CHAPITRE VI

Si la coqueluche existe chez Tadulte et chez le vieillard, c'est chez Tenfanf quVlIe s'ohserve le plus communément et a sa physionomie la itlus complète. C'est une maladie infectieuse, contagieuse, que caractérise une toux quinteuse particuUère, accompagnée d'une inflammation légère des voies respiratoires supérieures. Elle n'a été nettement isolée qu'avec Guillaume Bâillon (1578), Thomas Willis 1 1082), Sydenham (1679).

Etiologie. — La coqueluche est rare avant G mois et après 10 ans, surtout fréquente de 2 à 5 ans. Elle frappe indistinctement filles et garçons.

Elle s'ohserve dans toutes les saisons.

Elle frappe surtout la classe pauvre soumise aux mauvaises conditions hygiéniques favorables à la contagion.

Elle est sporadiqne. endémique et jiar moments épidémique.

Elle est contagieuse. La contagion indirecte.^ à distance, est discutable. La contagion dii^ecte., d'enfant à enfant, est le mode habituel de transmission: il suffit d'un contact très court, de moins de 5 minutes (H. Roger); d'après ro|iinion classique (Guersant, H. Roger), la contagion s'exerce ])rincipalemenf pendant la jiériode où les quintes sont le plus intenses; d'après E. Weill (1894), ell(» se fait surtout avant la période des quintes et cesse huit jours après l'apparition de ces dernières.

La coqueluche confère l'immunité, ce qui explique pourquoi

sa fré(iuence diminue avec Tàge. Il est excejilionnel de voir des récidives.

Symptômes. — La période d'incubation dure de 6 à 7 jours (Roger), de :2 à 7 jours (Gerhardl).

La maladie constituée comprend 8 ]iériodes, mal limitées : 1" période catarrhale ; :2'' jiériodc iV^^- (piintcs ; 3" péiiode de déclin.

PiiKMiÈRE PÉRIODE. — La maladie débute généralement par du coryza, de Tenrouement, de la toux avec des râles de bronchite disséminés dans la poitrine, symptômes qui s'accompagnent d'une fièvre légère. Ce sont en somme les signes d'une infoction banale des voies respiratoires supérieuics; cependant la toux est plus opiniâtre, plus quinteuse, plus persistante, la fièvre plus tenace (Trousseau, Roger).

Cette période dure de 3 à 15 jours.

Deuxième période. — La fièvre tombe; la toux est moins fréquente, mais revient par quintes plus ou moins espacées; les râles de bronchite diminuent et disparaissent.

La quinte, dont Trousseau a donné une description magistrale, est rélément caractéristique de la coqueluche. Elle survient spontanément ou est provoquée par les mouvements de déglutition, ()ar une émotion morale, par la course, enfin par la pression sur la partie antérieure du larynx (Labric) ou l'attouchement des cordes vocales avec le doigt (Yariot). Elle s'annonce par une sensation de chatouillement, de picotement dans le larynx. L'enfant reste immobile et retient sa respiration, pour essayer de la prévenir. Mais elle apparaît quand même. Elle débute par une expiration brusque, bruyante, suivie d'une série d'expirations courtes, aphones, convulsives, de plus en plus jtrécipitées, et enfin d'une pause de 10 à 15 secondes, pendant laquelle le thorax est immobilisé dans rex|)iration; alors se produit une inspiration longue, chantante, convulsive {reprise), qui termine la (piinte. Durant la quinte l'enfant reste assis, accroché aux barreaux du lit, les yeux injectés, brillants, anxieux, le visage cyanose et souvent bouffi ; le pouls est à 140-160. D'ailleurs la reprise est suivie d'un retour des mêmes [théiiomènes et ainsi de suite plusieurs fois (jus- <|u'à 16 ou 30 reprises). Cette succession de quintes constitue Vaccès. La fin de ce dernier est marqué |iar l'expectoration de crachats filants, transparents, si)umeux, abondants; assez souvent il y a, |»endaul la quinte, des vomissem<'nts alimentaires. La durée

de Faccès est crime (lemi-minule. une minute en moyenne, mais peut atteindre 1:2 à lo minutes.

La quinte de coqueluche n'est pas toujours aussi caractérislitique; il y a des quintes anormales. Les prodromes peuvent manquer ou être insolites : émission d'urines ou de matières fécales, vomissements, éternuement. Chez les enfants de moins d'un an, la reprise est moins nette, les phénomènes asphyxiques sont plus graves. Des éternuements peuvent survenir au cours ou à la fin de Taccès, et même remplacer la quinte (H. Roger). La quinte peut consister en une sorte de hoquet, avec s|)asme glottique, qui dure quelques secondes et se termine par un sifflement inspiratoire.

