que l'été, surtout sur les hommes et chez ceux d'un âge avancé.

La mollesse des fibres musculaires et ligamenteuses ; les constitutions débiles, lymphatiques, empreintes du cachet scrofuleux; des hydropisies articulaires ; des diastases; des exercices continus et prématurés ; des tractions excessives , la paralysie et la contracture musculaire, peuvent prédisposer aux luxations.

Les causes de la seconde catégorie, ou les déterminantes, sont de deux sortes s violences extérieures ou contractions musculaires.

Les violences extérieures agissent directement ou d'une façon indirecte. Dans le premier cas, il y a ou impulsion directe simple par un choc sur l'un des os qui le pousse devant lui, tandis que l'autre est retenu en place par un point d'appui ; ou impulsion directe double, les deux extrémités osseuses étant chassées en sens inverse par des chocs opposés; ou impulsion à angle, le coup portant sur les deux os à la fois contre l'interligne articulaire ; ou bien encore impulsion par rotation, un des deux os étant frappé obliquement de manière à subir un mouvement de rotation sur l'autre os resté immobile. Dans le second cas le mécanisme est à peu près le même, car tantôt l'impulsion se communique en droite ligne, tantôt elle imprime un angle anormal au bout du levier osseux, tantôt elle détermine un véritable mouvement de rotation ou de torsion. Dans la luxation directe les surfaces glissent l'une sur l'autre tandis que la luxation indirecte se produit par l'inclinaison de l'axe d'un os sur celui d'un autre. Celle-ci est plus fréquente que celle-là.

Il existe des dissidences parmi les auteurs relativement au rôle que jouent les muscles dans les déplacements articulaires. Ainsi, tandis que certains pensent qu'ils sont incapablesde produire des luxations sans que celles-ci aient été préparées par la faiblesse des ligaments ou par toute autre cause pathologique, Boycrct son école au contraire leur attribuent une telle importance qu'ils n'hésitent pas à les croire susceptibles de produire à eux seuls une espèce spéciale de déplacements. On sait en effet que Boyer admettait des luxations primitives 6i des luxations consécutivts : les premières, dues à la fois à la contraction musculaireet aux vio

lences extérieures, ayant lieu immédiatement après l'accident; les secondes produites par la contraction musculaire seule et consistant dans des déplacements ultérieurs capables de produire la conversion d'uni! espèce de luxation en une autre espèce. Aujourd'hui on s'accorde générait ment d'une part à regarder la théorie de Boycr comme contraire à l'observation clinique et de l'autre à considérer celle qui lui est opposée comme trop absolue ; car puisque les muscles peuvent rompre les os dans leurs diaphyses, il n'est pas illogique d'admettre qu'ils peuvent avoir la force de rompre des ligaments sains et des épiphyses.

Symptômes. — D'abord un bruit particulier, un craquement que les malades accusent à l'instant même; ensuite une douleur plus ou inoins vive, forte mais obtuse, quelquefois suraiguè' et faisant jeter des cris perçants au blessé ; ertfin impuissance du membre et changements dans sa forme, sa longueur, sa direction et ses mouvements; tels sont les principaux symptômes des luxations.

L'impuissance du membre occasionne une chute subite s'il s'agit de l'extrémité inférieure, et la cessation de tout acte de préhension ou de mouvement volontaire, si la luxation est située au membre supérieur. On a vu des malades se tenir debout et marcher après des luxations du fémur et de la rotule; mais ces cas sont tout exceptionnels. Du reste, au bout de quelques jours et dès que les douleurs diminuent les mouvements reparaissent en partie.

L'articulation luxée présente à la vue des défauts d'ensemble et une altération dans ses contours naturels, à moins qu'une tuméfaction excessive n'ait déjà envahi les parties. Les saillies et les enfoncements n'ont plus les mêmes rapports ; une saillie inaccoutumée apparaît !;'i OU s'est porté l'os déplacé, une dépression anormale se remarque dans l'autre sens. Il y a souvent une obliquité manifeste dans la direction du membre, combinée, pour les luxations de la cuisse et du bras, avec une rotation forcée. Sa longueur est tantôt augmentée, tantôt diminuée, et rallongement comme le raccourcissement peuvent être fort légers ou plus ou moins considérables. Lorsque la luxation est complète, les os peuvent se trouver écartés dans le moment même et le membre se montre d'abord allongé ; mais bientôt la rétraction musculaire les faisant chevaucher comme les fragments d'une fracture, il survient un raccourcissement porté plus ou moins loin. Quelquefois on constate dans le principe le chevauchement des os et par suite le raccourcissement du membre, puis un allongement réel a lieu par le poids du membre. Nous devons dire toutefois que malgré' la précision de ces données, l'appréciation de la longueur du membre reste bien souvent indécise; en

— AOA — ♦"ffet les diverses inclinaisons des os voisins, celles du tronc et les changements de direction des os inférieurs peuvent tellement changer les appréciations, qu'il n'est pas rare de voir un chirurgien noter un raccourcissement là où un second parle d'allongement.

Les mouvements communiqués sont toujours possibles dans certaines limites, quoique douloureux. Ils jouissent d'un accroissement d'autant plus prononcé que les ligaments ont été plus largement détruits, et dès lors la mobilité est plus considérable dans les luxations complètes que dans les luxations incomplètes. Dans certains cas avec rupture incomplète desligaments, tels mouvements dépassent la limite ordinaire quand tels autres sont abolis. Contrairement à la mobilité, on observe quelquefois de la fixité même avec de grandes dilacéra'ions ; cette dernière s'explique par l'engrènement des os, ou par le spasme musculaire. Quelle que soit, du reste, la disposition des parties, la mobilité est toujours plus marquée au moment de l'accident que quelques jours après, lorsque le gonflement s'est déclaré ou que la douleur a été réveillée par l'inflammation.

Les mouvements imprimés donnent lieu à une sorte de cliquetis, à une crépitation qui diffère de celle que l'on observe dans les fractures, en ce qu'elle est moins sèche, plus sourde (Nélaton). M. Malgaigne attribue ce bruit particulier aux frottements de l'extrémité luxée sur une surface osseuse dénudée de son périoste.

Les luxations sont accompagnées de contusions et d'ecchymoses soit au voisinage de l'articulation, soit dans une partie éloignée. Ces deux phénomènes se développent ordinairement dans les points sur lesquels ont porté les violences extérieures, aussi peuvent-ils servir à indiquer le lieu où elles ont porté, ce qui n'est pas indifférent quand on veut établir le mécanisme de la luxation.

Diagnostic. — Les luxations peuvent être confondues, dans les premiers temps, avec les contusions, l'entorse, certains déplacements des tendons, les décollements d'épipbyses et les fractures situées près des articulations. Les tumeurs blanches, les ankyloses, les cals vicieux, les exostoses, des déformations articulaires de nature diverse ont pu simuler les luxations anciennes.

Dans le principe, avant le gonflement, avant toute manœuyre, ces méprises seront évitées facilement avec de l'attention. Plus tard on aura pour se guider les signes pathognomoniques des luxations et les signes négatifs, ainsi que la présence ou l'absence des signes qui appartiennent aux maladies capables de tenir le praticien en suspens. On aura également égard à la manière dont l'accident est arrivé ut au reste

— 40* — du commémoratif. L'appréciation réelle de la forme de l'arliculalion affectée et de l'articulation congénère, de la longueur et de la mobilité

du membre sain et du membre malade seront surtout d'un grand secours. Toutes les fois que le diagnostic présente quelque difficulté, on doit toucher avec soin les parties, et même ne pas craindre de les déprimer et de les presser fortement, si leur engorgement le rend nécessaire, afin de découvrir les saillies osseuses ou les dépressions normales ou anormales. Cet examen doit être répété plusieurs fois en avant, en arriére, en haut et en bas, à droite et à gauche. Ou communique ensuite au membre des mouvements dans tous les sens, et l'on s'assure du degré d'allongement ou de raccourcissement. Ces épreuves seront complétées par la mensuration à l'aide du compas d'épaisseur ou du ruban métrique, et, en cas d'insuffisance de tous ces moyens, par l'emploi (l'aiguilles à acupuncture qui, enfoncées dans les tissus et engagées jusqu'aux surfaces osseuses, révèlent, d'après M. Malgaigne, avec une rigoureuse précision, l'étendue de leurs dépressions, ainsi que les rapports anormaux de leurs saillies.

.Nous avons exposé ailleurs (voy. p. 173) les phénomènes généraux propres à établir le diagnostic différentiel des luxations et des fractures situées dans le voisinage des articulations.

Pronostic. — Le pronostic des luxations simples n'est grave ni pour la vie, qui ne se trouve exposée à aucune atteinte, ni pour la régularité des formes, ni pour la conservation des mouvements. Traitées en effet de bonne heure, leur réduction est généralement aisée, et il suffit à peu près d'un mois pour la guérison et le' rétablissement des fonctions.

Les luxations anciennes offrent moins de chances pour la réduction et finissent même par devenir irréductibles. Quand on parvient à les réduire, les mouvements restent toujours au moins bornés et pénibles, et leur pronostic s'aggrave souvent des accidents consécutifs aux manœuvres (pie leur réduction a nécessitées.

Le pronostic des luxations compliquées varie suivant la nature des complications, dont les unes compromettent la vie et les autres seulement les fonctions du membre.

Traitement. — Le traitement des luxations se réduit à quatre indications: 1° faire la réduction ; 2° favoriser la consolidation ; 3" rétablir la liberté des mouvements ; i" prévenir ou combattre les complications soit primitives soit consécutives.

1° Faire la réduction. — Il y a deux méthodes générales de réduction : l'une dite de douceur, l'autre de force.

La première est applicable au plus grand nombre des luxations in-

complètes et à quelques luxations complètes, quand elles ne présentent pas un obstacle matériel considérable. La seconde est employée après l'insuffisance des manœuvres simples, lorsque le chevauchement est nofable, lorsque les os sont parfaitement maintenus dans leur position nouvelle, enfin lorsque les luxations sont anciennes.

Les manœuvres de la méthode de douceur se composent de la pression seule ou combinée avec certains mouvements méthodiques.

La pression consiste à pousser les deux os en sens opposé, à l'aide des doigts : avec le pouce d'un côté cl l'index de l'autre, comme dans les luxations incomplètes des phalanges ; avec les pouces agissant en sens inverse comme dans les luxations incomplètes du coude en arrière; ou bien avec les deux mains maintenant l'un des deux os luxés immobile pendant qu'on presse sur l'autre pour le remettre en place, comme dans les luxations tibio-tarsiennes.

Quelquefois la seule pression est insuffisante et l'on est obligé d'y ajouter un léger mouvement de bascule, un mouvement forcé de llexion ou certains mouvements en haut, en bas, en dedans, en dehors, ou de rotation qui ont pour objet de dégager deux os qui chevauchent, deux saillies qui s'engrènent, une extrémité osseuse embarrassée dans des replis ligamenteux ou musculaires. On conçoit que nous ne pouvons indiquer ici que des principes, les détails auront leur place à propos des luxations en particulier.

La méthode de force exige des moyens d'extension, des moyens de contre-extension et des moyens de coaptation.

A. Extension et contre-extension. — L'extension et la contre-extension s'opèrent par les mains du chirurgien et de ses aides, ou au moyen de lacs, ou bien avec le secours de machines.

Dans le plus grand nombre des cas l'action seule du chirurgien el des aides est insuffisante, et il faut, pour que les efforts extensifs et contreexlensifs aient lieu avec plus d'ensemble et de force, les faire agir avec le concours de lacs. Ceux-ci sont faits avec des bandes, des mouchoirs, des serviettes, ou des draps plies en cravates et ajustés pour l'extension suivant les formes diverses que nous avons représentées pi. 42, 45, 46, 68 .69 et 72. Un moyen très simple de les appliquer consiste, après avoir placé leur plein sur un point du membre luxé, à conduire leurs chefs sur le point opposé, où on les croise pour les ramener au point de départ. Arrivé là, on les fixe avec une bande ou tout simplement avec un nœud mais de manière à diriger leurs deux extrémités de haut en bas et des deux côtés du membre.

Les lacs qui sont destinés à la contre-extension peuvent être fixés Je

la même manière'; on les fait toutefois agir généralement sur de plus larges surfaces et toujours de manière à pouvoir résister aux efforts d'extension.

