LA RÉGION

Le rectum appartient au périnée dans la moitié environ de sa longueur, sa face antérieure correspond plus ou moins médiatement a la face înféro-postérieure de la vessie, à la prostate , à l'urètre ces rapports ont suggéré l’idée d’extraire les calculs vésicaux en intéressant le rectum dans une étendue plus ou moins considérable.

La distance qui sépare le cul de sac péritonéal vesico-rectnl de la surface du périnée est de sept à huit centimètres environ, et dans cet espace le rectum affecte, du haut en bas , les connexions sur-

1" Avec la face postérieure et le bas-fond de la vessie , il en est séparé par un tissu cellulaire Iftche, et de plus par les deux vésicules séminales et les conduits déférents; ces derniers laissent entre eux un espace triangulaire à sommet inférieur, à travers lequel le rectum et le réservoir urinaire sont en rapport immédiat ; c’est dans cé point que Snnson , dans son premier procédé , incisait la cloison

2“ Avec la face postérieure de la prostate, un tissu cellulaire assez consistant réunit les deux organes. On peut donc atteindre la vessie par la prostate en divisant les parois rectales ; mais la section de la glande , si elle est faite sur la ligne médiane comme dans les procédés que nous décrirons plus loin , est trop peu étendue et expose d’ailleurs à la blessure des conduits éjaculateurs. ,

3° Avec la portion membraneuse de l’urètre, nous savons déjà que l’obliquité de ce canal laisse , entre lui et le rectum, un espace triangulaire transversal , à base inférieure remplie par le» parties molles du périhêe.

Rappelons que le rectum est en général dilaté en ampoule vers la partie inférieure, mais très-rétrécie , de l'ahus , qu’il est même, dans le premier point, doublé de ses sphincters au voisinage du second. Aucun vaisseau artériel important n’est interposé entre l’intestin et la portion correspondante dés voies urinaires, mais on y trouve des veines assez développées, la terminaison des voies séminales; enfin on doit craindre l’établissement et la persistance des fistules

Les tailles rectales sont, de nos jours, presque eomplétemeut abandonnées : nous serons donc bref en ce qui les concerne.

Procédés de Sanson et de Vacca Balinghieri (pl. 79, fig. 6 et 6 bis). — Nous avons déjà dit que Sanson avait abandonné lui-même son procédé de taille rectale sus-prostatique, il adopta plus tard le procédé suivant dû au chirurgien italien.

Le sujet est placé comme dans les procédés de taille périnéale, le cathéter introduit dans la vessie est maintenu par uu aide exactement sur la ligne médiane et perpendiculairement. On introduit dans la rectum l’index de la main gauche de manière à ce que la pulpe de ce doigt soit tournée ên haut, c’est à-dire vers la prostate. On glisse sur sa face palmaire un bistouri droit , couché à plat, et on l’engage dans le rectum à une profondeur de deux centimètres environ nu delà de l’ouverture anale.

On tourne alors l’instrument sur son axe , de manière à ce que le tranchant regarde en haut , puis, le manche étant abaissé, on enfonce la pointe dans l’intestin , et, en retirant le bistouri vers soi , on divise la partie inférieure de la paroi antérieure du rectum, le sphincter de l’anus, les parties molles du périnée jusqu’au bulbe exclusivement, le tout exactement sur la ligne médiane ; on arrive jusqu’à la portion membraneuse de l’urètre à travers les parois de laquelle on reconnaît la rainure du cathéter et qu’on divise à la manière accoutumée. Le bistouri, suivant alors la rainure du cathéter; est tourné jusque dans la vessie et divise la prostate en bas et en arrière sur la ligne médiane. Il suffit, pour exécuter ce dernier temps, d’abaisser le manche du bistouri et de le retirer en bas en suivant la première incision des parties molles.

Ce procédé tient le milieu entre les tailles périnéales et les tailles rectales proprement dites, il se rapproche de la taille médiane ou au grand appareil, il expose peu à l’infiltration d'urine , encore moins à l’hémorrhagie ; mais , d’un autre côté , l’incision de la prostate est peu étendue, sinon on s’expose à blesser un des canaux éjaculateurs, il faut du reste avoir soin de restreindre autant que possible l’incision du rectum.

