METHODES GENERALES. — PROCEDES. — APPAREIL INSTRUMENTAL

Les nombreux procédés de lithotritie peuvent tous se diviser en trois classes , suivant qu'on se propose d'user le calcul progressivement , de l'écraser ou seulement de le réduire en fragments plus ou moins volumineux. De là trois méthodes : la pulvérisation , Vécrasement , le brisement. A chacune d'elles se rapporte une très-grande quantité d'instruments , ceux-ci pouvant eux-mêmes être distingués en instruments droits ou courbes. Beaucoup de ces procédés et de ces instruments abandonnés n'appartiennent plus guère qu'à l'histoire. Ils ne nous occuperont pas.

Broiement. — Ecrasement. — C'est la méthode la plus usitée : elle consiste à réduire la pierre en fragments assez petits pour s'engager sans peine dans l'urètre, elle se rapproche donc comme résultat de la pulvérisation , mais en diffère par le mécanisme , qui est très-simple et qu'on peut comparer à l'action du pouce et- de l'index , représentant un brise-pierre au moment où ils écrasent un corps peu résistant. Lorsque les calculs sont mous et peu volumineux , ils sont entièrement broyés ou à peu près. Quand ils sont durs et de grande dimension , ils doivent préalablement être fragmentés, et c'est alors que l'écrasement se combine à la troisième méthode , le brisement. Cette opération peut s'effectuer avec la pinceà trois ou plusieurs branches, mais les instruments qu'on emploie prennent généralement le nom de brise- pierre. Ils présentent à leur extrémité vésicale une courbure assez brusque et se composent essentiellement de deux tiges métalliques parallèles, glissant l'une sur l'autre, suivant le sens de leur longueur. L'une des tiges, la plus forte, est creui-ée d'une gouttière dans laquelle l'autre glisse et s'engrène , de manière que tout écartement soit impossible. La première prend le nom de branche femelle, l'autre qui y est reçue s'appelle branche mâle. Réunies, ces deux pièces figurent un cathéter composé de trois portions , l'une vésicale , terminée par deux extrémités diversement figurées, qui sont désignées sous le nom de mors ; ces deux mors s'écartent l'un de l'autre, et c'est dans leur intervalle que la pierre est saisie. C'est d'après la configuration de ces extrémités que les brise-pierres sont dits fenêtres, à cuillers, à gouttières, etc., etc., suivant que le mors mâle pénètre dans i;ne mortaise creusée dans le mors femelle, ou seulement dans une gouttière, ou bien encore que les deux mors, le mâle convexe, le femelle concave, s'appliquent l'un contre l'autre comme les deux pièces du bec d'un canard ; des aspérités , des engrenures garnissent les faces qui se correspondent et sont destinées à retenir fortement le calcul saisi. (Instr., pi. XXI, fig. 8, 9, 12, 13.)

L'extrémité opposée du brise-pierre est beaucoup plus volumineuse : on y trouve divers mécanismes destinés à mettre en mouvement la branche mâle sur l'autre , et à rapprocher énergiquement les mors. L'écrou brisé, l'écrou à volant, le pignon, sont les moyens les plus usités ; on peut, à leur aide, obtenir un degré de force trèsconsiderable, mais qui doit du reste être toujours proportionné au volume et au degré de résistance des branches et des mors.

La partie moyenne de l'instrument ressemble à un cathéter ordinaire ; elle a de 10 à 12 pouces de longueur, afin que la manœuvre puisse se faire aisément.

La description générale qui précède ne s'applique pas à tous les

brîse-pierres connus, et entre autres à celui de Jacobson ; mais celui-ci est abandonné, malgré la modification que Dupuytren lui a fait subir.

BrUement. — Cette opération a pour but de réduire les calculs en fragments; elle est applicable à ceux d'entre eux qui sont trèsvolumineux ou très-durs ; elle prélude à l'écrasement, mais ne saurait être employée seule: car les débris de la pierre qui en résultent sont trop volumineux et trop anguleux pour s'engager dans l'urètre sans occasionner des accidents.

La force considérable qu'on peut développer avec les brise-pierres ordinaires est suffisante dans un très-grand nombre de cas pour effectuer ce premier temps qui n'exige pas par conséquent d'instruments spéciaux. Cependant, lorsque le calcul résiste à des tentatives qui doivent toujours être prudentes , il est bon de recourir à la percussion. La branche mâle des brise-pierres se termine par un bouton aplati sur lequel on donne des coups de marteau secs et répétés : la pierre se brise le plus souvent alors en deux moitiés qu'on peut reprendre séparément et briser de la même manière. Quand le calcul, quoique volumineux, n'est pas très-consistant , le pignon et l'écrou à volant peuvent remplir le même but, mais il faut procéder non pas par pression continue , mais au contraire par pressions ou impulsions brusques, saccadées et successives; il faut en général pour cette opération en quelque sorte préparatoire à l'écrasement se servir d'un brise-pierre très-fort et à mors fenêtres. Toutes les fois qu'une grande force est nécessaire, il est bon de fixer l'instrument lithotriteur solidement, au moyen d'un étau particulier, pour que son extrémité n'agisse que sur le calcul et n'aille pas blesser la face postérieure de la vessie. MM. Amussat et Heurteloup ont imaginé des appareils destinés à remplir cette indication. Ainsi, en résumé, les méthodes de brisement et d'écrasement se combinent de façon à réduire un calcul en fragments qui seront successivement repris et broyés le plus exactement possible. (Listr., pi. XIX et XX, fig. 27; pi. XXI, %• B , 9 , 12 et l3,etpl.XXn, fig. 7.)

