DE LA TAILLE CHEZ LA FEMME

Fig. i. Anatomie de la région périnéale chez ta femme. — C, sphincter de l’anus j C', constricteur dü vagin; P, anus; V, vagin.

, clitoris ; u, méat urinaire -, mm, branche superficielle de l'artère honteuse interne; 6, branche profonde ou clitoridienhe ; II, muscle transverse ; ii, aponévrose moyenne; a a, artère honteuse interne ; f f, grnhd fessier ; r, relevenr de l’anus.

Fit*. 2. Taille éestibulaire chez la femme. — Pébcédé de Lisfranc.

1 1" temps de l’opération). — A , incision curviligne pratiquée dans le vestibule j et destinée h donner issue au calcul ; en même temps l’espace Vestibulaire se trouve agrandi par l’abaissement de l’urètre u -, au moyen du cathéter S.

b, b, doigts des aides maintenant les grandes lèvres écartées. V, orifice extérieur du vagin ; l, l, petites lèvres.

Fig. 3. Taille urétrale chez la femme, vue sur une coupe de profil du périnée, afin de montrer les rapports des différents organes dans l’opération. — Procédé de Laurent Colot. — Pi anus ; S, sonde. cannelée introduite dans l’urètre et la vessie; V, vagin; o, utérus;a, orifice du col Utérin ; a", repli péritonéal vésico-utérin ; 6, vessie ; c, cloison vésico-vaginale ; d , cloison recto-vaginale ; e , portion inferieure du rectum non revêtue du péritoine ; e' , partie supérieure du rectum; I, artère hémorrhoïdale moyenne; f, bistouri droit dont l’extrémité u s’engage dans la sonde cannelée. ( Voy. Procèdes opératoires. )

ANATOMIE CÔtltURGICALE DU TF.RINlfE CHEZ LA FEMME.

Cliez la femme, comme chez l’ilomme, la région ano-périnénle peut être considérée, dans son ensemble , comme un plancher muscuîo-fibfeux, destiné h fermer la cavité abdominale à la partie inferieure. Ce plancher est , à peu près, formé dans les deux sexes par les mêmes plans, disposés dans le même ordre. Les modifications un portent que sur les organes qui traversent ce plancher. Ainsi,

il présente toujours deux parties , deux régions ; l’une postérieure ou anale, l’autre antérieure ou périnéale proprement dite. Rien à ajouter pour la première, dans laquelle les mêmes éléments se rencontrent; au centre, se trouve le reotum, qui descend entouré et soutenu par le releveur de l'anus, se terminant en bas par l’orifice anal P, fig. 1, entouré lui-même par le sphincter de l’anus C, et présentant à droite et à gauche le creux ischio-rectal , que limitent les muscles obturateur interne et releveur de l’anus, et leurs aponévroses. Cet espace, rempli de graisse à l’état frais , est traversé par l’artère honteuse interne a. Il est moins profond chez la femme que chez l’homme; mais il est plus étendu transversalement; ce qui s’explique parle plus grand écartement des deux tubérosités de l’ischion qui se portent obliquement en dehors , et présentent moins de saillie. Il eu résulte que l’anus est moins enfoncé, et qu’il se trouverait presque sur le même plan que ces deux tubérosités , sans la grande quantité de tissu cellulo-adipeux dont la peau se trouve doublée au niveau de ces saillies. Cet té" peau , ainsi que celle qui entoure l’orifice anal , est plus mince et presque glabre.

En avant, au contraire, c’est-à-dire dans la région périnéale proprement dite, nous avons à signaler des différences très-notables, qui ne portent pas sur la disposition des couches ou plans superposés, mais sur les organes qui traversent ces couches. Ainsi, cette portion du périnée est, comme la précédente, traversée au centre par un canal membraneux, le vagin V, fig. 3, situé en haut entre le rectum et la vessie , surmonté par l’utérus , dont il embrasse le col, et dont il peut être considéré comme le conduit excréteur. Ce canal se termine en bas à la vulve. Il est, en avant, immédiatement en rapport avec l’urètre. Le vagin et l’urètre traversent les apoué- ' vroses périnéales superficielle et moyenne, dont la disposition est la même que chez l’homme. Quant à l’aponévrose supérieure , elle présente quelques différences dues à l’absence de prostate , et nu plus grand développement des deux toiles celluleuses qui recouvrent les vaisseaux et les nerfs hypogastriques. Ces deux lamelles existent aussi chez l’homme ; mais chez la femme la présence du vagin et des vaisseaux utérins entraîne un plus grand développement de ces plans celluleux et les rend plus apparents.