Quel que soit, au reste, le lacs employé, il est indispensable de choisir pour son application un point où la forme des parties l'empêche de glisser ; il n'est pas moins nécessaire de protéger ce même point contre le frottement ou une pression trop forte. On recommande avec raison, pour cela, de l'entourer de linges dératés ou de bandes mouillées, ou bien de le garnir de charpie ou de coton. Une excellente précaution, sur laquelle insistait J.-L. Petit, c'est de mettre une portion de peau en réserve, afin d'éviter que, pendant les tractions, elle ne soit tirée en bas, et qu'elle ne forme des plis qui seraient ensuite comprimés douloureusement. On obtient cet important résultat en la faisant remonter autant (pie possible par un aide, pendant l'application du lacs, du côté opposé à celui vers lequel les tractions devront s'effectuer.

L'emploi des machines remonte à la plus haute antiquité. Nous avons déjà donné une idée, à propos des fractures (voy. p. 181), de celles connues sous le nom du banc d'Jlippocrale, de plinthium de Nilèiis, ainsi que des divers glo.ssocomes employés par Xymphodore, Galien, A. Paré et Seultet. Ces diverses machines, avec lesquelles on pouvait faire à la fois l'extension et la contre-extension, furent à peu près les seules en usage jusqu'au moyen àgc. A cette époque elles furent généralement abandonnées, et l'extension fut faite soit à l'aide du cabestan (Guillaume de Salicet), soit à l'aide du garrot (Guy de Chauliac), tandis que la contre-extension était confiée à des aides ou bien était exécutée par un point fixe qui consistait d'ordinaire dans un poteau ou un anneau scellé dans le mur. cependant un grand nombre de chirurgiens se servaient encore de l'amôi, d'un usage si habituel à l'époque hippocra tique, lorsque Jean de Gersdorff proposa au \vie siècle une machine à extension et à contre-extension, perfectionnée de manière à prendre le point fixe de la contre-extension sur le malade même. Dès ce moment la plupart des inventeurs prirent ce perfectionnement pour guide; on le trouve imité par J.-L. Petit, dans la célèbre machine qui porte son nom (Description d'une nouvelle machine pour réduire les 05, dans Traite des maladies des os, Paris, 1779, t. 1, page 153) et nous verrons plus bas, quand nous donnerons la description des inventions modernes, tous les efforts qu'on a tentés encore de nos jours pour l'obtenir d'une façon convenable.

B. Cooptation. — La coaptation peut s'opérer ou par pression, ou par bascule, ou par flexion, ou enfin par un mouvement orbieulaire ou

de circumduction. Ces divers mouvements s.ont quelquefois employés isolément, mais le plus souvent on retire les plus grands avantages de leur emploi successif ou simultané.

La pression était le moyen coapteur mis en usage le plus souvent dans l'antiquité et le moyen âge. Ilippocrate l'effectuait quelquefois dans les luxations du fémur, avec une outre serrée entre les cuisses et insufflée à l'aide d'un soufflet de forge; mais le moyen auquel on avait le plus fréquemment recours, surtout dans les luxations du bras, consistait dans l'emploi d'une boule ronde de cuir (Paul d'Kgine), de fil (A. Paréï, ou bien de fer et qu'on enfonçait dans l'aisselle en la fixant soit sur le barreau d'une échelle, soit sur un long bâton porté sur les épaules de deux aides (A. Paré\ soit au Rémora de F. de Ililden. Aujourd'hui la pression est exécutée par le chirurgien lui-même qui se sert, à cet effet, tantôt de ses pouces, tantôt de la paume de ses mains, ou bien encore du genou, du talon ou de la plante du pied. C'est encore le chirurgien qui exécute le plus souvent les mouvements de bascule, de flexion ou de circumduction. Ces mouvements sont d'ordinaire faciles ; mais, comme pour en bien saisir les effets il faut connaître les divers modes de déplacements qui peuvent les motiver, nous en renverrons les détails aux luxations en particulier.

Ainsi que l'extension et la contre-extension, la coaptation a trouvé, à toutes les époques, dans les moyens mécaniques des secours puissants. Nous n'avons toutefois, à leur égard, rien de particulier à signaler, car la plupart des machines dont nous avons parlé plus haut avaient pour but d'arriver par des efforts combinés à produire h la fois des effets extensifs, contre-extensifs et coapteurs, et par suite à remettre les os en place sans le concours d'aucune autre puissance auxiliaire.

Nous n'avons pas à comparer ici les avantages et les inconvénients des divers moyens réduclifs dont nous venons de faire une rapide analyse. Nous devons cependant nous demander d'une manière générait' si la proscription absolue dont certains chirurgiens ont voulu frapper l'emploi des machines est basée sur des raisons sérieuses.

Dans l'examen de cette question, nous écarterons d'abord toutes les luxations, et ce sont de beaucoup les plus nombreuses, où la méthode de douceur suffit pour replacer les os dans leurs rapports normaux. 11 ne peut venir, en effet, à l'esprit de personne de vouloir recommander les machines, là où le chirurgien, seul ou assisté de quelques aides, pourra en tirant ou en pressant sur les parties, soit avec les mains, soit avec des lacs, opérer avec facilité l'extension, la contre-extension et la coaptation.

Mais s'il est nécessaire d'employer beaucoup de force, lequel vaut mieux des machines ou des aides?

Toutes les m ichines sans exception avaient été condamnées par l'Académie de chirurgie. Louis leur reprochait surtout de ne pouvoir se prêter aux changements nécessaires dans la direction des forces extensives. Mais ne peut-on pas répondre que la chose n'est guère plus facile avec des aides qu'avec des machines. D'ailleurs M. Sédillota suffisamment démontré (De l'application du dynamomètre et du moufle au traitement des luxations., Gazettemédicale, 1834, p. 2e, 9) que l'extension doit toujours se faire en ligne droite et que dans tous les cas il est facile, même en employant des moufles, de donner successivement au membre toutes les directions voulues sans secousses, sans tiraillements et sans oscillations. Il suflil en effet pour cela d'employer des poulies de réllexion qu'on place dans le sens qu'on veut donner à l'extension et dans lesquelles on pas^e une corde qu'on fixe au crochet du dynamomètre.

Bottenluit, Dupoui, Fabre, Bordenave, Portai, Boyer accusaient encore les machines de déployer des forces aveugles, incalculables, et d'exposer ainsi aux accidents les plus redoutables. Ce reproche ne peut plus être aujourd'hui considéré comme sérieux. Depuis en effet que M. Sédillot a adapté un dynamomètre aux appareils de traction, il n'est rien de plus aisé que de connaître au juste et à tout instant le degré de force déployé. Si donc il survient des accidents, la faute doit retomber non sur les machines, mais sur l'imprudence des chirurgiens qui n'ont pas su s'arrêter à temps. 11 n'est pas d'ailleurs aussi facile qu'on pourrait le croire d'arriver à une estimation certaine des forces mises en jeu par les aides. Les recherches de MM. Sédillot et Malgaigne ont en effet prouvé que ceux-ci, en procédant par saccades, vont quelquefois jusqu'à tripler et même jusqu'à quadrupler la traction primitive.

Somme toute, de ce que les machines peuvent conduire à des entreprises téméraires, nous pensons qu'on aurait tort de conclure à leur exclusion, car avec ce principe on irait jusqu'à désarmer la chirurgie. Toutefois il ne faut pas y avoir recours sans nécessité. Nous partageons donc sans réserve l'opinion que M. Malgaigne formule à leur sujet en ces termes : « Lorsqu'il doit suffire d'une traction médiocre, comme » peuvent la procurer deux ou trois aides, il est plus expéditif de s'en > servir. Quand la résistance est plus considérable, déjà les machines » sont beaucoup plus sûres ; et cependant un chirurgien expérimenté » peut encore mettre en œuvre quatre, cinq et six aides, en les dressant » à tirer par un effort continu et en exerçant une active surveillance. » Au delà de ce nombre il y a péril, et à moins d'une nécessité absolue

» et irrémédiable, pour mettre en jeu une force supérieure, je ne vou- » drais tenter la réduction qu'avec des machines. » (Malgaigne, Traite des fractures et des luxations, t. II, p. 93.)

Ceci étant réglé, nous croyons utile d'entrer dans quelques détails au sujet des machines qui ont été tout récemment proposées par M. Mayor, MM. Briguel, Jarvis et Foucault de Nanterre.

Réducteur mécanique de M. Mayor. — Ce réducteur se compose de deux pièces. La première représente d'abord une petite échelle de 35 centimètres de longueur, de 8 centimètres de largeur, munie de trois ou quatre échelons distancés de 8 k lo centimètres et dont les deux montants se rejoignent en haut pour former une tige solide de 55 centimètres de long, en sorte que l'appareil a une longueur totale de 90 centimètres. La tige elle-même se termine en un pommeau arrondi que l'on applique dans l'aisselle pour les luxations du bras, ou bien en un croissant de béquille pour appuyer sur la région antérieure et latérale du bassin, dans les luxations de la cuisse. La seconde pièce est tout simplement un bâton arrondi, long de 85 centimètres, portant à une extrémité une entaille pour pouvoir prendre sur chaque échelon un point d'appui suret commode. Pour réduire l'humérus luxé, par exem» pie, on porte dans l'aisselle le pommeau garni d'étoupe ou d'ouate et recouvert d'un linge; un lacs extenseur serré au-dessus du coude est attaché au bâton tout près de l'entaille, et celle-ci est ensuite appuyée sur un échelon ; on conçoit dès lors qu'en abaissant l'extrémité opposée du bâton, on exerce sur le lacs une traction énergique que l'on peut accroître, si l'on veut, en faisant descendre le bâton d'un écbelon à l'autre, tandis que le pommeau refoulé dans l'aisselle oppose une résistance toujours égale à la traction. (La chirurgie simplifiée, t. II, p. 484, fig. 24 et 25.)

Machine du docteur Briguel. — « Ma machine, dit M. Briguel (Journal de chirurgie de M. Malgaigne, t. II, p. 26 5), se compose d'abord d'une tige ou levier de bois équarri, de 1 mètre de longueur- sur 3 à 4 centimètres de largeur et d'épaisseur, renflé toutefois à sa partie moyenne et à son extrémité supérieure, où il a 6 centimètres d'épaisseur. Le renflement du bout supérieur est traversé d'une mortaise, dans laquelle joue une poulie de renvoi. Le renflement médian supporte un treuil transversal, qu'on met en mouvement à l'aide d'une manivelle, et sur lequel viendra s'enrouler le cordon tracteur. Ce treuil est muni d'une cheville d'arrêt, à laquelle s'attache le cordon tracteur, et d'une roue dentée circulaire, sur laquelle s'ajuste une clavette lorsqu'on veut arrêter ou prolonger la traction portée a un degré conve*

— Ail —

nable. Enfin l'autre bout du levier esl armé au centre d'une pointe ou saillie de fer, destinée à prendre un point d'appui sur le plastron.

» Ce plastron est une plaque de cuir solide, de la forme d'un carre allongé, assez large pour répartir la pression sur un espace suffisant, assez bien rembourré pour ne pas blesser, surtout à raison de son mode d'agir. En effet, il porte dans son centre une petite plaque d'acier de 2 ou 3 millimètres d'épaisseur, percée d'un trou pour laisser passer la pointe de fer du levier ; et cette pointe, après avoir traversé ce trou, est reçue dans une cavité creusée dans l'épaisseur du plastron, véritable cavité articulaire, sur laquelle le levier peut décrire des mouvements orbiculaires. A l'extérieur, le plastron offre quatre anneaux, dans lesquels passent deux courroies solides destinées à le fixer sur la région voulue, comme sur la poitrine, par exemple.

« Restent enfin le bracelet, pour embrasser le membre sur lequel on veut tirer, et le cordon qui sert à la traction. Le bracelet consiste en une plaque de cuir mou et un peu épais, munie de quatre courroies et île quatre boucles pour le serrer. Vers son milieu, il est parcouru de liant en bas par une autre courroie forte et solide qui lui est solidement fixée et qui supporte un anneau auquel vient s'attacber le cordon. Celui-ci est composé de dix-huit ficelles ; il a l mètre de longueur et présente un œil à cliaque extrémité. L'un de ces yeux sert à attacher le cordon h l'anneau du bracelet par un nœud coulant ; l'autre fixe l'extrémité opposée du cordon à la cheville d'arrêt du treuil. »

Ajusteur de Jarvis. — L'ajusteur de Jarvis (Arch. deméd., 1846, t. XI, p. 408) est une espèce de cric, dont la pièce principale est une tige de fer dentée, engrenée sur un pignon mû lui-même par une manivelle, et sortant par une des extrémités de l'instrument, à l'extrémité opposée duquel se trouve une autre tige de fer solide et immobile. Ces tiges sont recourbées toutes deux de manière à s'incliner vers le membre tandis que le corps de la machine est placé à côté de lui, et chacune reçoit des courroies partant de bracelets rembourrés qui embrassent les deux bouts du membre, de telle sorte qu'au moment où ce pignon est mis en mouvement les tiges s'écartent en entraînant forcément avec elles les parties qui leur sont jointes par l'intermédiaire des liens ou des pièces de l'appareil.