Les accès se répètent plus ou moins souvent, le jour et la nuit. On en compte 10 à 20 par vingt-quatre heures dans les cas légers, 20 à 30 dans les cas moyens, 40 à 50 dans les cas graves. Quand il y en a plus de 60, la vie est en danger (Trousseau). Entre les accès il n'y a pas de toux, et, sauf dans les formes graves, l'enfant n'éprouve |)Our ainsi diie jias de malaises; souvent cependant il persiste de la fatigue, de l'apathie, de la houffissure du visage.

Le nomhre des quintes augmente généralement juscju'à la 3* ou 4^ semaine, jiuis reste stationnaire pendant (juelques jours et décroit assez rapidement.

La période des quintes dure de 30 à 40 jours (Rilliet et Barthez). Elle peut se prolonger par suite de recrudescences, de rechutes.

Troisième période. — Les quintes deviennent de moins en moins fréquentes, les rejjrises de moins en moins nettes. Cette période dure de 10 à 20 jours.

Durée totale de la coqueluche. — Elle est en moyenne de 6 à 8 semaines. Quelquefois elle ne dépasse pas H jours ou au contraire se prolonge jjendant 3, 4, 5 mois et plus.

Analyse de certains symptômes. — L^ examen laryngoscopiqve, dans les cas rares où il peut être pratiqué, montre une rougeur dilTuse de la muqueuse laryngée, surtout dans la région inleraryténoïdienne et aryténo'idienne.

Les urines sont foncét's, augmentées de densité, l'iches en acide urique; l'albuminurie et la glycosurie, considérées jtar certains auteurs comme relativement fréquentes, sont en réalité rares.

\j examen du sang décèle une leucocytose constante (Frohlich).

Elle existe même tiaiis les ('ormes apyiétiiiues, apparail avec les quintes, atteint son maximum (16 000-24 000) vers la deuxième semaine de la période (les quintes, et ne disj)araîf qu'après elles; l'augmentation porte |irincipalemenl sur les lymplioeytes (H. Meunier\ sur les polynucléaiics (('.arrière).

Complications. — Elles sont les conséquences mécaniques des quintes ou le résultat d'infections secondaires.

1" Tube digestU'. — On observe l'réquemment Vukéralion du frein de la Jniirjui\(\\w au frottement contre les dents; elle ]i(Mit être le point de départ dune stomatite membraneuse, diphléroïde, de la production sublinguale ([». "!').

Les comissemonts sont fréquents au moment des quintes; chez les nourrissons, ils aident au diagnostic; par leur répétition, surtout chez les enfants atteints de dilatation de Testomac et dyspeplitpies (i). 'lo6), ils peuvent devenir une cause de dénutrition et de cachexie. Un peut voir se produire des émissions involontaires de fèces et d'urines, du prolapsus rectal^ des hernies^ etc.

2° Appareu, cuicuF.ATOiKE. — Lcs héniorrarjies dues à Taugmenlation de la tension sanguine sont fréquentes, surtout les épistaxis, qui peuvent devenir dangereuses par leur abondance ; plus rares sont les slomatorragies, les ecchymoses sous-conjonctivales et pal- [lébrales avec ou sans écoulement de sang (larmes de sang), les otorragies par rupture de la membrane du tymi)an, les ecchymoses cutanées ; exceptionnelles sont les hémo[)tysies, les hématémèses, les hémorragies cérébrales et méningées.

L'œdème de la face, généralement peu marqué, est fréquent.

On peut voir la mort rapide ou subite par arrêt du cœur, la dilatation aiguë du cœur, avec dilatation des veines jugulaires et cyanose persistante.

3° Appareil respuiatoire. — L'augmentation de la |)ression de Tair dans les voies respiratoires est cause demplu/sème vésiculaire aigu et quelquefois d'emphysème interstitiel; celui-ci peut être suivi (Vemp/iysème sous-cutané. Le pneuniolhorax, (railleuis rare, relève généralement d'une broncho-pneumonie (p. 370).

L'œdème de la glotte est exceptionnel. Mais le spasme de la glotte, au cours d'une quinte violente ou même en dehors des quintes, n'est pas rare et peut déterminer une asjjhyxie mortelle (Du Castel).

