DU CATHÉTÉRISME DE LA TAILLE CHEZ LA FEMME

A. Cathetérisme. — On peut pratiquer le cathétérisme, la femme ètàbt couchée ôü assise sur le hord d’un lit ; les parties à découvert OU cachées.

ha sonde dont on se sert ordinairement est la sonde de femme qui se trouve dans toutes les trousses; elle est en général en argent, et assez courte : sa longueur est de quinze à dix-sept centimètres.' A peine courbée , et destinée à traverser un canal peu étendu , et surtout peu sinueux , elle pénètre en général très-facilement dans la vessie. La seule difficulté, si toutefois c'en est une, est de trouver le méat urinaire. Dans le premier cas , celui où les parties sont à découvert, cette difficulté ne saurait arrêter. La malade est couchée sur le dos, les jambes et les cuisses écartées , légèrement fléchies, le bassin un peu élevé. L'opération pouvant se faire de la main gauche ou de la main droite , la position du chirurgien pourrait être considérée comme indifférente; mais en général il est plus à l’aise en se plaçant à la droite du lit.

Portant la main gauche en pronation sur le pénil , le chirurgien écarte les grandes et les petites lèvres avec le pouce et l'indicateur de cette main , et met à découvert le vestibule et le méat. Puis , prenant de la main droite la sonde préalablement enduite d'un corps gras , il la tient à peu près, comme une plume à écrire. Il est utile pourtant déporter l’indicateur a l’extrémité de la sonde, de façon à appliquer la pulpe de ce doigt sur l’orifice, et à le fermer complètement , hfin d'éviter que la malade ou les draps ne soient souillés par le premier jet de l’urine.

La direction de la sonde est telle que la concavité regarde en haut. On en présente le bec a l’orifice de l' Urètre; et, aussitôt que l’instrument est engagé, on l’abaisse , pour lui faire franchir la symphyse du pubis ; puis, on le relève un peu, et, le poussant en avant dans la direction de l'urètre, on l'introduit d’un seul trait duns la

Quelquefois, comme dans les cas où le bassin est très-enfoncé dans le lit, dans la vieillesse, pendant la grossesse, ou après l’accouchement , il arrive que l’urètre, remonté avec la vessie vers le bassin , devient très-oblique , ou se relève même tout à fait derrière la symphyse pubienne. Dans des circonstances semblables, M. Velpeau

conseille d’écarter les nymphes avec le pouce et le médius de la main gauche, et, avec l’indicateur de la même main, de relever fortement en haut le olitoris et le vestibule , de façon à abaisser le méat urinaire, en le ramenant en avant ; pui3 de passer la main armée de la sonde, non plus directement entre les jambes de la malade, mais par-dessous le jarret qui correspond au côté occupé par le chirurgien. Si cela ne suffit pas encore, on est obligé de se servir d’une sonde beaucoup plus courbée , ou même d’une sonde d’homme.

Dans ces cas diffficiles , on n’a souvent pas le choix des moyens , et on est toujours forcé de sonder la malade à découvert; mais en général , il n’en est pas ainsi ; et comme la pudeur des femmes so révolte ordinairement à l’idée de s’exposer ainsi aux regards, il • faut que le chirurgien s’exerce à pouvoir sonder sons le drap, en se guidant seulement par le toucher. On peut aller à la recherche de l'orifice de l’urètre , en procédant d’avant en arrière ou d’arrière en

Pour le premier cas , M. Velpeau conseille , comme précédemment, d’écarter les petites lèvres avec le pouoe et le médius gauche, et de relever le clitoris avec l’indicateur dont l’ongle reste tourné vers le méat urinaire; puis, portant sur cet ongle le beo delà sonde, on le fait glisser doucement en suivant la ligne médiane de haut en bas sur le vestibule, et il entre alors presque nécessairement dans l’orifice urétral.

Pour le second cas, le chirurgien étant placé à. gauche, porte le doigt indicateur de la main gauche , la pulpe dirigée en avant , vers la partie postérieure de la vulve. Ce doigt reconnaît successivement la fourchette, l’orifice vaginal , le tuberoule urétral, à deux ou trois millimètres desquels se trouve l’orifice de l’urètre ; il s’arrête à ce peint , et sert alors de conducteur à la soude qui , tendue dans la main droite, est dirigée sur lui, et arrive avec nue grande facilité dans l’urètre.

B, Taille. — L’opération do la taille se pratique très-rarement chez la femme, et on peut donner comme précepte, et avant toute indication de procédés , qu’il ne faut pas y recourir sans une absolue nécessité. Plusieurs raisons concourent à rendre cette opération peu fréquente. Ces misons sont la conséquence des heureuses dispositions anatomiques, qu’affecte l’urètre de la femme; sa brièveté, son défaut de courbure, et surtout sa grande dilatabilité, qui, jointes à la déclivité du col de la vessie, et à l’absence de prostate , rendent très-faoile l'émission complète des urines , aident celle des calculs qui, entraînés de bonne heure, ont un faible volume qui les rend admissibles dans l’urètre; on permettent d’nller facilement les saisir

ot les extraire sans opération sanglante, dans les cas où ils ont pu acquérir un volume un peu notable.