Cric chirurgical du docteur Foucault, de Nanterrc, — Ce cric est en acier poli. Il se compose de deux lames qui glissent l'une sur l'antre, dont l'une présente des dents de crémaillère qui sont prises par une hélice à pivot mue par une clef ou manivelle.

Aux extrémités de ces deux lames sont de forts boutons dont la posi-

tion est telle que, lorsqu'on fait jouer la manivelle, ils s'éloignent ou se rapprochent dans une course qui varie de 12 à 15 centimètres, et même de 40 centimètres par l'ajustage de deux lames supplémentaires.

A ces boutons s'articule solidement l'extrémité de deux armatures ou branches de forceps matelassées qui s'ouvrent ou se ferment au moyen de vis ou de chevilles de violon. Ces armatures remplacent les mains des aides ; elles sont mobiles sur une clef à trèfle et peuvent prendre ou garder la direction suivant laquelle on veut opérer.

Telles sont les pièces qu'on emploie pour les luxations du cou-de-pied et du genou, ainsi que pour celles du coude et du poignet. Pour les luxations de la hanche et de l'épaule on remplace une des armatures du forceps par une lame oblique s'articulant de la même manière et terminée inférieurement par une espèce de crosse portant un fort éperon à sa partie moyenne, et s'accrochant à un lacs inextensible.

Enfin l'appareil se complète par une petite pièce en forme de coin aplati, qui sert à donner de l'obliquité à l'instrument, qui ne doit pas être toujours rectiligne quand il agit sur des membres dont l'axe est oblique suivant la longueur. {Monileur des hôpitaux, 4 juin 1855, n" G7, p. 535.)

Nous sommes loin de nier les services que peuvent rendre les quatre machines précédentes dans certaines circonstances ; cependant nous pensons que le moufle, associé au dynamomètre, leur sera bien souvent préférable à cause de sa simplicité, de la facilité à se le procurer partout, et encore parce qu'il est applicable à toute espèce de luxations. Voici comment M. Sédillot conseille de s'en servir :

La contre-extension doit être faite sur un point fixe (pi. 68, fig. 7, A), et doit porter sur le tronc ou sur les membres par des surfaces larges, convenablement garnies d'ouate ou de tout autre remplissage. L'extension est appliquée au membre luxé et s'exécute au moyen de bracelets de cuir épais et solide, rembourrés et garnisde peau de chamois. Une première bande de flanelle est enroulée autour du membre dans la position qu'on doit lui donner pendant toute l'opération. Ainsi, en supposant l'existence d'une luxation du bras dans l'aisselle, l'avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras, et les doloires de la bande remontent jusqu'auprès de l'aisselle, d'où l'on conduit un jet de bande au poignet (E) pour empêcher tout mouvement d'extension de l'avant-bras sur le bras. Le bracelet est mis au-dessus de l'épicondyle et de l'épitrochlée (D), et fortement serré avec des cordes dont on enroule les extrémités sur des bâtons arrondis, pour exercer une constriction plus énergique, en ménageant les efforts des aides. Le bord inférieur du bracelet est

— /il3 — éohancré on avant, pour recevoir la saillie de l'avant-bras fir-clii, et supporte latéralement deux anneaux d'acier auxquels se fixent des en métalliques destinées à supporter une anse de corde (Fj se continuant avec le reste de l'appareil.

La contre-extension et l'extension réglées, reste à disposer les poulies et un dernier instrument propre h faire cesser subitement la traction au signal du chirurgien.

L'expérience a appris à M. Sédillot qu'il fallait supprimer les nœuds, beaucoup trop difficiles à attacher et à défaire. Il y est parvenu en les remplaçant par des -j: métalliques et par des liens circulaires de 2 décimètres environ de rayon. Ces liens disposés en nœuds coulants, en anses, en cordes, et entre-croisanl ensemble leurs extrémités (1) (voy. aussi pi. 4 2, fig. 13), peuvent être convertis en liens plus ou moins longs selon les besoins, ou s'attacher très aisément à un barreau de fer, à un arbre, à une poutre, etc., aux bracelets, au dynamomètre et aux poulies, soit seuls, soit au moyen d'une -x> métallique.

Le dynamomètre (il) est un ressort supportant un cadran sur lequel deux aiguilles indiquent les forces déployées. L'une des aiguilles, toujours mobile, montre à tous les moments de l'opération le degré actuel de la traction, et permet d'en reconnaître les variations. L'autre aiguille marque seulement les maxima de l'extension, et l'on sait, au moyen des divisions inscrites sur le cadran, à combien de kilogrammes s'est élevée la force employée.

L'instrument de détente sert à faire cesser l'extension à la volonté du chirurgien. Il en existe de plusieurs espèces. Le premier (pi. 68, fig. 4 et 4 bis), fabriqué par M. Charrière, se compose d'une tige articulée a mortaise dans son milieu (C,C), et terminée par un crochet à ses extrémités (A,B,A,B). L'instrument est placé fermé entre les liens extensifs, et il suffit d'en faire rouler, en sens inverse, les deux moitiés sur elles-mêmes pour dégager la mortaise et les séparer. Le second (pi. 68, fig. 5), également fabriqué par M. Charrière, a une action encore plus rapide. En pressant, en effet, sur la bascule (F), on dégage un tenon (Ct d'une ouverture dans laquelle il est engagé (B). et on permet ainsi instantanément à l'anse de la corde de s'échapper.

M. Elser, coutelier à Strasbourg, a construit de son côté un autre instrument que M. Sédillot dit avoir expérimenté avec succès (pi. 68, fig. 6). C'est un anneau articulé dont les branches (B,B), réunies par un ressort (C), reçoivent la corde (A, A). Plus la traction exercée par les liens (o, G) sur les extrémités (F, F) de l'instrument est considérable, plus l'anneau (B,B) se trouve solidement fermé. Mais si l'on presse sur

loi

la bascule (E), on rapproche les tiges (D,D) et l'anneau B,B s'ouvre en laissant passer la corde A, A.

Il importe beaucoup de soutenir les diverses pièces de l'appareil extensif au moment où on le relâche, parce qu'elles seraient lancées avec une violence proportionnée au degré de la traction et pourraient blesser les assistants,

tes moufles dont M, Sédillot fait usage sont à triples poulies, à crochet terminal mobile, et ont 35 milllimètres de diamètre sur sod'épaisseur (pi. 68, fig, 7, N,N,N). Us sont capables de supporter une traction de 7 à 800 kilogrammes, degré auquel on n'arrive jamais, car il est prudent de ne pas dépasser 300 kilogrammes et de s'arrêter liabi» tuellement à looou 150 kilogrammes.

On voit sur la fig, 7, pi. 68, comment toutes les pièces de l'appareil doivent être disposées. La contre-extension, fixée en A, s'opère au moyen d'une lanière (B) de peau rembourrée, embrassant l'épaule. L'avant-bras (E) est maintenu fixé sur le bras, et le bracelet (D), convenablement serré au-dessus du coude, prévient tout glissement et fait corps avec le bras. Une anse de corde (F) est fixée par des w métalliques aux anneaux du bracelet et se lie elle-même (G) aux liens circulaires (H,J), réunis entre eux par l'entre-croisement de leurs extrémités (1). Vient ensuite une <» d'acier (K) , puis le crochet h détente (L), un nouveau lien circulaire (M), le moufle (N,N,N,N), le dynamomètre (R) placé entre deux anses de corde (Q,S) et une dernière œ (T) fixant la corde à un anneau (U) scellé dans la muraille.

L'appareil étant ainsi appliqué, le chirurgien conduit l'opération et, debout à la droite du malade, soutient le membre luxé et se tient prêt à pratiquer la cooptation (C,C). Un aide veille à l'instrument de détente; un second est chargé des poulies, et un troisième maintienne cadran du dynamomètre et signale le degré de l'extension. L'aide qui tient la corde des poulies (0,0) la tire à lui jusqu'au moment où l'aiguille du dynamomètre indique un degré d'extension des 2 5 kilogrammes, par exemple. Il l'enroule au fur et à mesure sur un bâton cylindrique (P) de 3 décimètres de longueur et de 20 millimètres de diamètre, et appuie ce dernier sur la poulie, dans les intervalles de repos, afin d'éviter toute fatigue et tout effort. On place en même temps un bâton entre les cordes des poulies, pour en empêcher la torsion ; si le relâchement des cordes diminue la traction, on la ramène au même degré, en tirant un peu sur la corde du moufle. Lorsque le chirurgien veut accroître la force de l'extension, l'aide y réussit sans effort, au moyen du bâton sur lequel est enroulé la corde, qu'il attire a lui au degré voulu. On porte

ordinairement la traction de & a 10 kilogrammes toutes les deux on trois minutes. On s'assure que les bandages extensifs et contre-exten* sifs ne blessent pas les téguments et ne les exposent pas à une tension trop considérable, et l'on continue ainsi jusqu'au moment où l'os luxé se déplace et se rapproche de sa cavité. C'est le moment où le chirurgien commence la coaptation, et lorsqu'il juge l'instant favorable, il fait relâcher subitement l'appareil et achève la réduction. (Sédillot, Traité de médecine opératoire, 2e édition, t. I, p. 88.)

Après celte description générale des appareils mécaniques, faisons un retour en arrière, et examinons les règles qui doivent diriger le chirurgien dans l'application des forces extensives et contre-extensives ordinaires. La première question qui se présente est celle de savoir sur quel point du membre il faut appliquer les moyens de préhension. Un grand nombre de chirurgiens, adoptant les idées de l'ancienne Académie de chirurgie, professent que les tractions doivent être faites le plus loin possible de l'articulation luxée. L'expérience, dit Boyer, a prouvé que l'application des forces réductives sur l'os déplacé excite la contraction musculaire et s'oppose, parconsequent.au but à atteindre; aussi, d'après lui, plus ces forces seront appliquées loin du siège delà luxation, plus leur succès est assuré. MM. Malgaigne et Sédillot s'élèvent contre ce précepte, qui est, d'après le premier, contraire aux règles de la mécanique, et qui a, d'après le second, non seulement le désavantage d'une action moins sûre et moins directe, mais encore celui fie produire des ébranlements douloureux dans les articulations intermédiaires.

La vérité nous semble être entre ces deux opinions. Ainsi on constate tous les jours qu'en saisissant le membre sur l'os luxé, on ne suscite guère davantage les contractions musculaires qu'en tirant surle segment le plus éloigné de la luxation. On constate de même que la force n'est ni accrue, en agissant loin de la luxation, ni diminuée sensiblement par les articulations intermédiaires; d'où nous concluons qu'on peut, sans grands inconvénients, dans la majorité des cas, avoir recours à l'une ou à l'autre pratique.

Ceci étant réglé, comment faut-il procéder à la réduction? Avant tout, le chirurgien place les lacs et les serviettes, et leur donne une longueur suffisante pour le nombre de mains nécessaires. Il dispose ensuite les aides, assure la position du malade, met le membre dans le degré de flexion voulu pour le relâchement des muscles et des ligaments qui entourent l'articulation; puis situé au côté externe, vis-à-vis la luxation, il commande la manœuvre. Alors les aides commencent

— A16 — d'un commun accord à exercer les tractions dans le sens suivant lequel le déplacement a eu lieu, c'est-à-dire suivant la nouvelle direction de l'os, ou bien en portant le membre du côté opposé à la luxation, et ils le ramènent par degrés à sa direction normale. La force, modérée d'abord, est peu à peu augmentée jusqu'au dégagement de l'extrémité luxée; en ce moment, elle est poussée rapidement au degré jugé indispensable pour faire la réduction, ou pour conduire l'os assez prés de sa cavité pour faire la coaptation.

Il s'en faut qu'on réussisse du premier coup, et l'on a vu des luxations pour lesquelles on a fait plus de vingt tentatives. Lorsqu'une première épreuve méthodique et portée jusqu'aux limites d'une force raisonnable a échoué, on doit essayer d'autres manœuvres, en variant les mouvements ou bien en fatiguant les muscles par une extension forcée; on conçoit, au reste, qu'il ne peut pas y avoir ici de règle absolue et que les conditions sont différentes pour chaque luxation en particulier.

L'imminence de la réduction est annoncée par le retour au même niveau des surfaces articulaires et par un certain tremblement des muscles, signalé par Gerdy. Le chirurgien, qui a suivi et dirigé les mouvements, opère alors la coaptation. On reconnaît que la luxation est réduite par la diminution instantanée de la douleur, par le retour du membre et de l'articulation à sa longueur, à sa direction, h sa conformation et à ses fonctions ordinaires, et enfin, par un bruit de choc particulier qui ne trompe guère celui qui a déjà eu l'occasion de l'entendre. Il faut direcependantque ce bruit manque le plus souvenldans les réductions avec les moufles parce que les muscles perdent leur ressort. Le chirurgien n'a donc alors, pour juger de la réduction, que le retour des formes normales et le rétablissement des mouvements.

