I. — PLEURESIES

Contrairement à loiiinion émise par Valleix et par Barrier. les pleurésies ne sont pas rares chez les enfants (Baron, Rilliet et Barthez, Bouchut, etc.). Elles se rencontrent chez les enfants de tout âge, même chez les nouveau-nés et les nourrissons Hervieux. etc. ). Les statistisques réunies de Steffen et d'Israël. jKjrtant sur 297 cas observés de 0 à lo ans. montrent que, sur 100 cas, 4o ^e rencontrent de 0 à o ans (parmi eux 5 seulement dans la première année), ^4 de 5 à 10 ans. :21 de 10 à 15 ans. Le nombre des pleurésies, à partir dun an, diminue donc avec l'âge des enfants.

Comme chez l'adulte, les pleurésies peuvent être secondaires ou primitives. De lavis général, les premières sont les plus fréquentes dansTenfance : d'après les statistiques de West et dlsra^d, comprenant eusernlde 286 cas, 68 pleurésies sur 100 sont secondaires et 3-2 primitives. Les causes les plus habituelles sont la pneumonie et la broncho-pneumonie (c'est par leur intermédiaire que la pleurésie se produit le plus souvent dans les malaiHes générales, rougeole, coqueluche, scarlatine, etc.); la tuberculose elles antres affections ne viennent qu'au second plan.

Si l'on compare létiologie des pleurésies secondaires chez l'enfant et chez l'adulte, on voit que la tuberculose chez le premier intervient 1 fois sur 5 et chez le second 1 fois sur 3. qu'inversement la pneumonie et la broncho-pneumonie interviennent chez lui 1 fois sur 4 et même 1 fois sur 2 au lieu de 1 fois sur- o chez l'adulte (Netter).

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Ces notions étiologiques expliquent [(ourquoi les pleurésies purulentes sont 4 à 5 fois jilus tVéquentes chez l'enfant que chez l'adulte : en effet, en ne tenant compte que des cas où la pleurésie a été traitée, on trouve :29 pleurésies purulentes sur 100 chez le premier, et seulement 5,4 à 7,6 sur 100 chez le second (Netter;. Mais ce chiffre est inférieur à la réalité, car les pleurésies purulentes de l'enfance sont souvent méconnues.

La ]troportion des pleurésies purulentes est d'ailleurs d'autant plus grande que Tenfant est plus jeune, comme le montrent les statistiques de Nelter et d'Israël: eu effet :

Sur 100 pleurésies observées de 0 à 5 ans, 51,8 sont purulentes.

Au-dessous de 1 an la proportion est jtlus forte, puisque sur 100 pleurésies 63,6 sont purulentes.

Il va sans dire que les pleurésies séro-fibrineuses suivent une progression inverse, et sont d'autant plus fréquentes que les enfants sont plus grands.

A. — Pleurésies purulentes.

Les pleurésies purulentes méritent une étude particulière à cause de leur fréquence, de leur étiologie et de leur évolution spéciale dans Feufance.

Étiologie. — Nous ne reviendrons pas sur leur fréquence comparée à celle des pleurésies séro-iibrineuses dans l'enfance et dans les diverses périodes de celle-ci. Quant à leur fréquence absolue, elle décroit avec l'âge : sur 100 pleurésies purulentes infantiles, 62 s'observent avant o ans, :27,6 de o à 10 ans. 1 0,4 de 10 à io ans (iSetter) : elles sont rares cependant chez les nouveau-nés et avant 4 an. Les garçons sont un peu plus souvent atteints que les filles.

Assez souvent (1/4 ou I/o îles cas) elles paraissent èive primitives: tout au moins la localisation première du germe échappe. Le plus habituellement elles sont manifestement secondaires.

Leurs causes les jdus fréquentes sont les pneumo)ùes et les b ronrho-pneumonies primitives ou consécutives à la rougeole, à la scarlatine, à la coqueluche, à la grippe, à la fièvre typhoïde, à la diphtérie; plus rarement inteiviennenf la tuberculose, la carie

PLEURESIES 357

costale, le tniumafisme: exceptionnellement les kystes hydadques (lu foie, du poumon, etc. — Chez le nouveau-né. les pleurésies sont la conséquence de Tinfection puerpérale, qui détermine ou non une broncho-pneumonie préalable; 3 fois sur 14. il nV avait pas de lésions pulmonaires (Hervieux).

Bactériologie. — La nature bactériologique des pleurésies puiiilenles est très importante à déterminer. On trouve tantôt un germe à létal de pureté, tantôt plusieurs germes associés ; mais presque toujours alors Tun deux prédomine.