Beaucoup plus fréquentes et imporlautcs sont les infections secondaires des voies respiratoires, lacilitées par le catarrhe

384 COQUELLCHE ET ASTHME

coquolucheux du début de la maladie; ellos se traduisent par des bronchites^ des bronrhlU'^i raplllaires, des broncho-pneumonies . Les conditions étiolo^i(iues de ces broncho-pneumonies sont exposées ailleurs (p. 304); elles tiennent au terrain, au milieu, au génie é[iidémique. etc. Elles débutent le plus souvent à la période des quintes; un des jiremiers phénomènes est la diminution de ces dernières, en même temps que se montrent la fièvre et les autres symptômes. Leur pronostic est grave ; il Test d'autant plus que reniant est plus jeune. Quand elles ne sont pas mortelles à la période aiguë, elles passent souvent à Tétat subaigu et s'accompagnent de dilatation des bronches (p. 317). Elles peuvent se compliquer de pleurésies purulentes.

L'adénopathie trachéo-brnncliique simple est fréquente. C'est à elle qu'on i)eut attribuer certaines poussées fébriles passagères fréquentes au cours de la coqueluche.

La tuberculose dans ses différentes manifestations succède souvent à la coqueluche ; généralement celle-ci active une tuberculose latente du [toumon et des ganglions trachéo-bronchiques. On peut, Itendaut la convalescence, voir évoluer une pneumonie tuberculeuse, une tuberculose pulmonaire chronique, une méningite, une tuberculose mihaire aiguë, etc.

4° Système nerveux. — On peut observer des contractures, atteignant les muscles des membres, du tronc, etc.

Les convulsions ne sont pas très fréquentes; elles existent dans 3,0 p. 100 des cas, d'après la statistique de Roger, surtout chez les enfants âgés de moins de deux ans. Elles apparaissent au moment d'une quinte violente ou dans l'intervalle des quintes. Elles sont généralisées ou localisées, se répètent à intervalles plus ou moins ra|iprochés, réalisent parfois un état de mal convulsif et peuvent aboutir au coma et à la mort. Elles sont dues à des causes diverses : exagération de la tension intra-crânienne et congestion cérébro méningée au moment des quintes, inflammation méningée au cours d'une broncho-|ineumonie, méningite aiguë. On peut encore obseivei- (Th. Leroux, Valentin, etc.) des hémipléijies dues à une hémorragie cérébrale ou méningée, j)eul-être aussi à des encéplialites infectieuses, des /loli/nérriles aiguës généralisées (.Mo'lmis. Mnussous).

On a \u, à la suite de la coqueluche, se dt'veldppcr le syndrome di' Lillle (Martine/. Vaigas, Foggia).

o" Associations moiibides. — Dans les h("ipi(aii\ nu noie sduvent

l'a?sociatioD avec la mui/f'olf'. Celle-ci est taiilôt antérieure, tantôt consécutive, et ilans ce cas son ai»|tarition atténue les (juinles. L'éruption prend souvent le caractère eccliymolique: les hronchopneumonies sont fréquentes.

Les associations avec la srarlntine . la ficvr^ iyphoïdf, la diphtérie sont plus raie's.

6° Infections cut.^nées. — Les ahcèSy les fjauyrènrs surviennent surtout chez les enfants cachectisés iiar la coqueluche et tuberculeux.

Pronostic. — Bien que la mortalité par coqueluche soit grande, la gravité du pionostic ne lient pas tant à la maladie elle-même (intensité des quintes et complications mécaniques mortelles) qu'aux infections secondaires de lappareil respiratoire. C'est la hroncho-pneumonie qui tue la plupart des enfants atteints de coqueluche, réserve faite de la tuberculose. Cest ce qui explique |)Ourquoi en ville la mortalité dépasse rarement 1 p. 100, tandis (|ue dans les hôiiitaux de Paris elle atteint 2o à 30 p. 100. CVst en évitant ces infections (p. 311) qu'on fait baisser la mortalité à l'hôpital: i»ar exem[)le, à rhos|iice des Enfants-Assistés, elle est tombée à 4,36 p. 100 i Hutinel, Monraisse).

D'une façon générale, la mortalité est surtout grande au-dessous de deux ans. moindre entre deux et cinq ans. insignifiante après cinq ans Comby).

[1 faut tenir compte en outre de la constitution du sujet (tuberculose), du génie épidémique (grippe), des maladies concomitantes (giavité de la coqueluche et de la rougeole associées).

Diagnostic. — 1° A la premièrp période, la coqueluche ne peut être que soupçonnée, si la toux est saccadée, fréquente, opiniâtre, persistante, ou si on a la notion de contagion.

