II. — STOMATITES

Les stomatites jouent en pathologie infantile, par leur fréquence et souvent [»ar leur gravité, un rôle important. Relevant de causes multiples, se traduisant par des aspects cliniipies très variables, elles sont le plus souvent cependant le résultat de processus j»alhogéniques assez simples dans leur essence.

Étiologie. Pathogénie. — Assez fréquentes chez le nouveau-né, les stomatites deviennent plus rares chez le nourrisson; elles s'observent jirincipalement à [tartir de l'apparition des dents. Elles relèvent de deux ordres de facteurs.

I. Causes prédisposantes. — 1° Couses locales. — Le travail de la dentition joue un certain rôle (p. 12), et il n'est pas rare à ce moment de voir une stomatite débuter par l'inflammation de la mu(}ueuse qui entoure une dent en train de percer. Mais les dents interviennent surtout dans la production des stomatites chez les enfants, quand elles sont cariées, recouvertes de tartre dentaire. Elles iteuvent encore être causes d'altérations mécaniques de la muqueuse (ulcérations des chicots, ulcérations du frein de la langue, etc.).

Par leur action mécanitjue interviennent également les frottements ré]>étés de la base de la langue sur la voûte palatine (])laques jttérygoïdiennes de Parrot, ai)htes de Bednar), l'usage <le tétines malpropres.

Enfin l'absence de soins hygiéniques de la bouche a une action sur laquelle il n'est i)as nécessaire d'insister.

2° Causes générales. — Elles agissent en modifiant la circulation de la muqueuse (congestion) et la sécrétion salivaire, que

généralement elles diminuent : la sécheresse de la bouche favorise en etTel les stomatites et explique la fréquence de celles-ci chez le nouveau-né. Ce sont :

a. Les intoxications par le mercure, le plomb, la belladone, etc.; les auto-intoxications d'origine gastro-intestinale, rénale (urémie), diabétique.

b. Les infections, et en particulier les fièvres éruptives qui s'accompagnent d'un énanthème buccal.

c. Les cachexies : athrepsie. tuberculose, hérédo-syphilis.

IL Causes déterminantes. — Les conditions étiologiques précédentes n'interviennent qu'indirectement, en favorisant Tinfection buccale. C'est celle-ci la vraie cause déterminante des stomatites; suivant les cas. il s'agit d'une auto-infection ou d'une hétéroinfection, la part qui revient à chacun de ces deux processus n'étant pas d'ailleurs toujours facile à préciser.

1° h'aulo-infertion est due aux germes qui vivent en sajtrophvtes dans la bouche (p. 10). soit que ces germes pullulent et acquièrent des propriétés virulentes, soit qu'ils deviennent actifs pour une muqueuse privée de ses moyens de défense habituels.

ll*^ V hétéro-infection est la cause des stomatites du début de la rougeole, de la scarlatine, de la varicelle, de la variole, des oreillons, etc., et d'un certain nombre de stomatites dans lesquelles elle jteut se réahser de différentes façons :

a. Par propagation d'une infection de voisinage. Telles sont les stomatites consécutives aux infections de la face 'Stomatite érysipélateuse, stomatite impétigineuse (Zit, J. Bergeron, Comby) ou stomatite diphtéro'ide à staphylocoques Sevestre et Gaston) consécutive à lïmpétigo aigu de la face, rarement à l'impétigo chroniquej, aux infections du pharynx stomatite diphtérique), aux infections broncho-pulmonaires.

b. Par contagion. Celle-ci se réalise rarement par l'air: fréquemment par les doigts de l'enfant, par les objets introduits dans sa bou<he, tels que bouts des seins de la nourrice, tétines, cuillers, gobelets, etc., par l'intermédiaire desquels se dilTusent dans les crèches les épidémies de muguet et de stomatites diverses; (pielquefois par les aliments, le lait par exemple, qui, pour certains médecins, serait le véhicule de l'agent de la stomatite aphteuse. La contagion naît d'ailleurs non seulement des stomatites, mais encore d'autres infections cutanées, broncho-pulmonaires, etc.

