PLAIES PÉNÉTRANTES SIMPLES

Quand cos plaies dépassent quelques centimètres il se fait presque toujours une liernie soit des intestins, soit de l’épiploon. Si les organes herniés no sont point lésés, on se contente de les laver avec une eau émolliente tiède et on opère la réduction. Il faut quelquefois débrider un peu pour réduire, puis on réunit les bord; do la plaie abdominale par des points de suture entortillée ou entrecoupée. Il est important de ne point comprendre le péritoine dan? la réunion. Des bandelettes agglutinatives pourront être placées entre les points de suture, et un bandage de corps fixera le tout.

PLAIES AVEC ÉTRANGLEMENT DES VISCERES HERNIÉS.

Les organes herniés peuvent être étranglés par la plaie et cct étranglement déterminer des accidents graves qui nécessitent 1 intervention active de l’art. La nature des viscères herniés et le degré d’intensité des désordres fournissent à l’opérateur des indications différentes. .

Étranglement de l'épiploon. — Etranglement simple. — il faut commencer par déplisser la portion d’épiploon qui est sortie, afin de voir si elle ne renferme pas une petite portion d’intestin qui se trouverait pincée. Quand l’épiploon se trouve engagé seul dans la plaie et que le malade, en se renversant en arrière, ne ressent aucun tiraillement douloureux , le mieux est de laisser l’épiploon en plaoo. Des adhérences se forment au niveau de la plaie; la portion extérieure de l’épiploon se gangrène, tombe, et la plaie se cicatrise d’elle-même. Mais si la portion herniée est assez considérable pour déterminer des accidents et empêcher le malade de se redresser ou de se renverser en arrière, il faut débrider et réduire. L'épiploon venant toujours de la partie supérieure, il est de règle de débrider vers l’angle inférieur de la plaie. (Voir plus bas. )

Quand l'épiploon sorti est gangrené, il est encore prudent d’attendre l’élimination naturelle de' l’escarre sans chercher a réduire après avoir coupé dans le vif, ce qui exposerait h une hémorrhagie interne.

Étranglement des intestins. — La première indication à remplir est do diminuer le volume de l’intestin hernié; par des pressions douces et

méthodiques on pourra faire passer les matières dans l’intérieur ; des applications froides pourront déterminer la contraction des intestins. Ambroise Paré a proposé de piquer l’intestin avec une épingle pour donner issue au gaz. Quand ces moyens échouent il faut débrider la plaie pour réduire.

' Le malade étant couché sur le dos, les cuisses fléchies de manière à relâcher la paroi abdominale, l’opérateur de la main gauche abaisse l’intestin hernié et de la droite introduit dans la partie supérieure de la plaie l’extrémité d’une sonde cannelée. La sonde cannelée est ensuite glissée sous le péritoine et sert à guider la lame du bistouri pour opérer le débridement. Il faut surtout éviter que 1 intestin hernié ne vienne recouvrir la cannelure de la sonde et que la lame du bistouri ne blesse l’intestin non hernié.

Quandlasondecanneléenepeutêtreintroduite, il fautinciser les téguments couche par couche jusqu’au péritoine. L’opérateur abaisse alors les intestins avec sa main gauche; il porte l’un des doigts vers l’angle supérieur de la plaie, et par des incisions ménagées et successives il arrive jusqu’au péritoine qu’on incise ensuite sur la sonde cannelée.

Divers instruments ont été inventés pour opérer le débridement. Tels sont la plaque ailée de Méry que rappelle la fig. 1, pl- XVI, instrum.; le bistouri de Pott, fig. 6., etc. Le bistouri boutonné ordinaire , quand la lame est enveloppée de linge dans une étendue convenable est suffisant pour pratiquer l'opération.

PLAIES DU TUBE INTESTINAL (VOy. pl. 69, p. 260).

