VI. - ENDOCARDITES AIGUËS

Les endocardites aiguës, rares chez le jeune enfant, (hniennent fréquentes à j»artir de cinq à six ans, moment où apparaît le rhumatisme articulaire. Elles atteignent plus souvent les filles (jue les garçons.

Comme chez l'adulte, elles peuvent être simples ou malignes, les unes et les autres étant de nature infectieuse. Ces dernières .sont ce])eudant très rares dans l'enfance; Weill (1904) n'a pu en réunir (pu- 27 cas, dont un discutable, et le plus jeune rnfant atteint était âgé de trois ans et demi,

A. —Endocardite simple.

Étiologie. — L'endocardite aiguë sinqde peut être primitive, idiopathique \ mais c'est là un fait cxceplionnel e| il s'agit

NoBÉcouRT. — Précis do nit'docinc infantile. -'

presque toujours eu pareil cas de rhumatisme fruste, passé iuaperru. Daus la très i^raude majorité des cas, elle est secondaire à des maladies iul'ectieuses.

Le l'humatisme articulaire eu est la cause la jilus fréquente. Il détermine 50 p. 100 des cas d'endocardite, d'après la statistique de Weill. 11 s'acconqiagne d'endocardite dans 60 à 80 p. 100 des cas (Weill), l)eaucou[> itlus souvent donc que chez Tadulte, dont l'endocarde n'est atteint (jue dans ;25 p. 100 des cas (Jaccoud). Celte eiulncardile apparaît non seulement dans les foimes aiguës généralisées, mais même dans les formes subaiguës partielles, dans les formes frustes et dans les cas qualifiés de rhumatisme musculaire (torticolis) ; sous ce rapjiort la loi de Bouillaud n'est pas exacte chez l'enfant. Quand le rhumatisme donne lieu aux nodosités sous-cuianévs ou nodules de Meijnel, lendocardite est presque constante (Î6 fois sur 27, Barlow et Warner).

La chorée se retrouve à l'origine de 15 j>. 100 des cas d'endocardite dans la statistique de Weill. Elle se complique eu effet très fréquemment d'endocardite ; dans les cas de chorée nettement rhumatismale, cette complication s'observe même jtlus souvent (juc dans les cas de rhumatisme simple sans chorée. Le fait d'ailleurs (jue l'enfant n'ait pas souffert de rhumatisme au moment où débute la chorée n'exclut pas sa nature riiumatismale, car il n'est pas rare de voir le rhumatisme apparaître ultérieurement.

La scarlatine ne cause que 4,6 p. 100 des cas d'endocardite (Weill). C'est dire que cette complication de la maladie éruptive est rare; si un certain nombre d'observateurs en citent des cas, il en est d'autres qui ne l'ont jamais observée (elle n'est [tas signalée dans 1 369 observations relevées à Lyon par de Rochély). La rougeole intervient encore plus rarement, jiuisqu'elle n'a causé (|ue !2,7 p. 100 des cas d'endocardite de la statistique de Weill; niée par Parrot, Tendocardite morbilleuse est tout à fait exceptionnelle; je ne l'ai jamais vue sur des centaines de rougeoles observées à l'Hospice des Enfants-Assistés. La variole est une cause encore plus rare.

La diphtérie^ à l'encontre de l'opinion émise par Bonclnil et Labadie-Lagrave, ne déteiniine pas d'endocardite (Parrol. llomolle, de). Ce|.cndant Mailaii. Deguy et B. Weill (190:2) insistent sni- la fré(|ueuce de rendcjcardite pariétale ou apexienne, fjui serait la cause de la throud)ose cardiaipie constatée à rautojisie de certaines dipbli'iies malignes.

ENDOCARDITES AIGUËS 419

La pneumonie et les broncho-ptieumonies, la fièvre typhoïde, Yénjsipèle^ les oreillons^ la hiennorraf/ie, Véi'ylhème noueux ue se coniiiliiiuent (jue très rarement (reudocardile. La firvre récurrente la cause assez souveot (5 fois sur 40 à St-Pétershourg [Uulerherger]),

Une place à part est à l'aire à la tufjerculose . L'endocardite tulterculeuse aiguë est généi'alenieiil liée à la granMli(}; plie est plus l'réunente chez reniant <[ue cliez Tadulte.