Procédé de M. Maisonneuve. — Même position du malade et du cathéter que dans le procédé précédent. Le bistouri, introduit dans lo rectum , en divise la paroi antérieure, à partir du même point supérieurement j mais en bas le sphincter est respecté. On divise la portion membraneuse et on introduit le lithotome double de ïj.upuytren par l’anus dilaté, mais conservé intact; on incise, de cette façon, la prostate, non plus sur la ligue médiane, mais suivant ses deux dia-

mètres obliques postérieurs. L’extraction dn oaloul se fait également par l'orifice anal.

Ce procédé est donc une véritable taille prostatique anale dans laquelle le périnée n’est nullement intéressé , les canaux éjaculateurs sont également respectés. Cette opération n’a été pratiquée quun petit nombre de fois encore. I

Le parallèle des tailles a beaucoup occupé les chirurgiens, il comprend d’abord la comparaison des diverses méthodes entre elles , c’est-à-dire le tableau des avantages et des inconvénients des tail es sus-pubiennes, rectales et périnéales. Les indications de telle ou telle de ces méthodes tirées du volume et de la situation des calculs pu, s enfin les motifs qui doivent faire choisir entre les procédés nombreux de chacune des trois classes de lithotomie ; les arguments et les discussions relatives à toutes ces questions ne sauraient trouver place dans cet ouvrage. A propos de la taille hypogastrique et des tailles roctalcs, nous donnerons brièvement notre opinion j quant aux tailles périnéales, les avis sont tellement partagés encore entre les partisans des grandes incisions et ceux qui préconisent les petites , que la solution est loin d’être formulée. En principe général , le volume dn calcul doit décider entre le débridement simple de la prostate (taille latéralisée) et les débridements multiples (tailles bilatérale, quadrilatérale , procédé de Senn, etc., etc. ). Les tailles latérales de Thomas et Fonbort, le grand appareil avec ses incisions petites et sa dilatation forcée sont à peu près rejetés, aussi bien que la taille médiane périnéo-rectale. Le débat reste donc entre les lithotomies latéralisée et multilatérale. Les accidents sont plus communs dans la première, lorsque l’incision est peu méthodique ou trop ' étendue ; ils sont, au contraire, très-rares si 1 on n ouvre qu une voie limitée à travers la prostate. La taille bilatérale, sans être exempte de tout danger, est moins périlleuse, et donne en même temps une issue plus facile au calcul , ce qui tendrait à l’ériger en metliode générale. Ajoutons enfin que l’ineision du petit appareil, cest-à--dira sur la saillie même formée par la pierre, peut trouver son application dans les calculs prostatiques, par exemple, et nous en concluons que presque tous les procédés et les méthodes sont acceptables, a la condition d’être appliqués avec discernement.

LcYciUé dtl.

OU élévittoiré conduit ddné la concavité 8tt gofgèrct rétracteur de la vessie, et soulevant la pierre c; la plaie est dilatée transversalement par le gbrgè'rot d'uri côté ; ët de l’aUtfè par l’index gaucho • çolirbé en crochet à concavité fex’terne; S d! vëpréséhtent les angles supérieur et inféfféur de lit plaie dé lft paroi abdominale et dé la

pig. 5. Extraction 'it ta pierre avec les teneîles. — o, la fcbtétte Soulevant le calcul ; 6, tmette à mors droits et à branchés croisées saisissant lé calcul, c, par ses parties iaté'raics. La main droite saisit ia tenetté par sbn extrémité, le pouce et l'ahhtilaire passés dans les anneaux , l’index allongé sur ies branches. Là main gauche est appliquée sur les branches plus près dit mors, pour fixer l’instrument et aider à la traction: d, d, angles supérieur ét inférieur dé la plaie, le dernier empiète sur les téguments dti mbht dé Vénus ; d', lèvres dé la pîaié de là vessie.

Fig. 6. Face interne ct'ime vessie dont on aurait retranché la partio postérieure et supérieure pour voir les points de l’organe intéressés dans les diverses méthodes de taille, des lignes ponctuées indiquent la position du cul-de-sac péritonéal antérieur des deux os pubis et de la symphyse. — a a a, coiipe des parois de la vessie ; b, les uretères et les canaux déférents; c, cavité du rectum; d, l’anus vu par l’intérieur de l’intestin ; e, plaie verticale et médiane de la taille hypogastrique portant sur la face antérieure de la vessie, au niveau de la symphyse, et descendant environ jusqu’à la partie moyenne de la face postérieure de bette symphyse ; f f, incision en demi-lune & convexité antérieure appartenant à la taille bilatérale et siég-ant sur le bas-fond de la vessie ; cette incision courbe est formée par deux incisions partant du col de la vessie, tne petite incision médiane antéro-postérieure partant du col de la Vessie, et se dirigeant en avant, indique là section antérieure de ce col ; <j, incisidn antéropostérieure , médiane étendue du col do la vessie à l’nniiS, répondant à la tailie recto- vésicale inférieure, cette incision intéresse une . partie du bas-fond de la vessie , la prostate, la paroi antérieure dti rectum, et porte sui' la ligne médiane de ces organes; h, h, vésicules séminales situées au-dessus de la prostate, et interposées entre le rectum et la fuce postérieure de la vessie.

