DÉSARTICULATION DES ORTEILS
Fig. 1. O.Méologie du pied. Face dorsale. — a et 6, extrémités inférieures du tibia et du péroné; c, astragale; d, oalcanéum ; e, scaphoïde; f, cuboïde; g, premier cunéiforme ; h, second cunéiforme; i, troisième cunéiforme ; 1, 2, 3, 4 et 5, premier, second, troisième, quatrième et cinquième métatarsiens ; k, k, k, k, k, phalanges des orteils.
Fig. 2. Ligaments articulaires de la face dorsale du pied. — a , a, ligaments tibio-astragaliens antérieurs ; 6, ligament péronéo-astragalien antérieur; c, ligament calcanéo-scaphoïdien interne; d, calcanéoastragalien externe ; e, ligament astragalo-scaphoïdien supérieur ; f, ligament calcanéo-ouboïdien supérieur ; g, g, g , ligaments scaphoïdoounéiformes ; h, ligament ouboïdo-métatarsien ; i, i, i, ligaments cunéométatarsiens ; k, k, k, k, k, articulation des métatarsiens entre eux et des phalanges aveo les métatarsiens ; l, l, l, I, l, ligaments latéraux des phalanges.
Fig, 3. Coupe horizontale des os du tarse. Ligaments inter-articulaires.
OPERATIONS
Fig. 4. Désarticulation du premier et du troisième orteil. a b c d, plaie résultant do la désarticulation par la méthode ovalaire ; e, tête du premier métatarsien ; f g h, plaie résultant de la désarticulation par la méthode à lambeaux ; i, tête du troisième métatarsien.
Fig. 6, Désarticulation des cinq orteils ensemble. — abc, forme et direction de l’incision qui doit être pratiquée en avant de la tête des métatarsiens.
Fig. 6 . Les téguments abc , tirés en arrière , le couteau glisse sous les orteils pour tailler un lambeau plantaire.
Fig. 7. Plaie résultant de l’opération qui précède. — a b C; forme du lambeau plantaire.
Fig. 8. Désarticulation du premier métatarsien. — a b c d, incisioii dite en raquette.
Fig. 9. abc , incision pour pratiquer la désartleulatibn du premier métatarsien sans le premier orteil ( voir les résections ).
METHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
§ 1er Désarticulation d'un seul orteil (fig. 4) Les méthodes décotes
pour la désarticulation de3 doigts sont exactement applicables aux procédés de celle des orteils sans qu’il soit nécessaire d’entrer ici de nouveau dans leur description; seulement nous dirons que la méthode ovalaire est en général préférable, parce qu’on désarticule le plus ordinairement un orteil en totalité; la petitesse des phalanges, leur peu d’utilité ne donne plus ici l’indication de les conserver comme à la main.
Beaucoup de chirurgiens ont proposé dans la désarticulation du gros orteil (fig. 8, ) d’enlever en même temps la tête du premier os métacarpien qui, à cause de la saillie qu’elle forme après la désarticulation laisse une tumeur difforme qui frotte douloureusement dans les chaussures. (Voir les résections pour ce cas spécial et pour l’amputation des métatarsiens.)
§ 2. Désarticulation des cinq orteils ensemble. — Méthode à lambeaux* — Procédé de M. Lisfranc (fig. 6,7). — 1“ L’opérateur embrassant tous les orteils dans sa main gauche, pratique , à l’aide d’un couteau étroit, une incision semi-circulaire qui s’étendra ( pour le pied gauche et vice versd ) depuis le côté interne du premier métatarsien jusqu’au côté externe du cinquième os du métatarse, en passant en avant des articulations des orteils avec le pied ( fig. 5 ) ; 2° avec la pointe du couteau, les articles seront ouverts successivement et les moyens d’union divisés ; 3° le couteau sera ensuite glissé au-dessous des phalanges pour venir tailler à plein tranchant le lambeau plantaire (voy. fig. 6 ).
DÉSARTICULATION TARSO-METATARSIENNE.
Fig. 1. L’articulation tarso-métatarsienne , constituée en arriére par le cuboïde, a, et les trois cunéiformes, b, c, d; en avant, par les cinq métatarsiens, présente une ligne irrégulièrement courbe, dont la direction et les sinuosités doivent Être étudiées.
En dehors, le cuboïde, a, s’articule avec le cinquième et le quatrième métatarsien, suivant une ligne oblique de dehors en dedans et d’arrière en avant. Cette ligne est légèrement brisée , l’articulation du quatrième métatarsien étant plus transversale que celle du cinquième. A deux ou trois millimètres plus en avant , se trouve l’articulation du troisième métatarsien avec le troisième cunéiforme , b ; à trois ou quatre millimètres plus eu arrière est située l’articulation du deuxième métatarsien avec le deuxième cunéiforme, c. Enfin, c’est à près d’un centimètre en avant de la précédente qu’on rencontre l’articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme, d.