STOMATITES IT

c. Par la voie sanguine. Ce ])i"ocessiis esl uinins bien établi que les précédents.

Telles sont les principales causes des stomatites. Le plus souvent entrent en jeu plusieurs facteurs étiologiques, que l'analyse clinique permet de mettre en relief dans chaque cas particulier. Nous préciserons certains points spéciaux à propos des foi'mes cliniques.

Bactériologie. Anatomie pathologique. — Les microbes trouvés dans les stouialiles sont nombreux. Les uns existent normalement dans la bouche des enfants (p. 10) et leur rôle pathogène est souvent difficile à préciser. Les autres n'existent qu'exceiitionnellement dans les bouches saines, et leur iirésence a une valeur plus grande. Ces germes varient dans une certaine mesure, quant à leur nature et à leurs associations, suivant les variétés cliniques que Ton considère: cependant les mêmes germes jieuvent réaliser des formes différentes. Les espèces le plus fréquemment incriminées sont le streiitocoque. le staphylocoque, des cocci divers, le colibacille, le bacille fusiforme, des spirilles, des leptothrix.etc.

Les altérations anatomiques réalisées par ces germes sont généralisées ou localisées (gingivite, glossite). Elles consistent en dilatation des vaisseaux avec ou sans desquamation et prolifération épithéliale, en afflux leucocytiques, en phénomènes de nécrobiose, en productions membraneuses, en ulcérations. Elles seront décrites au point de vue macroscopique avec les symptômes.

Aux lésions locales s'associent ]dus ou moins fréquemment des lésions d'autres organes, du foie, des reins, des séreuses, etc., lésions d'ordre toxi-infectieux, ({ue je passei'ai en revue à propos des complications.

Symptômes. Formes cliniques. — Les stomatites donnent lieu : 1*^ à des symptômes généraux, en rapport avec Tintensilé de l'infection buccale et avec la résistance de l'enfant à celle-ci ; 2° à des symptômes locaux, douleur, salivation, gêne dans la succion ou la mastication, modifications objectives de la muqueuse, tuméfaction des ganglions sous-maxillaires. L'asjiecl des lésions permet leur division en formes cliniques, qui offrent, certaines tout au moins, quebpies particularités étiologiques et bactériologifjues : A. Stomatites i'ri/thi'mato-pultarées ou ratarrfiales:

B. Stomatites exsuda tives^ ulcéreuses^ ulcéro-membraneuses;

C. Stomatites phlegmoneuses; D. Stomatites gangreneuses; E. Stomatites herpétiques; F. Stomatites aphteuses,

NoBKCOunT. — Précis de médecine iiifaniile. 2

A. Stomatites érythémato-pultacées ou catarrhales. — Cette forme de stomatite est la plus fréquente chez lenfant. Elle est généralisée ou localisée aux lèvres, aux joues, aux gencives, à la langue : chez les nourrissons élevés au hiberon, elle peut se développer, par l'usage de tétines malpropres, à la pointe de la langue (glossite éruthémateuse marginale des nourrissons). La muqueuse est d'un rouge vif. recouverte ou non. principalement au niveau des gencives, d'un enduit opalin, translucide, constitué par des cellules épithéliales à divers degrés de dégénérescence granulo-graisseuse et des microbes ; elle est tuméfiée et garde l'empreinte des dents. La salivation est généralement abondante. La douleur est nulle ou légère. Il n'y a pas de fièvre ou parfois seulement un léger mouvement fébrile. La guérison survient en quelques jours et le pronostic est bénin. Cependant cette stomatite peut n'être que le début des formes suivantes ou du muguet.