ANATOltlÈ CHIRURGICALE DE LA RÉGION SUS -PUBIENNE.

La possibilité dé pénétrer dans la vessie par sà fàce àntériehre repose ën ‘entier sur tin fait anatomique. On sait , eü effet ; que le

réservoir urinaire, ordinairement caché dans l’état de vacuité derrière la symphyse du pubis , s’élève au contraire dans l’état de distension, de manière à venir faire saillie derrière la paroi abdominale ; on sait encore que dans cette migration , le cul-de-sac péritonéal vésico-pariétal monte en même temps que la vessie de telle façon , qu’une certaine étendue de la paroi de cette dernière peut être atteinte à travers une plaie faite au-dessus du pubis , sans que la séreuse abdominale soit intéressée.

Comme première couche nous trouvons la peau continue , en haut avec celle de la paroi abdominale , en bas , avec celle du pénil , ou mont.de Vénus, sur les côtés enfin, avec le tégument des régions inguinales. Sur cette peau se rencontrent des poils , mais chez l’homme seul , le plus ordinairement. L’endroit où ces poils sont plus nom- 'breux correspond , en général , à la ligne médiane. On peut encore reconnaître cette ligne à une coloration plus foncée ou à une dépression verticale que l’on perçoit par le toucher en faisant contracter les muscles droits. Chez les sujets très-gras, on ne peut bien savoir sa position qn’en marquant le point médian entre les deux épines pubiennes, si on peut le reconnaître, ou les épines iliaques antérosupérieures , ou , enfin , en menant une ligne verticale de l’ombilic à la racine de la verge , ou à la commissure supérieure des grandes

Au-dessous de la peau se trouve du tissu cellulaire plus mince sur la ligne médiane que sur les côtes , décomposable au moins en deux couches. ( Feuillets superficiel et profond du fascia superficialis.) I.a quantité de tissu graisseux qui s’amasse dans les aréoles de ce tissu, et en particulier dans la couche située immédiatement sons la peau, est extrêmement variable ; elle est généralement plus considérable , au niveau du pénil, chez la femme que chez l’homme , mais elle peut dans tonte la région atteindre plusieurs centimètres et rendre très- profonde la plaie de la taille hypogastrique.

La troisième couche est formée par les muscles larges de l’abdomen, leurs aponévroses et la gaîne des muscles droits et pyramidaux; sur la ligne médiane on trouve la ligne blanche, formée par l’entrecroisement des larges aponévroses des muscles grand et petit obliques. Le toucher reconnaît en ce point une saillie, si l’abdomen est dans le relâchement ; une dépression , si les muscles droits sont contractés. La ligne blanche présente une ligne, environ d’épaisseur; elle est plus ou moins large suivant les sujets, et surtout étendue chez les femmes qui ont fait des enfants.

Sur les côtés existent les muscles droits , recouverts par une torte couche fibreuse (paroi antérieure de la gaîne). Ces muscles sont plus

étroits au voisinage du pubis que partout ailleurs ; leur largeur dépasse rarement trois centimètres , y compris le pyramidal , petit faisceau accessoire non constant. Les insertions inférieures se font aux épines pubiennes et à toute la portion comprise entre ces epines et la symphyse. Les bords de ces muscles sont beaucoup plus minces que leur partie moyenne. Au dehors du bord interne, se voit une sorte de ligne blanche , interstice entièrement fibreux et aponévrotique , compris entre le bord du muscle précité et la terminaison antérieure des fibres charnues des muscles larges. Ces lignes blanches latérales sont beaucoup plus marquées au-dessous de l’hypogastre , là où la

gaine du grand droit redevient complète.

L’artère épigastrique vient gagner le bord interne de ce muscle beaucoup trop haut pour qu'on soit en danger de la blesser en faisant la taille suivant le procédé de M. Drivon.