2° A la période des quintes, celles-ci sont généralement caractéristiques, surtout par l'existence de la reprise et Texpectoration de mucosités glaireuses et filantes; l'enfant en effet ne crache pas habituellement. Cependant il faut se défier des formes frustes.

Il ne faut |ias confondre la toux de la coqueluche avec les toux eoqueluchoides qu'on peut obs 'rver dans les affections du pharynx et surtout dans l'adénopathie trachéo-bronchique; le diagnostic a été fait à j)ropos de cette dernière (p. 378).

Uexamen du sang est utile au diagnostic, en décelant une leucocylose supérieure à celles des affections respiratoires ajiyrétiques: quant à la formule leucocytaire, elle a moins de valeur,

NoBÉcouRT. — Précis de médecine infantile. 2o

puisque les auteurs ont trouvé soit de la mononucléose, soit de la polynueléose.

Anatomie pathologique. Bactériologie. — Les lésions propres à la coqueluche consistent dans une inflammation catarrhale banaU' du larynx, de la trachée, des bronches et dans la congestion des ganglions trachéo-bronchiques .

Quant à sa nature, la coqueluche est généralement considérée comme une maladie infectieuse spécifique. La théorie qui en faisait une névrose n'est i)lus admise.

On a décrit de nombreux germes comme agents pathogènes: aucun n'a fait ses preuves. Tout récemment (:28 juillet 1906; Bordet et Gengou en ont isolé un nouveau.

Traitement. — I. Prophylaxie. — On ordonnera Visolement du co(pi('lu(heux jusqu'après la disparition des quintes ; l'isolement est inutile ({uand la toux coquelucheuse reparaît plus ou moins tard après la terminaison de la maladie à l'occasion d'une jtoussée fébrile. Ou fera désinfecter les objets et les chambres ayant servi aux malades.

11 faudra de jdus isoler des coqueluches normales les coqueluches compliquées d'infections respiratoires, pour éviter la propagation de ces dernières.

II. Traitement iœ la maladie. — i° A In pre)iiière période, le traitement est celui de la bronchite vulgaire (p. 303).

2° A la période des quintes, l'enfant sera placé dans une chambre bien ventilée et autant que iiossible dans des pièces différentes le jour et la nuit. Il sera préférable de le maintenir au lit, tout en l'aérant largement. Les sorties sont autorisées par certains médecins; mais il vaut mieux les déconseiller tant que les quintes sont fortes. On poui'i-a transporter le lit du malade dans un jardin, si on est dans la belle saison.

On évitera toutes les excitations, qui peuvent être la cause occasionnelle des quintes.

On prescrira une alimentation substantielle en ra|ti)ort avec l'âge de l'enfant. S'il y a des vomissements provoqués })ar les quintes, on redonnera à manger à l'enfant aussitôt celles-ci terminées.

Lorsque la (piinte commence, il faut faire asseoir l'enfant, li^ dégager des Uens qui j)euvent gêner la respiration.

Quant aux médicaments, on en a proposé un grand nombre, «pii ous ont eu leur momeni di' faveur. Il serait trop long et sans

inlérèl de les énuinéier Ions. Voici les [uincipaux, qui sont des médicaments nerveux, narcoliques et antispasmodiques :

Belladone, sous forme de teinture, pure ou associée à laconit et au drosera, par doses fractionnées progressivement croissantes. C'est le médicament de choix (Trousseau) .

Opium, quand les quintes sont fréquentes et opiniâtres.

Bromure de potassium, si Télément spasmodique est marqué, s'il y a du spasme de la glotte, des convulsions; au cas de vomissements, on le donnera environ une demi-heure avant le repas.

Antipyrine.

Bromol'orme.

Si les quintes sont violentes, on pourra faire inhalrr (juelques gouttes de chloroforme ou déther sur un mouchoir.

On prescrira des inhalalious de vajieur dVau additionnée de henjoin. de teinture d'eucalyptus, de quiuoléine [XX gouttes dans lOl) ce. d^au (E. Weill)'], etc.

On a conseillé les inhalations d'ozone, dont le |iouvoir antispasmodique est marqué, au ndinhrc de trois ou ({ualre par vingtquatre heures, pendant dix minutes chaque fois iDelherm).

En dehors de ces indications générales, le traitement comporte des indications spéciales dues aux complications.

3" .4 la troisième période, il sera hon de faire changer reniant d'air cl d'instituer un régime reconstituant.