Quelquefois néanmoins on est obligé d’avoir recours à cette opération . On peut, de même que chez l’homme, la pratiquer au-dessous ou au-dessus du pubis, par le périnée ou le haut appareil. La taille’ par le périnée offre seule quelques procédés particuliers qui peuvent se rallier aux trois méthodes dont nous allons parler : Dans la première, on pénètre dans la vessie par le vestibule ; dans la seconde, on intéresse le vagin ; dans la troisième, on agit sur l’urètre , méthode que réservons pour la dernière, pour rapprocher d’elle, là dilatation et la lithotritie.

Taille iieslibulaire (voy. pl. 81, fig. 2). — La malade placée, comme dit Ledran , sur le bord de la table ou du lit, on la renverse sur le dos, de manière à ce que son corps décrive une ligne entre la perpendiculaire et l’horizontale , les jambes et les cuisses doivent être écartées et fléchies. Un aide ou deux au besoin b, b , sont chargés d’écarter les grandes et les petites lèvres l, l. Le chirurgien se place entre les jambes de la malade introduit dans l’urètre un cathéter ordinaire S , dont la convexité est tournée non plus en bas , comme chez l’homme, mais en haut et regardant la symphyse. Un aide , pressant doucement de haut en bas sur la plaque du cathéter, déprime l’urètre et le vagin V. Alors, la main droite armée d’un bistouri ordinaire, tenu comme une plume à écrire, le chirurgien reconnaissant la branche du pubis, pratique, à deux millimètres audessous d’elle, une incision curviligne A, dont la convexité est dirigée en haut, et passe à la distance indiquée (deux millimètres), des branches et de la symphyse pubienne.

L’incision doit commencer an niveau de la face latérale droite du méat urinaire, et finir au côté diamétralement opposé. On coupe ensuite couche par couche les tissus jusqu’à la vessie, en ayant soin de tenir le manche du bistouri un peu moins haut que la pointe. Arrivé sur la vessie, ou bien on y plonge le bistouri par ponction, ou bien on en incise la paroi sur le cathéter, ou enfin , comme l'indique Lisfranc, on introduit le pouce de la main gauche dans le vagin et l’indicateur dans la plaie, et exerçant une légère traction sur les tissus, on tend la paroi de la vessie, et l’incision devient plus sûre. Dans tous les cas , la paroi vésicale se trouvant coupée au-dessus du col , on introduit le doigt indicateur de la main gauche dans la plaie, et on aggrandit l’incision longitudinalement, si l’on veut respecter davantage les fibres musculaires de la vessie, ou transversalement, comme le préférait Lisfranc, si l’on craint moins de diviser ces fibres perpendiculairement à leur axe , que de léser le péritoine. On donne à

l’incision de deux h trois centimètres d'étendue. On introduit les tenettes et l'on extrait le calcul.

Taille vésico-vaginale. — La taille vésico-vaginale, pratiquée pour la première fois par Rousset, consiste à faire à la paroi vésico-vaginale une incision de 26 à 27 millimètres. Elle a été pratiquée par Fabrice de Hilden , Méry, Ruysch, et dans ces derniers temps par MH. Faure, Clémot de Rochefort, Flaubert, Rigal. Le procédé est fort simple : Introduire dans l’urètre un cathéter ordinaire, dont la convexité regarde en bas et déprime la paroi vésicale; dans le vagin , un gorgeret dont la gouttière est tournée en haut. Cet instrument porté jusqu’au fond du vagin, on en fait abaisser le manche par un aide, de façon que la gouttière vient par son extrémité appuyer sur le cathéter. Il en résulte que ces deux instruments interceptent entre eux le sinus d’un angle dans lequel la paroi vesicovaginale était comprise.

Un bistouri droit est porté à travers le vagin, à trois ou quatre centimètres de profondeur ; la pointe en est engagée dans la cannelure du cathéter, et l’incision faite d’arrière en avant, suivant la longueur désirée, mais en ayant soin de respecter l’urètre.

M. Velpeau propose une petite modification qui consiste à placer la femme non plus dans la position ordinaire, indiquée pour la taille vestibulaire, mais couchée sur le ventre, les cuisses et les jambes fléchies et écartées.

Taille urélrale. (Voy. pl. 81, fig. 3. ) — Les divers procédés de taille urétrale peuvent être rangés sous deux chefs principaux : Tantôt on fait à l’urètre une ou deux incisions latérales, tantôt on incise l’Urètre directement en haut ou directement en bas.