Dans toutes les maladies ({ue je viens de passer en revue, rendocardite peut être due soit à l'agent de la maladie elle-même, soit aux agents d'infection secondaire. Dans le rhumatisme, c'est le germe si)écifi<iue (bacille d'Achalnie, diplocoque de ïrihoulet- Coyou, ou autre), ({ui doit être mis en cause. Dans les autres cas, on peut incriminer également parfois l'agent de la maladie causale (hacille d'Eherlh, [ineumocofiue, gonoco(}ue, bacille deKoch), mais plus souvent des germes d'infections secondaires (staphylocoque, streptocoque. [ineumoco<|ue, etc.).

Anatomie pathologique. — L'endocardite simple est le plus souvent une cardivalvulite; sa localisation habituelle est la valvule mitrale (('>:2 jt. 100 des cas environ, d'après les statisti(|ues réunies de Sleiïen, von Dusch, Hochsinger, Weill). Les lésions se présentent comme chez l'adulte : premier stade de gonflement œdémateux, deuxième stade de granulations ou de végétations, troisième stade de régression par dégénérescence granulo-graisseuse aboutissant à la guérison ou de tiansfonnatiou conjonctive conduisant à l'état chronique et à la création d'insuffisances et de rétrécissements valvulaires. Une erreur qu'il faut éviter dans la |)remière enfance c'est de prendre pour des végétations d'endocardite les petites nodosités miliaires, restes des bourrelets vasculaires, (jui siègent au niveau du bord libre des valvules auriruloventriculaires (hémato-nodules).

L'endocardite pariétale siège dans les oreillettes ou dans les ventricules ; Marfan a insisté sur la localisation apexiemie dans la diphtérie.

Au niveau des lésions on trouve les germes qui ont causé l'endocardite.

Symptômes. — Les synqilômes de l'endocardite sinqdc rhez I (Milant sont les mêmes (|ue chez l'adulte. Les sipnfiti'nnes foncùonni'ls sont nuls ou jieu marqués et il est rare de noter des pal|iitations, de la dyspnée, de l'accélération du c(eiii' en dehors de cell(4 liée à r(Hat fébi'ile.

Les signes physiques permetteut seuls de reconnaître leurlocardite ; ils n'existent que quand celle-ci atteint les valvules; aussi l'endocardite pariétale est-elle méconnue. Vinspection et la palpalion de la région ne donnent guère de renseignements; la percussion j)eul déceler rangnienialion de la malilé précordiale, surtout après cinq ans. L'auscultation est seule iiilt'iessanfe; elle décèle, comme premier symiitùnie de rendoeardile aigui', rassouidissement du claquement valvulaire, généralement du i»remier l)ruit mitral (Bouillaud, Piorry, Potain). Mais, au-dessous de cinq ans, cette niodification du timbre est diilicile à percevoir, et ce n'est guère qu"a|irès cet âge qu'elle devient aussi nettement apiiréciable que chez l'adulte. Aussi le jtremier symptôme chez le jeune enfant est-il le souffle, généralement le souffle systoli([ue de la iiointe, taudis que chez les enfants plus âgés le diagnostic d'endocardite peut être posé, par un examen régulier du cœur, avant rap])arition du souffle, qui est tardive, ne se fait souvent (pi'au bout de trente ou cinquante jours et est précédée d'une duieté spéciale du bruit valvulaire. L'existence d'un souftle net au début dune endocardite doit faire admettre l'évidence d'une lésion cardiaque antérieure (Potain).

L'évolution de l'endocardite aiguë est généralement latente. Le plus habituellement, elle jtasse insensiblement à l étal chronique. Cependant il y a des formes plus intenses dues à l'association d'une péricardite ou d'une myocardite (i»ancardite). Dans ces cas, ou voit la fièvre persister, l'état général s'aggraver, on note la fréquence et la faiblesse du pouls, de la tachycardie, de l'arythmie, etc., et la mort survient eu quelques mois.

La guérison de l'endocardite légère est possible et on en a publié un certain nombre de cas. La guérison ne ]ieut être affirmée (\ue si, plusieurs mois après sa terminaison, il n'est i)as ajqiaru de souffle ou si celui-ci a disparu.

