PLEURÉSIES
A côté des lésions pleurales, il existe des lésions des poumons, ilu péricarde et des divers organes, antérieures, simultanf-cs ou lousécutives à la pleurésie.
Symptômes. — !.•' d^^biit des pleurésies puiulentes est souvent masqué par les s\niptùnies des maladies dont elles relèvent. Sinon il est marqué par de la douleur thoracique, de la dyspnée, de la fièvre, ou bien est insidieux.
A la période d'état, la fièvre, continue ou irrégulière, est ^généralement le symptôme le plus saillant; mais elle peut manquer (Sevestre). Souvent il y a des sueurs, des frissons, de lamaigrissement. de la pâleur. La dyspnée, la toux, la douleur -ont plus ou moins accentuées, généralement minimes. Quant aux •lignes piiysiques, ils varient suivant qu'il s'agit dune pleurésie de la grande cavité ou d'une pleurésie enkystée.
Dans la jjleurésie de la grande cavité, les signes s'observent à Tune des bases : la paroi thoracique présente une voussure avec élargissement des espaces intercostaux ou au contraire une rétraction localisée, de Timmobilité, parfois de Tœdème; les vibrations thoraciques, souvent impossibles à rechercher chez reniant, sont affaiblies, ou abolies, ou parfois conservées; la matité avec résistance au doigt est plus ou moins marquée, et la percussion est souvent douloureuse; l'auscultation révèle tantôt Tabolition du murmure vésiculaire, tantôt sa persistance, tantôt du souffle à caractère bronchique, caverneux ou même amphorique, souvent des râles sous-crépitants ou du gargouillement. Ces bruits pseudo-cavitaires sont particulièrement fréquents (Verhac), tandis que le souffle à timbre pleurétique et Tégophonie sont rares, que la pectoriloquie ajthone est tout à fait exceptionnelle.
Dans le cas de pleurésie enkystée, il s'a'^ii [>re<^([U(i toujours d'une [deurésie interlobaire : on trouve alors une zone mate, en bande, à la i)artie moyenne de la région postérieure et de laisselle, et, au même niveau, les signes d'auscultation décrits plus haut. Les pleurt'sies diaphragmatiques et médiastines donnent surtout lieu à des symptôuies fonctionnels spéciaux en rapport avec leur localisation.
La radioscopie et la radiographie montrent des zones obscures correspondant aux régions maies.
La terminaison est variable. Quelquefois il se produit un empijème de nécessité, plus souvent une vomique. Parfois la maladie se termine brusquement jtar une syncope ou [lar des convulsions.
300 MALADIKS DES PLÈVRES
Formes bactériologiques. — Les caractères et révolution des
pleurésies i»aruleiiles sont eu rajtport avec les germes qui les causent.
Pj.eikésies a p.NEiMOcoQUKS. -- La pli'urésie porapneumonique
se traduit (im-liiuprois au cours même de la i>ueuuiouie par une
douleur plus "H vive, une luatité
plus accentuée, de la diminution des vibrations, un souffle plus aigu et de légophonie.
Puis la défervesceuce ne se lait pas ou est incomplète et la lièvre persiste . tandis que les signes physiques se modilient. ceux tle la pleurésie ile\eiiant ]dus nets.
Ouand la pleurésie est uiétapneumoniqucAii défervescence de la jiueumonie est normale. Puis, au bout de quinze jours à trois semaines, la pleurésie débute soit d'une façon aigu'' avec un point de côté, des frissons, une ascension plus ou umins rapide de la température, soit dune façon insidieuse, presque sans lièvre.
La pleurésie primitive peut avoir les mêmes modes de début.
La iièvre dans la pleurésie [turulente à pneumocoques u"a rien
de caractéristique: elle peut être continne ou intermittente:
parfois idle uianque conqdètement. Les symptômes fuuctionnels
l»LEL'RESIt:S
n'ont rien de bien i)articiilier. Qnant aux signes i»h\ siques, ce sont ceux que nous avons décrits plus haut : ils sont en rapport soit avec une pleurésie de la grande cavité, libre ou enkystée, soit avec une jdeurésie interlo!)aire. soit, plus rareiuent, avec une pleurésie du sommet ou du médiastin. D'après les statistiques de Netter et de Goodlee. les pleurésies purulentes à pneumocoques seraient localisées dans '1 /o des cas environ.
