TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES

PROCEDES OPÉRATOIRES

Les diverses affections dont l’appareil lacrymal est le siège, peuvent apporter un arrêt mécanique au cours des larmes ou déterminerjfcdans le sac lacrymal, une accumulation de liquides qui le distendent et produisent la tumeur lacrymale.

Si la tumeur n’est point combattue par un traitement convenable , elle augmente de volume, puis la peau s’enflamme, s’ulcère, et les liquides contenus dans l'intérieur du sac s’écoulant par une ouverture accidentelle, produisent la fistule lacrymale. Par le traitement chirurgical de ces affections, on se propose l’un des trois buts suivants : 1° le rétablissement des voies naturelles des larmes; 2° l’établissement de nouvelles voies ; 3° l'oblitération des voies naturelles.

§ 1. Rétablissement des voies naturelles. — Les moyens employés pour y parvenir sont : les injections, le cathétérisme, la dilatation et la cautérisation.

1° Injections. — Souvent employées avec succès pour la désobstruction, elles permettent en même temps de porter dans l’intérieur des voies lacrymales des liquides médicamenteux On les pratique avec la seringue d’Anel (voy. Instruments pl. VIII, fig. 11.) Le malade étant assis sur une chaise, la tête maintenue immobile par un aide , l’opérateur se placera en face de lui , tenant la seringue de la main droite pour opérer sur l’œil gauche, et, s'il n’est ambidextre, se plaçant derrière le malade pour opérer sur l’œil droit. Les doigts de la main libre renverseront légèrement la paupière inférieure en dehors, de manière à projeter en avant l’ouverture

instrumental se compose d’un bistouri, d’un stylet conducteur, d’une sonde cannelée et d’une corde à boyau.

1er temps. — Ponction. — Un aide maintient la tête du malade immobile et tire avec un doigt sur l’angle externe de l’œil afin de faire saillir le tendon de l’orbiculaire , qui sert de point de ralliement, pour trouver l’orifice supérieur du canal nasal (voy. p. 126 les indications anatomiques). Le bistouri tenu de la main droite, dont le petit doigt prend un point d’appui sur la pommette, est plongé dans le sac lacrymal, d’avant en arrière, vers l’unguis ; puis, le manche de l’instrument étant ramené un peu en dedans et en arrière, jusqu’à ce qu’il touch'e la tête du sourcil, on fait pénétrer doucement sa lame jusqu’à deux centimètres environ dans le sac lacrymal et le canal nasal, où l’instrument doit se trouver engagé de manière à s’y tenir seul. S’il y a préalablement une fistule dont l’ouverture soit éloignée on' allonge l’incision du point de ponction , afin de diviser entièrement le trajet fistuleux.

2e temps. — Introduction d’un stylet sur lequel on glisse une sonde cannelée. — Le bistouri est retiré à demi, et sur sa lame on glisse un stylet qu’on pousse jusque dans le canal nasal (fig- 2). Ce stylet sert à conduire une sonde cannelée.

3e temps. — Introduction de la corde à boyau (fig. 3). — La sonde étant engagée dans le canal nasal , on glisse dans sa cannelure la corde à boyau destinée à opérer la dilatation , et pressant sur son extrémité , on retire lentement la sonde devenue inutile. Cette corde présente deux petites ailes qui l’empêchent de tomber dans le canal nasal. On la change chaque jour contre une plus grosse et bientôt on y substitue un clou de Scarpa. L’introduction de la corde est souvent suivie d'une réaction inflammatoire très-vive, causée par son gonflement dans l’intérieur du canal; il faut alors l’enlever au bout de vingt-quatre heures et introduire à sa place un clou de Scarpa très-fin , qu’on remplacera les jours suivants par d’autres clous d’un volume graduellement plus fort.

5° Dilatation permanente. — Introduction d’une canule à demeure. — Yesale fut le premier qui appliqua la canule aux affections lacrymales. Ce procédé, repris longtemps après par Foubert, Wathen et Pellier , fut remis en vogue et modifié par Dupuytren.

Le procédé opératoire de Dupuytren se compose de deux temps : ponction du sac, introduction de la canule. Le premier temps est le même que pour la dilatation temporaire décrite plus haut (procédé de M. Desmarres). Pour l’introduction de la canule, on écarte les lèvres de la plaie en pressant sur son bord postérieur avec la lame du bistouri ; puis on plonge dans le sac et le canal la canule mon-

tée sur son mandrin ; une fois qu’elle est engagée clans le canal , on retire le bistouri et on enfonce la canule jusqu’à ce que son bord supérieur disparaisse dans le sac lacrymal. Le mandrin peut alors être retiré. Afin de constater la situation de la canule dans le sac et le canal, on fait l’épreuve suivante: le nez et la bouche du malade étant fermés, l’opérateur commande une forte expiration; si la canule n’a point fait fausse route , il sort par la plaie extérieure un peu de sang mêlé d’air. Pour tout pansement extérieur on appliquera une petite mouche de taffetas gommé sur les lèvres de la plaie.

