IV. — PÉRICARDITES

Les [KM-icardites, y roiii|iiis la s\ ni|ili\ se du [u'ijcanlc (jui en est ralioulissant. sonlassi'/. larcs dans rent'aiice. Suc 100 autopsies ou trouve 10 iiéiicardites, sil s'agit d'adultes, 5 s'il s'agit d'eulauts (E. Weill). Elles s'observeut d'ailleurs surtout de dix à quatorze ans et sont rares au-dessous de cinq à six ans (Rilliet et Bartliez, Weill).

La synqthyse mise à part, les périeardiles peuvent être sèrlies^ si'vo-fibrincuses, purulentes, hémorragiques. Les formes sèches et séro-fibrineuses sont les plus fréqueutes; les formes puruleutes sont plus rares; les formes héiuorragiques sont exceptionnelles.

Étiologie. — Les [léricardites relèvent de causes multiples; je n'insisterai que sur celles ([ui sont le plus spéciales à l'enfance.

1° Rhumatisme auticulauie aigu — La péricardile est i)lus frécjuente dans le rhumatisme de l'enfant que dans celui de l'adulte: on l'olisfrxe. au-dessous de quinze ans. dans le tiers des cas (Rilliet et Bartliez, Fidier, Weill). et même dans la moitié des cas (H. Roger); seulement dans le dixième des cas chez les sujets de vingt à vingt-cin(] ans. Elle apparaît non seulement dans la polyarlluile aigU!' IV'brile, mais eucore dans le rhumatisme oligoarticulaire, apyrétique, et, sous ce rapport, la loi de Bouillaud n'est |)as vraie chez l'enfant; le rhumatisme peut même être fugace, passer inaperçu et la péricardile être considérée comme idiopathi(|ue. Du rhumatisme il faut rapprocher la cliorée. qui s'accompagne fré(|uemment de péricardile à cause de ses affinités avec le rhumatisme ([). 647). Dans cette affection cependant la péricaidite est [dus rare que l'endocardite (H. Roger).

i^a péricardite rhumatismale, comme le rhuniatisnif lui-même, est rare avant sept ans et ne devient fré(|uente qu'après dix ans.

2" TuuERCULOSE. — La péricardite tuberculeuse est moins fréquente chez l'enfant que chez l'adulte et se rencontre surtout dans la deuxième enfance. Elle jieut être primitive, c'est-à-dire constilueila seule localisation ap[»arente ilu bacille de Koch, ou survenir chez un sujet manifestement tuberculeux. D'ailleurs, à côté des cas (liagnosti(|ués pendant la vie, il faut tenir com[ite des autopsies; le pi-ricardite tuberculeuse latente est en effet fréquente, et Cha|»pé (lUOH) l'a nol('e dans le tiers des autopsies dc^ enfants tuberculeux.

410 maladies de lappareil circulatoire

3° Infections a streptocoques, staphylocoques, pneumocoques. — Elles constituent les causes les i)lus fréquentes de péricanlites au-dessous de sejd ans. Elles surviennent au cours de la septicémie d'origine puerjiérale chez les nouveau-nés, des ostéomylites, des abcès, surtout des pneumonies et broncho-pneumonies.

Ce sont ces infections par les pyogènes, qui causent la péricardite dans la rougeole, la scarlatine, la variole, la vaccine.

Comme causes rares, on peut citer la fièvre typhoïde., les oreillons, la diphtérie^ la blennorrhagie. le purpura, le scorbut.

Enfin certaines néphrites se compliquent souvent de péricardites. dues aux infections secondaires ou aux germes qui ont créé la lésion rénale (p. 4o6i.

Anatoraie pathologique. Bactériologie. 1° Péricardites sèches et seko-fibrineuses. — Elles sont surtout dues au rhumatisme et à la tuberculose, et par suite sont rares dans la première enfance.

Dans la péricardile rhumatismale, le péricarde est d'abord dépoli, hyperhémié; puis il est recouvert dun exsudât fibrineux. qui aboutit à la formation d'une membrane gris jaunâtre: en n)éme tenq>s. il y a ou non accumulation dans la cavité })éricardique d'un liquide séro-fibrineux, rarement abondant, pouvant atteindre 100 à ioO grammes: on a pu y déceler soit le bacille dAclialme, soit le diplocoque de Triboulet-Coyon.