Pronostic. — Le jtronostic de l'endocardite aiguë chez l'enfant est toujours grave, non pas imnji'dialemt'ul. mais pour l'avenii •. elle laisse en effet après elle le plus lialMlui'lJcnit'iil iiin' Ii'sion cardiaque ii'rémédiablc.

Diagnostic. — Le iliagmtslic de l CndiM-ardilt' aigu<' ne se l'ail que par une auscultalitiuatlenli\(' ci journalicicducuMircliezlesenfauls alleinls des maladies susceptibles de se compliquer d endocardile. Au couis (I lin rliiiiiialisiiic articulaire aussi léger que possible il ne faut pas maiiqiii'i a (l'Ilc pratique, sous peine de la méconnaître.

ENDOCARDITES AIGUËS 421

Lasso urdissi'iivnt (b's bruits du ai'ur ue sera pas coiiloudu avec leur afTailtlisscment tlû à rexistence rrim éiiaïu-lieinenl péri- 1 ardique, Icfjui'l (Inimc lieu (railleurs à daiitres symptômes. Il taudra se ra|i|ie|tM' t';,MliMneii( <|ue,à lélal iKiriiial, Vaccentuation (lu di^uxiiiun' bruit aevish» pas dans les premières années comme à un âge plus avancé el f|u il n'y a pas piédominance du lniiit aortique sur le hruit pulmonaire (p. 396).

Les souffles dus à Tendocardile se distingueront des souffles anorganiques par leurs caractères habituels de siège, de propagation, de rythme, de timbre; — des souffles liés à des dilatations aiguës du cœur excej)tionuels; — du frottement péricardique.

Le siège de V endocardite aiguë se reconnaît au siège des signes dauscultation; elle est le plus souvent milrale. plus rarement aortiijue, exceptionnellement tricus|»idit'uiie ou pulmonaire.

Il faudra enfin faire un diagnostic éliologique el éliminer la possibilité d'une endocardite maligne (p. 422).

Traitement. Prophylaxie — Au cours des maladies susceplililt's de causer lendocardilc aiguë el tout particulièrement au cours du rhumatisme articulaire même léger, il faut, chez Tenfanl jdus encore (jue chez l'adulte, imposer le repos au lit et le régime lacté. Au cas de rhumatisme, on instituera la médication salicylée.

TlUITËME.NT DE L'eNDOCARDITE CONSTITUÉE. — Ou COlllilUU'ra It'S

mêmes prescriptions hygiéniques et la médication salicylée au cas d(; rhumatisme (Polain). On prescrira la révulsion précordiale : teinture diode, coton iodé, au besoin vésicatoires volants.

Les médicaments cardiaques n'ont généralement pas d'indi- "cations. Cependant, s'il y a de la tachycardie non fébrile et de la tendance à la faiblesse du cœur, on i»eut donner de petites doses de digitale.

Quand l'endocardite passe à l'état subaigu, il faut insister sur la nécessité d'une vie hygiénique dans le but d'éviter de nouvelles attaques de rhumatisme et la fatigue cardiaque : climat tempéré, exercice niod(''ié, gymnasti<{ue suédoise et massage, régime alimentaire convenable, etc. Ou donnera déplus l'iodure de potassium ou de sodium pendant longtemps à doses modérées, avec interruptions de dix à quinze jours par mois, et on fera de la révulsion précordiale.

B. — Endocardite maligne, infectante, ulcéro-végétante .

Leiidoi-artlite maligne est rare chez leulant (p. 417), si on ne fait pas de cette dénomination le synonyme d'endocardite grave et si on la réserve aux cas dans lesquels le processus aualonii({ue. différent de celui de Tendocanlite simple, est essenliellement végétant et ulcéreux. Ou élimine ainsi les formes graves de Tendocardite rhumatismale, dont le caractère de malignité est lié ci la coexistence de lésions myocardiques.