Les stomatites érythémato-pultacées relèvent de la plupart des causes énumérées plus haut. Quelle que soit leur cause, elles revêtent les mêmes caractères généraux. Cependant les stomatites de quelques maladies infectieuses peuvent présenter des particularités qui permettent dans une certaine mesure de reconnaître leur origine. Dans la rougeole, où elle précède de deux à trois jours l'éruption, on observe tantôt une stomatite érythémato-pultacée intense (Comby), accompagnée de rougeur du pharynx et d'un fin piqueté rougeàtre au niveau du voile du palais, tantôt des petites taches rosées, bleutées à leur centre, sur la muqueuse des lèvres et des joues (signe de Koplik). Dans là scarlatine, la face interne des joues et des lèvres, les gencives sont d un rouge très vif. framboise: la langue, d'abord saburrale, est, au 4^ ou ^^ jour de Téruplion, dépouillée, rouge sombre, hérissée de papilles, d'aspect framboise, et plus tard lisse, vernissée. Dans les oreillons, la muqueuse des joues est rouge, gonflée, surtout autour de l'orifice du canal de Stéuon (Guéneau de Mussy).

L'examen bactériologique des stomatites érythémato-pultacées montre la présence des germes qui existent dans la bouche normale: assez souvent il y a prédominance du streptocoque.

B. SroMATrrES exsld.\tives ulcéreuses, ulcéro-memdraneuses. — Ce groupe dt' stomatites ne se prête j»as à une description unique. 11 tant l'iivisagiT plusitHirs types cliniques, d'ailleurs mal tranchés.

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1° Stomatite membraneuse à bacilles de Lœffler (stomatite diphtérique). — Cette sloniatite est rare: elle peut être primitive, et alors ne survient guère qu'au cours d'une autre maladie (rougeole, etc.), ou secondaire à une angine diphtérique grave.

Dans le premier cas, elle se présente sous forme de plaques, qui apparaissent sur les lèvres et sur la face interne des joues, sont arrondies, plates, très adhérentes, et n'ont que peu de tendance à envahir le pharynx.

Dans le second cas, les membranes sont épaisses, blanchâtres, souvent molles, très adhérentes ; elles reposent sur une muqueuse louge, saignante, tuméfiée; elles s'étendent aux lèvres, aux joues, aux gencives, à la langue. La salivation est abondante; la douleur est vive ; les symptômes généraux sont intenses ; les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés. Généralement, dans ces cas, on trouve le bacille de Lœffler associé au streptocoque ou au staphylocoque, et le pronostic est grave. Mais il existe une forme bénigne, à bacilles de Lœffler purs, caractérisée par quelques l)laques membraneuses discrètes, au niveau de la face postérieure ou du l)ord libre des lèvres.

l^" Stomatites exsudatives non diphtériques ou diphtéroïdes. — Ces stomatites sont plus fréquentes que la précédente.

Elles sont caractérisées par un exsudât blanchâtre, grisâtre ou jaunâtre, diphtéroïde, très adhérent et ne se détachant pas à la manière d'une membrane, qui, enlevé, laisse une muqueuse exulcérée, saignante. La muqueuse buccale est rouge, tuméfiée.

Une première variété de ces stomatites s'observe chez le nouveau-né (Bar, Brindeau, Gratiot); elle débute au niveau des plaques ptérygoïdiennes de Parrot ou du frein de la langue et envahit parfois toute la bouche. Elle est bénigne et guérit en une quinzaine de jours; cependant la mort peut survenir par suppuration du plancher de la bouche, i)ar broncho-pneumonie, par érysipèle. Elle est due au streptocoque, quelquefois associé au staphylocoque.

Une seconde variété est la stomatite iinfétigineuse , signalée déjà plus haut (p. 10), due habituellement au staphylocoque doré (Sevestre et Gaston), quelquefois au streptocoque (Comby). Elle succède généralement à l'impétigo aigu de la face, qui gagne de proche en proche les lèvres, le sillon gingivo-labial, plus rarement les joues, les gencives, la langue. La formation de l'exsudal est précédée d'une phase jjustuleuse, qui échappe le plus souvent,

car elle est éi>hémère. La salivatiou est abondante, la mastication douloureuse. Les ganglions sous-maxillaires sont souvent gros et douloureux. Il n'y a généralement pas de lièvre. Le plus souvent cette stomatite guérit; parfois, chez les enfants déjà malades (infections gastro-intestinales ou broncho-pulmonaires, tuberculose), elle s'accompagne d'un état cachectique plus ou moins marqué, se complique d'ulcérations phagédéniques, de supjiuration, de gangrène, et comporte alors un pronostic grave.