Quelquefois elles sont bilatérales, notamment chez les nourrissons ; elles sont d'ailleurs alors rareiuent iliagnosti- ([uées.
La pleurésie purulente à pneumococpies peut guérir par résorptinn (Netter.
Sch\vartzbild.
etc.) : mais il s"agit peut-être en pareil cas de vomiqups méconnues (Leichten-
sterni. Elle peut se terminer par une vomique, mais plus rarement que chez l'adulte '7 p. 100 des cas (Mlle Finkelsteiu; au lieu de 4'1,G 1». 100 (Netter)]; cette rareté relative est peut-être due d'ailleurs à ce ({ue souvent elle passe inaperçue. La vomique survient généralement dans la troisième ou la quatrième semaine. Ilaremenl elle consiste dans le rejet brusque dune grande quantité
MALADIES DES PLEVRES
(le pus comme chez radulte: habituellement elle se fait sous forme irexpectoration de crachats imiuleuls. Elle ne s'accompagne que rarement de la production dun pyopneumothorax (8 fois sur 23, Mlle Finkt'lsti'in;. Elle est soinent suivie de gnérison: cependant
k sa suite on })eut observer la transformation putride de la pleurésie.
L'ouverture de ~ lépanchement à I la paroi llioraci- '<i que {empijéme de g nt'cessité) est ; assez fré<}uenle ; = mais on doit Févi- \ ter par une inter- ^ vention précoce.
s L ouverture i dans le périt oi- ~ ne. à la réfiion I lombaire^ etc., I est exceptionnel- ~ le.
-S La durée des I pleurésies à pneu- " mocoques est de ^ un mois à un mois j^ et demi ; elles ^ peuvent se prolonger iilus de deux et trois mois.
On [leut observer des localisations simultanées ou consécutives du pnenmoco(|iie : péricardile. arthrites, etc.
Plelrésies a sïrei'tocoquks. — Tantùt la pleurésie survient au cours (Pune septicémie ou dune broncho-pneumonie et jiasse inaperçue, si on ne recherche jias les signes physiques. Tantôt elle est isolée et. dans ce cas, a une symptomatologie plus nette. Elle a alors un début brnsque, rapide, avec un grand frisson, ou
es, ■
eo
co
iTi
1 ^Jb
eo
CM
CM
CM
Uo'^
jgCM
■ai
u. ci rr b §3 &) "^ J- 4- * n n
PLECRESIES
undéhiif insidieux. Elle évolue soil d'une façon suraiguë comme une maladie septique. avec une fièvre à grandes oscillations quolidienues et un état typhoïde, soit (Tune façon subaigUî' avec une lièvre moins vive, à grandes oscillations ou à \)en près continue, et un état cachectique plus ou moins accentué.
L'éiianchement, qui est libre dans la grande cavité pleurale, s'accroît plus ou moins rapidement et peut nécessiter la |tonclion : il s'accompagni' plus souvent que dans les autres variétés (rœdème de la ])aroi. La vomique, l'empyème de nécessité sont rares.
Dans les formes suraiguës, la mort survient en une quinzaine de jours. Dans les formes subaigucs. le malade se cachectise et meurt d'hecticité ; la durée peut dépasser trois mois (^^'etter). La guérison spontanée est e.xceptionnelle.
Pl,ELKÉSU:S .\ BACU--
i.ES DE KocH. — Elles peuvent succéder à une pleurésie aiguë séro-
364 MALADIES DES PLÈVRES
filniiieuse (p. 367). Plus souvent le début est insidieux, révolution est lente, et la jtleurésie est découverte par hasard. C'est en général une pleurésie purulente chronique, avec peu de retentissement sur létal i,^énéral. ap} rétique, à grand épanclie-
ment se répétant ~ I I 1 1 M m après les ponc-
~ tions successives, « et aboutissant à ■^ rhecticité et à la 5 mort.
~ C est la variété r de iileurésie puru- = lente qui donne le ^ plus souvent nais- 2 sance à Yempyè- P me de nécessité et I. au pyopneumo- I thorax.
^ Pleirésies pl-
I TRIUES. PlELHÉSIES I PURULENTES A I AGK.NTS DIVERS.
