LIGATURE DE L'ARTERE AXILLAIRE DANS LE CREUX DE LAISSELLE

Fig. 1. ANATOMIE.

1, muscle grand pectoral soulevé; 2, muscle petit pectoral; 3, muscles grand dorsal et grand rond ; 4 , muscle biceps ; 5 , muscle triceps; 6, aponévrose brachiale.

A, Artère axillaire. Continuation de la sous-clavière, elle commence au bord inférieur de la première côte, et se termine au bord inférieur de l’aisselle ; son trajet sépare le tiers antérieur du tiers moyeu de l’aisselle. Dans sa moitié inférieure , elle répond en dehors à la face interne de l’humérus sur lequel on peut facilement la comprimer; en dedans elle n’est recouverte que par la peau et l’aponévrose générale d’enveloppe, qui permettent de sentir facilement ses battements.

b, muscle coraco - brachial , satellite de l’artère. On la trouve nu bord interne et postérieur de ce muscle qui offre un point infaillible de ralliement.

c, d, e, f, branches terminales du plexus brachial. Elles enlacent étroitement l’artère au-dessous du muscle petit pectoral; c, le musculo-cutané, longe le côté externe de l’artère ; d, le médian, la plus volumineuse des branches du plexus, naît par deux racines qui enlacent l’artère au niveau du bord inférieur du petit pectoral; ce nerf recouvre l’artère en avant et un peu en dehors , en longeant le bord interne du muscle coraco-brachial ; e, le brachial cutané interne, branche grêle, née delà racine interne du médian, se trouve en dedans en avant. Enfin, le cubital, f, et le radial, que la veine axillaire ne permet pas de voir , se trouvent encore plus en dedans et en arrière.

G, la veine axillaire se place en avant de l’artère et des nerfs, qu’elle recouvre en partie.

Tous les vaisseaux et nerfs axillaires sont unis par un tissu cellulaire assez lfiche , parcouru par des vaisseaux et ganglions lymphatiques, h.

I, artères et veines scapulaires inférieures.

K , artère humérale , continuation de la sous-clavière , dégagée des nerfs et veines qui l’entourent.

Fie. 2. OPÉRATION.

a , incision delapean; b, incision de l’aponévrose générale d’enveloppe; c, nerf médian refoulé en haut ; d , veine axillaire abaissée par un crochet mousse ; e, brachial cutané interne ; f, gaine nponévrotique des vaisseaux axillaires; G, artère axillaire sur la sonde qu'on a passée do dedans en dehors et de bas en haut.

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

Le procédé opératoire, à l’aide duquel on lie l’artère axillaire dans le creux de l’aisselle, au-dessous du petit pectoral, est décrit sous le nom de procédé de M. Lisfranc ; il consiste : 1" à trouver la place do l’artère , en tirant une ligne longitudinale qui séparerait le tiers antérieur de l’aisselle de ses deux tiers postérieurs , ou encore en sentant le bord interne du muscle coraco-brachial , satellite de l’artère. 2" Inciser dans cette direction et avec précaution la peau et le tissu cellulaire dans une étendue de six à sept centimètres. 3” Aussitôt qu’on apercevra le faisceau des vaisseaux et nerfs, abandonner le bistouri et donner un peu de relâchement aux parties en abaissant légèrement le bras. 4" Reconnaître alors le muscle coraco-brachial et s’en servir comme d’un point de repère pour aller à la recherche de l’prtèro. 5" A l'aide de la sonde cannelée , et en partant du muscle coraco-brachial , écarter d’abord les nerfs médian et cutané interne en avant, puis les nerfs cubital et radial en arrière ; dans cet intervalle se trouvent l’artère et la veine. 6” Isoler avec précaution l’artère de la veine et la soulever, en passant la sonde d’arrière en avant, afin d’éviter la lésion de la veine axillaire qui , dans ce point, est un organe plus important à ménager que le nerf.

LIGATURE DES ARTERES AXILLAIRE ET SOUS-CLAVIERE.

( Pour l'origine et les collaterales des artères sous-clavières voir Pi. II.)

Fig. 1 ET 2. ANATOMIE.

Fig. 1. 1, la clavicule et le muscle grand pectoral , 2, réséqués dans mie partie de leur étendue, laissent à nu les. vaisseaux axillaires. 3, muscle trapèze. 4, m. sterno-mastoïdien. 5, m. oinoplat-liyoïdien. 6, m. deltoïde. 7, m. petit pectoral.

