AUTEURS

Desault, Boyer, Sanson, Bérard.

M. Sédillot(l). .

M. Laugier (3). .

M. Pélrequin(4),

A. Cooper . . .

M. Velpeau (5),.

Vidal (de Cassis)

M. Nélaton (7). .

M, Malgaigne (8).

ESPECES

1» En

bas,

in alam.

1° Directe en bas (-2).

l« Di-

2° Di-

recte en

haut.

bas.

V Directe en bas.

1" Eu

haut, sus-co-

racoïdieune.

2* anle'rieures.

2° antérieures,

supérieures et antérieures, inférieures et antérieures.

2° amphi-cora-

coïdienues.

3° en bas et en avant.

i° dans l'aisselle.

2" eu av.nt, i° antéro-in-

ternes.

1° en avant.

1" a lit e'ro -internes.

2° dans l'aisselle.

3" en dedans.

VARIETES

En dedans et en avan

m complète.

incom plète.

incomplète.

incom plète.

incomplète.

sous-col'acoïdieuue

sous-coracoïdienne

sous-coi acoïdienne

En bas et end

Sous-pecloi

Sous-coracoïd

Sous-coracoï

Sous-coracoïd

(1) Gazette médicale, t. V, 1837, p. 497. — (2) Annales île la chirurgie frai zette médicale, t. V, 18~>7, p. 305. — (5) Deville, Annales de la chirurgie fran — (8) Traité des luxations. Paris, 1853, p. 459.

(RATIONS SCAPULO-HUMÉftAtBS ET LES DIVERS RAPPORTS STRE ELLES,

VARIÉTÉS

ESPÈCES

En haut et en dedans.

3° en arrière.

Sous-e'pincuse.

Blaire. .

inter-

scapulo-

costo

3" posté-

s.-e'pineuse

s. -épineuse

costale.

ciaviculaire.

claviculi

ire,

rieures.

immédiate.

médiate.

scapulo-

coslo

5° posté-

s.-acromio-

sous-épi-

claviculaire.

clavic.il;

ire.

rieures.

e'pinense.

neuse.

Blaire. .

intercostale.

coraco -claviculaire.

4° eu arrière.

Sous-épineuse.

cillai..-. .

38 en arrière.

Dans la fosse sous-épineuse.

2" postéro-

Sous-épineuses.

sous-scapulaires. . .

externes.

US-glcmu-

2° en ar-

sons-acro- 1 sous-épi-

diennp.

rière.

mienue. | neuse.

ns-glénoï-

ititra-coracoïdienne.

2° postéro-

Sous - épineuse incom-

iliemie.

exteines.

plète.

us-glénoi-

4" en ar-

sous-acro- 1 sous-épi-

d lemif .

rière.

miale, J neuse.

intra-coracoîdienne.

sousclavicul

lire.

•ptembiv I8U. p. 61. — (ô) Dictionnaire de médecine, t. XII, p. 74. — (4) Ga-

vri.r 1841, p. 193. — (6) Op. cit., t. II.

p. 522. — (7) Op. cit., t. II, p. 354.

— Uklx- Nous la vîmes peu d'heures après sa chute : les symptômes du déplacement incomplet de l'extrémité interne de la clavicule droite en avant et ceux du déplacement également incomplet de l'extrémité acromialc de cet os en haut étaient tellement évidents, qu'ils ne purent laisser dans notre esprit, ni dans celui des autres médecins attachés à l'hôpital, la moindre incertitude sur le diagnostic. Madame G. n'éprouvait, au reste, que très peu de douleurs dans les articulations luxées ; l'attitude de la lète n'était nullement changée, l'épaule n'était pas plus rapprochée du sternum que celle du côté sain, et la clavicule, à l'exception de la légère saillie en avant de son extrémité interne et de la petite tumeur arrondie formée par son extrémité acromiale, n'avait subi aucun changement dans sa direction. La réduction était on ne peut plus facile ; mais, pour la maintenir, nous essayâmes vainement de plusieurs bandages. Fatigué de nos tentatives infructueuses, nous nous contentâmes de maintenir le bras immobile contre le tronc à l'aide de l'écharpe de M. Mayor (voy. p. 260 et pi. 52, fig. 4). Au bout de quarante jours madame G. fut débarrassée de cet appareil, et peu de temps après elle put reprendre toutes ses occupations sans la moindre gène dans les mouvements, malgré la persistance des déplacements claviculaires.