Les difficultés de la réduction dans quelques luxations récentes, même des plus simples, et surtout dans les luxations anciennes, ont fait imaginer des moyens auxiliaires de plusieurs sortes. Nous les avons indiqués à propos de la réduction des fractures (voy. p. 182); nous n'y reviendrons donc ici que pour insister plus que nous l'avons fait sur l'emploi des anesthésiques. L'expérience démontre, en effet, tous les jours, combien ils peuvent rendre de services dans le traitement des luxations, en amenant le relâchement complet des muscles et en rendant les malades insensibles aux douleurs qui sont une des sources principales de la résistance qu'ils opposent aux efforts de traction. Il ne faudrait cependant pas croire qu'ils sont susceptibles de rendre toutes les luxations réductibles, et l'on s'exposerait certainement à des

mécomptes si l'on comptait toujours sur eux pour triompher de certains enclavements des os, ou bien de certaines rétractions musculaires, ou bien encore, d'une tension excessive des liens fibreux. Mais dans ces cas exceptionnels, les moyens ordinaires et même les machines sont tout aussi inefficaces. Que faut-il faire alors? Faut-il rompre les brides fibreuses en imprimant aux articulations des mouvements brusques et forcés? Faut-il pratiquer la section des ligaments et des muscles? Nous n'osons guère répondre par la négative, puisque ces opérations ont été conseillées par des chirurgiens d'un grand renom. Cependant ne peut-on pas dire qu'elles ont été quelquefois pratiquées d'une manière un peu trop téméraire. Pour le prouver, nous ne citerons qu'un exemple. Dans une ancienne luxation du coude. M. Blumhardt a pratiqué deux incisions latérales sur l'articulation, ouvert largement la capsule, coupé avec le couteau toutes les adhérences fibreuses et a opéré ainsi une réduction qui avait résisté à toutes les tentatives et même à la section des muscles et des ligaments. N'est-ce pas, ici, le cas de dire que le succès justifie tout ? N'oublions pas, pourtant, qu'en agissant ainsi on s'expose à compromettre l'art sans profit notable pour le malade.

Jusqu'à quelle époque peut-on réduire les luxations? Les chirurgiens de l'antiquité et du moyen âge, armés de leurs puissantes machines, ne se posaient aucune limite absolue, et on trouve dans leurs recueils des réductions exécutées après six ou huit mois et même deux ans. La substitution des aides aux appareils mécaniques a entraîné les opérateurs modernes dans une exagération en sens contraire, presque aussi déplorable. Ainsi Boyer ne dépasse pas six semaines pour les luxations du coude. A. Cooper, beaucoup plus hardi, s'arrête pourtant à trois mois pour les luxations du bras et à huit semaines pour celles de la cuisse. Evidemment ces limites ne sauraient être le dernier mot de la chirurgie, quand la science lui dévoile de jour en jour les détails les plus minutieux de la lésion et les rapports les plus précis des os luxés. Peut-on, en effet, consentir à se condamner à une inaction aussi désespérante quand M. Sédillot a pu réduire avec le plus grand succès une luxation du bras en arrière au bout d'un an et quinze jours, et quand, d'après une citation de M. Malgaigne, Cornish a vu une luxation du fémur, datant pour le moins de deux ans, être réduite par une chute accidentelle ?

Tout n'est pas fini après la réduction : il reste encore, après elle, à consolider les parties et à conserver les mouvements du membre. Pour cela, on le frictionne avec un corps gras et on le soutient avec un bandage approprié à l'articulation et au genre de déplacement. Quelques

lor,

chirurgiens veulent, pour prévenir les récidives, qu'on ne communique aucun mouvement à l'articulation tant que les ligaments ne sont pas complètement cicatrisés. Cette doctrine a été combattue par MM. Malgaigne et Sédillot, et il est aujourd'hui généralement accepté, que le meilleur moyen d'éviter les roideurs articulaires et de rétablir promptement la mobilité consiste à faire exécuter les mouvements aussitôt que l'engorgement inflammatoire et la douleur sont dissipés. Ces mouvements devront, au reste, être d'abord très modérés, et ce ne sera que graduellement qu'on pourra en augmenter l'étendue.

Les luxations avec fractures portant sur des os plus ou moins éloignés ne modifient pas les indications en ce qui les concerne. Mais si la fracture siège tout près de l'articulation luxée, il faut attendre, après avoir constaté que la réduction immédiate par les moyens ordinaires est impossible, que la consolidation osseuse soit effectuée pour renouveler les efforts réductifs.

Les luxations compliquées de plaie extérieure avec issue de l'os au dehors réclament impérieusement la réduction immédiate; on a recours ensuite au traitement préventif de l'inflammation. L'amputation et la résection doivent être réservées comme des ressources extrêmes pour certains cas exceptionnels.

Les ruptures artérielles, en même temps qu'il y a plaie des téguments, indiquent, avant tout, la ligature des deux bouts; mais on réduit d'abord la luxation, si, sans plaie extérieure, il y a seulement abolition des pulsations dans le membre, sauf à s'occuper plus tard du vaisseau blessé, s'il se formait un anévrysme. On procède également à la réduction immédiate dans le cas de déchirures des troncs nerveux et de paralysie.

Du reste, il faut savoir que les tentatives de réduction peuvent donner lieu à des accidents nombreux, même dans les luxations simples ; les plus fréquents sont des contusions, des tiraillements, des ruptures fibreuses et musculaires. C'est assez dire, dès lors, avec quelle prudence le chirurgien doit agir, lorsqu'il se trouve en présence d'une luxation complexe ou compliquée déjà de l'une ou de l'antre de ces lésions.

Art. II. — Luxations Je Pus maxillaire inférieur.

Variétés. — La luxation du maxillaire inférieur peut affecter les deux condyles, luxation bilatérale, ou bien être limitée à un seul eondyle, luxation unilatérale. Ces luxations sont toujours complètes.

Nous ne pouvons, en effet, considérer eomme une luxation incomplet» la variété décrite par A. Cooper sous le nom de subluxation, car les détails qu'il donne à son sujet n'ont pas assez de précision pour en établir l'existence d'une manière incontestable.

Le déplacement dans les luxations unilatérales ou bilatérales a toujours lieu en avant. Cependant M. Robert a cité un exemple de luxation du condyle gauche en dehors ; mais il y avait, en même temps, une fracture à peu près verticale au côté droit du corps de la mâchoire (Journal de chirurgie, 1845, t. III, p. 58).

Causes et mécanisme.— Les luxations du maxillaire inférieur sont, le plus souvent, dues à la seule action musculaire, comme dans le bâillement, les cris, les vomissements, les convulsions ; mais elles peuvent aussi être produites par une violence extérieure, comme un coup, nne chute sur le menton, etc. Tous les âges n'y sont pas également exposés : ainsi un grand nombre d'auteurs ont prétendu que ces luxations ne pouvaient se produire dans les premiers temps de la vie, sous le prétexte que, la direction des branches du maxillaire étant dans le jeune Age presque parallèle à celle de son corps, la luxation exigerait pour se produire un abaissement du maxillaire trop considérable pour être possible. Mais à part ce qu'il y a de fort contestable dans cette théorie, cette assertion contient une erreur de fait presque incroyable, en présence des observations rapportées par Amatus Lusitanus, Tartra et A. Cooper. On a dit aussi qu'on ne les voyait jamais cbez les vieillards qui ont perdu leurs dents, ce qui est encore inexact : car M. Nélaton en a réduit une chez un vieillard de soixante-douze ans, privé de toutes ses dents, et M. Malgaigne a fait représenter dans la pi. 17, fig. 1 de l'atlas qui accompagne son Traité des luxations, une pièce parfaitement démonstrative et qui appartenait à un sujet de soixante-buit ans. Toutefois on peut dire que des cas semblables ne sont pas communs et que les luxations du maxillaire inférieur se présentent surtout chez les adultes de vingt à trente ans.

D'après Boyer, le mécanisme de la luxation diffère dans les luxations bilatérales, suivant qu'elles sont le résultat de l'action des muscles ou d'une violence extérieure.

Dans le premier cas, dit-il (op. cit., t. III, p. 626), ainsi qu'on l'observe, par exemple, quand la luxation est produite à la suite d'un bâillement, la contraction des muscles qui s'insèrent à l'os hyoïde opère l'abaissement de la mâchoire inférieure : à mesure que ce mouvement augmente, les ptérygoïdiens externes agissent, et en portant le condyle en devant, au-dessous de l'apophyse transverse de l'os temporal, ils dé-

terminent la double révolution circulaire, en sens inverse, que doivent exécuter le menton, d'une part, et les condyles, de l'autre. D'un autre coté, à mesure que les condyles avancent sous l'éminence transverse et que le menton se porte en arrière, la surface postérieure des condylesse présente au-dessous de la convexité de l'éminence transverse; et l'inclinaison de la première détermine, d'autant plus facilement, le déplacement du condyle en devant, que le muscle ptérygoïdien externe agit avec plus d'énergie et se livre plus fortement à la contraction spasmodique qui caractérise le bâillement.

Dans le second cas, dans une chute sur le menton par exemple, les condyles roulent d'abord sur leur point central dans la cavité glénoïde, n'étant point amenés en avant par les muscles ptérygoïdiens externes, dont la contraction n'a pas lieu dans cette circonstance ; l'abaissement de la mâchoire devenant plus considérable par l'action continue de la cause extérieure, la résistance des ligaments latéraux externes et l'obliquité de leur direction, et même la contraction involontaire du masséter et du ptérygoïdien interne, déterminent le déplacement. Cet effet a lieu d'autant plus facilement dans ce cas, sans le concours de l'aclion du muscle ptérygoïdien externe, que les muscles masséters et ptérygoïdiens internes entrent en contraction pendant l'action de la cause extérieure qui produit violemment l'abaissement de la mâchoire ; que ces muscles, à raison de leur obliquité, tendent à porter la mâchoire en devant, en la rapprochant de la supérieure, et que, de son côté, le col de la mâchoire inférieure est sensiblement recourbé en devant. Le condyle devient alors le point mobile de l'os et cède seul en se portant en devant, de la même manière que, dans une chule sur le côté, la contraction du grand pectoral, du grand rond et du grand dorsal, lorsque le coude est retenu par le sol, produit la luxation de l'humérus, en faisant effort pour rapprocher le bras du tronc.

Le mécanisme selon lequel s'opère la luxation d'un seul condyle ne diffère pas généralement de celui que nous venons de faire connaître. Cependant A. Bérard {Dictionnaire de médecine, t. XV1I1, p. 414) dit en avoir rencontré un cas, qui reconnaissait pour cause une pression brusque et forte exercée d'arrière en avant sur l'angle de la mâchoire du côté gauche. Mais il pense que probablement le déplacement fut favorisé par l'ouverture plus ou moins grande de la bouche, au moment où la compression eut lieu.

Une fois la luxation produite, quels sont exactement les rapports des os? M. Nélaton s'est particulièrement occupé de résoudre cette question, et c'est à ses savantes recherches qu'on doit la rectification des

erreurs qui régnaient naguère encore sur ce sujet. Ainsi, suivant Hoycr et la plupart des auteurs modernes, le condyle de la mâchoire inférieure viendrait se placer en avant de la racine Iransverse de l'apophyse zygomatique. Mais M. Malgaigne ayant fait ohserver (pie celte position est celle qu'affectent les os dans l'écartement normal des mâchoires, M. Nélaton a cherché à résoudre la question à l'aide d'expériences sur le cadavre, et il a constaté : 1° que, si le condyle 'de la mâchoire se trouve en avant, seulement, autant que le permet la laxité de la capsule, le déplacement disparaît forcément, aussitôt que l'on rapproche les arcades dentaires ; la saillie de l'apophyse transverse du temporal ne met alors aucun ohstacle h la rétrocession du condyle de la mâchoire ; 2° que si l'on vient h couper la partie antérieure de la capsule de manière que le condyle puisse en sortir et s'avancer de quelques millimètres, on remarque que le déplacement est permanent, non pas, comme on pourrait le croire, à cause de la saillie de la racine transverse, mais parce que le sommet de l'apophyse coronoïde vient archouter contre l'angle inférieur de l'os malaire, en dehors du tubercule qui résulte de la jonction de cet os avec la tubérosité maxillaire, et se loge dans la petite fossette qui existe souvent dans ce point.