La vulve, ou l’ensemble des parties extérieures de la génération, se présente au dehors sous la forme d’une fente étendue depuis le mont de Véuus jusqu’à 25 millimètres en avant de l’anus. La fente est bordée de chaque côté par deux replis cutanés plus ou moins saillants, qui sont les grandes lèvres. Celles-ci, adossées l’une à l’autre par leur face interne, sont libres et revêtues de poils

à leur face externe ou cutanée. La face interne est muqueuse, et on retrouve en ce point, comme au niveau de presque tous les orifices r-ar lesquels les téguments interne et externe se continuent, la transition presque insensible entre la peau et la muqueuse , marquée seulement par le changement de coloration. Par leur extrémité antérieure ou supérieure, les grandes lèvres se continuent insensiblement Ivec le mont de Vénus. Par leur extrémité postérieure, elles s’unissent l’une à l’autre en formant un repli membraneux, désigné sous le nom de commissure postérieure ou fourchette , qui est presoue constamment déchirée lors de l’accouchement. On trouve dans leur épaisseur du tissu dartoïque, des follicules pileux et sébacés, une expansion du fa, cia mperficialis , et de l’aponévrose super-

ficielle. . .

Lorsqu’on écarte les grandes lèvres, on aperçoit deux autres replis formés par du tissu érectile, recouvert par un repli de la muqueuse, qui, en ce point, est abondamment pourvue de follicules sébacés. Ces replis, moins développés que les précédents , commencent de chaque côté à la face interne des grandes lèvres, au niveau du tiers postérieur de la vulve , par une extrémité amincie. Ils viennent se terminer en avant en se réunissant l’un à l’autre. A ce niveau , ils recouvrent un petit mamelon arrondi , plus ou moins saillant , et formé d’un tissu érectile abondant, ou mieux d'un corps caverneux naissant par deux racines, très- riche en nerfs etr enveloppé par une mince lamelle fibreuse que double la muqueuse. Les deux replis sont les petites lèvres , leur commissure antérieure est le prépuce du petit mamelon érectile ou clitoris.

' O O, artère honteuse interne. Derrière le bord postérieur du muscle transverse, II, elle se divise en deux branches ; l’une superficielle, mm, qui est destinée aux grandes lèvres et au mont deVenus; l’autre profonde ou artère clitoridienne b , se rend au clitoris.

Les veines accompagnent les artères. Toutefois, un certain nombre de celles qui viennent du clitoris vont communiquer avec les veines du vagin. Les lymphatiques se rendent aux ganglions inguinaux ; les nerfs viennent du honteux interne et des branches inguinales du plexus lombaire.

A dix ou douze millimètres environ, en arrière et au-dessous du clitoris s, se voit l’orifice externe de l’urètre ou méat urinaire u , et à trois ou quatre millimètres en arrière du méat existe un autre petit mamelon moins saillant que le clitoris, nommé tubercule urétrai. C’est la partie antérieure , la terminaison de la colonne ou crête longitudinale antérieure du vagin, légèrement renflée en forme de tubercule.

L’espace qui sépare le clitoris et le méat urinaire , et qui est limité de chaque côté par l’écartement angulaire des deux petites lèvres, a reçu le nom de vestibule) et offre un certain intérêt au chirurgien en raison de sa grande dilatabilité, qui lui permet d’acquérir une étendue plus que double (25 à 27 millimètres) , lorsqu’on vient à déprimer l’urètre en arrière, ou lorsque, par suite du travail delà grossesse , ou par toute autre cause le méat urinaire entraîné eu haut remonte quelquefois jusque derrière la symphyse du pubis.

Derrière le vestibule, et au niveau du tubercule urétrai, commence l’orifice du vagin qui occupe toute la partie postérieure de la vulve, à peu près jusqu’à la fourchette dont il n’est séparé que par un petit espace triangulaire désigné sous le nom de fosse naviculaire. Cet orifice est , chez les vierges , plus ou moins fermé par une membrane mince, disposée tantôt en forme de diaphragme, avec un trou central, tantôt comme un croissant dont le bord libre concave regarde en avant. C’est cette membrane désignée sous le nom d’hymen , qui , déchirée lors du coït, Se trouve représentée par les petits tubercules appelés caroncules myrtiformes. Eu dehors de ces caroncules vient s’ouvrir le Canal excréteur de la glande vuTvo-vaginnle.

Le vagin, V, à peu de distance de sou orifice externe, est embrassé par le corps spongieux qui a repu le nom de bulbe du vagin.

