CHAPITRE V

ADÉNOPATHIES TRACHÉO-BRONCHIQUES

Les adénopathies traclK'O-bronchiqups jouont dans la pathologie de Feulant un lùle plus important que dans celle de l'adulte. C'est surtout chez lui en effet que Ton observe, en dehors des néoplasmes, ces adénopathies volumineuses, dues à la localisation de germes qui n'ont laissé au niveau des muqueuses que des lésions insignifiantes.

L'étude de ces adénopathies chez l'enfant a été faite parLalouelte (1780), Lehlond (1824), Becker (1826), Ley (1834), Rilliet el Barthez, Baréty (1874), etc.

Étiologie. Anatomie pathologique. — Les causes des adénopathies trachéo-broucliiques sont multiples; à chacune d'elles correspondent des lésions différentes.

1" Néoplasmes. Leucémie. — Les néoplasmes, lymphosarcomes, lymphadénomes j)rimitifs ou secondaires, sont exceptionnels.

Les adénopathies leucémiques sont relativement rares chez l'enfant, comme la leucémie elle-même.

2" Inflammations simples. — Elles ont été étudiées par J. Simon (1887), Geffrier (1892), etc. ; leur existence, niée tout d'abord par Cadet de Gassicourt, n'est pas douteuse. Rares au-des.sous d'un an, elles s'observent surtout de un à six ans. Elles sont consécutives aux infeclioiis de rap/xircil 7'i>s/)iraloue : bionchites. broncho- |iiieumonies, pneumonies primitives ou secondaires à la rougeole, à la coqueluche, à la grippe, à la lièvre typhoïde. Elles peuvent être encore pr(»voquées par des angines (Gui'neau de Mussy), ou.

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(ruiic l'arou générale, par les infrciions )i(is't-))k(in/ii(iàes IUm's à rhypertropliie du tissu lyni|(lioï(l(^ du pliaivux.

Les ganglions ont le voliinie d'un |>ois, d'un liaiicol, d'une amande. Dans les inleelions aigui=s, ils sont œdémali(''s. liypeiliémiés, de consistance molle, cl lappcllenl le tissu li(''pali(|uc ou le tissu splénique; il y a de la peiia lénite, consistant en (cdème du tissu conjonclil et eu adliéieuces avec les paities voisines. Dans les inflannnalions chroniques, ils devienneul durs, blanchâtres, scléreux. On y décèle le pneumo-hacille de Friedlànder, le |)nenmocoque, le streptocoque, le bacille de Pfeiffer, etc.

3° Tuberculose, — L'adénopathie tuberculeuse est l'réquenle. Tantôt elle est associée à une tuberculose pulmonaire en évolution. Tantôt elle constitue une localisation prédominante, h phtisie bronchique (Leblond), qui, sjK'ciale à l'enfance, est rare dans les premiers mois et s'ohserve surtout de un au à deux ans et demi,

La tuberculose des ganglions li'achéo-hroucliiques |ieut être primitive^ constituer la localisation unique du bacille de Koch. Son existence a été très discutée et est d'ailleurs exceptionnelle. Cependant il est admis aujourd'hui que les bacilles de Koch peuvent traverser les muqueuses sans y laisser de traces et ils ont été trouvés dans des ganglions trachéo-bronchiques sains en apparence à l'autopsie de sujets non tuberculeux (Looniis, Pizzini). Les constatations récentes faites par les vétérinaires ont d'ailleurs démontré que les bacilles introduits par la voie digestive chez des jeunes veaux et des jeunes chevreaux peuvent traverser la muqueuse gastro-intestinale et les gangUons mésentériques pour aller se localiser dans les ganglions trachéo-bronchiques et les tuberculiser.

Dans la grande majorité des cas, la tuberculose des ganglions asl secondaire k la tuberculose d'une muqueuse. Presque toujouis le foyer primitif est dans le poumon; [)OurParrot, Hervouet,Hutinel, Kiiss, il n'y a pas d'adénojtathie tul)erculeuse sans lésion tuberculeuse du poumon et des bronches (loi de l'adénopathie similaire de Parrot). Cette o[)inion n'est d'ailleurs pas admise par tous; il existe des cas où la tuberculose jjulmonaire manque (Rilliet et Barthez, Neumann, Queyrat, etc.), et dansées cas, rares à la vérité la tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques est consécutive à une tuberculose de l'intestin et des ganglions mésentériques, à une tuberculose bucco-pharyngée, notamment à la tuberculose larvée des amygdales, sur le rôle de laquelle nous avons insisté ailleurs (p. 94).

