II. — TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE

A. — Tachycardie.

L'accélération du rythme cardiaque est fréquente dans reulance. Chez le nourrisson, la tétée, les cris, le mouvement augmentent facilement le nombre des pulsations de 14 à 16.

Dans les cas pathologiques, la tachycardie peut être symptomatique ou essentielle

ï" Tachycardies symptomatiques. — Leurs causes sont multiples : lièvre: affections cardio-vasculaires (myocardites, péricardites, endocardites, affections valvulaires chroniques); affec-

lions nerveuses (compression du i>nenraogastri(ine par des adénojiatiiies trachéo-l)ronrhiques, paralysies liulhaires, etc.); maladie de Basedow: maladies infectieuses 'grippe, tuberculose, etc.).

:2° Tachycardie essentielle paroxystique. — Cette affection, décrite par Bouveret 1889). est rare vhez Tenlant. On en a cependant observé quelques faits chez des enfants de 11 à lo ans. notamment chez des filles : d'autre part un certain nombre d'adultes, qui en sont atteints, font remonter leurs premiers accès vers ce même âge. Ses causes en sont d'ailleurs mal connues : on a ])U noter, suivant les cas. l'hérédité similaire, une hérédité nerveuse, des crises de jialpitations antéiieures. raj)parition au monjent des premières règles, la coexistence avec des lésions mitrales ou aortiques d'origine rhumatismale.

La maladie de Bouveret ne se présente pas chez l'enfant avec la même netteté que chez Tadulte. Les accès sont plus frustes; ou ne note pas chez lui les sensations anormales, qu'on rencontre chez ce dernier et qui nécessitent d'ailleurs une certaine observation de la part du malade. L'accès est uniquement caractérisé [lar l'accélération des battements du cœur (130 à i2oO) non perçue par le malade; il dure quelques heures ou plusieurs jours, jusqu'à 13 jours (Herringhaim. Quel(|uefois le cœur se dilate et (juelques phénomènes subasystoliques apparaissent. La mort n'a pas été observée.

Les accès reviennent à intervalles plus ou moins longs (1 ou 2 par an). Ils continuent à la puberté et à l'âge adulte: ])arfois ils s'aggravent à ce moment.

Le traitement est encore inconnu. Les divers médicaments cardiaques sont sans action: la digitale ne sera donnée que dans les casoù lecœurse dilati^. Onai'eroinmandérojiium. la belladone.

B. — Arythmie et bradycardie.

L'arythmie est fré([uente dans l'enfance, où elle a donné lieu aux études d'ensemble d'Heubner (189o). de Comby (1897;, de Jacquier (1902); la bradycardie lui est intimement liée.

Leurs causes sont nombreuses; il y a même chez les enfants nerveux ime arythmie et une hradi/rardie d\[ei> phijsiolof/iques. idiopathiques. Elles s'observent dans les myocardites et dans les cardiopathies valvulaires. mais dans ces dernières elles sont rares

MALADIES CONGÉNITALES DU CCKLH. CYANOSE 401

et indiquent une altération du inyocardo ou du système ni'i\eux cardiaque: dans rimligcstion. dans les dys|M'|»si('s et toxi-inl'ections gastro-intestinales et par suite dans le raeliitisnie : dans riiclinintliiase intestinale; dans rictère; dans les états anéiiii(|ues: iLms les maladies du système nerveux (méningites et |)rinei|ialeiii<nt méningite tuberculeuse, cliorée, convulsions, épilepsie. etc.); dans les maladies inreclieuses, où elles sont tantôt ('plii-mères (convalescence de [Mieumonie, de lièvre typhoïde, de scarlatine), tantiM, au contraire. |iaiticulièreinent graves (di|ditérie) ; dans les intoxications (digitale, lielladone. o|iinni. clilnrororme. oxvde de carbone, etc. j.

La jiathogénie de ces troubles, la ]iart à attribuer dans leur production à la libre cardia({ue ou au système nerveux .sont encore à établir.