Cette disposition générale présente à l’attention de l’opérateur deux points essentiels : 1° l’extrémité interne de l’articulation tarso-métatarsienne , située à peu près à un centimètre et demi en avant d’une ligne transversale , e f, passant par l’extrémité externe ; 2“ l’extrémité postérieure du deuxième métatarsien enclavée dans une mortaise constituée par les trois cunéiformes, b, c, d, mortaise dont la paroi interne a près d’un centimètre d’arrière en avant.
Les ligaments dorsaux cuboïdo-métatarsiens 6t scaplioïdo-métatar* siens (voir pl. 23) , s’insèrent à plusieurs millimètres en arrière et en avant de l’interligne articulaire, disposition qui permet toujours l’écartement des surfaces osseuses quand les ligaments ne sont point divisés au niveau même de l’interligne articulaire. Les ligaments interosseux , plus puissants vers la face plantaire que vers la face dorsale , sont en général faciles à diviser. Cependant ceux qu’on rencontre à la face interne de la mortaise , et qui” unissent le deuxième métatarsien au premier et au second cunéiformes , véritable clef do l'articulation , offrent une résistance qui nécessite une manœuvre particulière pour leur division.
Pour reconnaître l'articulation. 1” Par le côté interne , suivre avec
le doigt, d’ayant en arrière, le côté interne du premier métatarsien jusqu’à la rencontre d’une tubérosité, g; deux ou trois millimètres plus en arrière est l’interligne articulaire qui répond à l’enfoncement situé entre la tubérosité, g, et là tubérosité, h. du premier cunéiforme. L’articulation peut encore être trouvée à trois centimètres en avant de la saillie du scaphoïde , i.
2° Par le côté externe : suivre avec le doigt, d’avant en arrière, le côté externe de l’os jusqu’à la rencontre de la tubérosité, le, de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien ; l’article est situé immédiatement 'en arrière : dans quelques cas, cette extrémité postérieure se prolonge Un peu au delà de l'article.
OPERATIONS
Fig. 1 bis. Procédé de M. Lisfranc. — abc, forme et direction de l’incision à pratiquer nu devant des os du tarse.
Fig. 2. a, b, c, ligqments dorsnux du tarse divisés.
Fig. 3. Manœuvre opératoire pour diviser la clef de l'articulation. — abc, arc de cercle qui sera décrit par le couteau pour diviser la clef de l’articulation ; d, deuxième métatarsien ; e , premier métatarsien.
Fig. 4. a, artère pédieuse. Le couteau, b, taille le lambeau plantaire.
Fig. 5. a b ç d , plaie résultant de l’amputation : a b c, forme du lambeau plantaire.
METHODES ET PROCÈDES OPERATOIRES
l"r temps. Le malade est couché en supination et le pied fixé dans la rotation en dedans. Le chirurgien s’assure d’abord par l’anatomie indiquée du siège de la jointure , puis embrasse avec la paume de sa main gauche la face plantaire du pied, son pouce étant placé sur l’extrémité postérieure et externe du cinquième métatarsien , et son doigt indicateur ou médius contre la partie antérieure du bord interne de l’articulation larso-métatarsienne. Ensuite, avec le couteau tenu de la main droite, il pratique de dehors eu dedans sur la région dorsale une incision semi-lunaire à convexité antérieure , qui passe à un centimètre et demi au-dessous de l’article, divise les tissus jusqu’aux os et aboutit aux deux extrémités de l’articulation.
2' temps.. Le chirurgien porte la pointe du couteau sur le côté externe de l’articulation , y pénètre et la parcourt jusqu'au troisième cunéiforme. A ce moment, il porte le couteau à un millimètre en avant, incise à peu près transversalement et parvient ainsi au deuxième métatarsien. Ensuite il attaque l’articulation du premier métatarsien (fig. 2).
3» temps. Il reste à détruire la mortaise qui engrène la tête du deuxième métatarsien dans les os du tarse. Pour cela , l’opérateur introduit la pointe de son couteau entre le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien , de telle façon que le tranchant de l’instrument tourné en haut soit incliné sur les orteils de 45». Alors, il relève le couteau à angle droit en lui faisant parcourir tout le côté interné de la mortaise afin de diviser le ligament interosseux interne. A ce moment il retire le couteau et va diviser avec sa-pointe les ligaments dorsaux
postérieur et externe de la mortaise. .
' 4" temps. Tous les moyens d’union étant' divisés on appuie légèrement sur le bout du pied avec la main gauche pour écarter les surfacesarticulaires, tandis que de haut en has on attaque successivement les' ligaments interosseux restés intacts. Enfin, plaçant le pied dans Une position horizontale le.chirurgicn achève l’opération en divisant largement les ligaments plantaires, après quoi il glisse le couteau sous ia rangée des métatarsiens-, en évitant les tubérosités du premier et du' cinquième de ces os. Il ne reste plus qu’à tailler le lambeau plantaireen lui donnant cinq centimètres et demi de longueur à sa partie interne, et trois centimètres à sa partie externe.
