ÉTUDE GÉNÉRALE DES HERNIES

Nous nous occuperons seulement des hernies inguinales, crurales, et ombilicales.

Toute hernie présente à considérer : 1° les organes herniés ; 2° les enveloppes de ces organes ou le sac herniaire.

L’épiploon et 1 intestin grêle constituent la plupart des hernies qui peuvent s’engager dans le canal inguinal, dans le canal crural ou dans l’anneau ombilical.

Si l’intestin seul est déplacé ( entérocile ), la hernie se présente sous la forme d’une tumeur arrondie de consistance variable, suivant que l’intestin est plein ou vide; élastique, sonore à la percussion quand l’intestin hernié est rempli de gaz ; plus ou moins molle quand il est rempli de matière fécale.

Quand l’épiploon ( épiplocèle ) compose seul la tumeur herniaire, elle est molle, pâteuse, inégale & la pression. La hernie de l’épiploon est moins souvent accompagnée de troubles du côté des voies digestives que la hernie de l’intestin.

Enfin, l’intestin et l’épiploon ( entéro-épiplocèle ) peuvent composer la tumeur.

Nous avons fait connaître (pl. 63 et 64) la formation des hernies et les différentes couches anatomiques qui peuvept leur constituer une enveloppe ou un sac.

Le soc se compose donc de ces couches refoulées par les organes déplacés. Le nombre et la nature de ces différentes enveloppes varie suivant le siège de la hernie, et l’ensemble du Bac subit des modifications de structure selon que la hernie est récente ou ancienne. Nous avons décrit couche par couche les feuillets dont l’enBemble constitue un sac h une hernie ; mais il s’en faut qu’on les retrouve ainsi isolés quand la hernie existe depuis quelque temps : ces différents organes sont soudés entre eux par le travail inflammatoire et ne forment plus qu’un tout dense, serré, dans lequel on distingue deux parties : le collet du sac, portion embrassée par l’ouverture abdominale , et le corps du sac qui en est la partie la plus développée. Intérieurement, le sac est constitué par une membrane séreuse, le péritoine, dont l’aspect est lisse et est quelquefois rempli par delà sérosité ; extérieurement, le sac se confond plus ou moins avec le tissu cellulaire sous-cutané. Avec le temps les sacs herniaires peuvent subir des modifications qui sont de nature à embarrasser les opérateurs; ils peuvent s’épaissir, se rompre, se remplir de sérosité,

contracter des adhérences , renfermer des kystes dans l’intérieur de leurs parois, etc*

Les hernies sont réductibles ou irréductibles, étranglées avec ou sans adhérences.

La hernie est réductible quand on peut faire rentrer facilement dans l'abdomen les organes déplacés. Dans ce cas , le collet du sac herniaire est assez large pour laisser passer les intestins ou l’épiploon qui ne contractent aucune adhérence soit avec le collet , soit avec le fond du sac. Nous étudierons plus loin (taxis) les manœuvres opératoires par lesquelles on réduit les hernies.

La hernie irréductible est celle dans laquelle le sac et le collet du sac ont contracté des adhérences avec les organes herniés. Il peut arriver aussi que le sac contracte des adhérences avec les parties les plus extérieures ; alors l’intestin rentre seul et le sao reste irréductible.

Engouement. — Quand les matières fécales s’amassent dans une anse intestinale herniée et la distendent, on dit que la hernie est engouée. L’engouement s’observe surtout chez les vieillards, et quand les hernies sont anciennes et très-dilatées. Les hernies engouées sont peu douloureuses , se présentent au toucher sous la forme d’une tumeur pâteuse. Cependant, quand il y a accumulation de gaz, la tumeur est sonore à la percussion. Le taxis suffit ordinairement pour réduire une hernie engouée. Mais quand l’engouement persiste et que la hernie reste longtemps irréductible, il peut alors survenir un véritable étranglement.

Étranglement. — Une hernie est dite étranglée toutes les fois que l’ouverture qu’elle traverse est trop étroite pour permettre la réductibilité et que la partie herniée s’enflamme. Cette inflammation qui est le résultat de l’étranglement devient elle-même une cause de constriction, en augmentant le volume des parties herniées. Il y a alors sécrétion de liquide et formation d’adhérence au collet et dans l’intérieur du sac. Le travail inflammatoire poursuit ses périodes et peut se terminer par la gangrène des parties herniées. Avant la période de mortification, l’intestin se présente toujours lisse à sa surface avec une teinte violacée occasionnée par la stase du sang veineux. Plus tard , sa couleur devient noirâtre , puis d’un gris cendré quand la gangrène commence à paraître.

Siège de l'étranglement. — ' Richter pensait que le siège de l’étranglement était toujours aux anneaux aponévrotiques et qu’une contraction spasmodique s’opposait à la rentrée des organes herniés dans la cavité abdominale. Mais aujourd’hui une étude plus attentive do l’anatomie pathologique des hernies a démontré que l’étranglement

éiait produit dans la grande majorité des cas par le collet du sac. Cette dernière opinion est exclusivement adoptée par M. Malgaigne. D’après ce chirurgien, lorsqu’il survient nn étranglement réel, c’est toujours au collet du sac qu’on le rencontre. Cependant les anneaux aponévrotiques sont aussi considérés comme une cause d’étranglement herniaire par un grand nombre de praticiens ; cause d’étranglement qui n’exclut pas la constriction causée par le collet du

Il peut arriver que le collet qui étrangle une hernie soit libre dans l’ouverture abdominale : alors, si la hernie est réductible, l'étranglement par le collet peut persister dans la cavité abdominale.

Le collet du sac et les anneaux aponévrotiques no sont pas les seules causes d’étranglement. Il peut exister des brides dans l’intérieur du sac, dos adhérences épiploïques, etc., etc., qui soient de nature à former un lien constricteur et à interrompre le cours des matières.