Tandis que, chez l'adulte, l'asthme a une symptomatologie nettement caractérisée, qui en rend facile le diagnostic, chez l'enfant, tout au moins chez le jeune enfant, il n'en est pas ainsi, et la confusion est facile avec les affections aiguës des voies respiratoires, hronchites ou hroncho-pneumonies. C'est ce qui explique pourquoi l'existence de l'asthme chez l'enfant a "été méconnue pendant longtemps, même par les meilleurs cliniciens; l'ohservation de Trousseau est classique, qui, chez un enfant, ne reconnut l'existence de l'asthme qu'à la troisième crise. Actuellement, grâce aux travaux de Hyde Salter (1850), de Trousseau, de Moncorvo (i88o), de G. Sée (1883), de Parrot, de Brissaud, etc., l'asthme de l'enfant est hien connu dans ses diverses manifestations. Nous

citerons les thèses récentes de Markel (1901 . Lemonnyer (1902). Barberin 1904).

Chez Tenfant déjà grand, de même que chez ladiiUe. l'asthme consiste en accès de dyspnée à caractères spéciaux, qui surviennent brusquement à intervalles plus ou moins éloignés et ne s'accompagnent que secondairement d'un élément catarrhal d'intensité variable ; il mérite donc la délinition de Brissaud : « L'asthme est une névrose consistant en crises de dyspnée spasraodique. le plus souvent accompagnées de troubles vaso-sécrétoires des muqueuses des voies aériennes ». Chez le jeune enfant, par contre, si le spasme reste l'élément caractéristique, le catarrhe bronchique prend une importance beaucoup plus grande; au lieu d'être un phénomène secondaire, il est le i»lus souvent un phénomène primitif; au Heu d'être consécutif au spasme, il le précède, l'accompagne et lui survit. L'asthme n'a donc pas chez lui le même caractère essentiel que chez l'adulte; il a d'ailleurs des rapports intimes avec les asthmes dits symptomatiques^ liés à un état pathologique de certains organes, que nous étudierons à jiropos du diagnostic.

Étiologie. — Si l'asthme est une maladie qui apparaît surtout dans l'adolescence, il est relativement fréquent chez l'enfant, plus en tout cas (jue dans la vieillesse, où il est exceptionnel.

Il jieut débuter dans les premières semaines ou dans les premiers mois, qui suivent la naissance; il devient [dus fréquent à partir de 2 à 3 ans. Le maximum de fréquence varie d'ailleurs avec les statistiques, ce qui lient vraisemblablement aux conditions d'observation, où étaient placés les auteurs.

G. Sée a noté le début :

Dans 2 cas de 2 à 3 ans.

— .T — à 4 ans.

— 5 — de 4 à 8 ans.

— 30 — de 8 à 1.5 ans.

Dauchez :

Dans 3 cas au-dessous de o ans.

— 18 — de 0 à lû ans.

— 2 — de il a 1.5 ans.

L'asthme infantile s'observe avec une égale fréquence chez les filles et les garçons. Comme chez l'adulte, il se rencontre surtout dans la classe riche et aisée.

^hérédité coDstitue un facteur étiologique de première importance. Elle peut être direcle ou indirect'', similaire ou di.s.semblahle. Les parents et grands-parents ou les collatéraux }>euvent être des asthmatiques, ou présenter des stigmates de neuro-arthritisme, ou être atteints de maladies par ralentissement de la nutrition; on retrouve chez eux soit la goutte, la gravelle, la migraine, Tobésité, le diabète, certaines dermatoses, etc.; soit Thystérie, la neurasthénie, l'épilepsie, la chorée, les vésanies, etc. L'enfant d'ailleurs a parfois présenté déjà lui-même quelques-uns de ces états pathologiques et fréquemment plus tard verra se substituer à Tasthme une ou plusieurs des maladies qui viennent d'être énumérées.

Les relations de l'asthme avec les dermatoses, avec l'eczéma en j)articulier, sont intéressantes. L'association est fréquente et l'eczéma peut précéder l'asthme de plusieurs années, puis lui faire place, ou alterner avec lui (Taylor, Comby). Ce sont d'ailleurs deux manifestations de l'arthritisme, et on a pu les considérer comme deux sortes d'exutoires susceptibles de se remplacer, l'asthme relevant d'une sorte d'exanthème des bronches (West, Duclos).