Leur valeur séuiéiologique est vaiiable avec les causes qui les produisent; de même leur pronostic

Pouls lent permanent, maladie de Stokes-Adams. — Otiimaladie lient une place à pari parmi les l)rail\canlii's: la lii\;il\cardie nesl d ailleurs (pi'apparenle e| il sagil en realiti' d nu rythme couplé analogue à celui de I intoxication digitaliipie (Trii)ier). Je n"y insisterai pas, car les cas observés chez l'enlant sont rares. On doit en rapprocher (Weilli « la maladie inlanlile familiale caractérisée |tar des modifications permanentes du |inuls. des attaques syncopales et é[)ileptiformes, et la mort subite » observée par Morquio (1901 .

Ht. — MALADIES CONGÉNITALES DU CŒUR CYANOSE

Les maladies congénitales du cieiir. (l('\elopp('es pendant la \ie inlra- utérine, existent à la naissance et de ce fait appartiennent en propi'c à lenfance. Souvent Tenfant. qui en est porteur, meurt avant d'atteindre l'adolescence: cependant certaines (Tentre elles |teuvent rester latentes plus ou moins longtemps, ipielquefois même jusqu'à Tàge adulte.

Ânatomie pathologique. — Une étude iiês conq)lète des lésions congénitales a été faite [»ar Moussons et par Thérémin. Les unes sont incompatibles avec la \ie et représentent de sim- |»les cuiiosilés anatoiiii(pies. Les autres, au contraire, sont iiih'-

NoBKcounT. • — Précis de médecine iiifaiilile. 26

ressantes au i»oiut de vue de leurs conséiiupuces cliniques; elles consistent en anomalies des cloisons iuterventriculaires et interauriculaires, en anomalies des orifices et des appareils valvulaires, en anomalies des gros troncs artériels.

1° Anomalies des cloisons. — 11 peut y a\oir abspuce lolalo de cloison, ce <pii est raie. Plus haliituellement il y a seulement des

anomalies, soit de la cloison interventricalaire, soit de la cloison interauriculaire.

A. Cloison interventriculaire. — Cette cloison peut manquer ou consister seulement en une crête saillante dans la région de la pointe. Généralement la cloison, plus ou moins dévelopjiée, se rapproche de la hase du cœur, laissant une échancrure semi- lunaire .

limitée en l)as par un rehord concave, lisse et mousse.

Cette échancrure peut s'étendre dune face du cieur à lautre. ou être limitée soit au septum postérieur (entre les orifices auriculo-venlriculaires). soit au septum antérieur (au niveau des deux orifices artériels ou de l'un donlre eux). Le |tlus souvent, dans les trois quarts des cas daiirès Moussons, la [lerforation coriespond à lorifice r.orlique et est en partie dissimulée ]iar la valve aortique de la milrale et la valve antérieure de la lricus|iide. L'espace meniliraneux. intermédiaire aux deux septiims, est rarement ahsenl.

B. Cloison interauriculaire. — Elle peut man<pier, consister en un rudiment attaché au plafond des oreillettes ou descendre jusqu'au voisinage du plancher auriculaire, laissant une échancrure i)lus ou moins haute {persisfancp du trou de Bol al). Qnel- (piefois la valvule, qui ohlitère le trou de Botal après la naissance, le recouvre sans adhérer à ses hords; elle sulfil à 1 ohtnrer dan»

Figr. 48. — Maladie bkuc ciit-z un cnraiit de sept ans. l'LetuUe, Ânnt. jiatlwl. . — .\. Orifice de lartcrc pulmonaire rétréci. — B. Communication interventriculairc.

MALADIES CONGÉNITALES DL" COELR. CYANOSE 403

les conditions normales, mais permet le passage du sang de l'oreillette droite dans la gauche, quand la pression sanguine devient plus forte dans la première que dans la seconde par suite tle circonstances pathologiques.

2" Anomalies des orifices et des appareils valvilaires. — A. Oriûces et valvules auriculo-ventriculaires. — Les valvules peuvent être modillt'es dans leur forme, dans leur nombre, dans leurs insertions, princi|»alement quand il existe des malformations des cloisons.

Plus intéressants, à cause de leurs conséquences cliuiques, sont l'ohlitéralion, qui a été observée pour la mitrale et pour la tricuspide, le rétrécissement et V insuffisance, cette dernière tout à fait exceptionnelle. Le rétrécissement congénital de la tricusidde, accompagné parfois d'un certain degié diusulTisance, le rétrécissement congénital dr la mitrale ont été notés un certain nombre de fois.

