DIVISION DU VOILE DU PALAIS. PROCEDES OPEKATOIRES , PL. 49 ET

Les divisions du voile du palais ^ont presque toujours congéniales, et se présentent sous trois formes différentes :

1" La division simple, qui n'occupe que le voile du palais, est caractérisée par une scissure médiane sans perte de substance, n'intéressant que les parties molles ; 2" la division incomplète des la voûte palatine avec écartement des parties osseuses ; 3" la, divisio7i complète de la voûte palatine, dans laquelle les os et les parties molles sont divisés complètement d'arrière en avant , dans toute la longueur de la voûte palatine. Cette division peut s'étendre jusqu'aux lèvres, et être compliquée de bec-de-lièvre (voyez bec-de-lievre, pi. 44 et 44 bis).

Les opérations chirurgicales par lesquelles on remédie à ces difformités sont : 1" la staphyloraphie , applicable à la division simple ; 2° la .stop/iy/opZas/ie, qui n'est qu'une modifica'tion de la staphyloraphie, applicable aux divisions incomplètes; 3" la palatoplastie ou uranoplastie , par laquelle on répare les pertes de substances de la voiite palatine. •

1" Staphyloraphie. — 1" Elle aurait été pratiquée dans le siècle dernier par Le Monnier, dentiste français ; en 1817 Grtefe la tenta, mais sans résultat. M. Roux (1819) régularisa cette opération, en posa les règles, et sut la pratiquer avec succès. La staphyloraphie est toujours une opération longue, délicate, et qui exige le concours docile du patient : de là le précepte de n'opérer que les malades en âge' de raison. Cette opération se compose de trois temps principaux : 1" l'ayivement des bords de la solution de continuité; 2" le passage des fils destinés à réunir les bords saignants ; 3" la ligature des fils.

Procédé de M. Roux. — Appareil (Instr. , pi. XIII). Il se compose ; 1° de trois rubans à ligature , formés de deux à trois fils cirés ; 2" de six petites aiguilles courbes et plates ; les ligatures reçoivent une aiguille «à chaque extrémité; 3" d'un porte-a'îguille (fig. 13); 4" de pinces à pansement ; 5" d'un bistouri boutonné ; 6° de ciseaux coudés de M. Roux (fig. 7).

l*""" temps. — Pose des ligatures (pi. 49, fig. 1). Le malade est assis en face du jour, la tête renversée en arrière et appuyée sur la poitrine d'un aide, la bouche maintenue largement ouverte par un bouchon de liège placé entre les dents molaires ; le chirurgien, placé en face dumalade, saisit de la main gauche, avec une pince 6, la lèvre droite de la division, et de la main droite, armée du porte-aiguille a, introduit

la pointe de l'aiguille, d'avant en arrière, derrière le voile du palais, pour traverser, d'arrière en avant, le voile du palais à sept ou huit millimètres du bord libre de la division. L'aiguille , engagée jusqu'à son talon, est lâcliée par le porte-aiguille et saisie par sa pointe avec une pince qui l'amène dans la bouche, oh elle entraîne l'extrémité de fil passée dans son chas. Après quelques instants de repos accordés au malade , là même manoeuvre est pratiquée sûr la lèvre gauche de la division avec l'autre aiguille de la ligature: les deux chefs de la ligature sont ainsi amenés dans la bouche et en dehors. Quand on pose trois ligatures, on commence par l'inférieure , la supérieure est posée la seconde , enfin la troisième ligature se place au rnilieu. La figure 1 représente la pose de la troisième ligatiye. •

Les extrémités des fils ce, dd; étant amenés au dehors, et l'anse

, qu'ils forment dans la bouche étant abaissée vers le pharynx , on procède au second temps de l'opération.