^ Elles nonl pas B d'histoire clinique -3 Spéciale chez lenl faut.
i Diagnostic. — I Le diagnostic des S^ pleurésies puru- I. lentes chez leu- ~ tant est géuéraleij^ ment très dilTicile.
Il comprend plusieurs étapes.
1" Reccnnaître l'existence d'un êpanchement pleural. — '/. S'il s'agit dune pleurésie de la grande cavité., le diagnostic se l'ail par la conslalation des signes physiques; mais il l'aul se rappeler (juc les signes classiques des épanchements pleuraux (souille |)leurélique, égophonie, ijectoriloquie aphone, matité et abolilion des vibrations Ihoraciques) peuvent manijuer: que, d autre j»art, il
PLEURESIES
l'xisle souvent des signes pseudo-cavitaires.
Le meilleur symptôme est la malilé absolue avec abolition de toute élasticité au doigt.
b. S'il s'agit d'une pleurésie locnlisée et dans l'espèce le plus souvent d'une pleurésie inlerlohaire. ce sont des signes pseudo-cavitaires que l'on constate habituellement, et l'on peut penser à une bronchopneumonie, à la dilatation des bronches, à la tuberculose pulmonaire. C'est en pareil cas l'existence de la malité suspendue qui conduit à reconnaître la pleurésie.
Dans tous les cas, on sera conduit à souj»çonner la pleurésie, quand on trouvera les svmptômes décrits à la suite d'une affection aigU!' du poumon ou au cours d'une infection générale.
On aura recours en outre à la radioscopie et à la radiograjjhie, qui n'ont cependant (ju'une valeur diagnostique restreinte, car les intlammations du
366 MALADIES DES PLEVRES
l»oiuiinii ]MMiveul donner nne o|)acité analogue, et à la ponclion explor/drice. Celle-ci doit èlre laite avec une aiguille de Tappareil Polain, car avec Taiguille de Pravaz elle peut rester blanche à cause de Fépaisseur du pus.
'i° RFXONNAiTHE hk NAïUUK PUHULKNTE Dl LIQUIDE. — La pOUCtioil,
en même temps qu'elle démontre la présence du liquide, permet d'en reconnaître la nature.
Mais Texamen clinique aura déjà conduit, eu même temps qu'au diagnostic de répanchement, à celui de sa nature purulente. 11 suffit de se rappeler la fréquence des pleurésies purulentes et la rareté des jdeurésies séro-lilirineuses h certaines périodes de Tenfance (p. 356), de se souvenir qu'il s'agit habituellement de pleurésies secondaires et souvent de pleurésies localisées, les unes et les autres presque toujours imrulentes.
3" Di.voiosïiQUEii LA VARIÉTÉ BACTÉRIOLOGIQUE. — Si cc diagnostic peut être soupçonné grâce à l'étiologie et à quelques caractères spéciaux, il ne peut être affirmé que par l'étude bactériologique du pus retiré. On fera des examens directs sur lames après coloration au violet de gentiane, avec et sans Gram, des ensemencements sur gélose et gélose-sang, des inoculations à la souris. 11 faudra toujours rechercher le bacille de Koch et inoculer un cobaye, car il est parfois associé aux germes vulgaires.
Pronostic. — Il dépend de Tabondance de répanchement, de sa localisation et du microbe en cause.
Le pronostic des pleurésies purulentes à pneumocoques est relativement bénin, quand elles sont convenablement traitées. La mortalité a été de 10,6 p. 100 dans les cas observés par Netter. La mort est la conséquence d'une maladie surajoutée ou d'autres localisations du pneumocoque (i»neumonie, broncho-pneumonie, jiéricardite, méningite, etc.). Le pronostic est d'autant idus sérieux que l'enfant est plus jeune. Les jileurésies doubles sont jiarticulièrement graves.
Les pleurésies à streptocoques sont très graves. La mort est survenue 7 fois sur 9 (Netter).
Les pleurésies à bacilles de Koch, relativement bénignes à cause de leur durée, guérissent exceptionnellement.
Les pleurrsies putrides sont très graves.
Traitement. — l^e traitement des pleurésies purulentes consiste à rvdcuer le pus dès (pie sa présence est reconnue; il ne faut ediiipleriii sur sa iM'sorptidU ni sur son évacuation spontanée.