Si l'intestin blessé est resté dans la cavité abdominale, il faut seulement prévenir l’invasion d’une péritonite par l’emploi des moyens antiphlogistiques. Mais quand la plaie abdominale est large et permet de tirer facilement nu dehors les anses intestinales mobiles, rien ne s’oppose à ce qu’on aille à la recherche de la lésion pour réunir par suture, quand les dimensions de la plaie excèdent un à deux centimètres.

Nous traiterons plus loin des opérations par lesquelles on se propose l’établissement d’un nnus avtificiel , et nous ne décrirons ici que les procédés opératoires employés pour obtenir une guérison immédiate par la réunion des bords de la plaie sans interruption du tube intestinal.

Les procédés Varient selon que les plaies sont longitudinales ou transversales.

§ 1. Plaies longitudinales. — (Suture à anse.) — Procédé de Pal

fijn. — Il consiste à accoler les lèvres de la plaie intestinale avec la surface péritonéale de la plaie abdominale. A cet effet , une anse de fil traverse les bords de la plaie, les maintient réunis et les ebefs du fil fixés extérieurement adossent l’intestin à la plaie extérieure. Ce procédé d’une exécution facile peut exposer à la formation conséciv tive d’un anus contre nature.

Procédé de Ledran.— Plus compliqué que le précédent il repose sur le même principe. Plusieurs anses de fil espacées de sept millimètres sont passées comme par le procédé de Palfyn. Les chefs des fils sont ensuite réunis et tordus de manière à déterminer le rapprochement des bords de la plaie, le froncement de l’anse intestinale et la réunion ultérieure des bords de la plaie; le faisceau de chef réunis est fixé au dehors.

Procédé de M. Beybard. (V. fig. 2, pl. 59.)— Ce procédé a encore pour but l’adhérence du péritoine viscéral au péritoine pariétal. Une petite plaque de bois longitudinale à angles arrondis et dans le milieu de laquelle on passe une anse de fil par deux trous pratiqués au milieu de la plaque et espacés de quatre millimètres ; cette petite plaque ainsi suspendue est introduite par la plaie dans l’intestin, comme un bouton dans une boutonnière. Les deux extrémités du fil sont au dehors. Chaque extrémité est ensuite armée d’une aiguille. On saisit une lèvre de la plaie intestinale et on la traverse de dedans en dehors avec l’aiguille ; la même manoeuvre est répétée sur l’autre lèvre avec l’autre aiguille. L’anse de fil comprend alors la plaque et les deux bords de la plaie intestinale. Les fils sont ensuite passés dans des aiguilles courbes, et à l’aide de ces aiguilles on traverse de dedans en dehors les lèvres de la plaie abdominale comme il a été fait pour les lèvres de la plaie intestinale. L’intestin est ensuite réduit, et en nouant les fils extérieurement la plaque de bois applique la face externe de l’intestin contre le péritoine abdominal et la réunion s’opère.

M. Reybard coupa le fil deux jours après l’opération; la plaque d bois n’étant plus retenue traversa le tube intestinal et fut rejetée an

La fig. 2 représente une coupe transversale de l’intestin appliqué contre le péritoine pariétal par la plaque de M. Reybard. b, b, b, Intestin; c, plaque de bois; d, anse de fil; d.d, nœud extérieur du fil qui traverse la paroi abdominale a, a.

Procédé à' A. Cooper. — Quand la plaie intestinale est très-petite on la saisit en totalité entre les mors d’une pince, et On applique une ligature comme s’il s’agissait d'une artère.

nouant les fils les surfaces séreuses se trouvent adossées.