Ce contact de l'apophyse coronoïde parait donc à M. Nélaton une condition indispensable pour qu'il y ait une véritable luxation, c'est-à-dire un déplacement permanent ; au reste, pour que ce contact existe, le déplacement n'a pas besoin d'être extrême, il suffit, en effet, (Mie le condyle s'avance de 2 à 3 millimètres.

Lorsqu'un seul condyle est déplacé, l'apophyse coronoïde vient se placer en dedans du tubercule malaire ; le condyle du côté opposé reste dans la cavité glénoïde, et éprouve seulement un mouvement de torsion.

M. Nélaton conclut, des recherches précédentes, que la luxation de la mâchoire inférieure doit être nécessairement rare, attendu que chez tous les sujets l'apophyse coronoïde ne présente pas une longueur suffisante pour venir rencontrer la tubérosité malaire. Il explique même la rareté de la luxation aux deux extrémités de la vie, par cette circonstance, que cette apophyse est très courte chez les enfants, et qu'elle s'incline en arrière chez les vieillards. (iVélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. II, p. 310.)

Symptômes, — Les symptômes sont : l'écartement plus ou moins considérable des mâchoires, qui donne à la physionomie un caractère particulier, et entraine, comme conséquence, l'écoulement involontaire de la salive, la sécheresse de la gorge, l'impossibilité de la mastication,

une grande difficulté de la déglutition et la gêne de l'articulation des sons, principalement pour les consounes labiales ; la projection en avant du menton ; la saillie du temporal et du masséter ; une dépression en avant du conduit auditif ; une douleur plus ou moins vive vers 1î cavité glénoïde ; enfin l'aplatissement des joues et des tempes. Ces phénomènes ne se manifestent que d'un seul côté, quand la luxation est unilatérale ; dans ce cas, le menton est dévié du côté opposé au déplacement, la commissure des lèvres et les dents suivent la déviation du menton, les troubles physiologiques sont moindres, les malades balbutient, mais l'articulation est encore possible, et la déglutition parait moins difficile.

Pronostic. — Le pronostic n'a généralement rien de grave j car, quoique la réduction immédiate soit importante à cause des fonctions dont l'exercice se trouve suspendu ou gêné, les suites de ces luxations abandonnées a elles-mêmes, ou non réduites, ne paraissent pas fort redoutables. Les malades contractent en effet insensiblement l'habitude d'articuler plus distinctement et de contenir la salive ; la déglutition devient plus aisée, et, dans quelques cas même, les mâchoires finissent par se rapprocher assez pour permettre le broiement des aliments.

Traitement. — Le traitement des luxations bilatérales et unilatérales consiste à réduire les luxations, et à empêcher la récidive du déplacement.

Pour réduire les luxations bilatérales on a conseillé plusieurs moyens. Le plus usité est le suivant :

Procède ordinaire [pi. 69, fig. 1). — Le malade, assis sur un siège peu élevé, appuie sa tête contre la poitrine d'un aide qui la fixe dans cette position en croisant les mains sur le front (A,B); Le chirurgien, placé en face du malade, introduit dans sa bouche les deux pouces garnis ou non de linge et applique leurs faces palmaires, le plus en arrière possible, sur les dernières grosses molaires de la mâchoire luxée (C,D), pendant qu'il embrasse le corps de l'os avec les autres doigts fléchis sous le menton (E,F). Alors il abaisse la mâchoire en pressant avec les pouces sur les grosses molaires, et il la porte en arrière pour dégager lescondyles. Dès que ceux-ci sont dégagés, ce qu'il sent à une certaine mobilité des branches, il ramène le menton en haut et en avant avec les doigts placés au-dessous, tout en continuant la pression des pouces de haut en bas. La crainte d'avoir ces derniers pris entre les dents et mordus par suite de l'action brusque et violente avec laquelle les élévateurs de la mâchoire font rentrer les condyles dans les cavités glénoïdes, a fait conseiller de les rejeter du côté des joues, au moment où l'on re-

Flg: I . Procédé ordinaire pour opérer la réduction des luxations bilatérales de l'os maxillaire inférieur.

l-ïg

(Instrument imaginé par le docteur Stromeyer, au moyen duquel il réduisit une luxation bilatérale de l'os maxillaire inférieur datant de trente cinq jours.

Dans la figure 3 l'instrument est représenté ouvert et de côté. Dans la ligure 2 bis, il est également représenté ouvert, mais de face.

0;t instrument est composé de deux brandies (F, F) terminées à leur extrémité antérieure, celle qui doit être introduite dans la bouche, par un élargissement ou plaque en fer à cheval (A, A). Ces brandies sont articulées vers leur partie moyenne (B) sans se croiser; cette articulation représente un point d'appui sur lequel chacune des branches peut basculer, de telle sorte que le rapprochement de leurs extrémités postérieures (G, G) entraîne l'écartement de leurs extrémités antérieures (A, A), mouvement par lequel l'instrument est ouvert, et vice versa. Un ressort (E) tend à produire l'écartement des extrémités postérieures , et par conséquent à maintenir l'instrument fermé quand il est dans l'état de repos. De ces deux branches l'une est inférieure et l'autre supérieure.

Près de la partie moyenne de la première existe un trou borgne dans lequel est fixée, par une vis de pression, une cheville de fer, qui, après avoir traversé la brandie supérieure, déborde au-dessus d'elle (c). Cette cheville, étant à vis, reçoit un écrou à volants (D,D). A mesure qu'on fait avancer cet écrou, l'extrémité postérieure de la branche supérieure est rapprochée de celle de la branche inférieure

- liH — cl l'instrument est ouvert, c'est à-dire que les i>lai[ues eu fer à cheval sont écartées l'une de l'autre. Si alors on desserre la vis de pression qui maintient la cheville dans le trou borgne de laj>ranche inférieure, rien ne retenant plus cette branche, celle-ci est aussitôt chassée loin de l'autre par l'effet du ressort, et l'instrument est fermé subitement; on peut, par conséquent, le retirer de la bouche assez promptement pour que les muscles, amenés à un état de relâchement, n'aient pas le temps de se contracter de nouveau. Les deux plaques (A, A) sont recouvertes d'une couche épaisse de cuir.

3. Procédé ordinaire pour la réduction des luxations, en bas ou sous-coracoïdiennes de l'humérus.

lùve le menton. Cette précaution est bonne; elle n'est cependant pas aussi indispensable qu'on l'a prétendu, car la mâchoire retourne à sa place, dans la mejeure partie des cas, sans contraction musculaire extraordinaire.

Procédés de Delamotte, Flajani, Lecat, Larreyetde M. Bernard. — Le procédé ordinaire a subi diverses modifications dans son exécution. Ainsi Delamotte attirait d'abord la mâchoire en avant ; Flajani embrassait ses angles et s'efforçait de les attirer en bas et en avant pendant qu'il pressait sur les molaires. Larrey, de son côté, saisissait la mâchoire avec les deux mains garnies de gants, la ramenait en avant et en bas et lui imprimait tout à coup un mouvement d'élévation. Lecat, dans un cas de résistance énergique des muscles, lit asseoir le malade à terre et lui, étant debout, parvint, en faisant porter tout le poids de son corps sur ses pouces, à abaisser les condyles et à réduire la luxation. SI. Bernard [Gazette médicale, 1836, p. 021), dans une circonstance semblable, lit également asseoir le malade par terre, la tète prise entre les jambes d'un aide; il se mit en face, le pied posé sur un tabouret, assez haut pour (pie son genou vînt fournir un solide point d'appui au menton, et la pression avec les pouces eut alors tout le succès désirable (voy. Malgaignc, op. cit., p. 304).

Procèdes d'A. Paré et d^ A. Cooper. — Ces procédés consistent à introduire le plus profondément possible, entre les dernières molaires des coins de bois, un manche de couteau, un manche de fourchette anglaise (A. Cooper); puis, pendant qu'un aide maintient ces instruments dans cette position, à tirer, en se plaçant derrière le malade, le menton en haut, soit avec une fronde, soit en se bornant à rapprocher de toutes ses fores la mâchoire inférieure contre la supérieure (A. Cooper). Procédés du coup de poing, ou du garrot. — a H y a des chirurgiens, dit J.-L. Petit (op. cit., t. r, p. 65), qui veulent faire la réduction à grands coups de poing sous le menton. 11 y en a d'autres qui mettent une espèce de bâillon sous les dents et qui frappent le menton pardessous comme les premiers; mais ce moyen est tout à fait contraire. » Ravaton (Observations de chirurgie, p. 233) raconte avoir vu réduire par un renoueur, à l'aide du procédé suivant , une luxation qui avait résisté à ses efforts. La mâchoire embrassée dans une mentonnière de cuir, qui se terminait de chaque côté par une grosse ficellfl, ce renoueur noua les deux lacs sur une calotte de bois placée sur la tète, et y ayant glissé un garrot au-dessous qu'il fit tourner doucement par un aide, il poussa le menton avec la main et conduisit insensiblement les condyles dans leurs cavité*.

Procède cl' Alt i, — Dans un cas où il fut impossible d'obtenir la réduction avec les mains seules, le docteur Joseph Atti imagina de se servir de deux fortes pinces à anneaux armées de longs manches, et dont les branches courtes étaient garnies de coussinets ; ces pinces étant introduites fermées entre les dernières dents molaires des deux côtés, et ouvertes ensuite avec force, écartèrent l'une de l'autre les deux mâchoires et permirent la réduction, qui fut effectuée en poussant en même temps la mâchoire inférieure en arrière. (Dell'utilità délie mac' chine sulla riduzione délie ossa lussate, dans Opuscules scientifiques de la Société' pontificale de Bologne, t. I, 1817. Voyez l'analyse de ce mémoire dans Archives générales de médecine, t. V, 1824, p, H5.)

Procédé de Slromeyer. — Le docteur Stromeyer a réduit une luxation de la mâchoire inférieure datant de trente-cinq jours, à l'aide de l'instrument représenté pi. 69, fig. 2 et 2 bis. 11 décrit ainsi l'opération (voy. art. Luxations de la mâchoire inférieure, par A. Bérard, dans Dictionnaire de médecine, t. XVIII, p. 418) :

« J'introduisis l'instrument fermé de manière que l'extrémité de la » plaque supérieure fût placée sous les dernières dents molaires de la » mâchoire supérieure ; j'écartai les branches de l'instrument en faisant » avancer l'écrou d'abord rapidement, puis plus lentement à mesuro v que la résistance devenait plus forte, en ayant soin de m'arrêter entre » chaque quart de tour, pour donner à la douleur le temps de se cal- » mer. Pendant les derniers tours on entendit un craquement comme si » des adhérences se déchiraient subitement. Lorsque l'éloignement des » plaques fut porté k trois quarts de pouce (2 centimètres), le moindre » tour de vis causait les plus vives doideurs. Je cessai alors toute ex- » tension ; mais je laissai l'instrument en place pendant quelque temps. » Cette première partie de l'opération dura en tout une demi-heure. » Alors de?6<UTant la vis de pression, je fermai l'instrument tout d'un » coup et le retirai le plus prumptement possible. Le docteur Welsau- » sen, ayant les pouces enveloppés, pratiqua la manœuvre ordinaire » pour la réduction ; celle-ci fut obtenue sans effort considérable, tandis » que j'exerçais une compression sur les condyles luxés pour favoriser la » rétrocession. Au moment de la réduction, les mâchoires ne se rappro- » chèrent pas subitement et comme par un mouvement de ressort. A » raison du relâchement des muscles, l'arcade dentaire inférieure resta » située un peu au-devant de la supérieure, et ce ne fut qu'au bout de » quelques heures qu'il s'y opéra un changement notable. Au bout de * quelques jours les parties avaient repris leur disposition normale et

» le malade recouvra promptement les fondions de la partie, » (Rust's Magazin, t. XXXIX, part. II, p. 219.)

Procédé de M. Nélaton. — Le procédé de M. Nélaton est déduit do la théorie qu'il a émise sur les luxations du maxillaire inférieur et dont nous avons parlé plus haut. Ce procédé consiste, quand on a lieu île supposer que la réduction n'offrira pas de grandes difficultés, à repousser les apophyses coronoïdes directement en arrière avec les pouces placés soit dans l'intérieur de la bouche, soit même à l'extérieur immédiatement au-dessous des os de la pommette, et à prendre un point d'appui avec les autres doigts sur la région mastoïdienne. Quand il est nécessaire d'employer beaucoup de force, M. Nélaton conseille de faire fixer la tête par un aide, ou bien de la retenir à l'aide d'une bande passée en arrière et dont les chefs ramenés sur les côtés en avant, s'enroulent autour des deux indicateurs ou de l'index et du médius à la fois. Dans le même cas le chirurgien peut encore, d'après lui, se placer derrière la tète du malade et prendre avec ses pouces un point d'appui sur la nuque, tandis que les autres doigts, placés à l'extérieur, exercent, le malade ayant la bouche ouverte, une pression d'avant en arrière directement sur le bord antérieur de l'apophyse coronoïde, (Revue medica* chirurgicale, t. VI, p. 284.)