Derrière les couches précitées, se trouve, non plus les larges et fortes aponévroses des muscles obliques (on sait que la gaine du grand droit' manque à sa partie postérieure et inférieure), mais un tissu cellulaire plus ou moins lamelleux , tantôt condensé sous forme aponévrotique, c’est le fascia transversalis ou sous-péritonéal , tantôt lâche et très- extensible. Les caractères de ce tissu cellulaire sont très-variables , suivant les sujets. Ce qu’il importe de savoir, c’est qu’il peut former plusieurs .couches d’inégale consistance , qu’il est interposé entre la paroi abdominale, la face postérieure du pubis d’une part ; et de l’autre, le péritoine pariétal et vésical et la portion de la face’ antérieure de la vessie qui est dépourvue de péritoine, qu’il adhère souvent assez fortement à la face postérieure de la ligne blanche.

Enfin l’ournque sur la ligne médiane, les deux cordons fibreux qui représentent les artères ombilicales rampent dans cette coucha celluleuse, entre le péritoine et les muscles droits.

Lorsque la vessie est distendue , cette couche celluleuse est généralement mince , mais assez résistante , a la manière de la gaine fibreuse des grosses artères; elle est tendue derrière les muscles droits : on doit la diviser avec précaution , orucjalement au besoin. Le tissu cellulaire est toujours beaucoup plus lâche au contact même du péritoine ou du réservoir urinaire. Cette donnée indique la possibilité de pratiquer le décollement du péritoine sans distension préalable de la vessie par une injection aqueuse ; d’un autre côté , il faut prendre garde de détruire trop largement ce tissu.

Enfin l’on arrive sur la vessie et le cul de sac péritonéal. La plupart des chirurgiens ont recommandé de distendre la vessie avec de l’eau , pour faire la taille hypogastrique de manière h faire remonter

ce cul de sac du péritoine. C’est surtout pour pouvoir exactement reconnaître la vessie. Eu effet , il n'est généralement pas très-difficile de décoller le péritoine , mais on éprouve beaucoup de peine à savoir exactement quand on est arrivé sur la vessie qu’on veut ouvrir : la pâleur des libres musculaires et leur aspect filamenteux les fait confondre avec le tissu cellulaire ambiant.

La vessie , ordinairement mince , peut , dans certains cas , être hypertrophiée, ce qui n’augmente guère que les difficultés de l'extraction du calcul. On évite la blessure des veines qui entourent le col , en ayant soin de ne pas prolonger trop bas l’incision.

ritOCÉDES OPÉRATOIRES.

La taille hypogastrique, ou par le haut appareil, est due à Franco j mais elle n’a été décrite comme opération régulière que par Roussel ; elle a été tour à tour vantée et rejetée par lés llthotomistes des xviic et xvme siècles ; frère Côme l’appliquait comme opération générale chez là femme; elle a été l’objet de travaux importants fié la part des chirurgiens 'modernes. Elle convient surtout dans les tas dé calculs trop volumineux pour sortir aisément par le périnée,' Ce qui arrive chez l’adulte lotîtes les fois que le diamètre du calcul dupasse éinq centimètres. Elle a aussi des avantages chez les jeunes sujets dont la vessie fait line saillie considérable au-dessus fiu pubis, et qui, d’ailleurs , ont le col vésical trcs-élevé, la prostate petite, le périnée étroit.

Là blessure du péritoine est l'accident le plus redoutable. C’est ce qui motive les trois précautions suivantes, indiquées et suivies par la majorité des auteurs, et sur lesquelles nous lions sommes déjà expliqués. Cos préceptes sont : 1“ de distendre préalablement la vessie S 2“ de soulever avec une sonde la paroi antérieure de cet organe ; 3° de refouler le péritoine avec les doigts après l’avoir suffisamment décollé.

On a formulé divers reproches contre cette opération ; on a allégué sa difficulté, l’infilttatiou d’urine, le danger de la péritonite développée à la suite d’une blessure de la séreuse oii par simple voisinage. C’est lh, il faut le dire, l'assertion la plus fondée et lâ crainte la plus sérieuse. Enfin on a noté que la guéïisoii était Icntô et qu’il était resté plus d’une fois line fistiile rebelle.