Procédé de M. Moreau-Boutard. - La muqueuse renversée sur les bords de la plaie est incisée, des points de suture entrecoupés son placés de manière à mettre en contact les-sur^ bouts du fil est coupé près du nœud , 1 autre doit tr P

abdominale afin d'assurer à la fois la reunion des bords de la plaie et leur adhésion à la paroi abdominale. dfl

La suture du Pelletier , décrite page 5, est applicable aux P l’inte0 tin. Une fois la réunion opérée, les fils servent a rapprocb l'intestin delà plaie extérieure. Au bout de cinq a six jours on peut retirer le fil par une traction douce et ménagée. On peut appliquer de

se sortd une aiguiUe à coudre et d’un fil double dont l’extrem.te libre Z te un petit tampon de linge. On commence par percer de dedans Pf, p„. de l’an "le de la plaie. Le petit tampon de linge

qu’il Utreiut et tombe arme l'iuieetm d ou U es p P

amère de 1 un de scs «8»^ ^ employée à exé-

mètres dans l’intestin , 1 autre aig sont alors

enter la même manœuvre sur la levre opposée. Les fils sont alors croisés; l’aiguille de gauofie passe à droite et

. d’elles sert alors à faire un nouveau point entièrement sem blable au premier, avec la précaution depiquertoutdaborddanUe trou de sortie du fil qui vient d’être porté au cote oppose. Cette ma nœuvre est ensutie répétée autant de fois que cela est nécessaire pour Zir toute Zndue de la plaie. Cela fait, il reste, avant de nouer fes fils, à serrer convenablement chaque point. CeU\P“^Zwsal’ tion s’exécute en prenant successivement chaque eche on ti-sver al et même chacun des deux fils qui le composent, ave > V» • disséquer, et en exerçant dessus une traction convenable, tout en de

primant les lèvres de la plaie. Elles ne tardent pas à s’adosser avec une telle exactitude, que l’on n’aperçoit plus au dehors aucune trace des fils qui ont produit ee résultat. Lorsque cotte opération est terminée, il ne reste plus qu’à nouer ensemble les deux fils opposés et à couper les chefs au raz de ce nœud. Les aiguilles employées doivent être un peu plus grosses que le fil pour que celui-ci passe très-facilement après elles. L’intestin doit être perforé au moins à quatre millimètres en dehors de la plaie de chaque côté; c'est à cette distance que doivent se trouver les deux lignes formées par les anses latérales qui sont ainsi écartées l’Une de l’autre de huit millimètres.

La distance entre l’ouverture d’entrée et celle de sortie de l'aiguille doit être au plus de six millimètres. M. Gély recommande de serrer dès qu’on a fait deux points de chaque côté, et en les arrêtant de suite par un petit nœud. La soie à coudre, de moyenne grosseur, est le lien que préfère M. Gély.

§ 2. Plaies transversales. — Invagination; séreuse contre muqueuse. — Procédé de Ramdohr. — Il consiste dans l’introduction du bout supérieur dans le bout inférieur; quelques points de suture maintiennent les deux bouts en oontact. Ce procédé a été modifié par Hermans, Scrmale et Richter.

Réunion directe des bords de la plaie. — Méthode de Duverger. — Duverger se servait d’une portion de trachée de veau garnie d’anses de fils disposées à égale distance et armées d’aiguilles courbes à chaque extrémité. La trachée de veau était introduite dans les deux bouts de l'intestin , et les aiguilles traversant le tube intestinal de dedans en dehors servent à fixer sur la trachée de veau les bords de l’intestin plaie contre plaie ; les fils noués maintenaient la réunion.

Procédé de M. Jobert. — Quand l’épiploon se présente au-devant de l’intestin lésé on peut, ainsi que l’a pratiqué M. Jobert, interposer nn pli de l’épiploon entre les lèvres rapprochées de l’intestin et réunir par quelques anses de fil passées par le procédé de Ledran.

Réunion des surfaces séreuses. — Les membranes séreuses se réunissent et adhèrent promptement entre elles quand on les maintient en contact pendant un temps plus ou moins long. Les membranes muqueuses, au contraire, ne se réunissent que beaucoup plus lentement et les adhérences entre une séreuse et une muqueuse au contact ne peuvent se faire directement. Ces faits démontrés par Bichat et Richerand servirent de basa aux recherches des chirurgiens et furent le point de départ des procédés que nous allons décrire.

Procédé de M. Jobert. Fig. 3. — Les deux bouts de l'intestin étant reconnus sont isolés du mésentère dans un espace d’un centimètre,

afin de faciliter l’invagination du tout supérieur dans l’inferieur.