Étiologie. — Les causes, qui déterminent des endocardites simples, peuvent provoquer également des endocardites malignes. Cejiendant l'endocardite rhumatismale, Fendocardite des fièvres érujitives. scarlatine, rougeole, variole, ne sont qu'exceptionnellement malignes, et alors elles relèvent d'infections secondaires. De même l'endocardite pneumonique, que Weill a toujoui"s vue chez l'enfant revêtir le type Iténin. et les autres variétés d'endocardites énuraérées précédemment (p. 418).

Comme causes plus spéciales d'endocardites mahgnesilfaut citer les ostéomyélites, les pénostites phlegmoneuses, exceptionnellement la blennorragie (conjonctivite, vu Ivo- vaginite, etc.).

La tuberculose pulmonaire avec lésions cavitaires .se compli(jue quelquefois d'endocardite végétante due aux germes d'infection secondaire ou même au bacille de Koch.

Comme chez l'adulte, interviennent généralement des caxises prédisposantes : lésions valvulaires anciennes, traumatismes, débilité générale, croissance rapide, surmenage, émotion, etc.

Les germes trouvés sont suivant les cas le streptocoque, le staphylocoque, le bacille de Friedlânder, le colibacille, et certains germes particuliers, tels que le coccobacille de Zuber et Armand Delille, etc.

Anatomie pathologique. — Les lésions ont surtout été étudiées (liez l'adulte. PLIles ont une certaine prédilection pour la tricusjtide et les sigmoides pulmonaires. Elles revêtent soit la forme nécrosique d'emblée, soit jdus sou\ent la forme végétante et ulcéreuse.

Les végétations en se détachant déterminent des embolies, <[m peuvent se disséminer dans tous les viscères et y réaliser des foyers septiques.

E.NDOCAIIDITES CHRONIQUES 423

Symptômes. — Us sont très varialtles. L'aiiscultalion du cœur HP (jt^ct'lc aucun bruit anormal ou permet d'enlHudre des Itruits de soutlle ai»|taiaissant et dis|iaraissant Itnisfjuemenf, dune varialiilitt' Iri's grande. Les sym|ttnmes i,'i''Ui''r.iu\ difft'i-t'ul suivant le? formes clinitiues.

1" E.NDor.AUDrrE maligne aiglk. — Elle revêt le |ilus souvent les ptrmes tijplioidf ou jiyohéiinque, et plus laienient les formes intermittente ou méningiiique.

2° Endocardite maligne subaigué. — Tantôt elle évolue par poussées fébriles successives, tantôt elle reste apyrétique.

Pres(jue toujours rendocardite maligne aboutit à la mort, qui est due aux progrès de linlection ou à des accidents emboliques. La mort survient en quelques semaines dans les formes aiguës, en quelques mois dans les formes subaiguës. Le pronostic est donc très grave: cependant le passage à liMat cbronique peut s'observer.

Diagnostic. — Le diagnostic varie avec les formes cliniques; il est à taire avec les maladies que simule chacune d'elles.

Traitement. — Le traitement est surtout un traitement général reconstituant.

Contre lidément iuiectieux on prescrira la quinine, le collargol en frictions ou en injections intra-veineuses (Netler).

S'il y a lieu, on donnera des médicaments cardiaijues : digitale, caféine.

VII. - ENDOCARDITES CHRONIQUES MALADIES CHRONIQUES DES ORIFICES DU CŒUR

L'endocardite simple aiguë aboutit généralement à l'état chronique et à la réalisation de lésions définitives des orifices du cœur, insuffisances et rétrécissempnts. Aussi à l'origine de celles-ci Irouve-t-on les causes des endocardites aiguës simples, et au premier rang le rhumatisme articulaire aigu et la chorée (p. 418). On ne rencontre pas chez l'enfant dVndocardites chroniques d'emblée dues à Tintoxication saturnine, à l'alcoolisme, à Tathérome, au diabète, etc.

Parmi les cardiopathies valvulaires chroniques, il faut faire une place à part au rétrécissement mitral pur, affection que l'on observe chez les enfants des deux sexes, mais surtout chez les filles. Dans certains cas il est congénital (p. 403) : riiérédité joue alors un

rôle, car il existe «les cas de rélréchspincnt mitral familiul. observés chez un des jtarents et un enfant ou chez jihisieurs frères et sœurs (Weill. Cochez. Hirtz, etc.). Plus souvent ce|iendaut il est acquis: dans ce dernier cas, il peut être dû au rhumatisme articulaire, ce qui est exceittionnel (Potain, Teissier), plus souvent à la tuberculose (Tripier. Potain. P. Tt'issier). que cejtendant Weill a trouvée seulement '2 fois sur 10, parfois à Ihérédo-syphilis, qui intervenait dans un certain nornhre d'observations probantes.