Mais si l’on compare cette opération aux tnilies périnéales, oü voit que celles-ci présentent presque les mêmes accidents généraux , et que la première n’umènc jamais des complications aussi

fâcheuses que l'hànorrhngie, les fausses routes , les déchirures du périnée, delà prostate , les blessures du rectum, des vésicules se-

“ La tlilte ^pubienne nous parait une très-bonne opération pour les cas où la taille ordinaire est difficilement applicable; elle nous paraît également devoir remplacer presque absolument les tailles vagino -vésicales, recto -vésicales, qui ont de grands inconvénients.

Manuel opératoire. - Il est inutile de passer en revue tontes les modifications qu'a subies le Manuel de la taille épigastrique. Il est certains procédés modernes qu’il suffit même de mentionner ; tels sont par exemple, celui de M. Drivon, qui veut que l’on pratique une incision longitudinale au bord externe du muscle droit; ce qui doit rendre assez difficile et assez chanceux le décollement du péri-

'Tans le procédé de M. Franco, ce chirurgien propose de faire une incision transversale parallèle au bord supérieur du pubis et située à une petite distance de ce bord. L’attache des muscles droits serait sacrifiée dans une grande étendue. Certainement la manœuvre doit être simplifiée, au moins quant à l’extraction du calcul et la section de la vessie ; mais le dégât doit être considérable et la cicatrisation des muscles lente , sinon incomplète.

Procédé de M. Ammsat (pl. 80, fig. 3, 4 et S). — Position du malade : Décubitus dorsal, le bassin un peu élevé. - Position du chirurgien : il se place à gauche, de manière à inciser de bas en haut, c’est-à-dire en partant du pubis, qui est son point de repère constant.

L’appareil instrumental spécial se compose d’une sonde courbe ordinaire creuse, afin qu’elle puisse à la’fois servir d’instrument conducteur età introduire une injection dans la vessie; d’une seringue, dont la canule s’adapte exactement à la soude. On se precautionne de crochets mousses', d’un gorgeret courbe, puis enfin on se sert avec avantage de tenettes courbes à angle droit selon les bords .

Les poils sont rasés, la sonde introduite, l’injection d’un liquide tiède est poussée de manière à distendre modérément la vessie. M. Amussat retire alors la sonde , et aussitôt un aide saisit le gland entre les doigts et le presse pour prévenir l’écoulement du liquide. Si on voulait utiliser la sonde et la laisser dans la vessie , il suffirait do boucher son ouverture extérieure et de comprimer légèrement la verge.

On procède alors à l’incision ; on divise la peau sur la ligne médiane dans la direction verticale et dans l’étendue de 8 centimètres ; les couches sous-cutanées sont égalemont incisées, et on met à nu

la ligne blanche. M. Amussat change ordinairement de position et passe à droite pour faire cette incisiou. On porte ensuite le doigt indicateur sur la ligne blanche , et on incise cette dernière de haut en bas dans l’étendue de trois centimètres en arrière. En arrière se trouve l’aponévrose sous - péritonéale , fascia transversale. Il faut procéder avec beaucoup de précaution pour diviser ce feuillet sans intéresser la séreuse. On introduit la pointe du bistouri immédiatement au-dessus de la symphyse, le tranchant tourné en haut, et l’on divise doucement et dans une petite étendue le tissu cellulo-fibreux en question. L’incision est agrandie par en haut avec le bistouri boutonné; on peut également débrider sur les côtés, si le doigt est serré dans l’ouverture comme dans une boutonnière. L’index est introduit dans la plaie , l'ongle tourné vers le pubis, pendant que la pulpe dirigée en arrière cherche à reconnaître le sommet de la vessie. Ce doigt est engagé ensuite directement en bas, mais toujours sur la ligne médiane et pas trop profondément; on isole ainsi ]a vessie de la face postérieure de la symphyse. Pour s’assurer que l’on est bien arrivé sur le réservoir urinaire, M. Amussat conseille . d’introduire en même temps l’iudicateur droit dans le rectum , de refouler en avant et à travers la paroi de eet intestin le bas-fond de la vessie, en un mot de chercher à reconnaître cet organe entre les deux index pliés l’un en avant, l’autre en arrière. Ces précautions prises , le bistouri est introduit à plat entre l’ongle de l’index gauche et la symphyse, le doigt recourbé en crochet marque le point où la vessie doit être percée, et l’instrument est plongé hardiment; on le fait marcher de haut en bas et d’avant en arrière , de manière à pratiquer une incision de deux centimètres environ qu’on agrandira plus tard si on le juge convenable. L’eau renfermée dans la vessie jaillit; on introduit vivement le doigt dans la plaie, et cet écoulement cesse ; on peut alors explorer tout à l’aise la forme et la situation du calcul.