2^ temps — Ativement ^fig. 2). — Pour aviver les bords de la division qui doivent être afî'rontés , on les saisit avec des pinces d, d'une main, et de l'autre main , armée de ciseaux coudés ou d'un bistouri boutonné e, on coupe les bords, d'arrière en avant, en dedans des fils a a, bb, ce; puis, avec le bistouri boutonné, on achève le lambeau par une incision qui se prolonge un peu au delà de l'angle de réunion des bords de la division. On opère ensuite de la même manière sur l'autre lèvre, en faisant tomber sur la première incision , un peu au delà de l'angle de réunion, l'incision qui détache le second lambeau. 3* temps. — Striction du nœud ' fig. 3). — M. Roux commence par serrer la ligature postérieure avec les doigts, et après un premier nœud simple, il confie les fils à un aide qui maintient la ligature b b, avec une pince à anneau a, pendant qu'on opère la striction de la seconde, puis de la troisième ligature ce. Les ligatures sont serrées plus qu'il n'est nécessaire ponr affronter les bords des lèvres de la plaie ,

. afin de prévenir tout écartement dans leur intervalle. L'opération terminée (fig. 4;, on coupe l'extrémité des fils près des nœuds. Le malade doit garder le repos et le silence, s'abstenir d'aliments solides ou liquides pendant deux ou trois jours. Tout ce qui pourrait ébranler le voile du palais compromettrait le succès de l'opération. Les ligatures ne sont enlevées que du troisième au quatrième jour. La ligature inférieure restera vingt-quatre ou quarante-huit heures de plus. On a reproché quelques imperfections au procédé de M. Roux. Il faut beaucoup d'habileté pour éviter les inconvénients qu'il peut avoir entre des mains moins exercées que celles de son auteur. En effet, il est essentiel que les ligatures soient placées à égale distance:

que les points correspondants d'une même ligature soient au même niveau ; qu'ils soient à une distance convenable et égale des bords de la division. En dehors de ces conditions , on ne peut espérer un rapprochement uniforme, sans plissement ni déchirure des lèvres de la plaie. On comprendra sans doute les difficultés que présente un procédé dans lequel les ligatures sont passées d'arrière en avant, ce qui ne permet pas de voir au juste le point où l'aiguille perce le voile du palais. Déplus, l'avivement des bords de la division est toujours difficile, quand on l'exécute de bas en haut ou d'arrière en avant avec le bistouri, et, avec les ciseau?:, on risque de couper les fils. C'est pour remédier à ces divers inconvénients qu'ont été imaginés les procédés que nous allons décrire.

Procédé de A. Bérard (pi. 50). — Deux modifications princi^les le caractérisent : 1" les ligatures sont passées d'avant en arrière dans les lèvres de la division, ce qui permet de voir et de choisir le point de ponction de l'aiguille ; 2° l'avivement des bords de la division se fait d'avant en arrière et de haut en bas. Les lèvres mieux tendues facilitent une incision plus nette.

Pour pratiquer l'opération, A. Bérard prenait une pince à dents de souris pour fixer le voile du palais ; une pince à pansement lui servait de porte-aiguille, et les aiguilles longues de douze à quinze millimètres sur deux millimètres de large, ayant un demi-millimètre au talon, présentaient une courbure peu prononcée.

Le malade étant placé comme pour le procédé de M. Roux (fig. 1), l'un des bords de la division est saisi d'une main avec les pinces a, tandis que l'autre main armée du porte-aiguille 6, passe d'avant en arrière dans la lèvre de la division un premier fil. L'aiguille est ensuite ramenée dans la bouche et les deux extrémités dufilc c, pendent au dehors sur la lèvre inférieure. La figure 3 représente ce premier temps de l'opération. Un fil, bb, traverse une lèvre, a, de la division. Une seconde aiguille est ensuite passée de la même manière sur l'autre lèvre, au même niveau que la première, mais avec cette diff'érence que cette seconde aiguille porte dans son chas une anse de fil. La figure 4 représente l'anse de fil c, traversant une lèvre de la bifidité en regard du fil bb. Cette anse de fil est destinée à recevoir l'extrémité 6, de la première ligature et à l'entraîner dans la seconde lèvre, suivant le trajet de la flèche c.

Fig. 5. La première ligature ainsi placée, on procède de la même manière à la pose des deux autres.

L'avivement se fait de bas en haut (fig. 2) avec les pinces fe, l'opé rateur saisit le bord de la bifidité qu'il avive ensuite avec un bis • touri, c.