Les germes le plus souvent constatés sont le ptieiimoroqiie et après lui le streptocoque: beaucoui» plus rarement on rencontre le staphylocoque doré, le bacille de Koch, le colibacille, le bacille de Pfeiff'er^ les bactéries de la putréfaction. Sur 100 pleurésies infantiles. Xetler a trouvé 65,4 fois le pneumocoque (o6.8 fois à l'état de puretéi. 16 fois le streptocoque (13 fois à l'état de pureté), 7,4 fois le bacille de Koch généralement associé au pneumocoque, au streptocoque ou au staphylocoque), etc. Il est à remarquer que chez Fadulte les pleurésies à streptocoques sont relativement iilus fréquentes que les pleurésies à pneumocoques (41, :2 p. 100 au lieu de i4,9, Xetter). Cependant chez le nouveau-né on trouve plus souvent le streptocoque, agent de Tinfection puerpérale, que le pneumocoque, ou ces deux germes associés (d'Astrosj: de même, chez les enfants de 1 à 3 ans, le streptocoque, agent fréquent des broncho-pneumonies, est au moins aussi fréquent que le pneumocoque.

Étiologie des diverses variétés bactériologiques . — 1° Pi.eu- RtsiES A PNEUMOCOQUES. — Ellcs sout primitives [dans près de la moitié ces cas (Netter)] ou secondaires soit à une pneumonie, soit à une broncho-pneumonie à pneumocoques.

Dans la pneumonie, la pleurésie survient dans 4 p. 100 des cas (Schlesingeri. la moyenne pour tous les àge^^ réunis était 3 p. 100 (H. \Miitej. Elle n'est pas plus spéciale aux pneumonies graves. Sa fréquence varie d'ailleurs avec les années. Elle débute tantôt au cours de la pneumonie {pleurésie parapneumonique), tantôt plus ou moins longtenqjs. lo jours à 3 mois, après la déferve scence (pleurésie post- ou métapneumonique); le premier cas est moins rare qu'on ne le dit habituellement, à considérer les faits observés par Netter.

2« Pleurésies a streptocoques. — Elles sont peut-être quelquefois primitives, le plus habituellement secondaires à une infection

3o8 MALADIES DES PLEVRES

streptococcique locale ou générale : broncho-pneumonie, dilalaliou des bronches, angine, otite, érysipèle. scarlatine, rougeole (généralement par rintermédiaire d'une broncho-pneumonie), infection dorigine puerpérale chez le nouveau-né. etc.

3° Pleurésies a microbes divers. — La pleurésie à staphyloroques dorés s'observe au cours des i»yohéniies consécutives à l'ostéomyélite, à Timpétigo, aux furoncles, etc. En dehors de ces faits, ce germe intervient à titre d'infection surajoutée dans les ideurésies de longue durée à pneumocoques, à streptocoques, à bacilles de Koch.

La pleurésie à bacilles de Pfeiffer a été vue par PfeilTer, Meunier, etc. J'en ai observé un cas avec Paisseau dans le service du Prof. Hutinel au cours d'une épidémie de grippe (1904),

La pleurésie à colibacilles a été observée par Netter.

Les pleurésies putrides et gangreneuses, ces dernières consécutives à la gangrène pulmonaire, reconnaissent les mêmes causes que cette dernière et sont dues aux mêmes microbes (p. 333).

4° Pleurésies a bacilles de Koch. — Elles sont plus rares chez l'enfant que chez l'adulte : 7,4 p. 100 au lieu de 17.6 p. 100 Netter). Avec le bacille de Koch, on rencontre habituellement d'autres germes : pneumocoques, streptocoques, staphylocoques,

Anatomie pathologique. — Le pus est libre dans la grande cavité iileurab' ou localisé, soit dans une portion de cette cavité, soit dans la plèvre interlobaire, médiastine, diaphragmatique {pleurésies enkystées). Les pleurésies enkystées sont fréquentes chez l'enfant, à cause du rôle joué par le pneumocoque.

Les lésions varient avec le microbe en cause.

Pleurésies a pneumocoques. — La plèvre est tapissée de membranes épaisses, jaunâtres, fibrino-purulentes. Le liquide, d'abord séro-fibrineux. louche, devient rapidement du pus verdàtre, épais, vis(jueux, très librineux, liche en itolynucléaires; il contient des pneumocoques, souvent en longues chaînettes. L'épanchement est fréquemment interlobaire.

Pleurésies a streptocoques. — La plèvre n'est recouverte «jne de quelques membranes fibrineuses peu épaisses. Le liquide est exceptionnellement enkysté: il est séro-purulent, peu librineux, grumeleux, jaunâtre: il contient des polynucléaires plus ou moins altérés et desstreptoco(|ues en longues chaînettes ou en diplocoques.

Autres variétés mickoisiennes. — Les lésions n(^ |(résentent rien de spécial à l'enfance, et, vu leui- rarelt'-. je n'y insisleiai |»as.