Les luxations unilatérales se réduisent par les mêmes procédés que les luxations bilatérales, mais en n'agissant toutefois que sur le côté affecté,

appréciation. — La réduction étant facile dans la majorité des cas, les procédés les plus simples sont ceux qui méritent d'abord la préférence. C'est donc la pression sur les dernières dents molaires ou sur les apophyses coronoïdes (procédé ordinaire, procédé de M. Nélaton) que l'on doit tenter en premier lieu.Éprouve-t-on de la résistance, on peut y revenir avec plus de soin, les essayer l'un après l'autre. En cas de non-réussite, s'il y a lieu de soupçonner un engagement plus profond descondyles, un accrochement plus prononcé du bec coronoïdien, un enclavement de cette apophyse dans l'épaisseur du masséter et du temporal (Nélaton), on cherche à augmenter la force de la pression selon les procédés de Lecat et de M. Bernard; ou bien on exécute les mouvements à la manière de Delamotte, de Flajani, deLarrey; ou bien encore on s'adresse aux coins, aux leviers, à l'imitation d'A. Paré et d'A. Coopcr. Enfin, lorsque dans les luxations anciennes on pense avoir à vaincre des résistances opiniâtres, c'est le cas d'appliquer les pinces d'Alti ou l'instrument beaucoup plus énergique de Stromeyer. Quant aux coups de poing on au garrot, nous n'en parlerons que pour exprimer le désir de les voir tomber dans un complet oubli.

Pour maintenir la luxation réduite, et pour en prévenir la récidive, on maintient la mâchoire avec une fronde et l'on nourrit le malade avec des aliments liquides pendant huit à dix jours. Après ce temps on permet quelques mouvements, et l'on n'arrive que graduellement à laisser à la mâchoire toute sa liberté.

ART. III. — Luxations des vertèbres.

Les vertèbres dorsales et lombaires sont unies entre elles par des ligaments si forts et si résistants, leurs surfaces articulaires sont si nombreuses et si étendues, celles-ci ont en outre une direction tellement verticale, qu'on regarde généralement leurs luxations comme impossibles sans fractures. Mais il n'en est plus de même des vertèbres cervicales et parmi elles surtout de l'atlas et de l'axis: ici, en effet, les ligaments sont plus lâches et les articulations sont planes ou légèrement obliques. Aussi tous les auteurs admettent-ils la possibilité de leurs luxations. Malheureusement elles entraînent trop souvent une mort instantanée par la compression ou la rupture de la moelle pour qu'on puisse songer à aucune espèce de traitement. Nous dirons même qu'il serait prudent de s'abstenir de toute tentative de réduction si le blessé survi. vait à son accident, car en voulant réduire on lui ferait courir les plus grands dangers.

Art. IV. — Luxations du sternum.

Variétés. — D'après M. Maisonneuve, à qui l'on doit les principales notions que nous possédons sur les luxations du sternum {Mémoire sur les luxations du sternum, archives de médecine, juillet 1842, p. 24 9), cet os est susceptible de se luxer en avant et en arrière ; mais il n'existe jusqu'ici aucun exemple authentique de cette dernière espèce. La première est donc la plus ordinaire; elle est constituée par le chevauchement de la deuxième pièce ou corps sur la première ou poignée. M. Maisonneuve l'appelle luxation du corps du sternum en avant. Cette lésion est, du reste, fort rare : on n'en connaît guère que dix observations. Elles sont dues à Puverney, à Aurran, à MM. Malgaigne, Maunoury, Thore, Chevance, Maisonneuve et Nélaton.

Causes et mécanisme. — Les causes sont prédisposantes ou occasionnelles. Les premières doivent être attribuées, d'après M. Ph. Boyer, à une disposition anatomique, peu fréquente d'ailleurs, dans laquelle les surfaces articulaires des deux pièces du sternum, étant recouvertes

d'un cartilage diarthrodial distinct, les cartilages des deux premières côtes viennent se fixer uniquement à la première pièce du sternum. Les secondes sont, on bien un clioc direct, ou bien une chute, soit sur la tête ou Le cou, soit sur les pieds ou les ischions, ainsi que le constatent les observations de MU. Chevance et Nélaton. Comment, dans ces derniers cas, se produit la luxation.' D'après M. Diday, quand la luxation succède à une chute sur la tète, il y a d'abord flexion exagérée de celle-ci ; puis le menton, venant appuyer fortement sur la première pièce du sternum, la repousse en arrière et la déplace par un choc direct. Mais comment s'explique la luxation dans la chute sur les pieds ? M. Maisonnew e croit qu'elle est alors le résultat d'une courbure exagérée de cet os, par laquelle ses deux extrémités se rapprochent l'une de l'autre ; tandis que, au contraire, M. Nélaton, acceptant encore ici en partie l'opinion de M. Diday, pense que la tète, fortement fléchie par le contre-coup, vient heurter violemment contre la poignée du sternum [voy. Gazette des hôpitaux, n" du 9 juin 1857).

Symptômes. — D'abord douleur vive vers la partie supérieure du sternum augmentant par la pression et les mouvements respiratoires, puis raccourcissement et courbure en avant de la partie antérieure de la poitrine. En promenant les doigts sur la face antérieure du sternum de bas en haut, on rencontre une dépression brusque vers son quart supérieur; si l'on porte au contraire les doigts de haut en bas, on est bientôt arrêté par une saillie anormale qui est formée par l'extrémité supérieure du corps de l'os. « Cette saillie, dit M. Maisonnenve, est d'une grande im-

• portance pour le diagnostic : d'abord c'est elle qui donne le plus positii vement la certitude d'une solution de contiguïté de la tige sternale ; » c'est elle aussi qui, par la distance où elle se trouve des cartilages

• des troisièmes côtes, établit l'existence de la luxation et distingue

• cette lésion de la fracture. Dans la luxation elle est toujours, en effet, > située à 2 centimètres au-dessus de la troisième articulation chondro-

• sternale. »

Pronostic — Le pronostic est toujours grave, non à cause du déplacement des os, qui n'est guère capable d'entraîner par lui-même des accidents sérieux, mais plutôt par suite des lésions dans les organes pectoraux et cérébro-rachidiens, dont le déplacement est le plus souvent compliqué.

Traitement. — M. Maisonneuve conseille de chercher à obtenir la réduction en soulevant la région dorsale et en appuyant fortement sur le menton et sur le pubis comme pour les écarter en sens inverse. Puis, quand la réduction a été obtenue, il prescrit, pour la maintenir,

d'exercer une compression sur la seconde pièce du sternum a l'aide des compresses graduées et d'un bandage de corps, et de coucher le malade la tète et les genoux élevés.

Ce moyen de réduction n'est guère applicable qu'aux luxations simples. Dans les luxations compliquées on n'a point antre chose à faire qu'à combattre les accidents généraux en abandonnant à lui-même le déplacement des os.

Art. V. — Luxations îles côtes et des cartilages costaux.

Les luxations de l'extrémité vertébrale des côtes ont été mises en doute par un grand nombre d'auteurs. Nous devons dire cependant qu'A. Cooper en admettait la possibilité et que MM. Hankel {Gazette médicale, 1834, p. 187), Kennedy, Dune et Finucaneont cité des cas, relatifs aux dixième, onzième et douzième côtes qui prouvent que les luxations de ces derniers os ne sont pas aussi rares que plusieurs chirurgiens sont portés à le penser.

Quant aux luxations des cartilages costaux, les auteurs anciens ne les mentionnent même pas, et les modernes, s'ils s'en occupent, se contentent de rapporter sommairement un petit nombre de faits toujours les mêmes et qui ne sont relatifs qu'à une seule espèce de luxation. Aussi doit-on savoir gré à M. Saurel d'avoir cherché à éclairer les questions qui s'y rattachent dans un fort bon mémoire publié parmi ceux de l'Académie des sciences et lettres de Montpellier (année 18 54).

D'après ce judicieux observateur les cartilages costaux sont susceptibles de se luxer soit l'un sur l'autre [luxations interchondrales) , soit dans leurs articulations avec les côtes [luxations rhondro-coslales), soit dans leurs articulations avec le sternum (luxations chondro-sternales).

Les premières sont rares, elles sont cependant les plus fréquentes. On les observe surtout entre les septième et huitième, huitième et neuvième, neuvième ot dixième cartilages. Elles sont habituellement le résultat d'un effort musculaire; mais elles peuvent se produire, soit dans le renversement du corps en arrière, soit dans la position assise, soitentin dans la position debout, le corps étant infléchi en avant ou sur le côté. M. Saurel est porté à croire qu'une pression violente exercée sur les cartilages costaux inférieurs, pendant la durée d'un effort, peut contribuer à faciliter le déplacement.

Les symptômes sont : une douleur vive dans un point circonscrit de

la hase du thorax ressentie parle malade pendant nn effort, en même temps qu'un bruit sourd plus ou moins distinct se fait entendre ; la Courbure du corps en avant, et la saillie anormale du cartilage luxé.

La réduction est habituellement facile. Il suffit, pour la pratiquer, de coucher le malade sur le dos et d'exercer des pressions sur le cartilage déplacé, Pour la maintenir, il faut appliquer et fixer, au moyen d'un bandage de corps, sur la partie correspondante du thorax, des compresses graduées imbibées d'un liquide résolutif.

Les luxations des cartilages costaux sur les côtes sont très rares. Se fondant sur quelques observations qui lui ont été communiquées par divers chirurgiens et plus particulièrement sur un fait qu'il a lui-même observé, M. Saurel avait tout d'abord pensé que les luxations chondrocostales ne sauraient être contestées ; mais les expériences auxquelles il s'est livré sur le cadavre ont ébranlé sa conviction, et il est porté aujourd'hui à considérer les lésions qui ont été données comme exemple de ces luxations, bien plutôt comme une fracture que comme une luxation. Quoi qu'il en soit de cette opinion, les causes de la lésion qui nous occupe sont une violence extérieure directe ou un contre-coup. Ses symptômes sont : une douleur violente ; un sentiment d'oppression accompagné de difficultés dans les mouvements respiratoires, qui provoquent de la douleur sur le lieu de la blessure. A l'extérieur, on constate une ecchymose plus ou moins considérable, et enfin une dépression plus ou moins marquée au niveau du point de réunion du cartilage avec la côte.

Le traitement consiste, après avoir combattu la gêne de la respiration et les ecchymoses par les élussions sanguines et les applications résolutives , à opérer la réduction par des pressions exercées sur l'extrémité de la côte pendant qu'on prescrit au malade de faire de larges inspirations. La réduction est ensuite maintenue à l'aide de compresse» graduées et d'un bandage de corps.

M. Saurel n'a trouvé dans les auteurs aucun exemple authentique de luxations des cartilages costaux sur le sternum. Cependant, comme les expériences qu'il a entreprises sur le cadavre tendent à confirmer l'opinion de M. Malgaigne, qui en admet la possibilité, sauf ponrlc premier cartilage (Jnatomie chirurgicale, t. II, p. loo), il croit qu'il convient de leur garder une place dans la pathologie. Toutefois la seule variété que ses expériences lui ont permis de constater est celle dans laquelle le cartilage passe en arrière du sternum et qu'il désigne pour cela sous le nom de luxation en arrière. Voici les symptômes que lui ont offert les cadavres sur lesquels il estparvenu à la produire. Au lieu

de la saillie que présente, dans l'état normal, le cartilage costal dans le lieu de son articulation avec le sternum, on trouve une dépression plus ou moins marquée ; de plus, le doigt qui suit le bord du sternum reconnaît l'existence d'une cavité qui n'existe pas au point correspondant de l'autre côté.

Art. VI. — Luxations de la clavicule.

Espèces et variétés. — La clavicule peut être luxée dans son articulation sternale ou interne, ou bien à son extrémité externe ou scapnlaire. Ces deux genres se divisent en plusieurs espèces. M. Nélaton les a classées de la manière suivante :

( I" En avant. Pre-sternale.

1° Luxations de l'extrémité interne. ] 2° En arrière. Rétro- sternale,

\ 5° En haut. Sus-sleruale.

( 1° Sus-acroniiale.

2" Luxations de l'extrémité externe. } 2° Sous-acromiale.

(5° Sous-coracoïdienne.

5° Luxations des deux exti Vmite's à la fois.

Nous décrirons séparément chacune d'elles.