Diagnostic. — La hernie étranglée pouvant nécessiter une opération toujours grave, nous tracerons sommairement les principaux symptômes qui caractérisent les trois périodes de cet accident.

1" degré. Tumeur irréductible, peu volumineuse, douloureuse

au toucher. Coliques s’irradiant de la tumeur dans l’abdomen. Eructation et vomissements de matières alimentaires d’abord, puis de matières bilieuses, enfin de matières fécales. Constipation. Météorisme et ballonnement du ventre.

La durée de ces premiers symptômes peut être variable entro une heure et plusieurs jours.

2» degré. Épanchement dans l’intérieur du sac d’une sérosité

plus ou moins abondante. Inflammation et douleurs plus vives. Le ventre devient douloureux à la pression et le ballonnement est plus considérable. Nausées, vomissements comme dans le premier degré. Pouls petit, fréquent. Face grippée exprimant un sentiment de profond malaise.

3e degré. — A l’inflammation succède la gangrène. Les douleurs cessent alors. Les vomissements sont remplacés par le hoquet. Une sueur froide couvre le corps. Les traits s’altèrent. Le pouls devient petit, filiforme et intermittent. La voix e3t brisée. La tumeur devient rouge et souvent crépitante sous le doigt. L’intestin peut alors rentrer dans l’abdomen et un épanchement promptement suivi de mort se forme dans le péritoine. D’autres fois la tumeur s’ulcère et s ouvre extérieurement. L’intestin ouvert restant adhérant à la plaie extérieure, il se forme un anus contre nature accidentel ( voy. pl. 67).

Le tableau que nous venons de tracer permet d’établir le diagnos-

tic différentiel de lu liernie simplement engouée et de lu hernie étranglée qu’il faut opérer -, nous «'insisterons pas ^antagesun l’histoire et l’anatomie pathologique de cette affection. Quoi q .. rive, l’opérateur devra toujours tenter le taxis avant de recomir débridement, surtout si l’étranglement est recent. J nis si a îeim est très-douloureuse et ancienne, il vaut mieux ne poin nugm l’inflammation par des manœuvres intempestives et îecourir e sui e à une opération qui pourrait être compromise si elle était dilteiee.

Le traitement des hernies simples peut être palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif consiste à prévenir les accidents en maintenant la hernie réduite par l’application d’un bandage.

Le traitement curatif a pour but de faire disparaître complètement

la maladie. ,

Nous parlerons dans un autre chapitre des manœuvres et des operations (taxis et kélotomie) que nécessitent les accidents de la

^Zdage, ou brayers. - (Instr., pl. XVIII, fig. 1,2,3, 4, 5 et 6). L’application d’un bandage maintient les parties réduites et prévient ainsi les accidents qui peuvent compliquer une hernie, tels que l’irréductibilité, l’engouement, l'étranglement, etc. Les bandages peuvent aussi dans certaines conditions d'âge et de maladie,, quand ils sont bien appliqués, procurer la cure radicale des hernies. Il importe donc de bien connaître la forme et les dimensions qu’ils doivent avoir pour que l’usage en soit aussi avantageux que possible.

On ne se sert plus aujourd’hui que de bandages élastiques composés d’un ruban d’acier bien matelassé, enveloppé de cuir et terminé par une pelote fixe ou mobile et de forme variable suivant les cas. Autrefois on employait souvent des bandages mous composes de cuir, de toile ou de toute autre substance non métallique. Ces bandages étaient fixés par une ceinture molle, et un ressort assujetti dans la pelote exerçait la pression nécessaire pour maintenu la hernie. .

Les pelotes des bandages à ressort peuvent être plus ou moins molles. Quelques bandagistos les font en bois, en ivoire , en caoutchouc, etc. L’union du ressort ou corps du bandage avec la pelote so nomme collet. Sur la plaque qui maintient la pelote se trouvent des crochets ou boutons auxquels on fixe la lanière de cuir qui tcimine le ressort faisant ceinture. Une lanière de cuir ou d’étoffe, sous-

cuisse, est fixée h la partie postérieure du bandage, contourne d’arrière en avant le pli de la cuisse pour venir s’attacher à l’un des crochets de la plaque de la pelote. Ce sous-cuisse maintient le bandage en position et l’empêche de remonter. Il existe aussi des bandages herniaires doubles de différents modèles.

Les conditions d’un bon bandage sont : d'être approprié à la stature du malade; d’exercer une pression douce et constante sur l’ouverture aponévrotique sans gêner le malade.

Application du bandage. — On fait coucher le malade sur le dos et on passe le bandage autour du bassin ; puis après avoir opéré la réduction des parties herniées, on maintient cette réduction par l’application d’une main sur l’anneau inguinal ou crural, taudis qu’on amène la pelote sur ce point pour l’y fixer en bouclant la lanière qui termine le ressort, au crochet ou au bouton fixé sur la plaque de la pelote; puis, on passe et on fixe le sous cuisse. Le malade se lève et fait quelques pas et divers mouvements, ce qui permet de voir si le bandage maintient bien la hernie.

Quand le bandage est appliqué sur une hernie crurale, la pelote doit porter au-dessous du ligament de Fallope. M. Malgaigne pense que les pelotes mobiles, dans un certain nombre de cas, ont des avantages réels sur les pelotes fixes ; que dans la hernie inguinale oblique, la pelote doit presser sur le trajet du canal et sur l'orifice interne en appuyant peu ou point sur le pubis suivant le cas ; que dans les hernies directes, la pelote doit être plus volumineuse, fixe et appuyer sur le pubis ; que les pelotes dures conviennent mieux en général pour comprimer le canal , les pelotes molles pour les hernies directes.