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MÉTHODES ET PROCEDAS OPÉRATOIRES

§ 1*'. Désarticulation de l'épaule. — Méthode à deux lambeaux. — Procédé de M. Lisfranc ( fig. 3,4).

1" temps. Le malade assis sur une chaise et convenablement maintenu , le bras est rapproché du tronc en même temps qii'il est porté en dehors et en haut. Alors étant placé sur le côté de l'épaule qu'on doit désarticuler , on s'assure par le toucher de la position de l'acromion et de l'apophyse coracoïde , puis on saisit un long couteau interosseux tenu de la main droite. Si on opère sur l'épaule gau che, la pointe du couteau sera plongée parallèlement à l'humérus, au côté externe du bord postérieur de l'aisselle , au devant des tendons des muscles grand dorsal et grand rond. A mesure qu'on enfonce le couteau il faut avoir soin que le plat de sa lame forme avec l'axe de l'épaule un angle de 35°, et que sa pointe vienne longer la face postérieure et externe de l'humérus, pour arriver ensuite sous l'acromion. A ce moment on fait exécuter au couteau un mouvement de bascule en vertu duquel sa pointe s'abaisse tandis que son manche se relève en formant avec l'axe de l'articulation un angle de 30 à 35''. On continue à pousser dans cette nouvelle direction la pointe du couteau qui traverse l'article et vient sorti;: au devant de la clavicule dans un espace triangulaire qui existe entre l'acromio» et l'apophyse coracoïde, et qui est limité en arrière par la clavicule. Le couteau étant convenablement engagé , on le fait marcher surtout par le bout de sa lame , de manière à contourner la tête de l'humérus et à le dégager de dessous la voûte acromiale : lorsque la lame du couteau est arrivée à prendre une direction presque horizontale , le chirurgien saisit le deltoïde , le soulève en même temps qu'on éloigne un peu le bras du tronc , et le couteau descend à pleine lame sur le côté externe du bras pour tailler un lambeau postérieur de huit centimètres environ qui devra aussitôt être relevé. Dans ce premier temps, on a dû, en faisant le lambeau postérieur, diviser la partie supérieure de la capsule , les tendons du grand dorsal , grand et petit ronds et une portion du deltoïde.

2" temps. La tête de l'humérus s'élpignant facilement de la cavité glénoïde après la division des parties précédemment indiquées , l'opérateur fera passer la lame du couteau derrière la tête de l'humérus , puis longera le côté interne de l'os pour confectionner le lambeau antérieur ; en même temps on comprimera l'artère humérale qui se trouve comprise dans l'épaisseur de ce lambeau.

Quand on désarticule l'épaule droite , on peut se servir toujours de la main droite ; seulement on renversera la manière de faire la ponc-

tioii , en ce qu'on enfoncera le couteau dans le triangle claviculaire indiqué pour le faire sortir en avant du bord postérieur de l'aisselle. § 2'". Mélhode ocalaire. — Procédé de M. Larrey ( fig. 5, 6 ). — • 1" Pratiquer, sur le côté externe de l'épaule, une incision verticale qui intéressera la peau et tous les tissus jusqu'à l'os, et qui partira du bord del'acromion pour s'étendre en descendant jusqu'à trois centimètres audessous du niveau du col de l'humérus ; 2" pratiquer ensuite deux incisions obliques partant de la précédente, dont l'une antérieure et l'autre postérieure, viendront couper les téguments et les chairs des parois antérieure et postérieure de l'aisselle près de leurs insertions humérales ; 3" écarter les chairs en avant et en arrière, pour mettre l'article à nu et l'ouvrir d'un coup de couteau , en même temps qu'on tire légèrement sur l'os pour écarter sa tête de la cavité glénoïde ; 4" luxer l'os, passer le couteau derrière lui et terminer l'opération en coupant les chairs qui correspondaient au creux de l'aisselle et dans lesquelles se trouve l'artère axillaire, qu'un aide doit saisir et comprimer en même temps. La plaie qui résulte de ce procédé opératoire est une véritable plaie ovalaire.

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