. Cette incision du mésentère est suivie d’une hémorrhagie qu on n arrête point si elle est peu abondante. Dans le cas contraire une.liga tare temporaire ou quelques tnSehures peuvent suffire.

L’opérateur saisit alors le bout supérieur de l’intestin de la main gauche et de la droite traverse la paroi intestinale de dedans en dehors à six millimètres de la division avec une aiguille dans aquelle est passé un fil d'une longueur suffisante. Une anse de fil traverse donc la paroi du bout supérieur de l’intestin, et les extrémités du fil sont confiées à un aide. Un second fil est passe de la meme mameie

au point diamétralement opposé au premier. ... . . r

Le chirurgien renverse ensuite en dedans les bords du bout inferieur et introduit le doigt indicateur de la main gauche dans 1 intestin, afin de maintenir ce renversement qui a pour effet d offrir a l’intérieur la surface séreuse de l’intestin. Chacun des toïotb du fil tenu par l’aide est armé d’une aiguille courbe que 1 operateur -lisse sur le doigt introduit dans l’intestin de maniéré a tiaveiseï de dedans en dehors le bord doublé du bout inférieur. Le second bout du premier fil est passé de la même manière à quatre millimétrés du premier, fig. 3 a. On opère de même avec les extrémités fibres u second fil b; il suffit alors pour déterminer l’invagination d exeicei sur les fils une traction douse'et méthodique. L’apse de fil entraîne le bout supérieur de l’intestin dans l’inférieur, et l’invagination étant effectuée, on peut appliquer quelques points de suture ou fier les fils. Ou réduit l’intestin dans la cavité abdominale; les fils reunis dans l’angle inférieur delà plaie sont maintenus extérieurement par un morceau de diachylon.

Procédé de II. Lembert. (Kg. 4 et 4 bis. Voy. explicat. de la pl. 59.) Ce procédé permet d’obtenir l’adossement des surfaces séreuses par un froncement et un renversement des bords de la plaie. On prend autant de fils qu’on veut placer de points de suture. Chaque fil est armé d’une aiguille à coudre. L’aiguille plongée de dehors en dedans, à huit ou dix millimètres au-dessus de la plaie,

sort de dedans en dehors à quatre ou six millimètres au-dessus de

cette plaie pour entrer de nouveau dans l’intestin quatre ou cinq millimètres au-dessous de la plSie et sortir cinq millimétrés plus loin. Los fig. 4 et 4 bis montrent le trajet du fil. On renverse ensuite les bords de la plaie, on noue le fil dont on coupe les chefs près du nœud et on réduit l’intestin.

Procédé de il. Denans. Fig. 6. — L’adhérence des surfaces séreuses est ici déterminée par l’intermédiaire d’un çorps étranger. L’auteur

se 9ert de trois viroles en argent ou en étain. L’une, la virole centrale, a deux centimètres de hauteur et. autant de largeur ; les deux autres ont près d’un centimètre seulement de hauteur, mais sont d’un diamètre un peu plus grand que la première , de manière à ce que l’intestin puisse être interposé et maintenu entre la virole centrale et les deux autres.

Les deux bouts de l’intestin sont détachés du mésentère dans une étendue de un centimètre. Les deux viroles étroites mais dont le diamètre est le plus large bb, sont introduites chacune dans l’un des bouts de l’intestin, puis on renverse le bord libre de l’intestin dans la virole b, b, quand l’une des viroles est ainsi recouverte circulairement par les bords de l'intestin on introduit la virole a , qui maintient l’intestin renversé en dedans, et par la pression qu’elle exerce elle empêche le bord intestinal de se dégager. La virole a, seulement introduite à moitié, est alors engagée dans l’autre virolle b où elle maintient encore l’intestin renversé. Par ce moyen les deux bouts de l’intestin se trouvent en contact par leur surface séreuse circulairement renversée sur l/s viroles.