Art. VII. — Luxalions de l'humérus.

Espèces et variétés. — Les luxations de la tète de l'humérus sont très communes, plus communes à elles seules que toutes les autres luxations prises ensemble, ce qui provient autant de l'emploi fréquent et varié du membre supérieur, que de la disposition des surfaces articulaires de l'épaule.

Ces luxations offrent quelques espèces générales et des variétés dont l'histoire a été changée bien des fois depuis les temps hippocratiques jusqu'à nos jours. Il n'est pas de chirurgien de quelque réputation qui ne se soit cru obligé de faire son cadre particulier, d'introduire dans sa description quelque forme nouvelle et de corriger les dénominations. Ces travaux, qui ont eu leur raison d'être et leur utilité incontestable, soit en dévoilant des signes diagnostiques nouveaux, soit en fournissant des indications thérapeutiques importantes, ne nous ont pas cependant paru présenter un intérêt suffisant pour que nous* les reprenions en détail dans notre œuvre de coordination essentiellement pratique. Nous nous contenterons donc de grouper et de mettre en regard dans un tableau spécial 1rs classifications les plus importantes (p. 442-443).

Kn interrogeant attentivement ce tableau, il est facile de voir qu'au milieu des nombreux dissentiments qui séparent les auteurs, on arrive cependant toujours à des genres types parfaitement reconuais.-<ables, et tloni le degré de fréquence assigne la véritable importance. Ces types nous paraissent constitués par les déplacements effectués par les côtés inférieur, antérieur, postérieur et supérieur de la cavité glénoîde. Nous aurons îles lors à étudier quatre luxations fondamentales, savoir :

1° Luxations en lias, sous-coracoïdiennes ; 2° luxations en avant, intracoracoïdiennes; ("luxations ci» arrière, sous épineuses ; 4° luxations en haut, sus-coracoïdiennes.

l° Luxations en bus, sous-coracoïdiennes, — Ces luxations sont caractérisées par la saillie de la tête de l'humérus dans le creux de l'aisselle et par sa position au-dessous de l'apophyse coracoïde. Ce sont de toutes les plus fréquentes.

('mises et mécanisme. — Leur cause la plus ordinaire est une chute sur la main on sur le coude éearté du tronc, soit que l'élévation du liras ait été poussée à l'extrême, soit qu'elle ait été bornée au point où l'axe du membre forme un angle droit avec celui du corps. L'omoplate étant fixée par l'action musculaire, le trochiter vient appuyer sur le bord glénoïdion ; alors l'humérus, agissant à la faron d'un levier du premier genre, dont le point d'appui est en arriére et en haut, et la résistance en avant et en bas, déchire la partie antérieure et inférieure de la capsule, et se trouve projeté dans l'aisselle. I.e plus souvent à ce premier mouvement s'en ajoute un second, par lequel la tète de l'os remonte sous l'apophyse coracoïde.

Symptômes. — Les luxations sous-coracoïdiennes présentent les symptômes suivants : aplatissement du moignon de l'épaule; saillie manifeste de l'acromion en dehors ; dépression au-dessous de cette apophyse ; saillie arrondie, presque à (leur de peau, formée par la tète de l'humérus dans le creux de l'aisselle , juste au-dessous de l'apophyse coracoïde qu'elle déborde en avant; allongement sensible de la paroi axillairc antérieure ; bras pendant, écarté du corps et paraissant [dus long que l'aulre ; flexion légère de l'avant-bras quand celui-ci n'est pas soutenu ; écartement du coude, qui est quelquefois porté en arrière, l'épitrochlée regardant en dedans et en avant, l'épicondyle en dehors et en arrière ; épaule correspondante située plus bas que celle du coté opposé; inclinaison de la tète et du cou vers le côté malade; immobilité du membre, ou mouvements très limités en avant et en arrière; possibilité', pour le rhîrnrgicn, de porter le bras dans ces directions, mais

sïirto.ul en dehors; enfin, impossibilité de mettre le coude en contact avec le tronc.