3° Stomatites ulcéreuses. — Au cours des infections pharyngées, bronclio-pulmouaires et intestinales graves, dans la coqueluche, la rougeole, la scarlatine, la varicelle, la grippe, etc., on peut observer, chez les enfants de 15 mois à 3 ans notamment, des stomatites ulcéreuses, décrites quelquefois sous le nom d'aphtes confluents de la bouche. Elles sont caractérisées par des ulcérations larges et superflcielles, parfois recouvertes au début d'un exsudât diphtéroïde, siégeant sur les lèvres, les joues, la langue, la voûte jialatine, très douloureuses, et donnent lieu à une adénopathie sous-maxillaire marquée. Elles s'accompagnent de fièvre (38°-40°) irrégulière dans sa courbe, de phénomènes généraux graves, parfois d'érytlièmes infectieux (Hutinel, Du Pasquier et R. Voisin). Elles sont d"un pronostic grave et souvent mortelles, car linfection ne tarde pas à se généialiser. La mort survient quelquefois en 36 ou 48 heures, plus souvent eu 8 à 15 jours. Dans les cas qui évoluent vers la guérison, l'enfant tombe souvent dans un état cachectique plus ou moins accentué et la convalescence est longue. Ces variétés de stomatites sont dues à des germes nombreux, ))articulièrement aux streptocoques (Du Pasquier et R. Voisin).

4° Stomatite ulcéro-membraneuse (Rilliet etBarlhez). — Celte variété de stomatite est identique à la stomaiite ulcéreuse des soldats décrite par J. Bergeron (1859). Elle s'observe surtout de 3 à 6 ans et devient rare de 9 à 15 ans (Barthez et Sanné). Fréquente autrefois, elle est rare actuellement. Elle est (pielquefois secondaire à des maladies générales graves: plus souvent elle est primitive et apparaît chez les enfants à bouche malpropre, à dents cariées.

Le début est insidieux, sans grande douleur. Les gencives sont tuméfiées, rouges, saignantes. Puis apparaît une phlyctène ou une pla(jue jaune, qui s'ulcère. L'ulcération débute généralement sur la gencive inférieure; puis elle s'étend ou atteint simul-

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tanëmeul le sillon gingival, la face interne des joues et des lèvres, la voûte palatine, la langue ; ses bords sont taillés à pic ; le fond est grisâtre, sanieux ou recouvert d'une membrane épaisse, grisâtre. La salivation est abondante. L'baleine est fétide. La douleur est vive et empècbe lalimentation. Les joues, les lèvres sont tuméfiées. Les ganglions sous-maxillaires sont volumineux.

Le plus souvent, il n'y a pas de fièvre ou seulement un léger mouvement fébrile au déljut. Lenfant est pâle, et souvent a des vomissements, de la diarrbée.

Mal soignée, la stomatite ulcéro-membraneuse persiste des semaines et des mois. Convenablement traitée, elle guérit en 8 à 15 jours.

La stomatite ulcéro-membraneuse nest pas une maladie spécifique, mais une affection relevant de germes multiides, diversement associés. Dans la moitié des cas, on trouve le bacille fusiforme. des spirilles et souvent des streptocoques: dans les autres cas, on trouve soit le colibacille, le B. tlavus. etc., soit des staphylocoques, des streptocoques, des tétragènes (H. Vincent).

C. SiOMATiTt: PHi.EGMOEiSE. — Cette stomatite cst faboutissaut possiiile. mais rare, des variétés précédentes. Elle peut sobserver même cbez le nourrisson (Bar). Le pus se forme sous la muqueuse, dans la région sublinguale de chaque côté du frein, ou à la base de la langue. Cette forme est grave, souvent mortelle, surtout chez le nourrisson, parce qu'elle empêche la tétée et peut produire Tasphyxie par propagation au larynx ou compression des voies respiratoires supérieures.