§ 1. — Luxations de l'extrémité' interne de la clavicule.

lre espèce. — ■ Luxations en avant. — Causes cl mécanisme. — La luxation en avant était la seule admise par Delpecb, Boyer et Sanson. Elle peut être incomplète ou complète. Dans celle-ci tous les ligaments sont rompus, et la clavicule, d'après A. Cooper, passe en avant du sternum avec le fibro-cartilage interarticulaire. Dans la première, au contraire, la partie antérieure de la capsule est seule distendue (Bichat) ou déchirée (A. Cooper). Toutes les deux surviennent après une violence qui a poussé brusquement l'épaule en arrière. Les circonstances qui amènent cette impulsion peuvent être fort diverses. Ainsi Pinel rapporte l'histoire d'un boulanger, et Bicliat celle d'un fort de la Halle, chez qui elle se produisit pendant qu'ils fléchissaient le corps en avant pour retenir une hotte fixée sur leurs épaules avec des bretelles. Sanson l'a constatée sur un homme qui avait été fortement pressé entre la roue d'une voiture et un mur. Quelquefois la luxation s'est accomplie sous un éboulemenl de maçonnerie, ou dans une chute sur le coude écarté du corps (A. Cooper). Quelle que soit, au reste, la

cause, l'extrémité interne de là clavicule ne peut abandonner la cavité sternale, (m'en subissant une inclinaison exagérée; or, ce phénomène est rendu difficile sur l'bomme adulte, d'une part, par la courbure antéro-poslérieure de la moitié interne de cet os, et de l'autre, par l'action des muscles pectoraux et grand dentelé qui portent l'épaule en avant. Aussi le déplacement dont il est question ne survient chez lui qu'à la suite d'efforts considérables, à moins (pie ces muscles ne soient surpris dans un relâchement complet ; tandis qu'au contraire il suffit d'une faible violence chez la femme et chez les jeunes sujets, qui ont le système musculaire moins énergique et la courbure interne de la clavicule moins prononcée. Boyer a vu, en effet, la luxation en avant se produire sur une jeune demoiselle dont on avait porté brusquement les épaules en arrière pour l'engager a se présenter avec plus île grâce ; et chez une petite fille de quatre ans, observée par M. Mélier (Archives de médecine, t. XIX, p. [53, année 1829), elle fut effectuée par nue simple traction exercée sur le bras pour l'empêcher d'être lancée en dehors d'un cabriolet.

Symptômes. — Une douleur vive au moment de l'accident, un gonflement de la région articulaire, s'étendant quelquefois dans les environs ; de là difficulté à mouvoir le bras et à soulever l'épaule ; un abaissement de celle-ci qui se trouve, en même temps, plus ou moins portée en arrière et rapprochée de la ligne médiane; une inclinaison de la tête du côté malade ; les changements survenus dans la clavicule dont l'obliquité est augmentée (Boyer), et dont la direction, suivant M. Morel-Lavallée (Essai sur les luxations de la clavicule, dans Annales de la chirurgie, Paris, 1843, t. IX, p. 14 5 et suivantes), est toujours en avant, en bas et en dedans, et jamais en avant seulement ou en avant et en haut ; une tumeur superficielle au-devant du sternum, au-dessous de l'articulation sterno-claviculaire; une dépression au-dessus de cette tumeur ; enfin la réflexion autour de la clavicule du faisceau interne du sterno-cléido-mastoïdien, tandis que le faisceau externe, dévié en dedans, est devenu plus saillant : tels sont les signes qui caractérisent la luxation complète en avant.

Dans la luxation incomplète, le déplacement en dedans n'existe pas, et on ne trouve au niveau de la fossette sternale qu'une petite tumeur, dure, presque indolente, formée par l'extrémité interne de la clavicule, et dont on augmente la saillie en portant l'épaule en arrière.

Pronostic. — Le pronostic n'a rien de grave ; car lors même que la réduction a été incomplète, elle ne nuit en rien à la régularité de» mouvements du membre.

Traitement. — - La (réduction n'offre pas des obstacles sérieux. Tour l'obtenir, le malade étant assis, et son corps retenu par un aitle, le chirurgien, situé du côté de la luxation, place une main sur la partie interne et supérieure du bras, tandis qu'il saisit avec l'autre son extrémité externe et inférieure ; puis il pousse cette dernière partie vers le tronc, pendant qu'il porte en dehors la partie supérieure ; l'humérus se trouve ainsi converti en un levier du premier genre, qui ramène la clavicule à sa situation naturelle, par un mécanisme semblable à celui par lequel on réduit la fracture de cet os. 11 ne reste plus alors qu'à faire rentrer la tête osseuse dans la cavité articulaire; on y arrive facilement en la repoussant par une pression directe en dehors, en arrière et en haut.

Pour maintenir la réduction, on a proposé les mêmes appareils que pour les fractures de la clavicule. Les indications étant à peu près semblables, leur usage est, en effet, très rationnel. Toutefois nous ferons remarquer, avec Boyer, combien seraient peu méthodiques ceux qui ne sont fondés que sur le principe de porter les épaules en arrière (voy. p. 251-252), car en agissant exactement comme la cause qui a produit la luxation, ils sont absolument incapables de produire aucun effet avantageux. Nous devons, en outre, noter qu'en employant les autres appareils, il est nécessaire de leur associer des moyens propres à agir sur l'extrémité interne de la clavicule. Aussi le bandage qui nous parait répondre le plus simplement aux différentes indications est celui de M. Mayor (voy. p. 260 et pi. 52, fig. 4), uni au huit antérieur des épaules (voy. p. 80 et pi. 18, fig. 1). Le premier porte, en effet, l'épaule en dehors, et le second repousse en arrière la tête de la clavicule, tout en permettant d'appliquer sur elle d'épaisses compresses graduées.

Appareil de M. Métier. —■ Afin d'assujettir d'une manière plus directe les os dans leurs rapports normaux, M. Mêller mit à la malade dont nous avons parlé plus haut la ceinture , le bracelet et le coussin de Boyer; puis il se servit d'un ressort d'acier qui passait par-dessus l'épaule malade sans la toucher, et venait ensuite s'appliquer par une pelote légèrement concave sur l'extrémité interne de la clavicule, après avoir pris son point d'appui sur une espèce de cadre formé par la réunion de plusieurs lames minces de fer doux, recouvertes de peau et bien matelassées. Ce cadre était, à son tour, cousu à la partie postérieure de la ceinture, au niveau des épaules, qu'il embrassait dans sa concavité (op. cit., p. 55).

appareil de M. Nelaio>n*=-he compresseur de M. Mêlier étant assez

compliqué) M. Nélaton a proposé de lui substituer le simple bandage herniaire anglais, dont il recommanda de faire appuyer la pelote antérieure directement sur l'extrémité déplacée de la clavicule, après avoir fait passer le ressort sous l'aisselle du côté sain.

Quel cpie soit au reste le bandage employé, son usage doit être continué assez longtemps. Une petite malade de M. (Juersant porta le bandage anglais pendant trois semaines, et elle conserva une légère saillie de l'os. M. Velpean, qni dans un autre cas s'était servi de son appareil pour les fractures de la clavicule (voy. p. 252), fut obligé, après plusieurs récidives, de le laisser pondant deux mois, et M. ftléliér n'ôta le sien qu'après trois mois.

1* espèce, — Luxation en arrière. — Niée par J.-L. Petit, Boyer et M, Laugicn regardée comme très difficile par Sanson, et enfin admise par Dosault et A. Cooper, cette espèce est aujourd'hui incontestable. Fondée sur une dizaine de faits authentiques, elle consiste dans un déplacement de l'extrémité interne de la clavicule, qui est portée tantôt en arrière et en bas, tantôt en arrière et en haut (Morel-Lavallëe). ( anses. — Les causes sont directes et indirectes. Les premières se réduisent à un choc ou à une pression extérieure, agissant sur l'extrémité interne de la clavicule. Les secondes agissent ou bien en poussant l'épaule d'arrière en avant, ou bien en exerrant en même temps une pression sur le devant de l'épaule compromise et sur le côté opposé de la poitrine.

Symptômes. — On trouve parmi les symptômes la douleur loca'.é, la gène des mouvements de l'épaule et la même inclinaison de la tête (pie nous avons notées à propos de la luxation en avant. Mais les autres symptômes varient ensuite, suivant que le déplacement a lieu en arrière et en bas, ou bien en arrure et en haut. Dans le premier cas, l'épaule est élevée, l'os s'incline en arrière et en bas, et son extrémité Bcapulaire fait une saillie notable au-dessus de l'acromion (Morel- Lavallroi ; tandis que le rebord antérieur de la cavité sternale fait saillie sous la peau, et présente à son côté externe une dépression dans laquelle on peut facilement enfoncer le doigt. Dans le second, la clavicule est plus mobile, l'épaule est abaissée, et au lieu d'une dépression au niveau de la fossette sternale, on sent, au contraire, que l'extrémité interne de la clavicule forme au-dessus d'elle une tumeur dure et arrondie. Assez souvent il y a de plus, dans les deux cas, des symptômes décompression des organes de la partie antérieure du cou. J.-L. Petit parle encore d'accidents résultant de la compression de la jugulaire^ de la carotide et des vaisseaux voisins.

Traitement. — La rédaction s'opère aisément par de simples tractions sur l'épaule en dehors et en arrière, et il a suffi même quelquefois de prescrire au malade de porter les mains au-dessus de sa tête, pour remettre l'os en place. Malheureusement il faut noter ici la même difficulté de maintenir la réduction que dans les luxations en avant. Quoi qu'il en soit, retenir l'épaule en arrière pour repousser l'extrémité interne de la clavicule en avant, telle est l'indication. On a proposé, pour la remplir, tous les appareils que nous avons décrits pour les fractures de la clavicule. Mais comme le but à atteindre est tout l'opposé de celui des luxations en avant, ce sont ceux que nous avons dû repousser pour cette dernière qui seront cette fois les plus convenables. Aussi sommes-nous peu surpris du succès qu'a obtenu M. Lenoir en se servant d'un épais coussin, maintenu entre les deux omoplates au moyen du huit postérieur des épaules (voy. p. 80 et pi. 18, fig. 2 ; voy. aussi le bandage correspondant de M. Mayor, p. 107 et pi. 26, fig. 1 et 2).

3« espèce. — Luxation en haut. — M. Malgaigne n'en cite que cinq observations, au nombre desquelles il ne compte pas toutefois celle que M. Sédillota consignée dans le Dictionnaire des études médicales, (art. Clavicule yt. III, p. 576), parce qu'elle lui parait devoir être rangée parmi les luxations incomplètes en avant. De ces cinq observations, trois seulement nous ont paru ne laisser aucune incertitude sur les vrais rapports de la tête luxée. En effet, celle appartenant à Duverney manque de démonstration, le siège du déplacement n'étant pas indiqué d'une manière précise, et celle recueillie dans le service de M. Velpeau, par M. Morel Lavallée, est au moins douteuse, puisque ce dernier l'a classée parmi les luxations en arrière. Les trois autres ont été observées l'une par Mac-Farlane [Edinburijhmed. andsurg. Journ.,\o\. XL VII, p. 3), l'autre par M. Baraduc {Thèseinaugurale , Paris, 1842), et la troisième à l'hôpital Saint-Louis, par M. Malgaigne lui-même.

Dans ces trois cas, l'épaule était portée en avant et abaissée ; la tète claviculaire était élevée au-dessus du bord supérieur du sternum, laissant entre elle et le cartilage de la première côte un intervalle plus ou moins considérable, qui allait en diminuant de dedans en dehors et au fond duquel on pouvait sentir le vide de la cavité stcrnale ; le tendon du sterno-mastoïdien se trouvait soulevé et projeté en avant, enfin le sterno-hyoidien cernait l'os déplacé en arrière et préservait par sa résistance la trachée de toute compression.

M. Malgaigne pense que cette luxation ne peut être produite que par un choc puissant, portant par une triple impulsion l'épaule à la foi»

— A37 — «•n bas et en dedans, et peut-être aussi un peu en avant. Il est probable, au reste, que la rupture de tous les ligaments est indispensable pour que le déplacement puisse avoir lieu.

La réduction s'effectue par une traction sur l'épaule en dehors, en haut et un peu en arrière, à laquelle il faut ajouter une pression directe de haut en bas.