Pour ne pas préjuger une question <]tii a été vivement controversée, nous avons dit dans rémunération des symptômes précédents que le liras semblait allongé. .Nous aurions pu cependant nous prononcer d'une manière plus explicite, car rallongement du bras est aujourd'hui admis par la plupart des chirurgiens. « Pour mon compte, dit M. Malgaigne, après vingt-cinq années écoulées depuis mes premières expériences, je dois déclarer que j'ai toujours trouvé le bras allongé, mais jamais au delà de 15 à 16 millimètres. »

Diagnostic. — Les affections avec lesquelles les luxations que nous étudions peuvent êlre le plus facilement confondues sont les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus. Nous avons indiqué ailleurs (p. 27 4) les moyens d'éviter toute espèce d'erreur.

Jnatomie pathologique. — Les luxations sous-coracoîdiennes s'accompagnent de déchirures étendues de la capsule articulaire, d'arrachement des insertions de cette dernière à l'humérus, de déviations ou de ruptures des muscles voisins, du soulèvement des nerfs et des vaisseaux qui se placent en dedans et en avant, entre le sous-scapulaire et le grand pectoral. La tète de l'humérus, recouverte par le premier de ces muscles, appuie sous l'apophyse coracoïde, contre le cartilage articulaire ; sou col anatomique est retenu sous le rebord glénoïdien, et le troebiter est appliqué sur la partie antérieure et inférieure de la cavité glénoïde.

Telle est la position de la tète humérale dans la luxation sous-coracoïdienne à l'état de type; mais elle peut présenter des modifications dans ses rapports, qui constituent des variétés.

Ainsi quelquefois un de ses points reste renfermé dans la capsule, et conserve encore des relations immédiates avec une partie de la cavité glénoïde. C'est la luxation sous-coracoïdienne incomplète présumée par J.-L. Petit et par Ghôpart, décrite d'une manière spéciale par A. Cooper. et dont les exemples se sont multipliés depuis. Quand cette variété n'a pas été réduite, le rebord glénoïdien creuse son empreinte en un large sillon sur la portion articulaire de L'humérus, et marque ainsi, d'une manière manifeste, l'endroit précis où la tète de cet os s'est arrêtée dans son déplacement.

D'autres fois la tête humérale, après s'être échappée entièrement de la eapside, se trouve retenue ,ï quelques millimètres de l'apophyse coracoi !c, sur la côte inférieure de l'omoplate, au-dessous de la cavité glénoïde. C'est la variété à laquelle Desault cl Boyer donnaient le nom

~ 447 île luxation en bas, cl (Juc M. Goyrand a le premier, parmi les ehirur siens modernes, désignée sous celui de sous-glénoîdienné.

Pronostic. — Le pronostic n'a pas de gravité. Récentes, les luxations sous-coracoîdiennes sont toujours réduclibles ; anciennes, ce sont celles qui restent le plus longtemps susceptibles île réduction et qui exposent à moins de dangers. Il est bien rare, en effet, quand elles ne sont pas Compliquées, qu'elles donnent lieu à des accidents sérieux.

Traitement. ■— Les procédés de réduction sont nombreux, et tous comptent un assez grand nombre de succès pour avoir eu leurs partisans exclusifs; il eu est un cependant qui a été généralement préféré. Nous allons, pour ce motif, l'exposer avec quelques détails.

Procède ordinaire — (pi. (ii), lis. :!). — Le malade doit être assis sur un tabouret peu élevé, et, autant que possible, sans lui laisser prendre de point d'appui sur le sol ; puis on dispose le lacs extenseur autour du poignet, ou bien, sur l'extrémité inférieure de l' humérus (voy. p. 415), de la manière suivante: L'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras, et celui-ci placé dans une direction parallèle à l'axe du corps ou plutôt dans une position horizontale (Hoyer), une serviette plier en plusieurs doubles, de manière à ne présenter qu'une largeur de quatre à cinq travers de doigt, est appliquée, par une de ses extrémités, sur la face externe du bras, et par l'autre sur sa face interne, de telle sorte que la partie moyenne reste libre au-dessous du coude, où elle forme un large anneau (P,F).

Des louis de bande fortement serrés (E) fixent celte serviette immédiatement au-dessus du coude, à une hauteur de quatre travers de doigt environ.

In lacs passé dans l'anneau formé intérieurement par la serviette (G, G, G, G, G, G) est confié aux aides chargés d'opérer les tractions (HjïjJ.J).