D. Stomatite gangreneuse oi noma. — Cette variété de stomatite décrite par Baron (1816] est rare aujourd'hui. Elle s'observe principalement de 2 à 4 ans, rarement avant 1 an et après 5 ans. Elle complique les infections graves, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, etc.. et peut causer dans les salles dhùpital de petites épidémies, car elle est contagieuse. Elle débute insidieusement par une tuméfaction dure de la joue, qui présente du côté de la bouche une ou plusieurs phlyctènes grisâtres. Ces phlyctènes se rompent et s'escarrifient. La chute de l'escarre laisse une ulcération, qui rapidement creuse et s'étend en surface; ses bords sont déchiquetés; son fond est irrégulier, noirâtre, sanieux; les dents tombent. De la bouche s'écoule une sanie fétide. La don-

leur est vive. La peau de la joue est marbrée, froide, insensible, puis s"escarrifie. La joue peut même se perforer. La lésion atteint ce degré en 8 à 10 jours.

L'état général est grave. Bien que la lièvre soit peu élevée, le pouls est petit et rapide. Il y a de l'anorexie, des vomissements, une diarrhée fétide. Souvent apparaît une broncho-pneumonie ou une gangrène pulmonaire.

La mort survient dans les 3/4 ou les 4/5'= des cas, du S*" au 15" jour. La guérison laisse après elle des déformations plus ou moins étendues.

Chez les nouveau-nés, on peut observer une stomatite analogue, décrite sous les noms à'ostéo-gingivite du nouveau-né (KlimentOAVski) ou de stomatite nécrosante du nouveou-né (Bar). La nécrose se développe au niveau du rebord gingival et met à nu une ou [dusieurs dents qui sont expulsées. La mort survient généralement en quelques jours.

La bactériologie de la stomatite gangreneuse est encore mal connue. On y a trouvé la plupart des germes constatés dans les autres stomatites et de plus des microbes anaérobies. Dans la zone intermédiaire au tissu sain et au tissu gangrené, il n'existe parfois qu'une seule spirille aéro-anaérobie Hofmann et Kuster).

E. Stomatite herpétique. — La stomatite herpétique est fréquente chez l'enfant, surtout de !2 à o ans. Elle est primitive ou secondaire à la pneumonie, à une broncho-pneumonie, à la rougeole, à la scarlatine. De même que les stomatites précédemment décrites, elle ne constitue pas une affection spécihque.

Elle débute par une fièvre plus ou moins vive, de l'anorexie, des vomissements, de la diarrhée, de la céphalalgie, de la courbature. La bouche devient douloureuse, la salivation abondante. Au bout de 1 à 3 jours apparaissent sur les commissures labiales, les gencives, les joues, la langue, dont la muqueuse est rouge, turgescente, des groupes de vésicules arrondies, transparentes, légèrement saillantes, qui rapidement par suite elles passent souvent inaperçues forment de petites ulcérations arrondies, peu |irofondes, à fond jaunâtre, à bords saillants; celles-ci. en se fusionnant, constituent des ulcérations plus grandes, irrégulières, recouvertes souvent d'un exsudai diphtéroïde. Les ganglions sous-maxillaires sont gros. L"éru]ition se fait en plusieurs poussées. Souvent il y a de l'herpès des lèvres, du menton, du plia-

STOMATITES 23

rvnx. La guérison survient en 8 à 40 jours. Mais la stomatite herpétique se complique quelquefois de stomatite ulcéreuse ou gangreneuse.

Dans les vésicules on trouve du pneumocoque, du streptocoque, du staphylocoque.

F. Stomatite aphteuse. — Sous le nom d'aphtes les anciens décrivaient presque toutes les affections inllammatoires de la bouche. Actuellement encore il règne une certaine confusion au sujet de la stomatite aphteuse, les uns la considérant comme une infection spécifique, due à la contagion par le lait de vaches atteintes de la cocotte ou fièvre aphteuse des bovidés, les autres admettant l'existence, à côté de cette fièvre aphteuse spécifique, d'une stomatite aphteuse de cause banale. 11 est impossible d'ailleurs de se prononcer d'une façon définitive, car on n'a trouvé que du staphylocoque et du streptocoque, mais pas de germe spécifique.