PLEURESIES 367
Pleirésies a p.NtiMOCOQiEs. — Elles peuveut giiéiir jiar la ponction (dans 1:2.0 [i. 100 des cas. Netter . Il y a ilonc toujours lieu de la [jralifjuer et au Itesoiu de la ié|téter. rar le li(juide se reproduit géoéralemeut. Si la reproduction se lait lentement, si le liquide met six. sept jours et même davantage j)our atteindre son niveau primitif, on jtourra en tenter nue seconde, mais pas davantage, et on fera eusuite la thoracotomie. Si la reproduction est rajiide, avant cinq jours, on ne la répétera pas et on fera aussitôt la thoracotomie (Netter).
La thoracotomie. qu'il seia préférable de faire avec résection costale, doit être pratiquée dès que la jtonction a échoué. Le lavage de la jdèvre est le plus souvent inutile. La guérison est la règle, sauf au cas de localisations pneumococciques extra-pleurales.
Pleurésies a streptocoques. — Elles nécessitent la thoracotomie avec résection costale aussi (irécoce que possiljle et des lavages de la jdèvre à leau l)ouillie ou avec une solution antiseptique. La mortalité est de To p. 100 (Xetter).
Pleurésies a iucilles de Koch. — On se hornera à dc^ ponctions., <|ui n'évacueront qu'iiut' [larlin du liquide et qu'on répétera quand celui-ci deviendra troj» abondant, mais aussi lareinent que possible. La thoracotomie est contre-indiquée.
Pleurésies putrides. — La /Aoraco/ow?'? précoce avec résection costale et lavage de la plèvre est le seul traitement.
Dans tous les cas d'ailleurs il faudra instituer un trait^-menl r/énéral et un traitement sijmptomalique.
B. — Pleurésies séro-fibrineuses.
Les jdeurésies séro-fibrineuses sont moins fréquentes chez Tenfant (|ue chez l'adolescent et l'adulte.
Etiologie. — Rares avant cinq ans et surtout dans la première année, elles deviennent ensuite ]dus communes, notamment après dix ans (p. 3o()).
Elles peuvent être primitives et alors il s'agit presque toujours, sinon toujours, de plewo-tuberculosc comme le démontrent lexamen clinique, l'inoculation du liquide au cobaye et la recherche des bacilles de Koch. Assez souvent elles sont secondaires à la pneumonie, à la broncho-piieumonip , au rhumatismp articulaire aigu, à la rougeole, à la scarlatine, aux affections cardiaques.
MALADIES DES PLEVRES
aux iif'phi'ites, etc. : mais iiièiiie alors elles peuvent être de nature tuliprculeuse. Le froid n'est i{u"une cause occasionnelle.
Anatomie pathologique. — Léi»anchement est unilatéral et siège généralement à droite; les pleurésies doubles sont rares et presque toujours dues an rhumatisme articulaire aigu. La composition du liquide, au point de vue chimique et cytologique. l'état de la plèvre ne présentent rien de spécial au jeune âge.
Symptômes. — La pleurésie primitive a généralement un dehut aiiru. marqué par de la lièvre, des frissons, un point de côté,
et souvent par de la céphalalgie , des vomissements, du délire, des convulsions même ; parfois la douleur est abdominale et siège dans la fosse ilia- (}ue droite, simulant celle de Tappendicite.Maisle début i)eut être insidieux et l'affection rester quelijue temjts méconnue.
.4. l'examen du thorax, on trouve les signes classiques h l'une des bases : voussure, matité, abolition des vibrations, soul'tb' pleurétique. égophonie. pectoriloquie aphone. L'épanchement est plus ou moins abondant ; son abonilance est d'ailleurs souvent difficile à ajiprécier à cause de la congestion pulmonaire sous-jacente. Il entraîne les déplacements du cœur et les modifications de l'espace de Traube habituels. La dijspnée est nulle ou minime.
La fièvre, ({ui atteint 39° environ les premiers jours, ne tarde pas à s'abaisser progressivement. En même temps ré|»anchement se résorbe et la guérison se fait s|iontanément. La durée est en moyenne de quinze à trente jours, souvent moindre, parfois plus l'un à trois mois et jusqu'à six ou sept mois). La pleurésie d'origine