Pour la contre-extension, on place sous l'aisselle une pelote oblongue (c) assez épaisse pour dépasser le niveau des muscles grand pectoral et grand dorsal, sur laquelle on applique le plein d'un lacs assez large, dont on fait passer les deux extrémités, l'une en avant de la poitrine (B), l'autre en arrière, pour les réunir au-dessus de l'épaule du côté sain. Un nombre d'aides suffisant pour résister aux efforts de ceux qui ont été chargés de l'extension sont ensuite disposés autour des extrémités de ce lacs, ou bien on attache ces extrémités à un anneau scellé au mur (a) ou à tout autre point fixe.

Pour obvier au mouvement tic bascule que fait subir à l'angle supérieur de l'omoplate la puissance extensive, Desault et Boyer conseil-

- /,/,8 laient de placer le milieu d'un second lacs sur l'acromion, eu dirigeant srs deux bouts obliquement en bas ] our les confier à des aide?. Mais ce second lacs, dont L'utilité est contestable (Xélaton), est généralement abandonné en France. En Angleterre, au contraire, le précepte formulé par Desault et Doyer a été conservé, mais pour éviter la série, qu'entraiue, dans la manœuvre, la présence de deux lacs contre-extenseurs, a. Cooper les remplace par une nappe fendue en boutonnière, de manière à pouvoir y engager le bras jusqu'à l'épaule,

Les lacs exlensifs et contre-extensifs ainsi disposés, le chirurgien fait procéder aux tractions d'une manière lente et régulière ; placé lui-même au côté externe du membre, il suit avec les mains (D,D) les mouvements imprimés à la tête de l'humérus, et lorsqu'il juge que celle ci est arrivée au niveau de la cavité glénoîde, il la repousse en liant et en dehors en ordonnant aux aides de faire en même temps succéder des tractions obliques en bas aux tractions horizontales.

Un bruit particulier indique que la réduction est opérée. Le membre est alors rapproché du tronc et fixé dans cette position à l'aide d'un bandage de corps ou de l'une des ccharpes décrites pages 132-135 (voy. pi. 33, 34 et 35). Du douzième au quinzième jour on lui imprime de légers mouvements; puis on arrive successivement à des mouvements plus étendus et dans tous les sens, jusqu'à ce que l'articulation ait repris toute sa liberté.

Procèdes de l'échelle, du bâton, de la porte et de l'épaule. — Ces divers procédés, employés dès les temps hippocraliques, étaient établis sur les mêmes principes. Ils consistaient à placer le barreau d'une échelle, le haut d'une porte, le milieu d'un bAton ou l'épaule d'un homme robuste dans le creux de l'aisselle du blessé, de manière qu'après l'avoir soulevé de terre, le chirurgien put faire l'extension en tirant sur le bras pendant qu'un aide, placé du côté sain, exécutait la contreextension en se suspendant avec ses deux mains soit sur l'épaule malade, soit sur celle opposée à la luxation. Ces procédés sont trop défectueux pour mériter d'être tirés de l'oubli dans lequel ils sont justement tombés.

Procédé du talon. — Employé également par Hippocrale, le procédé du talon est celui dont se servait habituellement A. Cooper, qui le décrit ainsi : « La meilleure manière consiste à faire coucher le malade dans » la supination sur une table ou sur un sofa, tout près du bord ; le chi- » rurgien, placé du côté de la luxation, applique autour du bras, immé- » diatement au-dessus du coude l'avaut-bras étant fléchi à angle droit t sur le bras, une bande mouillée sur laquelle il fixe un mouchoir; il

Fig. 1, i, 3. h'ambi tel que l'employait A. Paré pour opérer la réduction tics luxations de l'humérus. (Œuvres d'Jmbroise Parc, édition de M. Malgaigne. Paris, lH40,t. H, p. 377.)

Fig. i. Procédé du genou employé par A. Cooper chez les personnes délicates chez les sujets vieux et à libres lâches, pour obtenir la réduction des luxations de l'humérus en bas et en dedans. (Voyez sa classification, p. 412.)

Fig. 5. Procédé de la cravate pour réduire les mêmes luxations.