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Les ganglions liiherculeux sont plus ou moins gros; ils peuvent atteindre le volume d'un œuf, d'une pomme; souvent ils sont fusionnés, agglouK'rés. Les lésions sont localisées ou prédominent généralement sur les ganglions inférieurs des groupes juxla-trachéaux, sur le ganglion sous-bronchique droit, sur les ganglions péribroncliiques. Elles siègent plus souvent à droite qu'à gauche. Elles liassent jiar trois stades (Baréty) : 1° in/iltralion (/rise lardacée (foime infdtrée) ou tubercules miliaires jaunâtres {{orme disséminée); 2° caséification en masse ou en noyaux; 3° ramol- Ussement^ qui transforme le ganglion en une poche remplie de [)us, limitée par une coque fibreuse formée par la capsule épaissie. A ces stades il faut joindre celui de la transformation fibreuse ou crétacée, qui est un processus de guérison et qu'il n'est pas rare de constater à Tautopsie d'enfants morts d'alTections diverses non tuberculeuses. Les bacilles se trouvent d'abord dans les follicules de la substance corticale, plus tard également dans la substance médullaire.

4° Syphu.is. — L'adénopalhie trachéo-bronchi<jue est quelquefois due à la syphilis héréditaire.

5° Pneumokomoses. — L'hypertrophie et l'infiltration des ganglions sont rares dans l'enfance, de même que les pneumokonioses elles-mêmes.

Altérations provoquées par les adénopatbies trachéobronchiques. — Elles sont complexes et ont leur maximum dans la tuberculose.

a. La compression de la trachée et des bronches^ rare dans les inflammations simples, existe dans 1/3 des cas de tuberculose (Baréty) ; il s'agit généralement d'un aplatissemeut latéral. Elle aboutit parfois à Vulcération de ces conduits et à la formation d'une caverne f/anglionnaire ou f/anfilio-pulmonaire (p. 339), Parfois on observe Vouverture dans la plèvre ou dans la plèvre et dans la bronche^ avec formation d'une pleurésie purulente ou d'un |tyo]>neumolhorax.

b. La compression de l'œsop/uu/e cv^i très rare.

c. \julcéraiion du péricarde est excejitionnelle. La compression de la veine cave supérieure et de Varlcre pulmonaire n'est jtas rare; celle de Vaorte est exceptionnelle.

d. Les altérations des nerfs du médiastin^ nerf récurrent, jtneumogastrique, plexus |)ulinonaire, sont fréquentes. Elles sont dues soit à la compression par les masses ganglionnaires ou par

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li^ lissii tilireiix île la |iéria<lt'iiite. soit à la |irfi|(af,Mlifiii du jhdccssiis ititlamniatoire (H. .Mêiinier). Les altérations du |tnpunlOi,^asl^ique lacililtMil les inlertions du poumon : l)ionclio-|in(Minionif', pneunionie, pneumonie caséense (pneumonie du vague).

Enlin il y a souvent de la médiastiiiite chromquc simple ou lulierculcusi'. «le I emplti/sème et de \ alélaclasif piiiuinudire.

Symptômes. — Un lesdislinjfue en symptômes t'onetionuels ou lationnels et en signes pliysiipies.

A. Symptômes fonctionnels ou rationnels. — Ils sont dus à la compression des organes du médiastin.

La compression de la trachép cl des bronclies cause une dyspnée habituelle qu'augmente lefTort: du cornage bronchotrachéal (Enijtis), qui ne s'accompagne pas de troubles de la voix; un sifflement habituellement inspiratoire, surtout exiiiraloiie chez le nourrisson (Guinon): des moditieations du lytlnne lespiratoire (Grancher), consistant en une diminution tlu nombre des respirations, en une inspiration et une expiration en plusieurs temps, avec accélération du cœur (loi de Marey): une diminution de l'expansion thoracique du côté de la bronche conqtrimée.

Les altérations des nerfs pneumogastriques ou récurrents provoquent la toux coqueluchoïde (Guéneau de Mussy), qui revient par quintes, mais sans reprises ni expectoration; des accès de suffocation, sous forme d'accès daslhme (asthme ganglionnaire de Joal), de spasmes de la glotte; des altéi'ations de la voix, voix rauque ou voilée, ajibonie légère, intermittente; des troubles circulatoires, accès de paI|iitations avec tachycardie, plus rarement bradycardie; des troubles digestifs, vomissements, dysphagie.

Les altérations du sympathique causent linégalité pupillaire.