M. Velpeau commence l'opération par aviver les bords de la bifidité avant de poser les ligatures.

Les autres procédés ne diffèrent des précédents que par l'appareil instrumental. On a cherché à éluder les difficultés des différents temps de l'opération par des instruments ingénieux qui permettent d'agir plus rapidement et plus sûrement, soit pour passer les ligatures, soit pour aviver les bords de la division. La description de tous les appareils imaginés dans ce but serait ici trop longue. D'ailleurs les opérateurs qui les auront entre les mains comprendront à simple vue leur mécanisme.

Xous ne mentionnerons d£)nc ici que quelques instruments dont l'expérience a sanctionné l'usage.

M. Srnidt a imaginé une aiguille qui consiste en une tige d'acier montée sur un manche, et courbée vers sa pointe en un demi-cercle d'environ douze millimètres de rayon. La pointe de l'aiguille n'est point percée d'un chas , mais elle est un peu élargie et porte latéralement une échancrure dans laquelle on engage la ligature. La ligature ainsi maintenue , on traverse la lèvre de la division d'arrière en avant et aussitôt que l'échancrure portant le fil paraît , on dégage le fil ; l'instrument est retiré et l'autre extrémité de la ligature est passée de la même manière dans la lèvre correspondante de la division.

M. Bourgougnon s'est servi d'une aiguille à pointe mobile { Instruments, pi. Xni, fig. 8, 9, 10, et 11^, avec laquelle on peut opérer la perforation d'arrière en avant. D'autres aiguilles dans le même genre , droites ou courbes, ont été utilement employées pour pratiquer la perforation d'avant en arrière.

3/. Leroy d'Etiolles a imaginé un instrument qui pratique trois perforations d'un seul coup et opère l'avivemeut en même temps.

M. Foraytier et M. de Pierris se servent de porte-aiguilles qui maintiennent le bord de la division pendant qu'une aiguille poussée d'avant en arrière conduit ou ramène la ligature, (Instrument'', fig. 14 et 1-5, porte-aiguille de M. de Pierris. Four la description du mécanisme de l'instrument de M. de Pierris (voir l'explication de la planche 50, fig. 6. 7, 8 et 9. )

2° Slaphyloplasiie. — La perte de substance qui constitue la bifidité du voile du palais est soiivent assez considérable pour rendre impossible le rapprochement des lèvres de la division , par les procédés de la staphyloraphie ; alors on a recours à la staphyloplastie , qui comprend trois procédés.

Proeédé de M. Roux. — Pour faciliter l'extensibilité des parties qu'il vouloir rapprocher , M. Roux pratiqua deux sections transver-

sales de chaque côté , en dehors de la division ^ et le long du bord postérieur des os palatins. Le reste de l'opération se fait comme d'ordinaire.

Procédé de Dieffenbach. — (pi. 49, fig. 4). — Dieffenbach, imitant la méthode de Celse, pratiquait une incision longitudinale a a, bb, parallèlement et de chaque côté de la division à huit ou dix millimètres des bords.

M. Bonjils tailla de chaque côté de la division un lambeau qu'il disséqua d'avant en arrière, tordit sur son pédicule, et appliqua sur la solution de continuité. Cette opération , dérivée de la méthode indienne n'est pas aussi facilement applicable que les procédés de MM. Roux et Dieffenbach.

3" Palatoplastie. — Quand la voûte palatine est divisée par un écartement considérable on peut recourir au procédé de M. Roux, qui disséqua en dehors des ligatures, les parties molles, les isola des parties osseuses et put les réunir facilement. Pour pratiquer cette dissection , M. Roux se sert de petits couteaux à deux tranchants, à lame étroite et recourbée sur l'une des faces.

Krimer détacha deux lambeaux latéraux qu'il renversa sur euxmêmes et tira sur la division à l'aide de points de suture.

Il est difficile d'apprécier la valeur des différents procédés de palatoplastie ; le chirurgien devra toujours s'inspirer de la forme et de l'étendue de la solution de continuité.

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