Les parois de ce canal membraneux sont constituées par une couche de tissu érectile, par des fibres de tissu dartoïque, dont les unes, longitudinales., disposées sur les faces antérieure et postérieure, fout en dedans du vagin deux saillies qui ont repu le nom de colonnes du' vagin , et dont les autres , circulaires ou curvilignes, s’étendent de l’une de ces colonnes à l’autre, et fqrment en dedans un grand nombre de plis transversaux , en soulevant la membrane muqueuse qui revêt la face interne de l’organe. Enfin au niveau de l’orifice externo existe un anneau de véritables fibres musculaires, sphincter ou constricteur du vagin C’. La membrane muqueuse contient un grand nombre de follicules ou même de glandules ; la glande vltlvo-vnginale située en dehors du vagin, à travers les parois duquel passe son conduit excréteur, semble être l’une de ces glandules plus développée. Les artères viennent de l’hypogastrique , les veines fréquemment anastomosées entre elles et avec celles du clitoris se rendent à la veine hypogastrique. Les nerfs viennent du plexus hypogastrique.

L’anus, P, est entouré par sou sphincter C ; r, muscle reieveur de l'anus; t, tubérosité de l’ischion ; s, clitoris;/', /, muscles grands fessiers.

Beaucoup plus court et moins compliqué que celui de l’homme,

l’m-ètré de la femme commence au méat urinaire, se dirige oWiaiieinent en haut et en arrière, en présentant une légère courbure l ^cavité antérieure qui contourne la symphyse pubienne, et se termine au niveau du col de la vessie. Celui-ci, dépourvu de prostate est évasé et situé près de la portion la plus inférieure du corps de la vessie. La longueur de l'urètre est de vingt-sept à trente millimètres En avant , il est de sept à huit millimètres de la symphyse dit flüfeis -, en arrière, il est d’abord immédiatement en rapport avec , A.,.; antérieure du vagin , qui est creusée d’une gouttière pour Se mmh- , puis il s’en écarte un peu en haut , et en est séparé par uü intervalle celluleux de sia à sept millimètres. Ce dtnid, plus làrfré qué ëelui de l'homme', est, en outre , éminemment dilatable,

Tl a du reste, la même Structure que clics l’homme.

La vessie b. ne présente rien de particulier chez la femme, elle remonte én avant, un peü plus liant , derrière la symphyse du pubis; en Srlière, elle’ est en rapport, non pas avec le rectum , mais avec le vxmi et l’Utérus a, canal membraneux , éminemment dilatable. Le vagin Y a environ douze centimètres de longueur, depuis le col iitetiri jusqu’il SüH artifice externe. Il a, dans 1 état normal , cnvitthi quatre centimètres de diainètre; mais, par une extension forcée, il peut atteindre jusqu’à dix centimètres surtout dans ses parties moyéniio ét supérieure; car, nu niveau son

élite beàücdnp plus à la dilatation. Comme l urètre . dr it n e courbe à concavité antérieure i son axe, oblique de haut en bas et d’Urfière eil atont , tombe en avant de celui du détroit infeneiu du bassin; Il forme avec l’utérué un a.igle obtus ouvert en avant.

Lé vagin est e.l rapport, en avant, avec' le bas-fond de la " dtii ddhà toute l’étendue de la portion qüi correspond au tugono vésical , lui est uni par un tissu cellulaire filamenteux , en sorte que le péritoine qui doublé la face postérieure de la vessie, ne descend pas jusqu’au vagin. Il n’en est pas de même en arrière, ou le vagin, ihimédiatement'accollé au rectum , à sa partie moyenne, en est séparé , én liant , ^àt le pélitciiie , qui ; delà face anterieuie u lectine , se réfléchit sur la face postérieure du vagin , en formant un cül-tle-sac recto-vaginal, dont le fond est à trois centimètres envnon de la surface du périnée. En bas, le vagin , en rnisoli de sa courbure, s’écarte de iidüveaU du rectum, et eu est sépare par du tiss cellulaire; à , cloison véslco-vngiriale; d, cloison recto-vaginale.

Situé dans lit cavité pelvienne entre la vessie et le rectum, 1 u ehis a, a la forme d’uii ovbïde dont la grosse extrémité est tour c en haut. Les deux tiers supérieurs forment le corps de cet organe; le tiers inférieur constitue son ool. L’axe de 1 utérus est généra e

ment considéré comme simple et oblique de haut en bas', et d’avant en arrière. Mais il résulterait, d’après des recherches nouvelles, que, chez le foetus, l’enfant, la jeune fille, en un mot, jusqu’à l’époque de la première grossesse , l’axe du corps de l’utérus formerait avec celui du col un angle ouvert en avant, angle qui quelquefois peut être très-aigu. Le corps se dirigerait obliquement de bas en haut et d’avant en arrière , et le col aurait seul le même axe que le détroit supérieur ; en sorte que oes deux parties , corps et col , seraient fléchies l’une sur l’autre.

