V. — SYMPHYSE DU PERICARDE

La sviniihvse du |iéricarde. (jui s'observe surtout de quinze à vingt ans (Potain), se rencontre également chez reniant et même chez le nouveau-né; elle n'acquiert cependant une certaine fréquence qu'après huit à dix ans. Cela tient à ce que la symphyse est rarement laboutissant des péricardites purulentes, «pii sont itrosqne les seules observées avant six à sept ans, tandis quVlle est la terminaison fréquente des j)éricardites rhumatismales et tuberculeuses fréquentes à partir de cet âge. Ce sont celles-ci les deux causes presque uniques de symphyse dans l'enfance, la tuberculose ayant à sa charge dO jt. lOÔ dt>s cas (Weill).

Anatomie pathologique . — La synqihyse est partielle ou généralisée. Partielle, elle consiste en brides plus ou moins épaisses et résistantes; généralisée, elle forme soit une coque d'épaisseur variable, qui entoure le cœur, la cavité péricardi(|ue ayant disparu, soit une sorte de tissu spongieux constitué par des lames conjonctives courtes, délimitant des logettes remplies de liquide séreux ou louche. Histologiquement la coque est formée, en partant du myocarde : l" par une couche de cellules adipeuses; 2° par une couche de tissu fibreux plus ou moins dense, au milieu de laquelle existent des fentes ou des logettes recouvertes d'un endothélium.

S'il s'agit de symphyse tuberculeuse, il existe des granulations tuberculeuses, des tubercules crus ou caséeux.

Le médiastin est souvent envahi j)ar le tissu fd)reux, qui crée des adhérences entre le péiicaide et les organes voisins, les déforme et les comprime (péricardite externe). Dans la symphyse tuberculeuse, les ganglions du médiastin sont tuberculeux.

Le cœur présente souvent des lésions orificielles organiques dues à l'endocardite rhumalisniale, parfois des insuffisances fonctionnelles aortiques, mitrales ou tricusiiidieunes, liées à la dilatation des cavités. Au cas d'adhérences ))artielles il peut avoir un volume normal; dans les symphyses tul)erculeuses, il est normal ou atrophié; dans W<- synqihyses rhumatismales, il est généralement très gros, hNperlrophié et dilaté, et c'est à ces dernières

SYMPHYSE DU PÉRICARDE 415

qu'iiliparliennent les jtlus j,mos cu'urs déniants. Le un/ncarde est souvent atteint de myocaidite interstitielle ou pareneliyniateuse; il contient quelquefois des tubercules.

On trouve encore aux autopsies des lésions nsi/sloUgiiPs des jtoumons, des reins, du foie. Lt' foie est toujours hypertrophié et d'une façon précoce; il y a généralement de la [lérilu'palite: il est congestionné oii cirrhose (p. 247): dans la synq)hyse tuheiculeuse, il \ a de plus jiarfois des lésions s[iécili<iues ffoie cardiotulicrculeux d Hiitinel p. 247]).

Symptômes. — 11 y a des symphyses latentes, qui iiruvcut étir totalesaussibienque partielles ; elles sont rares dans le rhumatisme et se rencontrent surtout dans la tuberculose secondaire du péricarde.

Dans les formes reronnaissahles en clinique, la sym|diyse tantôt est j»récédée d'une ou de plusieurs poussées de iiéricardite aiguë, tantôt s'installe d'une façon insidieuse. Elle se révèle par des symptômes généraux, fonctionnels et physiques.

1" Symptômes gé.nkkaix. — Ils n'ont rien de patliognomonique. L'enfant a ou non de la fièvre, maigrit ou conserve un étal de santé satisfaisant, etc.

2° Symptômes roNCTioxNr.i.s. — Ils sont souvent nuls ou j)eu accentués. Ce sont Ae^- palpitations, de la dyspnée d'effort, de la tendance à la cyanose. (jucl(pit.'l'ois des douleurs., des pln-niMiiènes (Vasyslolie généralist'c ou partielle à tyjie hépaîicjue.

3° Signes PHYSigits. — Us sont nombreux, mais sont loin davoir tous la même valeur, car la plupail ne dépemlent pas directement de la sympliyse et sont inconstants. Les {tins fré(pienls sont la voussure précordiale, due à l'augmentation de volniin- du cœur, plus fréquente et plus accentuée chez l'enfant (pie chez l'adulte, la dépression permanente /oca/îsee généralement dans la région de la pointe, la dépression systolique de la jiaroi dans la ré'gion sterno-coslale itd'érieui'e et Fc'pigastre, le mouvemcnl de bascule ou de roulis, ou encore les mouvements de reptation dans la région précordiale (Jaccoud). ïabsence de déplacement de la pointe dans les changements de position du sujet, signe de grande valeur A condition que le cœur ne soit pas tros gros (Potain). — Vauymenlation de la matité précoidiale, importante surloiil quand elle coexiste avec Thépatomégahe (Potain, Merklen), V augmentation de la matité absolue o\\ petite matité: — le brait de yalop, le dédoublement constant du deuxième bruit (Potain), (d'après Weill ces signes

416 MALADIES DE LAIM'AUEIL CIRCULATOIKE

ue se reuconlreut jtas chez l'enlaiit), le rythme fœtal (Huliael).