Pour la contention, on peut employer les divers appareils à fractures de la clavicule. SI. Velpeau fixa le coude en avant, la main sur l'épaule saine, et maintint cette position durant cinquante jours, avec un bandage dextriné ; ce qui n'empêcha pas le malade de conserver un déplacement en dedans et en haut avec une roideur articulaire très incommode. SI. Baraduc employa un bandage composé de circonvolutions embrassant le coude et la clavicule, et d'une anse qui, après avoir entouré le tronc du côté sain, venait se joindre en arrière et en avant aux circonvolutions verticales. Cette anse était destinée à resserrer la partie principale du bandage à mesure qu'il se relâchait. Pour son compte, M. Slalgaigne ne croit pas à la possibilité d'une contention assez parfaite pour obtenir la guérison sans la moindre difformité. Après plusieurs essais infructueux, il abandonna son malade à ses internes, avec l'autorisation d'essayer tous les moyens qui leur paraîtraient propres à atteindre ce but si difficile. Il en résulta, dit-il, une étude fort bien faite de l'influence des mouvements du bras et de l'épaule sur le degré du déplacement ; mais tous leurs efforts ne rendirent pas la contention plus exacte.

$2. — Luxation de l'extrémité externe de la clavicule.

lre espèce. — Luxation sus-acromiale. — Causes et variétés. — Cette luxation peut être incomplète ou complète. Dans le premier cas, la clavicule n'a pas quitté entièrement la facette acromiale, et la capsule articulaire peut ne pas être tout à fait rompue. On a pu la produire sur le cadavre, en divisant seulement les ligaments acromio-claviculaires, sans toucher aux coracoïdiens; et quelquefois même en distendant seulement le ligament acromio-claviculaire supérieur ou en le décollant un peu de l'acromion. Dans la luxation complète tous les ligaments sont, au contraire, déchirés en totalité.

La luxation sus-acromiale est due ordinairement à une chute sur le moignon de l'épaule, le bras étant rapproché du corps, à laquelle vient s'ajouter une forte impulsion du corps en avant (SIorel-Lavallée). SI. Slalgaigne l'a vue produite par une chute sur le coude. Elle arrive

llo

encore dans des cas où un poids excessif, glissant sur l'épaule, pèse ex' clusivement sur l'acromion (Nélaton).

Symptômes. — La luxation incomplète se traduit par la douleur locale et par une légère saillie que l'on sent en promenant le doigt de dedans en dehors sur la clavicule et sur la face supérieure de l'acromion, Cette saillie ne nuit, au reste, en rien aux mouvements de l'épaule.

Les phénomènes ordinaires de la luxation complète sont les suivants : le malade éprouve, au moment de l'accident, un sentiment de déchirure et une douleur assez vive au-dessus du moignon de l'épaule ; en même temps il apparaît dans le même lieu une tumeur dure, arrondie, se continuant avec la clavicule et qui est brusquement limitée en dehors par une dépression. Le bras est pendant près du tronc, la tête inclinée du côté malade, les mouvements volontaires, surtout ceux d'abduction et d'élévation du bras, sont sensiblement gênés ; enfin l'extrémité externe de la clavicule forme au-dessus de l'acromion une saillie plus ou moins considérable. Galien avait évalué sur lui-même cette sai. lie à trois doigts; M. Sédillot et M. Morel-Lavallée l'ont vu portée à 3 centimètres, et chez plusieurs blessés M. Malgaigne a constaté qu'elle variait d'un à deux travers de doigt.

Diagnostic. — L'épaisseur des parties molles qui recouvrent l'articulation intéressée est si médiocre, qu'on a de la peine à comprendre qu'on puisse se tromper sur l'état réel des parties, et cependant nulle autre luxation n'a peut-être donné lieu a tant de méprises ; soit qu'on l'ait confondue avec les luxations de l'humérus, ou avec les fractures delà clavicule; soit qu'on ait cru à une luxation, alors qu'il n'existait aucun déplacement. Pour lever, au reste, tons les doutes, on peut, en dehors des signes pathognomoniques de la luxation sus-acrguiialc ci-dessus énumérés, s'aider des mouvements du bras : si ceux-ci peuvent s'effectuer dans tous les sens, librement et presque sans douleur, si de plus il n'existe pas de saillie anormale dans l'aisselle, on doit rejeter jusqu'au moindre soupçon de luxation numérale. Si en outre l'on compare les deux clavicules, si on les mesure, si on a soin de saisir par la partie moyenne celle qu'on peut croire luxée, on jugera bien vite, par -a mobilité ou son immobilité, ce qu'il faut penser de la saillie sus-acromiale et si elle appartient à un vice de conformation, à uneexostose, à une luxation ou à une fracture claviculaire.

Pronostic— Le pronostic n'offre aucune gravité : car, lors menu' qu'on ne parvient pas à obtenir une réduction parfaite, la luxation n'entraîne en général aucun inconvénient pour les mouvements du membre. Traitement. -- Les procédés de réduction consistent à porter l'é-

paule on dehors et a la relever en agissant convenablement sur le bras, pendant qu'on presse sur l'extrémité externe de la clavicule pour la remettre en rapport avec l'scromion. Mais autant la réduction est facile, autant il est difficile de la maintenir. Aussi a-t-on proposé, pour atteindre ce but, un grand nombre d'appareils. Nous ne mentionnerons que les principaux.

Fronde, spica, huit de chiffre, corset, appareil de Récamier, — Les anciens n'employaient que l'écbarpe, la fronde ou le spica (huit du coude et de l'aisselle opposée, voy. p. 77 et pi. 17, fig. 2). liavaton à l'écbarpe et au spica ajoutait le huit postérieur des épaules (voy. p. 80 et pi. 18, fig. 2). A. Cooper recommandait sa machine pour les fractures de la clavicule, et SI. Maisonneuve s'est servi récemment de l'appareil proposé par Récamier pour les mêmes fractures (voy. p. 252).

Ippareil de Desault. — Boyer dit que le bandage de Desnuit pointa fracture de la clavicule (voy. p. 254 et pi. 50, 51, fig. 5, (5, 7 et s), modifié de manière qu'après avoir placé des compresses longuette- et épaUses sur l'extrémité numérale de cet os, les jets de bande qui passent sous le coude soient conduits alternativement sur l'épaule malade et sur celle du côté opposé, est de tous les appareils celui qui est le plus propre à remplir toutes les indications. Cependant, comme ce bandage a l'inconvénient de se relâcher très promptement, il propose de le remplacer par le moyen suivant.

appareil de Boyer. — Après avoir placé sous l'aisselle un coussin de crin ou de balles d'avoine, on emploie une fronde de cuir dont le plein embrasse le coude, et dont deux chefs sont arrêtés sur l'épaule saine. Des boucles qui sont placées un peu en devant, servent à fixer le bandage et donnent la facilité de le resserrer au besoin , sans le déplacer et sans agiter le membre. Tu bandage de corps assujetti nvec un scapulaire, recouvre la première pièce de l'appareil, rapproche en même temps le brasdulronc et porte l'épaule en dehors (op. cit., t. lll,p.692).

Appareil de M. Baraduc, — i;ne bande roulée enveloppe l'avantbras ; une autre bande maintient le coude serré sur le côté de la poitrine; puis, un tampon de compresses de 2 centimètres d'épaisseur étant placé sur l'extrémité luxée de la clavicule, le chef d'une troisième bande est appliqué sur ce tampon. Celle-ci descend ensuite en avant sous l'avant-bras, remonte en arrière sur le tampon qu'elle doit comprimer avec force, et fait ainsi cinq ou six fois le même trajet. Enfin une quatrième bande, longue de 3 à i mètre--, étant appliquée par sa partie moyenne sur le côte' opposé du thorax, ses deux chefs doivent être conduits par-dessou* Ie< tout" de la troisième ; puis, après avoir été

- AAO —

réfléchis sur ceux-ci, ils sont dirigés du côté sain, où on les fixe enfin par un double nœud. Celte dernière bande empêche la troisième de glisser : en ayant, en effet, le soin de la resserrer tous les jours, on maintient la pression au degré convenable.

Tourniquet de J.-L. Petit. — M. Laugier et M. Malgaigne ont eu l'idée d'appliquer directement la pelote du tourniquet de J.-L. Petit (voy. pi. 65, fig. 4) sur la portion saillante de la clavicule, en l'assujettissant par la courroie bouclée passée à cet effet au-dessous du coude. Le premier dit n'avoir obtenu que de bons résultats de cette pratique {Gazette médicale, 1846, p. 818), tandis qu'au contraire M. Malgaigne s'en est fort mal trouvé. Nous avons nous-même employé une fois cet instrument, et nous fûmes obligé d'en discontinuer l'usage a cause des douleurs violentes que la pression entraînait sur l'épaule et le coude.

Appareil de M. Malgaigne. — M. Malgaigne considérant à quel prix peut être achetée une réduction parfaite et encore avec la crainte de ne pas l'obtenir, se sert d'un appareil avec lequel il peut, à volonté, exercer une pression énergique ou se borner à l'immobilisation de l'épaule. Cet appareil est constitué par un ruban solide, de la largeur et de l'épaisseur des bandes de bretelles, qui se place sous le coude ; l'extrémité antérieure, armée d'une boucle, monte jusqu'au niveau du sein ; l'autre extrémité gagne l'épaule en arrière, passe par-dessus la clavicule et s'engage dans la boucle antérieure. Mais pour l'assurer près du coude, il y fait coudre un petit bout de bande, de manière à figurer une ellipse dans laquelle le coude s'engage; puis sous chacune des branches de cette ellipse, il dispose des compresses et une plaque de carton qui protègent efficacement les téguments contre la pression. En haut, pour l'empêcher de glisser en dehors de l'épaule, il coud à la bande postérieure un autre bout assez long pour embrasser le tronc du côté sain, et venir, par une seconde boucle, s'arrêter près de l'ellipse du coude. M. Malgaigne dit qu'on peut ainsi non-seulement exercer une striction et une pression très puissantes, surtout en plaçant une certaine épaisseur de compresses par-dessus la clavicule, mais encore fixer le coude dans la position qu'on désire. Il dit en outre que, si la réduction se maintenait mieux par la simple élévation de l'épaule, on pourrait également faire passer la courroie sus-claviculaire par-dessus l'épaule saine (op. cit., p. 446).

2e espèce. — Luxation sous-acromiale. — Trois faits observés, l'un par Melle (Malgaigne) en 176 5 (Nova acta Acad. naturœ curiosor., 1773, t. v, p. i), l'autre par Fleury en is\ G (Journal universel,

— AU — t. IV, p. 144), et le troisième par M. Tournel (Archives générales de médecine, 1837, t. III, p. 40:s), établissent d'une manière incontestable la possibilité île cette luxation. M. Baraduc dit en avoir observé un quatrième ; mais M. Malgaigne a classé sou observation parmi les luxations pathologiques.

M. Tournoi, qui seul a vu celte luxation a l'état récent, la constata par les symptômes suivants : membre allongé et rapproché du tronc à partir du coude ; épaule aplatie, plus rapprochée du sternum que celle du côté sain ; dépression en dehors au-dessous de l'acromion ; saillie interne et supérieure formée par l'acromion ; saillie externe et sousacromiale constituée par l'extrémité externe de la clavicule; mouvements volontaires surtout en haut impossibles; mouvements communiqués libres et sans douleur; enfin le doigt, promené sur l'épine de l'omoplate d'arrière en avant et jusqu'à son extrémité acromiale, n'était point arrêté par la saillie de la clavicule.

M. Tournel fit la réduction en appliquant le genou entre les épaules et en attirant celles-ci en arrière. Il la contint d'abord avec le bandage de Desault, puis avec celui de Flamand (voy.p. 2 58), et la guérison fut complète au trente-deuxième jour.

S' espèce. — Luxation sous-coracoïdienne. — M. Pinjon e M, Godemer, médecin de l'hôpital d'Ambières (Mayenne), assurent en avoir observé le premier un cas (Journal de médecine de Lyon, juillet 1842) et le second cinq, de 1838 à 1843 (Mémoire sur la luxation de l'extrémité externe de la clavicule au-dessous de l'apophyse coracoïde, Revue médico-chirurgicale, t. II, p. 155). Mais leurs observations ne présentent pas des détails assez rigoureux pour faire admettre l'existence d'un déplacement que personne n'a observé depuis et dont on n'avait pas même soupçonné avant eux la possibilité.

§ 3. — Luxation simultanée des deux extrémités île la clavicule,

M. Porral en a observé un cas dans le service de Richerand et Gerdy, à Saint-Louis (Journal universel et hebdomadaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. II, p. 78, 1831). Nous avons eu occasion d'en observer un second en 1853, sur madame G..., infirmière sage-femme à l'hôpital de Mostaganem (Algérie), après une chute entre deux rochers élevés, sur le bord de la mer. Notre malade ne put nous fournir aucun renseignement bien précis sur les circonstances qui accompagnèrent son accident ; mais les ecchymoses profondes que nous remarquâmes au côté antérieur et externe du moignon de l'épaule droite dénotaient que le choc devait avoir principalement porté sur ces parties.

tableau indiquant les principales classifications

qu'elles