Dans tous les cas , le corps et le eol sont séparés par un étranglement; les deux faces antérieure et postérieure sont convexes, les bords supérieurs et latéraux , mousses et convexes , se réunissent par deux angles arrondis qui donnent attache aux trompes, aux ligaments ronds et aux ligaments de l’ovaire.

Le col de l’utérus fait une saillie de dix à douze millimètres dans le vagin, dont les parois s’insèrent autour de ce col. Cette saillie, museau de tanche , présente au centre l’orifice utérin. Arrondis et peu volumineux chez la femme qui n’a pas eu d’enfant, le museau de tanche et l’orifice changent de forme, ét s’étendent transversalement après la grossesse. Du reste, ils présentent de grandes variétés , suivant les individus.

L’orifice utérin cl , est la terminaison d’une cavité très-petite que présentent le col et le corps de l’utérus. La forme de cette cavité est elliptique au niveau du col, et triangulaire dans le corps, les deux angles supérieurs se continuant par un orifice très-étroit avec la cavité des trompes. La cavité du col et celle du corps sont séparées par un rétrécissement très-marqué, que l’on ne peut presque jamais franchir sans difficulté, ni sans causer une douleur assez

Les parois utérines sont très-épaisses et doublées par le péritoine, qui , en avant , se réfléchit de la paroi postérieure de la vessie pour revêtir la face antérieure de la matrice , et, en arrière, double la face postérieure en se réfléchissant de même du rectum sur la matrice. De ces deux replis ou culs-de-sac dans lesquels peuvent s’engager des anses intestinales , le postérieur descend plus bas que l’antérieur, dont le fond est à douze ou quinze millimètres de l’insertion du vagin. Ce revêtement séreux et les replis auxquels il donne naissance, et qui constituent les ligaments larges, sont, aveo le vagin et les ligaments ronds , à peu près les seuls moyens de fixité de l’utérus. Aussi eet organe est-il excessivement mobile et exposé aux déviations et aux déplacements. Il est susceptible de se développer beaucoup , malgré la résistance des parois , à tel point qu’atteignant

à peine le niveau du détroit supérieur à l’état normal , il remonte parfois pendant la grossesse jusqu’au-dessus de l’ombilic.

Outre la tunique séreuse , les parois utérines présentent une couche très-épaisse de libres musculaires, qui, peu apparentes dans l’état de vacuité, acquièrent pendant la grossesse un très -grand développement. Ces fibres constituent presque à elles seules toute l’épaisseur de l’organe ; elles sont doublées à leur face interne parune muqueuse formée de fibres très- serrées. La muqueuse du col présente un grand nombre de follicules mucipares qui sont le siège de cette sécrétion dont le produit a reçu le nom d’œufs de Naboth.

Les artères de l’utérus viennent des ovariques et des hypogastriques. Les veines, qui , dans l’épaisseur du tissu utérin ne présentent plus que leur membrane interne , et dont les dilatations pendant la grossesse forment les sinus utérins, suivent en dehors de l’organe la même direction que les artères. Les nerfs émanent du plexus hypogastrique ; peu nombreux , ils se rendent au corps et au col.

Les ligaments larges formés de deux feuillets séreux , s’étendent transversalement en dehors , en se prolongeant jusqu’à l’extrémité supérieure du vagin. Subdivisés en trois replis secondaires ou ailerons, ils sont doublés par quelques fibres musculaires, prolongement des fibres utérines. Les trois ailerons contiennent le ligament rond . qui vient s’épanouir dans le tissu cellulaire du mont de Vénus; la trompe o", tube légèrement flexueux, très-étroite, et s’ouvrant dans la cavité abdominale par un orifice frangé ou pavillon, enfin le ligament de l’ovaire et l’ovaire.

L’ovaire est l’organe essentiel de la génération de la femme , uni à l’utérus par un ligament fihro-musculeux , a la forme d’un ovoïde aplati d’arrière en avant. Dans les premières années et jusqu’à l’époque de la première menstruation , la surface de cet organe est lisse; puis, à mesure que la femme avance enSge, cette surface devient inégale, et chagrinée par la formation de cicatrices nombreuses qui correspondent à l’évolution des œufs.

L’ovaire est formé par une membrane fibreuse très-dense, doublée par le péritoine de l’aileron postérieur du ligament large , et constituant , par les prolongements qui émanent de sa face interne, le stroma de l’ovaire , espèce de réseau fibreux où se forment les ovules, ou mieux les vésicules de Graaf, auxquels succèdent les corps

3 Les artères de l’ovaire viennent de l’aorte , les veines accompagnent les artères. Il en est de même des nerfs qui viennent des plexus rénaux.

mOCEDKS OPÉRATOIRES.