Quant aux causes déterminantes de Vaccès d'asthme, il faut invoquer, chez l'enfant comme chez l'adulte, l'influence du climat, de la température, de la pression barométrique, de l'humidité, etc., influence qui varie avec chaque sujet. Mais, chez lui plus «jue chez l'adulte, interviennent les infections des voies respiratoires: c'est à l'occasion d'un coryza, d'une laryngite, d'une bronchite, d'une grippe (Olinto de Oliveira), que l'accès d'asthme ajtjtaraît ; aussi les alTections, qui prédisposent à ces infections, telles que les végétations adénoïdes, peuvent-elles jouer un rôle.

Il existe enfm un certain nombre (ïasthmes symptomatiques d'affections diverses, dont nous parlerons plus loin.

Symptômes. — Chez le jeune enfant (au-dessous de 4 à 5 ans), le premier accès d'asthme peut être précédé, depuis plus ou moins longtemps, par certaines manifestations, telles que coryzas avec éternuments répétés, bronchites passagères avec sibilances, revenant à intervalles plus ou moins éloignés.

L'accès d'asthme ne débute pas brusquement, la nuit, en pleine sauté, sans phénomènes prémonitoires, comme chez l'adulte. Généralement l'enfant est déjà malade; il est enrhumé, a du coryza, tousse depuis quelques jours. Puis, soit le jour, soit la nuit, la

dyspnée apparaît et atteint rapidement son maximnm : l'enfant est pâle, angoissé, abaltn ; son visage et ses extrémités se cyanosent; les ailes dn nez battent : la respiration, loin de garder sa fréquence normale ou d'être ralentie, s'accélère; Tenfant, s'il en a la force, s'assied sur son lit et se cramponne aux barreaux pour faciliter l'action de ses muscles inspiratoires. On entend à distance le sifflement respiratoire. L'auscultation de la poitrine décèle des râles sibilants et ronflants, disséminés, variables, mêlés à des râles humides: on- n'entend pas de souffle; la sonorité reste normale. Il n'y a pas de fièvre, ou seulement une fièvre modérée (38"-38°,5). Le cœur est rapide.

Cet état dure 24. 36, 48 heures, avec des rémissions et des recrudescences, pendant lesquelles l'asphyxie paraît imminente. Puis les symptômes s'amendent, la respiration devient plus hbre, la cyanose et l'angoisse diminuent, la toux devient plus humide, quoiqu'elle ne s'accompagne pas d'expectoration; les urines, qui étaient rares et foncées, deviennent plus abondantes et plus claires; souvent apjtaraissent des sueurs. Peu à peu l'accès évolue vers sa terminaison ; mais celle-ci est lente et, pendant quelques jours, il persiste de la toux et des sibilances.

Tel est l'accès d'asthme chez le jeune enfant. Il diffère donc notablement de ce qu'il est chez l'adulte. Pour s'en convaincre, il suffit d'observer l'asthme chez l'enfant déjà grande qui se présente avec les caractères classiques. Sans prodromes bien appréciables, l'enfant se réveille brusquement, au milieu de la nuit, en proie à une dyspnée intense, avec sensation de constriction augoissante de la poitrine; il s'assied sur son lit ou se lève, cherchant sa respiration, faisant effort de tous ses muscles inspirateurs; l'inspiration est incomplète, l'expiration est lente, jirolongée, sifflante, convulsive; le nombre des respirations est normal ou diminué; la poitrine est dilatée, remplie de râles sibilants; il n'y a pas de fièvre: le pouls est ]ieu modifié: l'angoisse est extrême: la face est injectée, couverte de sueurs; l'asphyxie paraît imminente. Cependant, au bout de 2 ou 3 heures, l'oppression se calme peu à peu, le malade tousse, expectore des crachats spumeux, au milieu desquels on distingue les crachats perlés de Laënnec, et a une crise polyurifjue. Le lendemain la respiration est redevenue normale. Mais les nuits suivantes, à la même heure, pendant plus ou moins longtemps, l'accès peut se montrer de nouveau, la succession de ces accès constituant l'attaque d'asthme.

Variétés cliniques. — En ilrhors des dtMix types cliniques en rapport avec làge de Tentant, qui viennent d'être décrits, ou peut observer des variétés nombreuses, analogues à celles que Ion rencontre chez l'adulte, qui peuvent tenir à la durée de létat de crise, à l'intensité de la dyspnée et du catarrhe.