A, l’artère axillaire , dans sa moitié supérieure , est successivement récouverte, en bas, par le sommet du muscle petit pectoral, 7 ; plus haut, par le muscle grand pectoral dont l’isole line coticlie de tissu adipeux Sillonnée de rameaux artériels et veineux ; enfin par l’aponévrose et la peau, a, artère scapulaire supérieure qui longe le bord supérieur de la clavicule.

B, la veine axillaire, en dedans et en avant de l’artère, n’est point en contact immédiat avec elle. La reine ce'plialique, c, remonte dans l’interstice cellulaire qui sépare le deltoïde du grand pectoral , croise l’avtère axillaire au-dessus du bord supérieur du petit pectoral ,• et se jette dans la veine axillaire.

D, les nerfs du plexus brachial sont plus on dehors et en arrière. Un filet thoracique croise souvent l’artère tantôt en avant tantôt en

Fig. 1 et 2, A, l 'artère sous-clavière, née du tronc braohio-céplialique à droite, de la crosse de l’aorte à gauche, se porte en haiit, se rocourbe en arcade sur la première côte , a, et descend de dedans en dehors jusqu’au premier espace intercostal, où elle prend le nom d’artèra. axillaire. De la variété d’origine des sous-clavières il résulte que la sous-clavière gaucho, dans sa portion ascendante, a plus d’étendue que la sous-elavière droite. (Voir PI. II, fig. 1.)

I -artère sous-clavière, après s’être engagée entre les muscles scalènes, do.-cond sur la première côte, a (fig. 2), dans une gouttière située en dehors du tubercule d’insertion du scalène antérieur, b (fig. 2', tubercule qui offre un point de ralliement essentiel signalé par M. Mulgaigne. Au delà du scalène, elle répond en avant au triangle sus claviculaire limité en bas par la clavicule et le muscle sous-clavier ; en dedans, pur le sterno-mastoïdien, 4, qui la recouvre souvent un peu do son bord externe ; en dehors par l’omoplat-liyoïdien. Là, elle n’est recouverte en haut que par l’aponévrose cervicale profonde, le peaussier

et la peau ; plus bas, par le sous-clavier et la clavicule. La première côte s’élève au-dessus de la clavicule chez les sujets dont le cou est allongé, alors l’artère peut être comprimée soit directement soit par l’abaissement forcé de la clavicule.

B , la veine sous-clavière, située au-dessous et en avant de l’artère, en est séparée par l’insertion du scalène antérieur, b, fig. 2. La veine jugulaire externe, e, peut croiser l’artère en avant en se jetant dans la veine sous-clavière.

D , les nerfs du plexus brachial, plus en dehors et en arrière, ne sont en rapport avec l’artère qu’à sa partie inférieure et postérieure.

Fig. 3. opérations.

Plaie n° 1. Ligature de l'artère axillaire. — a, incision de la peau; b, incision de l'aponévrose subjacente ; c, bord supérieur du petit pectoral ; e, fibres du grand pectoral incisées en travers ; d, veine axillaire; A, artère axillaire sur l’aiguille de Deschamps au-dessous de l’abouchement de la veine céphalique.

Plaie n° 2. Ligature de l’artère sous-clavière en dehors des sçalènes. — o, incision de la peau; b, incision de l’aponévrose ; c, muscle omohyoïdien ; d, nerfs du plexus brachial; e, muscle Bcalène antérieur; f, veine sous-clavière; A, artère sous-clavière.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

§ 1. Ligature de l’artère axillaire au-dessous de la clavicule ou par la paroi antérieure de l’aisselle. — I. Procédé ordinaire. — L’épaule étant bien dégagée, le coude légèrement écarté du tronc et la tête penchée du côté opposé , le chirurgien pratiquera , à dix-huit ou vingt mil» limètres au-dessous de la clavicule et parallèlement à la direction de cet os , une incision comprenant la peau , le peaussier et le tissu cellulaire sous-cutané et s’étendant depuis l’espace celluleux qui sépare le grand pectoral du deltoïde, jusqu’à deux travers de doigt en dehors de l’articulation sterno-claviculaire. Les fibres musculaires, successivement divisées et écartées , permettront ensuite de sentir la gaine postérieure du muscle grand pectoral (aponévrose coraco-claviculaire). Alors pour favoriser l’écartement des lèvres de la plaie , on abaissera un peu l’épaule, et, à l’aide de la sonde cannelée , on déchirera le tissu de l’aponévrose coraco-claviculaire. Le doigt introduit dans la plaie déprimera en bas et en dehors le petit pectoral , et l’œil pourra reconnaître plus profondément : 1” la veine axillaire gonflée par le sang ; 2” l'artère axillaire plus en dehors et en arrière ; 3° les nerfs du plexus brachial situés un

peu plus haut et plus en arrière encore. Pour passer la ligature audessous de l’artère , il est important de déjeter nn peu la veine en dedans afin qu’elle ne soit point froissée , en faisant pénétrer la sonda entre elle et l'artère.