Dans la péricardite tuberculeuse., le liquide séro-fibrineux peut atteindre 400 à 800 grammes, et cette abondance du liquide est presque caractéristique de tuberculose (H. Roger); il est plus riche en hématies que celui de la péricardite rhumatismale, et comme leucocytes contient presque exclusivement des lymphocytes. La séreuse est recouverte, connne dans la péricardite simple, par une membrane fibrineuse : au-dessous de celle-ci on trouve une néo-membrane bourgeonnante, villeuse. contenant des granulations tuberculeuses, des tubercules caséeux, des bacilles de Koch. Généralement il y a des tubercules dans les ganglions (hi médiastin et c'est souvent par leur intermédiaire ({ue s'est fait rcnsemt'ncemenl de la séreuse.

:2° Péricardites purulentes. — llelevanl il inreclions pyogènes. elles sont surtout fréquentes avant cinq à six ans. cnmme d'ailleurs b's jileurésies purulentes. Le péricarde fibreux est épaissi, œdéinatii';. Dân^' \eî^ péricardites à pneumocoques, le cceuresl recouvert d'une coque épaisse jaunâtre, fibrineuse, peu adiiérente: le pus est crémeux, jaunâtre, giMiérahMiicul peu abondant. Dans

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\e^ péricardiU's à .sli'ej)tocii(jiif\. il y des fausses membranes peu épaisses, localisées et un liquide séro-purulent. abondant.

Exceptionnellement on trouve une péricardite à bacillea (yphiques (Bacaloglu).

Dans la pérlcarditi' tuberculmise purulente, qui est rare, le liquide a Faspecl (Tune sérosité louclie, les feuillets du péricarde sont recouverts dune couche caséeuse avec des follicules tuberculeux, des tubercules caséeux souvent ramollis et ulcérés.

3° Péricakdites hémorragiques. — Elles s'observent quelquefois dans le rhuuialisme articulaire aigu (Starck) et surtout dans le purpura., le scorbut., la tuberculose. Le liquide est plus ou moins franchement hémorragique.

Quelle que soit la variété de péricardite, on trouve des lésions du myocaiib'. du foie, des reins, et quelquefois de Tendocarde.

Symptômes. — Les péricardites donnent lieu chez lenfaul aux mêmes sym|itùuies que chez ladulfe.

A. Symptù.mes fonctionnels. — Ce sont :

1" La douleur spontanée, plus ou moins vive et angoissante, siégeant dans la région précordiale, à la région épigaslrique, irradiant dans Tépaule et le bras gauches, ou plus souvent provoquée par la pression sur le trajet du nerf phrénique (points douloureux de Guéueau de .Mussy).

2" La dyspnée, intense surtout quand il y a un épaucbement abondant à dév('lop|i;^ment rapide: elle peut aller jusfju'à Vorthopnce.

3" La dysphafiic rarement marquée.

4° Les palpitations, qui sont rares.

5" Les troubles circulatoires : stase dans les veines jugulaires, œdème et cyanose de la face dus à la compression des oreillettes; accélération du pouls, jusqu'à 1:20-1 oO: exceptionnellement aiythmie.

6° Les troubles jjuhnonaires, consistant princi[»alement dans la compression de la base du poumon gauche par un épanchement altondant, donnant lieu à un symlrome broncho-pneumonicjue ou à un syndrome i)seudo-pleurétique Periet et Devic ; ce dernier, presque spécial à l'enfant, se distingue de l'épanchement i>leural par la disparition des sym})tùmes dans la position genu-])ectorale signe de Pins), sans uiodilicalion du siège de la Jioinle du c(eur (Weill).

P>. Signes physiques. — [° La p&ricarditc sèche est caractérisée

]>ar la sensation iiercue à la main et |tar le bruit de iVoltenient; ct^ iVotlenieul est supeiliciel, augmente dans l'inclinaison du tronc en avant, siège à la base, ou à la partie moyenne, ou à la partie inférieure de la région précordiale, et rarement est généralisé à toute cette région ; généralement il est double, mésosystolique et mésodiastolique, quelquefois simjde et alors presque toujours mésosystnlique. Le bruit est doux ou rude, râpeux, et ne se propage j.as.

i" La j)f}ricai'dile avpc épancheinent donne lieu à une voussure limitée de la région précordiale, |dus fréquente et plus accentuée chez Fenfant que chez Tadulte : — à la disparition du choc de la pointe, le choc précordial remontant progressivement vers le troisième espace; — à laugmentation de la matité précordiale ilans le sens transversal et dans le sens vertical, avec apparition ultérieure de Tencoche de Sibsou (matité en brioche); — à réloignement des l)ruits normaux et à la disparition du bruit de frottement.