Le doigt recourbé en crochet à concavité supérieure élève la vessie; on dilate la plaie par la traction des lèvres, et l’on se hâte d’introduire les tenettes avant que tout le liquide qui distend la vessie soit écoulé ; ici encore l’index est très-utile pour engager le calcul entre les mors, suivant le diamètre le plus convenable pour aider l’extraction , reconnaître s’il existe d’autres pierres. Cependant si le calcul est très-volumineux , il faut retirer le doigt au moment de l’extraction pour se donner de la place.

En répétant cette opération sur le cadavre , on peut s’assurer qu’il est fort prudent de placer à l’angle supérieur de la plaie vésicale un crochet mousse large et épais ; car il arrive souvent que lorsque l’in-

dex est occupé à rechercher le calcul ou à aider à le charger, il peut s’échapper de la plaie ou ahandonuer la vessie, dont il est fâcheux d’avoir à rechercher l’ouverture.

Le pansement consiste dans l’introduction d’une grosse canule courbe destinée à conduire l'urine an dehors dans la réunion de la plaie, par première intention au-dessus d’elle et dans la fixation solide de cette canule par des fils et des bandelettes agglutinatives.

Procédé de M. Boudent (pl. 80 , fig. 3 , 4 et 5). — Ce procédé est moins compliqué que le précédent. L’auteur supprime l’injection ; ce qui rend la recherche de la vessie assez pénible en certains cas. Le chirurgien reconnaît!» symphyse et marque avec l’ongle le point où doit s’arrêter l’incision supérieure ; les couches cutanées et souscutanées sont divisées , la ligne blanche reconnue ; on incise à un demi centimètre à droite , et en dehors d’elle la gaîne du muscle droit; on pénètre dans cette gaîne, et on écarte les muscles droits en déchirant avec les deux index le tissu cellulaire qui les sépare et qui les double en arrière ; on arrive ainsi jusqu’à la face antérieure de la vessie qu’on sépare de même de la face postérieure de la symphyse pubienne. Cette manière de procéder abrège l’opération; mais il nous semble toutefois qne l’intégrité de la ligne blanche doit rendre la plaie un peu serrée ; il serait bien facile , du reste, de débrider latéralement.

Arrivés à la vessie, les deux doigts courbés en crochets, cherchent à décoller le péritoine de bas en haut à l’aide des ongles et en raclant. Lorsque l’on a ainsi mis à nu les fibres de la face antérieure de la vessie, l’index gauche reste dans la plaie pour maintenir refoulé en haut le cul-de-sac péritonéal , tandis que la main droite introduit le bistouri avec les mêmes précautions que dans le procédé de M. Amussat. L’avantage consiste en ce que la plaie n’est pas inondee par l’écoulement du liquide. L’introduction des tenettes , l’extraction du calcul, etc., etc., sont les mêmes dans les deux procédés.

Tels sont les procédés les plus usités.

La taille hypogastrique comprend encore plusieurs opérations complémentaires et plusieurs préceptes que nous ne ferons qu'indiquer. Ainsi on a proposé la suture de la vessie, l'établissement de la boutonnière périnéale. Frère Côme conseillait l’emploi de la sonde à demeure : tout cela avait pour but de prévenir l’infiltration uri-

M. Leroy-d’Ètiolles a fait usage d’aponévrotome , dans le but de perfectionner le premier temps de l’opération (pl. 80, fig. 2). L’emploi de la sonde à dard, conseillé par M. Belmas, est presque abandonné aujourd’hui (pl. 80, fig. 1).

On pourrait encore si le calcul était, extrêmement volumineux , tenter de le diviser en deux ou trois fragments en introduisant à travers la plaie de puissants instruments lithotriteurs.

Enfin MM. Vernière et Vidal (de Cassis), ont proposé de pratiquer la taille hypogastrique en deux temps, On commencerait par inciser les parties molles jusqu’à la vessie exclusivement , ou bien encore par se frayer la voie avec les caustiques, comme lorsqu’on se propose d’ouvrir certaines collections liquides de l’abdomen. La vessie ellemême ne doit être ouverte que lorsque les bourgeons charnus développés sur les bords de la première plaie mettent à l’abri de l’infiltration d’urine. Les limites de cet ouvrage ne nous permettent pas de discuter ces modifications, dont les résultats peu nombreux , il est vrai , n’ont pas été très-avantageux jusqu’à ce jour.