La dyspnée peut être plus ou moins intense. A côté des formes caractéristiques, nettement dyspnéiques et spasmodiques, il en est d'autres, où la dyspnée ne constitue qu'un élément atténué ou même manque. Ces formes torpides se traduisent par du catarrhe bronchique avec toux légère, sans dyspnée notable, sans fièvre, et ne sont guère reconnaissables <|ue par leur coexistence avec des formes typiques dans la même famille et par leur périodicité ; elles s'observent aussi d'ailleurs chez l'adulte, constituant Yasllnne humide opposé à Y asthme sec. Chez le jeune enfant la distinction ne se pose pas à cause de l'importance habituelle de l'élément catarrhal.

Quelquefois à l'asthme s'associe le spasmr de la glotte.

Marche. Terminaisons. Pronostic. — Rarement un accès d'asthme rt'sli' isolé. Gi-néralemcnt les accès se répètent à intervalles plus ou moins éloignés, tous les mois, tous les deux mois et même [dus souvent, sans aucune régularité, pendant des années.

Cependant la maladie finit par s'amender ou par se modifier. L'asihme de l'enfant est curable, et il l'est d'autant plus que le début a été plus précoce: celui de la première enfance s'atténue et disparaît plus vile que celui de la deuxième enfance, et ce dernier que celui de l'adulte (Brissaud ; généralement l'asthme de l'enfant ne dépasse |ias la j)uberté ou l'adolescence, exceptiounellement il |»ersiste au delà de 26 ans.

Chez l'enfant comme chez l'adulte, l'asthme, (juand il est sullisamment intense et répété, peut conduire à {emphysème pulmonaire: cependant l'eniphysème se dévelop]ie moins facilement chez lui. à cause de la vitalité |dus grande du tissu élastique. L'emphysème, quand il ai»paraît, est une complication tardive, qui peut entraîner après lui la dilatation du rœur droit, l'insuftisance tricuspidienne, l'asystolie.

Connue autre conséquence, il faut citer la sioliosi' asthmatiqut^ (Brissaudj. scoliose dorsale légère, qui se développe surtout chez les sujets rachitiques.

La guéi'ison de l'asthme chez renfanl n'implique pas d'ailleurs la guérison de l'état diathésique. qui a présidé à son déveloj)pe-

ment. 11 n'est pas rare de voir se sul)stituer à lui YépUepsie, V angine de poitrine, la sciatique, le tic douloureux de la face. la migraine, la goutte., etc.

De toutes ces considérations il résulte que le pronostic de Tasthme infantile comporte certaines réserves. Sans doute il ne provoque pas la mort et est curable; mais il peut laisser après lui l'emphysème, et, en tout cas, il est la marque d'une constitution spéciale, qui expose l'enfant, dans un avenir plus ou moins éloigné. à toute une série d'affections.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'asthme chez l'enfant est souvent dii'iicile. Un [lense généralement à une broncho-pneumonie ou à une bronchite capillaire, à cause de la dyspnée. Mais on est amené à reconnaître Tasthme par la disproportion qui existe entre l'intensité du trouble fonctionnel et le faible degré des signes physiques, par l'absence de souffle et de matité, par l'existence de râles secs, peu nombreux, musicaux, variables, par Tabseuce ou le peu de fièvre, par la terminaison assez rapide de Taccès, ]>ar le retour des accès à intervalles plus ou moins éloignés, enfin j)ar la connaissance des antécédents héréditaires du petit malade.

Les mêmes considérations, le peu d'intensité de la fièvre, la rajiidité d'évolution feront éliminer la granulie (p. 339 .

Dans certains cas. on pounait |>enser à une affection laryngée, lartjngite diphtérique, lan/ngile striduleuse, œdème de la glotte. Les caractères de la voix et de la toux, les signes d'un obstacle laryngé les font reconnaître.

Plus difficile souvent est le diagnostic avec les dyspnées spasmodiques décrites sous le nom de pseudo-asthmes. Ici la question uVst d'ailleurs plus la même : il s'agit de savoir si on est en présence d'un asthme essentiel ou d'un asthme symptomatique relevant d un processus rétlexe ou toxique.

En première ligne se place ïasthme nasal ou pharyngien provoqué par l'hypertrophie des cornets, l'hypertrophie des amygdales, les végétations adénoïdes, les i)olypes, etc. L'asthme adenoldien, particulièrement intéressant chez l'enfant, se reconnaîtra })ar l'examen du naso-iiharynx; il guérira d'ailleurs par le traitement local (ablation des adéno'i'des) .

En seconde ligne vient ïasthme ganglionnaire [Joal, (189l)j provoqué par les adéuojiathies Irachéo-bionchiques, qu'on reconnaîtra à leurs symptômes habituels. H s'agit assez rarement d'adénopalliies simples, plus liabilui'llfiui ut d'adénopathies tubercu-

leuses. Quclquelbis la syphilis lu'iV'ditaiiv itriit être mise en cause (Baf-insky); en pareil cas rasllmic esl curable par le (raitcnicnt spéciri({ue.