MM. Bérard et Cloquet dilatent le canal avec des mèches , avant d’introduire la canule. Cette précaution est utile; les parois du canal sont ainsi habituées au contact des corps étrangers , ce qui expose moins aux réactions inflammatoires si fréquentes après l’introduction immédiate des canules.

La forme des canules a subi de nombreuses modifications. Celle de Pellier avait deux bourrelets , l’un supérieur, l’autre médian ; Dupuytren avait imaginé une canule à bourrelet supérieur faisant intérieurement gouttière, pour faciliter l’extraction en cas de besoin ; M. Gerdy préconise des canules à crêtes saillantes qui empêchent l’instrument de remonter. Pour obtenir ce résultat , Riterick de Leipsick et plus tard MM. Petrequin et Lenoir employèrent des canules fendues, dont les pans coupés font ressort une fois que l’instrument est en place. Pour l’introduction de ces sortes de canules , M. Lenoir a imaginé un mandrin fort ingénieux, qui rapproche les pans coupés quand il est engainé dans la canule et qui les abandonne à leur élasticité quand on le retire.

Appréciation. — L’introduction des canules n’est pas toujours exempte de dangers; elle est souvent suivie d’accidents inflammatoires qui obligent l’opérateur à extraire l’instrument. Nous avons figuré dans les planches quelques-uns des mandrins imaginés pour retirer les canules du canal nasal. (Voy. Instruments, pl. VIII, fig. 5 et 14.)

6° Cautérisation. — IJarveng ouvrait le sac par les procédés ordinaires et cautérisait son intérieur, soit avec un petit cautère rougi à blanc, soit en introduisant de haut en bas, par une canule, une petite mèche enduite de nitrate d’argent.

M. Gensoul cautérise le canal de bas en haut avec des sondes courbes armées de porte- caustique.

M. Lallemand (de Montpellier) ouvre le sac, introduit gros comme un grain de millet de nitrate d’argent cristallisé et referme la petite plaie avec une mouche de taffetas gommé; une escarre se produit dans l’intérieur du sac et du canal et s’élimine ensuite d’elle-

même de haut en bas. M. Lallemand a employé avec succès ce procédé dans plusieurs cas rebelles.

Des porte-caustique et leurs canules conductrices sont représentés dans nos planches d’instruments (voy. pl. VIII, fîg. 10).

§ 2. Ouverture d'un canal artificiel. — Les procédés que nous venons de décrire sont souvent insuffisants. On peut alors ouvrir une voie nouvelle au cours des larmes.

Wolhouse ouvrait largement le sac lacrymal par une incision semielliptique et plongeait dans l’os unguis lîn stylet pointu après avoir préalablement extirpé le sac lacrymal. Une mèche de charpie ou une petite canule était ensuite introduite pour maintenir la perforation.

Hunter se servait d’un emporte-pièce pour perforer l’os unguis. Son procédé nécessite des instruments spéciaux; il n’est plus usité.

Wathen pratiquait de toutes pièces , avec un foret, un canal nouveau dans la direction du canal naturel, et plaçait ensuite une canule à demeure.

M. Laugier a proposé de perforer avec un trocart courbe (voy. Instruments, pl. VIII, fig. 12) la paroi du sinus maxillaire et de placer une canule dans l’ouverture.

§ 3. Oblitération des voies lacrymales. — 1° Nannoni détruisait le sac. Pour cela, il l’ouvrait largement, le remplissait de charpie et le cautérisait ensuite soit avec un caustique, soit avec le cautère actuel.

Bosche , se fondant sur ce que les points lacrymaux peuvent être oblitérés congénialement , sans que les malades soient atteints de larmoiement, cautérisait les points lacrymaux en y introduisant 'une petite parcelle de nitrate d’argent.

2° Ablation de la glande lacrymale. — M. Paul Bernard a pratiqué cette opération avec succès dans un cas de larmoiement chronique qu’il attribuait à une hypersécrétion de la glande lacrymale. Voici le procédé opératoire : un pli vertical est saisi au-dessous de l’orbite et au niveau de la glande ; ce pli , traversé à sa base par un bistouri fin, est incisé de sa base à son sommet, de manière, qu’abandonné à lui-même il laisse une plaie longitudinale de quinze millimètres, par laquelle on pénètre dans la cavité orbitaire. Alors il est facile, avec des érignes et des ciseaux, de détacher et d’enlever la glande lacrymale.

Appréciation. — L’oblitération des voies lacrymales et l’ablation de la glande lacrymale ne devront être employées qu’après avoir tenté la guérison par les moyens décrits plus haut. Il faut donc considérer ces deux méthodes comme offrant une dernière ressource dans les cas rebelles qui auront résisté aux efforts du chirurgien.