» écarte le coude du malade, place sou talon dans l'aisselle de ce der- » nier, contre la tête de l'os luxé, et se tenant à moitié assis à côté de » lui, il exerce sur le bras au moyen du mouchoir, une extension sou- » tenue a\ec vigueur pendant trois ou quatre minutes, au bout des- » quelles, dans les cas ordinaires, l'os rentre sans difficulté, »

Procède de l'ambi (pi. 70, fig. 1 , 2 et 3). — Les Grecs désignaient sous le nom â'ambe (Littré) on A'ambcs (Malgaigne) une machine qu'ils réunissaient, pour réduire les luxations de l'humérus, à la porte, ;i l'échelle ou au bâton, et qui différait essentiellement de l'ambi, dont Jean de Gesdorff fit mention pour la première fois eu 16 1 7. Tel qu'il était employé par A. Paré, l'ambi se composait de deux pièces de bois, l'une verticale, fixée au sol par un pied (fig. 3), l'autre horizontale, mobile (lig. 1) et portant deux ailerons (B,C) à 6 ou S centimètres de son extrémité axillaire (D), en face du point iE) où elle devait s'articuler au sommet de la première (fig. 3, F), soit à l'aide d'une charnière, soit à l'aide d'une cheville (fig. 2). Pour se servir de l'ambi, on faisait asseoir le blessé, puis on plaçait du côté de la luxation et parallèlement à l'axe de son corps la pièce verticale. Ou relevait alors son bras et on le fixait par des lacs (fig. 1, A, A, A) sur la pièce horizontale (lig. 1) articulée de manière à former un angle droit avec l'antre et à servir de levier. L'ambi ainsi appliqué, le chirurgien pressait sur l'extrémité libre de ce levier, et en lui faisant décrire une courbe de haut en bas, il opérait à la fois, au moyen de ce mouvement, l'extension, la contre-extension et la coaptation.

Procède du genou (pi. 70, fig. 4). — Le procédé du genou agit de la même manière que l'ambi. A. Cooper y avait recours chez les personnes délicates, chez les sujets vieux, maigres, à fibres lâche*. Pour l'exécuter, le blessé (15; étant assis sur une chaise basse, le chirurgien (A) debout du côté malade et un peu plus en arrière, écarte le coude du tronc pour placer son genou (D) dans l'aisselle; puis, appuyant le pied (F) sur le bord de la chaise, il applique une main (C sur l'acromion, il saisit avec l'autre le bras près du coude (E) et l'abaisse en le rapprochant du corps, de manière à imprimer à la tête numérale un mouvement de bascule de dedans en dehors.

Procédé de la cravate (pi, 70, fig. 5). — Pour exécuter ce procédé, le chirurgien (A) place la partie moyenne d'une cravate (D) dans l'aisselle du malade, et après avoir penché le corps en avant, il en ramène les deux extrémités à la partie postérieure de son cou, où il les réunit par un double nœud (B). Il écarte alors légèrement le coude malade du tronc, fixe l'omoplate avec une main placée sur l'acromion (C) ; puis,

tandis qu'il s'efforce d'abaisser le ronde avec l'autre main (E), ii relève la tête de manière à entraîner vers la cavité glënoïde l'extrémité luxée, Ce procédé forl simple convient dans les mêmes circonstances que celui ilu genou; on peut encore l'employer avec avantage dans les cas de luxation sous-glénoîdienne,

Procède d< M. lacour, — Le malade est assis, et un aide placé du côté opposé à la luxation croise les mains sur le bord de l'omoplate pour exercer la contre-extension, si la luxation est à droite, le chirurgien saisit l'extrémité inférieure du liras malade avec la main gauche pour pratiquer l'extension: avec la main droite il saisit l'avant -liras vers le poignet, le fléchit à angle droit sur le bras, puis il tire modérément sur le membre en avant et en dehors, et il le relève jusqu'à ce qu'il fasse un angle droit avec le tronc. Il exécute alors le tour de manivelle en imprimant au liras un mouvement rapide de rotation en dedans pendant lequel il applique le membre contre la poitrine. « J'ai réussi, dit vidai de Cassis, en employant ce procédé, et j'avoue que je fus étonné de la facilité avec laquelle j'opérai la réduction dans un cas où d'autres manœuvres avaient déjà échoué. »

Mélhodt île TVhite ou méthode ù extension en liant, dans une direction parallèle à l'axe du corps. — Cette méthode parait avoir été pratiquée par Brunus dés le \inc siècle; par Thomson et White, vers 1702 ; par Mothe, de Lyon, en 1776. C'était le procédéde prédilection de Ile;-, de Ch. Iiell en Angleterre, de Kust et de Kluge en Allemagne. Cependant il n'en était plus question en France, lorsque, en-1828, SI. Malgaigne appela de nouveau l'attention sur elle. Depuis cette époque elle a été employée plusieurs fois, et elle a fourni de trop nombreux succès pour qu'il soit possible de nier aujourd'hui ses avantages.