Il existe enfin un asthme (hjxpi'pùque fHénoch), assez In-ijucnt chez les enfants atteints de dilatation de Testomac ou (riulV'ction gastro-intestinale, un asthme cermineux, un asthme lié à Yhijdrocé/jkatie (Coniby), des asthmes darlreux, urt'icarien, un asthme card'uKjue^ un asthme urémiiiue. Leur étude n'a rien de spécial à Te ni an ce.

Anatomie pathologique. Pathogénie. — Comme on ne meurt |ias dun accès dastluuc, lanatoniie [latliologique est inconnue. Quant à la pathogénie, celle seule du mécanisme de Taccès est élucidée. L'accès d"asthrae est dû en effet à un spasme des muscles hronchi(iues (uuiscles de Reissessenj et des muscles inspirateurs extrinsèques ; par suite les poumons sont remplis d'air au maximum et la contraction énergique de tous les muscles expirateurs, qui ne tardent pas eux-mêmes à entrer en état de spasme, ne suffit pas à le chasser. Cet état spasmodique est dû à une excital)ilit('' exagérée ou pervertie des centres respiratoires bulbaires, qui tantôt est mise en jeu spontanément {asthme essentiel)^ tantôt esl provoquée |iar (les excitations péripliéiiqués ou des intoxications [asthmes si/mptnmati(jues..

Traitement. — Le traitcnn'ul d(»il avoir eu vue l'accès d"astlnne et la maladie t'ile-mème.

1° TiiArrEMENï DE i/accès d'asthme. — Il faudra maintenir lenfaut assis dans sou lit, dans une pièce aérée, envelo|iper ses menibies inférieurs de bottes d'ouate, a|qtliquer des ventouses sèches sur le thorax.

Au début de l'accès un vomitif (i|iéca) a souvent une action favorable.

On utilisera ensuite les médications antisjjasmodiques usuelles externes et internes :

Aspiration des fumées dues à la coniltustion de papier nilré ou de feuilles de certaines Solanées telles que la jusquiame, la slramoine. la belladone, le tabac, sous fornif de cigarettes, de poudi'e;

Inhalation de vapeurs de p} ridine (G. Sée) ;

Ingestion de teinture de Lobelia inflata (Moucorvo) ou de la mixture suivante (Comby), à la dose de Y à XY gouttes toutes les trois heures, suivant l'âge :

Teinture de belladone

— drosera

— lobelia ~ „

. 1 ,■ > aa 2 grammes.

— g-nndelia

— racine d'aconit

Eau distillée de laurier-cerise

Si Taccès est violent et ne cède pas à ces moyens, on [lourra faire nne injection sous-cutanée de morphine.

2° TRArrEMENT DE LA MALADIE. — L'cufaut dcvra vivre dans un climat sec et tempéré, à une altitude moyenne. On Taccoutumera peu à peu aux changements de temj)érature et on le vêtira de façon modérée, pour aguerrir son organisme. Dans ce même but, on prescrira l'hydrothérapie, sous forme de douches écossaises et ultérieurement des douches froides.

Le traitement médicamenteux a pour hase Temploi de riode (Trousseau, G. Sée) et de Farsenic, que l'on pourra prescrire alternativement ou simultanément. L'iode sera donné sous forme d'iodure de potassium ou de sodium, de sirop iodo-tannique pendant trois semaines par mois. L'arsenic sera jirescrit pendant la quatrième semaine du mois, sous forme d'arséniate de soude. L'iode et l'arsenic pouri'ont être combinés simultanément sous forme d'iodure d'arsenic (Rousseau Saint-Philip[te).

On a encore conseillé la quinine, surtout quand la malaria jieut être mise en cause (Moncorvo).

Enfin, à partir de trois ans, les cures thermales auront de bons effets. On enverra les petits malades à la Bourboule, au Mont- Dore, ou encore aux Eaux-Bonnes, à Cauterets, à Luchon.

Le séjour au bord de la mer est généralement contre-indiqué, sauf |i(Mit-ètre celui sur les plages du sud-ouest de la Bretagne, de la Vendée, de la Méditerranée.

Enlîu, quand il s'agira d'asthme symptomatique, il faudra traiter la cause : ablation des végétations ad('noïd('s. des amygdales hyper- Irophit'es. etc.