C. Sy.mptômes généraux. — Ils varient avec les formes cliniques.

En dehors des formes anolomiques, péricardites sèches, avec éi>ancliemeut séro-fibrineux. jinrulent. hémorragi<jue, il y a des formes latentes, surtout fréquentes chez !e jeune enfant, et des formes étiologiques.

La péricardite rhtnnolismale e^^l généralement sèche, jiartielle. latente, et ne peut être décelée que par lauscultation. Elle s'accom- }»agne souvent d'endocardite. Quand il y a épanchement. il se développe et se résorbe rapidement; il est séro-fibrineux.

La péricardite tuberculeuse sèche ou avec épanchement est rarement aiguë, habituellement subaigu;' ou chronique d'emblée : son début est insidieux; elle peut rester latente, même avec un grand épanchement, et cette latence doit faire penser à sa nature tulierculeuse (H. Roger). Il en est ainsi, que ré|ianchement soit séro-fibrineux, purulent ou hémorragique. Sa durée est <le un à trois ans.

Les péricardites purulentes à pneu)n(>coques, à stn-ptuniques, etc., donnent lieu à une lièvre plus ou moins vive, qui relève souvent des auties localisations infectieuses. Elles sont souvent latentes.

Marche. Durée. Terminaison. ^ L'évolution est suraigw, aiijur, suljaigui' ou r/n'nniijuc La uuiladii' |M'ut gm-iir. aboutir à la synqtbyse. ou se terminer par la morl.

PÉRICARDITES 413

Pronostic. — 11 (h'iieinl des conditious diverses dàge, de cause, de dtr'j.çiv des lfsii»iis. Uaiis la |»ieinière année la [léricardile est jn-psque loujouis mortelle (^GfMidrin). Dans le rhumatisme la mort survient dans 6 p. lUO des eas 'Cadet de Gassieourt) au lieu de 3-4 p. 100 chez l'adulte ; dans la tuheiculose, elle jjeul survenir en quelques mois ou après plusieurs années, mais dans les longues survies il s'agit surtout de symphyse.

Diagnostic. — 1" Le diagnostic de péricardite se l'ail par la constatation des signes [ihysiques; les symptômes généraux et fonctionnels n'ont pas de valeur pathognomonitjue.

Le frotlement ne sera pas confondu avec les bruits de souffï'^s organiques ou inorganiques.

Vaiigmen talion de la matité précordiale due à un épanchenient ne sera pas confondue avec la dilatation ou riiyjiertrophie du cœur, ni avec la .symphyse cardiaque. Les symptômes pseudopleurétiques peuvent être dilTiMenciés par* les sigm-s iudiqui's plus haut i\>. 411). L'examen ladioscopique jtourra être utilisé.

S" Le diagnostic de la nature de l épanchemenl et le diagnostic t'tiologique se feront d'après les caractères de la péricardite i-t [l's notions étiologiques.

Traitement. — A la période aigu<'. on aiipli(iuera sur la région pri'cordiale des ventouses .sèches ou scarifiées, et mieux une vessie de glace; on donnera un purgatif (calomel, sulfate de soude, etc.), et, s'il y a lieu, des stimulante cardiatjues facétate d ammoniaque, caféine, huile (•anq)hrée. éther en injections hypodermi(jues. digitale au besoin); on instituera la médication de la maladie causale, si elle existe (salicylate de soude dans le rhumatisme articulaire aigu), et on prescrira le régime lactt*.

Si répancliement apparaît, on pourra employer les diurétiques (lacto.se, théobromine, etc.) et le régime déchloruré. On interviendra en outre dune façon vanable suivant les cas. Dans la pi'iicardite sc-ro-fibrineuse, si le liquide de\ient abondant et dangereux de ce fait, on jjraliquera la paracentèse: i)Our les raisons expo.sées plus haut, elle n'est guère indiquée que dans la péricardite tuberculeuse, exceptionnellement dans la péricardite rhumatismale. Dans la péricardite purulente, ou pratiquera la jtaracentèse, ou mieux l'incision large; mais rarement il existe des imlications o[)ératoires.

(juand la |)éricardite devient chronique et évolue vers la symphyse, on conseillera la révulsion répétée (teinture d'iode,

cotou iodé), l'iodure de potassium, s'il ne s'agit pas de tuberculose, et r hygiène générale des cardia<iues.