Procédés explorateurs. — 1" Reconnaître la pierre. — La pince à trois branches est, dans ce cas, d'une grande utilité; après l'avoir ouverte dans la vessie, on la tourne sur son axe; de cette façon chacune des branches vient balayer le bas-fond de la vessie et heurter le calcul. La sonde de M. Mercier et les brise-pierres ordinaires dont la courbure s'en rapproche sont également très-avantageux et l'emportent de beaucoup sur la sonde de trousse ordinaire, à plus forte raison sur la sonde droite.

2° Nombre des pierres. — La multiplicité des chocs ou la présence

des corps durs en plusieurs points de la vessie peuvent approximativement faire soupçonner la multiplicité des calculs.

3" Dimensions de la 'pierre. — On peut, avec un simple cathéter et le brine-pierre maniés avec adresse , se dispenser d'instruments spéciaux. (Instr., pi. X, fig. 7, et pi. XIX et XX, fig. 27.)

Au commencement de chaque séance il faut, avant d'ouvrir l'instrument dans la vessie, chercher à reconnaître la situation exacte du calcul.

Opérations préliminaires. — Position du malade et du chirurgien. — La vessie doit être distendue par un liquide, il faut donc recommander au malade de garder ses urines quelques heures avant la séance et au besoin injecter de l'eau tièie ; la manœuvre de l'instrument sera ainsi rendue plus facile et beaucoup moins dangereuse. On peut dans les cas de sensibilité très-marquée recourir ù l'anesthésie. M. Ivanschich (de Vienne ) , s'en est bien trouvé ; cette pratique, appliquée suivant les règles et les indications générales, convient également bien dans les cas de spasme de l'urètre et de la vessie. Au reste, l'anestliésie paraît devoir rester exceptionnelle. On peut placer le malade comme dans l'opération de la taille, sans exagérer autant toutefois l'abduction et la flexion des cuisses. Le chirurgien, après avoir fait l'introduction de l'instrument comme dans le cathétérisme ordinaire, se placera entre les cuisses debout ou assis. Il faut un nombre suffisant d'aides pour tenir le malade si celui-ci n'est pas fixé avec des lacs; un aide doit être prêt à seconder le chirurgien, si surtout on pratique le brisement par percussion. Le lit spécial à lithotritie est abandonné.

l*"" temps. — Introduction de l'instrument. — Tout étant convenablement disposé, l'insti'ument est introduit suivant qu'il est droit ou courbe, d'après les règles tracées plus haut ( voy. Cathétérisme). Le volume considérable des lithotribes force souvent à débrider le méat. On aura soin entre les séances d'empêcher la réunion de la petite plaie. On promènera dans la vessie l'extrémité du brise-pierve, et dès qu'on aura senti le calcul on s'arrêtera. Puis, procédant avec beaucoup de lenteur, on cherchera à écarter les mors sans cesser de toucher la pierre, afin de pouvoir la saisir dès qu'elle s'engagera entre les deux branches. On sait que les calculs siègent de préférence dans le bas-fond de la vessie, tantôt sur la ligne médiane, tantôt sur les côtés ; pour pouvoir les saisir, il faut tourner l'instrument de manière que l'ouverture des mors soit tournée directement en bas et en arrière, on élèvera l'extrémité opposée plus ou moins, suivant que le bas-fond sera lui-même plus ou moins profond ; un doigt introduit dans le rectum ou le vagin pourra, en soulevant la paroi

postéro- inférieure de la vessie , favoriser le chargement de la pierre.