B. Orifices artériels et valvules sigmoides. — Ils peuvent présenter soit des valvules surnuméraires, soit des valvules en nombre moindre que normalement ou rudimentaires, soit exceptionnellement Tabsence de toute valvule. Ces lésions créent une insuf'/isanc congénitale: celle-ci a été observée surtout au niveau de Torifice pulmonaire.

On a rencontré, plus souvent au niveau de rorifîce pulmonaire qu"au niveau de l'orifice aortique, \ oblitération et surtout le rétrécisspjuent ]trovenant soit de Tanneau, soit de la coalescence des valvules, qui forment une sorte de diaphragme.

Le rétrécissement est quelquefois préorificiel et iioite sur Tinfundibulum pulmonaire ou aortique.

3° Anomalies des gros troncs artériels. — A. Anomalies de volume. — Vartère pulmonaire peut être diminuée de volume dans toute son étendue ou rétrécie à son oiigine; elle peut être complètement oblitérée et consister en un simple cordon fibreux. Inversement, Tarière peut être dilatée (Rokitanskv).

Vaorte. au contraire de Tartère pulmonaire, est plus souvent dilatée que rétrécie. Le rétrécissement peut être généralisé (aortis chlornfica) ou localisé: les rétrécissements localisés jtortent sur tout le segment compris entre la sous-davière gauche et le canal artériel ou consistent en une stricture située au voisinage de Tinserlion du canal artériel.

B. Anomalies de position, d'origine, de nombre. — Il peut

y avoir iratisposition. laorte naissant dn ventricule droit, l'artère pulmonaire (lu gauche, existence dun seul tronc commun aorlicipulmonaire, communication entre Vaort»' et C artère pulmonaire, persistance du canal artériel., etc.

PlUNCIPAlX GROUPEMENTS DES LÉSIONS CONGÉNITALES DU COEUR.

On peut trouver isolés les communications inteiventriculaires ou interauriculaires, les rétrécissements j)ulmonaiies ou aortiques. la transposition des troncs artériels, la communication aortico-pulmonaire. la persistance du canal artériel, les anomalies des valvules. Mais le plus souvent il y a des anomalies associées., dont les combinaisons sont extrêmement multiples. Les types les plus fréquents (Moussons) sont réalisés : 1° jiar Tassociation dune communication interventriciilaire (absence de la partie postérieure du septum antérieur), du rétrécissement de l'artère pulmonaire (rétrécissement orificiel par soudure des valvules, ou rétrécissement généralisé à rinfundibulum. à Torifice. au tronc artériel), de la dilatation de laorte. déviée à droite et à cheval sur Téchancrure de la cloison, de l'hypertrophie concentrique du ventricule droit (tétralogie de Fallotj ; — i° par les lésions précédentes de la cloison interventriciilaire, de l'aorte d du ventricule droit, associées à l'oblitération de Tartère pulmonaire et soit à la persistance du canal artériel, soit à la dilatation des artères bronchiques: — 3** par la sténose jjulmonaire orilicielle ou préorificielle. la |iersistance du trou de Botal. l'hypertrophie et la dilatation du ventricule droit, etc.

Lésions e\tr.4-cardiaques. — Ou peut trouver :

1° Des vices de développement : inversion des organes. iiii|icri'oration de l'anus, bec-de-lièvre. s[iiua bifida. etc.

2'' Des lésions consécutives aux malformations cardiaques : dilatation générale des veines avec hypertropliie de leur paroi musculaire (Loubaudr. dilatation et flexuosité des capillaires, niitamment au niveau des phalanges, dont elles causent l'hypertrophie, au niveau du foie, des reins, des poumons, dont les cellules sont comprimées.

Le foie est hypertrophié; la rate lest moins constanunent. Le tlnuius est gros ,H. Gintrac). La moelle osseuse est eu état de prolifération, d'où les modifications du sang, qui seront étudiées avec les symptômes de la cyanose.

Pathogénie. — Deux théories principales sont eu |trésence.

1" Théorie de LE.NDOc.AHDrrE kobt.vi.e. — Il existe une innamma-