La stomatite aphteuse apparaît généralement au cours de troubles digestifs, assez souvent à la })ériode de dentition. La première phase, caractérisée par des vésicules arrondies, à contenu janàtre et crémeux, passe souvent inaperçue. Généralement d'emblée on constate, sur la muqueuse rouge et turgescente de la langue, des lèvres, des joues, de petites ulcérations superficielles, rondes, grandes comme une tète d'épingle ou une lentille, entourées d'une zone rouge, peu nombreuses (1 à 6) ; elles donnent une sensation de brûlure. Il n'y a que peu ou pas de fièvre. La guérison est rapide.

La fièvre aphteuse débute par des phénomènes généraux, malaises, frissonnements, anorexie, vomissements, diarrhée, fièvre (39°-40°). 2 ou 3 jours après apparaissent les vésicules, puis les ulcérations caractéristiques. L'haleine est fétide. Les ganglions sous-maxillaires sont normaux. Au bout de 5 à 6 jours, les ulcérations se cicatrisent et la guérison se fait rapidement. Il y a cependant des cas graves, mortels.

Complications. — Les stomatites évoluent le plus souvent sans complications. Cependant il n'est pas rare de voir, chez le nouveau-né surtout, la stomatite érythérnateuse se compliquer de muguet (p. 25). De plus toutes les variétés, mais surtout les formes ulcéreuses, peuvent être le point de départ d'affections de voisinage ou d'affections éloignées, dues à la diffusion des microbes et de leurs toxines. Ce sont :

2't MALADILS DE LA LiOUCHE ET DES GLANDES SALIVAIRES

1" Los adéiiiles sous-maxillaires simples ou suppurées et conséculiveuienl des phlegmons sus-hyoïdiens:

2" Les infections ascendantes des glandes salivaires. surtout fréquentes chez les nouveau-nés : sous-ma\illites, suhlinguites. [larotidites simjdes ou supi»uiées:

3' La propagation au pharynx et aux voies digestives : angine et gastro-entérite:

4'' La propagation au larynx et aux voies respiratoires : laryngite, parfois œdémateuse, trachéo-hronchite, broncho-pneumonie:

o" La toxi-infection générale : lésions hépatiques (ictère) et rénales (alhuminurie) : érythèmes infectieiix : phléhites des sinus crâniens, etc.

Pronostic. — Le pronostic, souvent bénin, a d'autres lois une gravité extrême, sur laquelle il nest pas besoin d'insister davantage après la description précédente.

Diagnostic. — Le diagnostic de stomatite s'impose par l'examen de la liiiut lie. Le diagnostic des formes cliniques résulte des descriptions laites au cours de ce chapitre. Le diagnostic dilTéreutiel avec le muguet résulte de la description de ce dernier.

Prophylaxie et traitement. — 1° On évitera les stomatites par une hygiène soigneuse de la bouche chez l'enfant, surtout à partir de l'époque de la dentition, à l'état normal et au cours de toutes les maladies. Dans celles-ci on prescrira deux fois par jour des lavages de la bouche avec l'eau bouillie, la solution de bicarbonate de soude à 3 p. 1000 ou des solutions antisepliquos faibles (borate de soude, acide borique, etc.). Dans les hôpitaux, dans les écoles, dans les crèches, il faudra penser au caractère contagieux de certaines stomatites et isoler les enfants malades.

i° La stomatite déclarée, on prescrira les mêmes lavages de la bouche. Mais dans les formes exsudatives, ulcéreuses, gangreneuses^ il sera utile d'employer des solutions antiseptiques plus fortes : chlorate de potasse, permanganate de potasse, eau oxygénée à 1:2 volumes coupée avec un quart d'eau bouillie hypochlorite de soude (liqueur de Labarraque étendue d'eau).

Dans la stomatite iilcéro-membraneuse, il sera nécessaire de joindre à ce traitement l'attouchement des ulcérations deux ou trois fois par jour avec du bleu de méthylène en poudre (Siredey), ou mieux avec de rhyjjochlorite de chaux, dont l'action est vraiment remarquable.

Dans la stomatite gangreneuse, on se comportera de même et