La compression et Vulcération de Vartère pulmonaire peuvent provoquer une hémoptysie foudroyante, fait d'ailleurs rare; la compression des veines pulmonaires détermine de l'œdème et de la congestion passive des poumons, des hémojttysies généralement légères.

La compression de la veine cave supérieure, qui est plus fréquente, donne lieu à de l'œdème et à de la cyanose plus ou moins accentués du visage, à de la dilatation des veines sous-cutanées de la face, des parties supérieures du thorax et des membres supérieurs, à des épistaxis, à de la céphalalgie, etc.

B. Signes physiques. — Vinspection du thorax |)eut déceler l'œdème et les dilatations veineuses, qui existent dans certains cas,

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la diminution tram]ililii(le des mouvements respiratoires d'un côté, ot quelquefois une saillie ]i|ns ou moins marquée de la fête de la clavicule droite.

A la percussion, on Irouve les aires de malilé de Guéneau de Mussy. qui sièf^ent : en avant, au niveau du manuluiuui et de la partie interne des deux premiers esjtaces intercostaux: en arrière, dans la région scajuilo-vertéhrale, à la hauteur des deuxième, troisième et quatrième vertèbres dorsales.

Vausriillalion révèle dans le territoire de la bronche comprimée la diminution du murmure vésiculaire, qui contraste avec une sonorité normale; au niveau des aires de malité, soit une respiration jtrolongée, rude, soufflante, soit un souffle tubaire ou caverneux, expiratoire, parfois des râles humides, cavernuleux ou caverneux (bruits pseudo-cavitairesj. Assez souvent on constate au niveau du sternum un murmure veineux, quand la tête est renversée en arrière fsigne de Smith), signe de présomption d'adéno- |iathie (Brudzinski, Audy).

La radioscopie et la radiofjraphie montrent dans certains cas Télargissement de la zone obscure qui répond au médiastin.

Formes cliniques. — Les symptômes existent rarement au complet ; ce sont tantôt les signes physiques, tantôt les troubles fonctionnels, qui prédominent et attirent Tattention. Il y a enfin des formes latentes.

Inflammations simples. — Elles donnent lieu généralement aux symptômes fonctionnels dus à la fluxion du tissu péri-ganglionnaire et à rirritation des nerfs (toux coqueluchoïde, accès d'asthme, tachycardie, raucité de la voix) et à quelques-uns des signes de j)ercussion et d'auscultation. Ces symjttômes sont intermittents; ils aiqtaraissent souvent par poussées, accompagnées de fièvre, à l'occasion dun refroidissement, d'un coryza : c'est là un élément de la fièvre ganglionnaire (p. 509). Dans la coqueluche, ces adénopathies sont la cause de poussées fél)riles passagères (p. 384).

TiBEKCULOSE. — 1" Il } a des formes latentes, qui ne donnent lieu à auiun symptôme fonctionnel ou [)hysi<jue, ou se révèlent seulement par des signes d'auscultation. Dans ces cas, si l'enfant meurt d'une maladie intercurrente, on trouve dans les ganglions quelques tubercules caséeux ou fibro-crétacés.

i° Il y a des formes de tuberculose ganglionnaire associée à une tuberculose pulmonaire en évolution. — Au cours d'une tuberculose pulmonaire ajiparaissent les symptômes fonctionnels

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et les signes pliysiciues de ["adénoitalhie. Cette association peut être cause d'erreurs : ou bien Tadènopathie crée des symptômes, par exemple des l»ruils psondo-cavitaires, qui peuvent faire penser à une lulierculose |iuliiionaiiv plus avancée qu'elle ne Test en réalité, ou liien elle mas(|ue les signes de la pneumo|iatliie, par exemple, quand, par suite de la compression dune hrimclie. des signes cavilaires lont dtM'.nit. Le maximum de la îii.ililf et du soutfle vers Taxe du corps indi<[ue Tadénopatliie.

3° H y a enfin la phtisie bronrhique, dans laquelle la tuberculose ganglionnaire semble constituer toute la maladie. Cette forme est spéciale à Tenfance, surtout de un à cinq ans. C'est dans ces cas que Ton ol)serve de la façon la plus nette les signes de Tadénopatliie. Rarement ceiiendant la symptomatologie existe au complet; suivant les cas, le sym|»tùme dominant est constitué par des accès de dyspnée, par de la toux rauque et du tirage, par du cornage, par de la toux ro(juelnclioïde. par de la stase veineuse, de la cyanose et de Toedème, par de Fasystolie chronique parfois à type hépatique. L'affection a une évolution chronique ; il y a moins d'intermittences et de rémissions que dans les inflammations simples.