Pour fixer l’appareil il faut passer une anse intestinale qui maintienne les viroles en regard. L’auteur se sert d’un fil de soie armé d’une aiguille. Il pique l’aiguille au-dessus des viroles et la fait passer dans la virole centrale a, pour la faire sortir en f, au-dessous des viroles. Puis l’aiguille rentre dans le point de sortie /'et est glissée entre l’intestin et les viroles excentriques f, pour sortir en g. La fig. 6 représente le trajet du fil dd, d'd', f, g. Les deux chefs peuvent être liés et coupés près des noeuds, puis l’intestin est réduit. Ce procédé détermine par gangrène la section des deux bords renversés dont les surfaces séreuses adhèrent entre les viroles externes. Les viroles dégagées dans l’intérieur de l’intestin sont ensuite expulsées par les Belles. La virole centrale peut être composée d’un ressort d'acier élastique (voy. instrum., pl. XV, fig. 1, 2) qu’on prend avec une pince pour en faciliter l’introduction dans les viroles d’argent.

Procédé de M. Amussat. Fig. 5. — M. Amussat introduit dans l’intestin un bouchon a, a, renflé à ses deux extrémités et présentant une gouttière circulaire vers le milieu, puis il invaginé les deux bouts de l’intestin l’un dans l’autre sur le bouchon et les étreint par un fil b, b. Le lien produit une inflammation qui détermine ultérieurement l’adhérence des séreuses. La ligature coupe les tissus qui se cicatrisent par-dessus et elle tombe dans l’intestin, d’où elle est expulsée par les selles aveo le bouchon.

Appréciation. — Les procédés que nous venons de décrire n’ont

point été tons expérimentés sur l'homme. Pour apprécier leur valeur relative il faut d’abord étudier les conditions essentielles au

^D^paTt^faeilité avec laquelle les séreuses mises en contact contractent des adhérences ; d’autre part, l’impossibilité d’obtenir ces adhérences d’une manière immédiate entre deux membranes de nature

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bien tranchée entre les méthodes, et il ne reste plus qua chercher quels sont les procédés qui présentent le plus de chance de succès. Le point essentiel est de mettre en rapport les surfaces sereuses des bords de la plaie. De plus il faut que les surfaces soient mises exactement en contact dans toute l’étendue de la plaie, et que ce contact soit assez maintenu pour ne point permettre aux matières de s’épancher dans l’abdomen ; il faut encore que le diamètre de 1 intestin soit diminué le moins possible et qu’une saillie ou un éperon ne vienne point opposer un obstacle au cours des matières fécales. Enfin moins les points de suture seront multiplies moins la striction sera forte, plus les chances d’accidents consécutifs seront éloignées.

Le procédé de M. Gély, appliqué aux plaies longitudinales, remplit mieux qu’aucun autre les conditions qu’on peut désirer pour l’exacte fermeture de la plaie ; le seul reproche qu on puisse lui adresser est d’exposer l’intestin aux accidents que des piqûres nombreuses peuvent entraîner. Des anses simples, ou le procédé de M. Reybard (suture du Pelletier modifiée), seraient peut-etre exempts des inconvénients de la suture en piqué.

Les mêmes principes sont applicables aux plaies en travers Le procédé de M. Gély peut être employé avec avantage. Le procédé de M. Lembert a été exécuté sur le vivant par M. J. Cloquet.

Le procédé de M. Denans, qui est d’une exécution facile, a ete pratiqué sur le vivant par M. Guersant. L’autopsie démontra la parfaite cicatrisation de l’intestin sans rétrécissement. Les inconvénients qui peuvent résulter de la présence de corps métalliques dan, l’intestin a inspiré il M. Bourgery la pensée d’employer des v.roles fabriquées aveo une substance assez solide pour rester en place tou(; le temps convenable pendant la formation des adhérences péritonéales et d’un autre côté assez altérable et hygrométrique pour se déformer et même se convertir en une pâte que l’intestin expulserait avec facilité. Des viroles de gélatine affermies au besoin par uq enduit d’huiles sédatives pourraient remplir ce but.