L"ex[iloratioii des vaisseaux décèle parfois le pouls paradoxal^ {'affaissement des veines du cou pendant la diastole venlriculaire. leur lumi-factinn [lendant rinspiration.

Évolution. Formes cliniques. — 1" SYMPavsE rhumatismale. — Elle succède directement à la péricardite aiguë ou ne se révèle «piapiès un intervalle plus ou moins long. Elle est rarement lateiile chez lenfaut. Géni'ralement elle est associée à des lésions oriiîcielles et s'accompagne d'une augmentation de volume plus ou moins considérahle du cœur. L'asystolie est généralement précoce; elle est progressive ou })rocède par jmussées. Cette symphyse ahoutit à la mort en (piehjues mois ou (pielqucs années; la mort survient du lait de lasystolie, ou hien se luoduif hrus(pu^ment par syncope.

2" Symphyse tuiseucllelse. — Elle est généralement chronique d emblée et se dévelop[(e insidieusement. Le cœur n'est pas modiiié dans son volume. Souvent Tattentiou n'est pas attirée vers le cœur, mais vers raltdomen et le foie, et on se tinuve en jtrésence de la forme hépatique (Hutinel). Peu à peu le malade se cachectise; la mort survient en un à trois ans ])ar asystolie ou par suite des progrès de la tuberculose des autres organes; cependant l'affection est compatible avec une longue survie.

3° FoiiME HÉPATIQUE. — Jc n"y insisterai pas, car elle a été déjà décrite à propos des ma'adies du foie (p. 248). Elle s'observe dans la symphyse rhumatismale et dans la symphyse tuberculeuse. Âjirès une période fébrile, qui peut manquei-, apparaît une ascite abondante, (jui se reproduit rapidement après les ponctious successives. Le foie est gros, dur, à bord inférieur mousse et lisse ; les urines sont rares, hautes eu couleur, albumineuses. Les symptômes cardiaques sont nuls ou peu accentués; cependant on note de la..^lys])née d'effort, de la cyanose, de l'œdème des mendir.'s inférirurs. L'examen du cieur décèle ou non les signes plnsi(|U('s énuméi'i's plus haut, et en jiarliculier le rythme lœtal. On note souvent dans cette forme le retard du dé\eloppenient coiporel, le refard de la pubeité, rinlanlilisme (Hutinel).

Pronostic. — Le pronostic de la symphyse cardia<|ue est grave chez lenfant. C'est sou existence qui fait la gravité des lésions valvulaires, vis-à-vis desquelles le cœur présente habituellement une grandi' tolérance (p. 427).

Diagnostic. — 1" Le diagnostic de sijmpli i/sr pcrirardit/ue rA

ENDOCARDITES AIGUËS 417

toujours difficile ; il n'est pas rare fradmettre son existence et de ne i»as la retrouver à rautopsie, ou inversement de la méconnaître alors qu'elle existe réellement. En règle f^énérale, on jteut l'admettre chez un enfant, (|ui a eu du rhumatisme articulaire aigu et (jui présente des lésions orihcielles avec cœur tiès gros, hépalomégalie, asystolie progressive. Par contre la symphyse luhercuh'use pourra élre longtemps méconnue, car elle entraîne peu de troubles dans la ifiemière |K''riode. Dans t<ius les cas, ou n'aflîrmera la symphyse (|ue gràc<^ aux signes (tliysiques.

La forme hépatiijue est à différencier des fiépatoniégalies (cirrhoses hépaticpies, kyste hydali(|ue, etc.), et de l'ascite due à une péritonite tuberculeuse. Ce n'est que l'examen minutieux de l'apiiareil circidaloire (pii conduira au diagnostic (p. i249). Cependant il faut savoir' ipu* les mêmes phénomènes hépati<pies peuvent ètie le résultai d'adénopathies volumineuses du médiaslin.

2° Le diagnostic éliolof/iqiie est à faire entre le rhumalisnie et la tuberculose^ d'après les caractères différentiels déjà cités.

Traitement. — ■ On se conformera aux règles générales du traitement des maladies du cœur : exercice modéré sans fatigue, alimentation convenable, etc.

A la phase asysloli(iue, on domiera la digitale avec précaution, la caféine, le strophantus, la théobromiue (p. 434).