Si l’on se propose , comme Fleurant et Louis , de faire à 1 urètre une incision bilatérale , on se sert soit de l’instrument de ce dernier, qui se compose d’une gaîne aplatie munie de deux fentes latérales, et dans laquelle on introduit une lame à double tranchant, qui opère la section d’avant en arrière ; soit , ce qui est de benneoup préférable , du lithotome double de Fleurant ou do Dupuytren , qui ont entre eux la plus grande analogie. Si au contraire on préfère l’incision unilatérale, procédé que l’on peut considérer comme le plus ancien , et que M. Klein a cru devoir décorer du nom de cys- ■ tenrhénotomie, on opère la section de l’urètie obliquement de haut en bas et de droite à gauche, à d’aide d’une sonde cannelée, qui sert à conduire soit un long bistouri droit, soit, ce qui est plus simple , le lithotome de F. Corne. Les incisions latérales sont aujourd’hui complètement abandonnées; cependant Dupuytren croyait, et M. Velpeau incline vers cette manière de voir, que les «misions

bilatérales pourraient peut-être offrir quelque avantage. (Instr., pl. XXII, % 1 et 2.) St,

Dans la seconde méthode, l'ineision de la paroi postérieure de l’urètre, directement en bas, a été proposée par M. Malgaigne : Elle est encore à l’état de proposition ; elle rentre, d’ailleurs , un peu dans la taille vésico-vaginale ; ce serait une taille urétrovaginale.

L incision de la paroi supérieure de l'urètre directement en haut, attribuée à A. Dubois, remonte, suivant A. Paré, à Laurent Collot. L’opération est très*simple; une sonde cannelée (voy. pl. 8lt fig. 3 ) est introduite dans l’urètre , ]a cannelure dirigée du côté delà symphyse. Cet instrument sert, d’une part, en appuyant sur la plaque a déprimer la paroi vaginale; de l’autre, à introduire un bistouri droit, ou mieux un lithotome caché, à l’aido duquel on incise l’urètre dans toute son étendue, et les tissus environnants jusqu’au ligament sous-pubien. Cette incision donne une ouverture de 18 à 20 millimètres environ , ouverture bien petite et qui permet à peine d’extraire des calculs d’un petit volume. Les teuettes introduites, le calcul saisi, il faut se rappeler une recommandation de M. Velpeau, utile surtout dans ce cas, et qui peut, du reste, l’être également daus tous les .procédés de taille sous-pubienne. Il faut relever les manches des teuettes de telle façon que celles-ci appuient sur le plancher inférieur de l’urètre, et que l’instrument, étant dirigé dans le sens de l’axe du détroit inférieur, le calcul ne vienne pas arc-bouter contre la symphyse.

Taille sutpubienne. — Elle ne présente, rien de particulier , et nous n’ajouterons rien à ce qui a été dit de la taille hypogastrique chez l’homme.

LithotrUie. — Nous en dirons autant de la litliotritie.

Appréciation. — Ce résumé des divers procédés de taille chez la femme semble les condamner presque tous. C’est à peine, en' effet, s’ils offrent pour toute ressource au chirurgien une ouverture de 25 à 30 millimètres. Or, les calculs qu’il sera possible d’extraire par cette voie étroite, seront tous ou presque tous assez petits pour qu’une opération non sanglante, la lithotritie, aidée surtout de l’opération dont il nous reste à parler, la dilatation de l’urètre, puisse aisément en débarrasser la malade.

Ainsi réduite aux cas exceptionnels de calculs très-volumineux que l’on ne pourrait réussir à broyer, la taille pourra être pratiquée par le vagin ou par le haut appareil. Mais ia taille vésicovaginale ne fournira pas toujours une voie suffisamment large, et surtout elle est presque toujours, au moins une fois sur quatre,

suivie do la formation d’une fistule vésieo-vaginale , quand même , comme l’indique M. Coste , on réunirait la plaie au moyen de la suture. Reste la taille hypogastrique ; or , malgré les dangers , probablement exagérés , auxquels elle peut exposer , en considérant qu’elle est la seule qui permette d’ouvrir une voie assez large , que chez la femme elle est plus facile , grâce à la hauteur moindre des pubis, à la saillie plus grande de la vessie au-dessus du détroit, nous n’hésitons pas à dire d’une manière absolue qu’elle est seule applicable, toutes les fois qu’on se verra dans l’impossibilité do débarrasser la vessie par la voie naturelle avec ou sans dilatation.

Dilatation de l’urètre. — L’idée d’extraire des corps étrangers ou des calculs par l’urètre devait naturellement venir à l’esprit des chirurgiens, témoins d’exemples nombreux, dans lesquels ce canal se laissait assez distendre, pour que des corps gros comme des œufs de poule, des œufs d’oie, si l’on en croit Heister, Collot, flanque, etc., aient pu le traverser.

La dilatation s’opère ou subitement , procédé dont Tolet est l’auteur, ou lentement, comme le premier, Douglas l’a imaginé.

1“ Subitement. On dilate l’urètre, soit en y introduisant une sonde cannelée ou mieux un gorgeret , dans la gouttière duquel on enfonce le doigt avec force, soit avec une sorte de spéculum à deux ou trois valves. 2“ Lentement, en faisant pénétrer chaque jour dans l'urètre une tente d’éponge préparée ou de racine de gentiane, dont on augmente progressivement le volume. Le premier procédé est souvent si douloureux que les femmes ne peuvent le supporter , le second est donc préférable ; mais il ne faut pas chercher à pousser la dilatation de l’urètre trop loin, car on donnerait lieu soit à une êraillure de l'urètre, soit à une incontinence d’urine, il ne faut pas non plus oublier que la dilatabilité de l’urètre diminue à mesure que l’on avance en âge.