Syphilis. — Elle ne donne lieu qu'à des symptômes fonctionnels atténués et à des signes physiques.

Néoplasmes. LELCÉMit;. — Les symptômes fonctionnels elles signes i)hysiques sont généralement très marqués. L'adénopathie leucémique s'accompagne d'ailleurs des autres symptômes de l'affection : adénopatliies ]iériphériques, splénomégalie, altérations du sang, etc. (p. 49o).

Terminaisons. Complications. Pronostic. —Les inflammations simples guérissent habituellement sans complications; le pronostic déjtend de la maladie causale.

La tuberculose est souvent curable, comme le montre la fréquence des tubercules fdiro-crétacés constatés dans les ganglions aux autopsies. Mais, quand les ganglions acquièrent un certain volume et déterminent les troubles fonctionnels décrits, le pronostic devient grave ; ils peuvent causer la mort par asphyxie lente ou rapide, par hémoptysie foudroyante, par s}Ticope, par infections broncho-pulmonaires facilitées par les altérations du pneumogastrique (broncho-pneumonie, gangrène pulmonaire). C'est là d'ailleurs une éventualité rare, et la gra' ité du pronostic tient surtout à ce que les ganglions tuberculeux constituent un foyer menaçant

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de tuberculose, qui |)eut être le point de (lé|iart dune pneumonie caséeuse, d'une granulie, dune ménini^ite; dans 95 p. 100 des cas la tuberculose niiliaire a son origine dans ces ganglions (Haushalter et Frnliinsliolz).

Les adénoj)athi>\s si^pliHiliquf'.s sont modifiables par le traitement. Les adénopalhies nropJasiques et huinniques ont une évolution fatale.

Diagnostic. — 1° Le diai/noslic d'adénopothio Irachên-bronch'ique est souvent difficile à établir. Autant de sym|itùmes, autant de causes d'erreurs, car aucun n'est spécial à cette affection. Les accès de dyspnée peuvent simuler V asthme, ou, quand ils s'accompagnent de toux rauque et de tirage, une affection laryngée^ croup ou faux croup. Le cornage jjeut être confondu avec le ronflement dû à la Çjênp dans la respiration nasale causée par l'hypertrophie des amygdales pharyngées; mais, dans ce cas, le ronflement disparaît par la compression des narines. La toux jieut être confondue avec celle (jue provoquent les affections naso-phanjngées et avec la coqueluche : mais, dans la coqueluche, il y a la reprise caractéristique et le rejet de mucosités, qui manquent dans Fadénopathie, il y a une leucocytoce ]»lus forte avec modifications de la formule leucocytaire (p. 385). Les troubles circulatoires^ hcyanose, l'œdème [leuvent faire penser à une néphrite, à une cardiopathie, etc.

Dans tous ces cas, en dehors des caractères différentiels ((ue mettra en évidence l'analyse des symptômes, la constatation des signes physiques décèlera l'adénopathie. Mais ces signes, insuffisamment étudiés et mal interprétés, pourront faire penser à une tuberculose pulmonaire et même à une caverne, à une pneumonie.

2" Le diagnostic de la nature de l'adénopathie se fera d'après les conditions étiologiques, l'évolution et les symptômes associés. Pour reconnaître la tuberculose, on pourra faire l'épreuve de l'injection de tuberculine ou de sérum physiologique (p. 70G).

Traitement. — On prescrira avant tout une hygiène sévère : vie au grand air dans un climat tempéré, loin des contagions possibles, séjour au bord de la mer (Bretagne l'été; Méditerranée, golfe de Gascogne l'hiver) ; — alimentation a|)|)ropriée à l'âge.

On ordonnera l'huile de foie de morue, les préparations iodées ou iodurées (teinture d'iode, iodures de sodium, de |(Otassium, d'arsenic, sirop d'iodure de fer, sirop iodo-tannique), les pré|»aratious arsenicales (liqueur de Fowler. arséniate de soude, etc.). en

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les alternant de temps en temps. Les cures thermales seront indiquées : la Bourboule, Challes, le Mont-Dore, les Eaux-Bonnes.

Une révulsion léf^ère mais continue entre les é|>aules et au niveau du sternum sera |trati({uée avec la teinture d'iode, le coton iodé, Tessence de térébentine.

Enfin chaque symptôme comporte des indications spéciales. En i)articulier, contre la toux et les crises de dyspnée, on donnera les narcotiques et les antispasmodiques : teinture de belladone et d'aconit à parties égales (J. Simon), eau de laurier-cerises, bromure de potassium, etc.