Procède de IF'liitc. — White procédait de la manière suivante : il vissait un anneau de fer à une poutre du plafond et il v attachait un des crochets d'un moufle, t mlis que l'autre crochet était lixé à l'anse d'un lais qui entourait le poignet du blessé ; puis, en tirant sur la corde du moufle, il soulevait le malade par le bras jusqu'à lui faire perdre terre, et il opérait en même temps l'élévation verticale et l'extension, tandis que le poids du corps faisait la contre extension.

Procédé de M. Malgaigne. — Pour arriver au même résultat que White, M. Malgaigne fixe une serviette autour du poignet, puis il en ramène les deux chefs par-dessus une porte jusqu'à ce que le bras se trouve suffisamment élevé ; alors il fait fléchir les genoux au malade et il se suspend à son épaule en s'agenouillaut, pendant (pie des aides exercent des tractions sur le lacs.

H. Malgaigne n'emploie toutefois ce procédé que dans les Luxations

rebelles. Dans les circonstances ordinaires, il lui a souvent suffi pour obtenir la réduction, principalement clicz les femmes, de les faire asseoir sur une chaise, de relever le bras sans traction, puis de ramener le coude près du tronc, après avoir placé par précaution sa main dans l'aisselle pour empêcher la récidive. Il lui est arrivé aussi de réduire sans aucune traction enjoignant à l'élévation du bras, tantôt une légère pression de bas en haut sur la tète bumérale, tantôt un mouvement de rotation en dedans. Cependant ce savant professeur reconnaît (prune extension modérée, et même faite parfois avec une certaine force, aide généralement beaucoup à la réduction. On peut alors, le malade étant assis sur le sol, confier l'extension à un aide, qui pour cela saisit le poignet, le met en pronation, relève le bras jusqu'à ce qu'il soit parallèle à l'axe du corps et opère ensuite les (raclions, pendant qu'un autre aide pratique la contre-extension en appuyant ses mains croisées sur l'acromion et en le pressant de haut en bas. Un autre moyen plus simple consiste à charger à la fois un seul aide de l'extension et de la contre-extension. Celui-ci peut procéder, dans ce cas, de deux manières différentes. Dans l'une, adoplée par les chirurgiens anglais, le malade est couché sur le dos, et l'aide pratique l'extension en tirant d'une main sur l'extrémité inférieure de l'humérus, tandis qu'il procède à la contre-extension en appuyant fortement, avec l'autre main, sur l'acromion. Dans l'autre (pi. 71) le malade (B) est assis sur le sol comme dans le premier mode. L'aide (A) exerce alors les tractions ainsi que nous l'avons dit plus haut, et il opère en même temps la contre-extension en appuyant un genou sur l'acromion (C). Quelle que soit au reste la méthode employée, quelquefois l'extension et la contre extension suffisent seules pour obtenir la réduction ; cependant il est le plus souvent nécessaire que le chirurgien opère la coaptation en pressant avec une main (D) de bas en haut contre la tète de l'humérus qui, par cette méthode, rentre sans bruit dans la cavité glénoïde. Quand la réduction a été obtenue, M. Malgaigne recommande de ne pas oublier de soutenir la tête liumérale avec la main placée sous l'aisselle tandis qu'on abaisse le bras. [Op. cit., p. 479.)

Réduction par le moufle. — Procédé de M. Sédillot. — Voyez, pour la description de ce procédé, page 412 et pi. es, fig. 4, B, 6 et 7.

'2" Luxations en avant, intra-coracoïdiennes. — Nous comprenons, avec M. Nélaton, parmi les luxations intra-coracoïdiennes toutes les variétés dans lesquelles la tête numérale se trouve logée dans la fosse sous-scapulaire sous le muselé du même nom, en dedans de l'apophyse coracoide et plus ou mojns rapprochée de la clavicule.