Dès qu'on supposera celle-ci engagée entre les mors du lithotribe, on fera glisser doucement la branche mâle de manière à serrer assez fortement le calcul. Les doigts de la main gauche suffisent à cet effet; si la pierre est mal saisie, elle s'échappe brusquement, et les mors se rapprochent : il faut recommencer la manoeuvre précédente. Lorsqu'enfin la pierre est convenablement engagée, il faut imprimer à l'instrument quelques mouvements de rotation sur l'axe, et de va-etvient d'avant en arrière pour s'assurer que la muqueuse vésicale n'est point prise simultanément avec le corps étranger. Quelquefois une douleur manifeste annonce que les parois de la vessie sont pincées, mais on en est averti surtout par le peu d'étendue des mouvements qu'on fait exécuter à l'instrument chargé ; il faut alors lâcher doucement le calcul et chercher à le ressaisir seul. Toutes ces manœuvres exigent beaucoup de tact, d'attention et d'habitude. Lorsque tous les écueils ont été évités, on rapproche les mors d'abord à l'aide des deux mains, ce qui suffit quelquefois à fragmenter la pierre quand elle est molle et peu volumineuse , ou bien quand il s'agit de broyer seulement des fragments déjà réduits à un petit volume; si au contraire le corps étranger résiste, on procède à la percussion comme cela est indiqué ( pi. 78, ûg. 4 ) , et en procédant comme il est dit plus haut, à propos du brisement en général.

Dans un bon nombre de cas , l'usage du pignon est suffisant (voy. pi. 78, fig. 4 bis ). L'écrou à volant ou l'écrou brisé, quoique déployant moins de force et d'un maniement moins commode, parviennent à briser la pierre.

Lorsqu'il ne s'agit plus que de broyer des calculs mous ou des fragments peu volumineux, il ne faut plus, comme dans les cas opposés, donner l'impulsion par secousses, mais au contraii'e opérer lentement le rapprochement des mors sans quoi la pierre éclaterait au lieu d'être réduite en poudre, ce qui est plus avantageux. Si le brise -pierre à cuiller est préférable au brise -pierre fenêtre pour obtenir ce dernier résultat, il présente aussi l'inconvénient suivant: la pierre se réduit en une sorte de poudre résistante , qui fortement tassée entre les deux cuillers , les engorge et empêche leur rapprochement ; il résulte de cet écartement que l'instrument présente un volume très-grand, lorsqu'on veut le retirer de la vessie. On a imaginé plusieurs mécanismes malheureusement très-compliqués pour désobstruer la cavité des cuillers. Les mors terminés par des dents qui s'engrènent et vine petite fenêtre sur celui de la branche femelle parent assez bien à ce vice instrumental. L'emploi du brise-pierre presque généralement substitué à celui de la pince à trois branches,

fait que nous ne décrirons pas la manière de se servir de cette dernière, qui peut néanmoins être utile, lorsque les calculs sont petits, nombreux et d'une faible consistance.

Dans les premiers temps de la lithotritie , les séances se prolongeaient jusqu'à dix minutes, souvent l'instrument était plusieurs fois réintroduit. M. Civiale a fait ressortir les inconvénients de cette pratique et recommande de multiplier plutôt les séances, mais de ne pas les prolonger au delà d'une à deux minutes; on conçoit qu'il faut une grande habileté pour obtenir un résultat dans un laps de temps aussi court. On met en général quarante-huit heures entre chaque séance, rarement moins, souvent plus, suivant les complications et les accidents. On ne saurait trop recommander de s'exercer très-souvent à l'opération, en mettant des pierres dans une vessie de cochon mi- pleine d'eau, et à répéter les manœuvres sans se servir de la vue.

Lorsque la séance est terminée , il faut retirer le brise-pierre dont on doit très-exactement rapprocher les mors; l'instrumetjt à cuiller entraîne avec lui une certaine quantité de débris pulvérulents, quelquefois un ou plusieurs petits fragments. On peut entraîner ceux-ci en retirant l'instrument, mais ce temps de l'opération doit toujours être fait très-prudemment ; il faut éviter avant tout de distendre, confondre ou déchirer les parois urétrales.

Évacuation des débris des calculs. — Point très-important dans l'opération qui nous occupe , l'issue des fragments ou des débris pulvérulents peut être spontanée ou artificielle. Le malade rend à plusieurs reprises une urine chargée de molécules de la pierre et de fragments plus ou moins volumineux. Lorsque le broiement a été exact, le passage de cette poudre plus ou moins grossière se fait sans inconvénients ; mais quand la pierre a été brisée en éclats , quelquesuns de ceux-ci peuvent s'engager dans l'urètre, et y déterminer des accidents, tels que douleur vive , rétention d'urine, blessures des parois, hémorrhagies ; cependant l'issue spontanée s'effectue encore assez souvent, et l'on est quelquefois surpris des dimensions des fragments ainsi évacués ; mais si cet heureux résultat n'est pas obtenu , il y a lieu d'agir, ainsi que nous le verrons plus loin ; il est bon de noter que les rétrécissements ou le spasme de l'urètre , l'élargissement de la portion du canal située en arrière du rétrécissement, la paralysie de la vessie, les valvules de son col, les hypertrophies de la prostate sont les causes les plus communes de cet arrêt des débris de la pierre.

Plusieurs chirurgiens ont proposé , après chaque séance de lithotritie , de faire passer dans la vessie un courant liquide : cette pré-