Par ce procédé , on opère la ligature de l’artère axillaire dans un espace triangulaire, qui est limité en haut par la clavicule, en bas et en dehors par le petit pectoral , en bas et en dedans par la portion sternale du grand pectoral.

II. Procédé deDesault U consiste à pratiquer une incision oblique

de sept centimètres environ, suivant l’interstice cellulo-graisseux qui sépare le deltoïde du grand pectoral, et dans lequel rampe la veine céphalique qu'il importe de ménager- Par cette opération on a pour but d’atteindre l’artère axillaire au-dessous du petit pectoral.

III. Procédé de Chamberlayne. — Pratiquer une incision de douze centimètres au dessous de la clavicule, puis en faire une seconde de la même grandeur parallèlement à la ligne cellulo-graisseuse qui sépare le grand pectoral du deltoïde. Ce mode opératoire réunit , comme on le voit , l’incision du procédé ordinaire à celle du procédé de Desault. Il en résulte un lambeau triangulaire qu’on déjette en bas pour aller à la recherche de l’artère. La ligature de l’artère axillaire au-dessus du petit pectoral est rendue bien plus facile par la double incision de Chamberlayne ; ce procédé mérite sous ce rapport d'être préféré au procédé ordinaire.

§ 2. Ligature de l'artère sous-clavière. — On arrive toujours par le triangle sus-claviculaire pour atteindre l’artère; toutefois on peut, en pénétrant par cette voie, 'la lier en trois points différents : 1° en dehors desscalènes; 2“ au niveau des scalèues; 3° en dedans des scalènes.

I. En dehors des scalènes. — Procédé de M. Velpeau. — 1" Le malade étant convenablement disposé, pratiquer au-dessus de la clavicule une incision transversale , parallèle au bord postérieur de cet os et s’étendant depuis la face antérieure du musele sterno-mastoïdien jusqu’au trapèze. La peau, le peaussier, le tissu cellulaire seront divisés couche par couche ; la veine jugulaire externe elle-même , si elle ne peut être évitée, sera réséquée , après toutefois l’avoir liée audessus et au-dessous ; 2“ déchirer et écarter, à l’aide de la sonde , le tissu cellulo-graisseux , après quoi on porte le doigt dans le fond de la plaie vers la racine du scalène pour reconnaître le tubercule de la première côte ; 3° ce point de repère étant bien reconnu, faire glisser sur le doigt , d’avant en arrière et un peu de dehors en dedans , le bec d’une sonde recourbée ou d’une aiguille, pour passer au-dessous de l’artère et la soulever, en même temps que le doigt vient la soutenir et l’empêcher de fuir en se plaçant entre elle et le premier fai-

sceau du plexus brachial. Pour faciliter cette dernière manœuvre, on fera abaisser l’épaule le plus possible.

II. Entre les deux scalènes. — Procédé de Dupuytren. — Cette opération, ne diffère de la précédente qu’en ce que la ligature doit. être placée sur la portion de l’artère située entre les deux scalènes. Pour cela, après avoir reconnu le tubercule de la première côte. et senti la racine, du scalène antérieur, on glissera entre le côté postérieur. do. ce muscle, et l’artère une sonde cannelée sur laquelle on le divisera. Alors par la rétraction des fibres du scalène l’artère se trouve à nu et peut être entourée d’une ligature en ce point. On reproche au procédé de Du-;, puytren d'exposer à la lésion du nerf diaphragmatique qui descend, le long du côté interne du scalène antérieur, à. la blessure de la veine sous-clavière et de l’artère mammaire interne qui avoisinent l'insertion, du scalène antérieur sur la première côte.

III. En dedans des scalènes. — Cette ligature , qui a été pratiquée sans succès parMII. Colles, Liston, etc., offre do si grandes difficultés à cause de l'importance des organes à ménager et de la profondeur à laquelle il faut atteindre l’artère , qu’elle a reçu la réprobation de la majorité des chirurgiens.