Anatomie pathologique. — L'endocardite chronique siège le |rlu> Miineiit a rmiliif luilral. rarement à Torifice aortique (7, 5 fois sur 100 cardiopatiiies valvulaires d'après les statistiques réunies de StelTen et Hochsinger, Weill, Henoch), plus rarement encore aux orifices tricusjtidien et pulmonaire. Cette rareté des lésions de roritice aortique diminue à mesure que le sujet avance en âge ; chez l'adulte, on trouve, pour 100. 40 cas de lésions aortiques et 60 cas de lésions miti-ales (Willigk). Parmi les lésions mitrales, rinsuffisance est beaucoup plus fréquente que le rétrécissement; souvent ils coexistent, et dans ce cas la première prédomine sur le second. Le rétréci.ssemenl et l'insuffisance aortique purs sont rares: généralement ils sont associés et se combinent aux lésions mitrales.

Les lésions d'endocardite chronique n'ont d'ailleurs rien de spécial à l'enfance. L'aspect du rétrécissement mitral pur est caractéristique."

Les troubles apportés à la circulation intra-cardiaque par les lésions orificielles entraînent des modifications des cavités cardiaques, qui constituent dans une certaine mesure un processus de compensation : dilatation et hypertrophie de la cavité située en amout au cas de rétrécissement, des cavités situées en amont et en aval au cas d'insuffisance. Chez l'enfant, dont le myocarde possède une nutrition très active, l'hypertrophie compensatrice se réalise facilement. « le muscle cardiaque est susceptible d'une énergie et d'une diH'ée de travail que l'âge adulte réalise rarement » (Weill), Mais il n'en est plus de même s'il existe une symphyse péricardique, qui gène le jeu du cœur, ou des lésions de myocardite, surtout de myocardite parencliyinateuse (Weill et Barjon): le cœur alors .se laisse dilater et atteint un très graml volume (p. 414). Dans le rétrécissement mitral jiur il y a, dans la moitié des cas. hypertinphic du ventricule gauche (Weill),

Symptômes. — Les cardiopatiiies valvulaires donnent lieu à des

ENDOCARDITES CHRONIQUES 425

sigtu's physiques, k {U'» symptôtnes fo)iclio»>ipls et généraux; ces (ItTiiicrs eni|)riinleiil au jeune âge des sujets des caractères particuliers.

A. SiGNKs PHvsiQUKS. — Ils coiisislciil (Ml (Ics soulIlcs, (lolll le siège et le ryllune varient avec le siège et la nature de la lésion. Ces souflles son! soumis aux mêmes règles de |troduction (jue chez l'adulte; ils piM-sentcut coniuie |iarti<ulanlt's d'être jdus aigus, plus rudes, plus slrideuls, d'avoir une pnipagation plus étendue surtout dans le dos, où on les entend dans toute la hauteur à droite comme à gauche; ils s'accomj)agnent souvent de frémissements cataires, perceptihles à la [talpalion, et de modifications du volume du cœur, que révèle la percussion. Il est l'récpienl enfin par suite de la mollesse des côtes de noter une voussure |)récordiale, rare par contre chez Fadulte.

Insuffisance mitrale. — Il y a voussure précordiale, augmentation de la matité cardiatpie, déi)lacement de la [jointe du cœur en dehors et en bas, Irémissement cataire systolifiue au niveau de la pointe, souffle systoli(|ue à maximum sur la pointe, se propageant vers faisselle et sVntendant dans la plus grande partie de la poitrine et dans le dos. La coexistence du rétrécissement avec rinsuffisauce se traduit en plus par un frémissement et un souffle présystoliques à maximum sus-apexien.

Rétrécissement mitral pur. — II y a peu d'augmentation de la matité précordiale et, [lar contre, il y a augmentation de la matité de l'oreillette gauche dans le dos. On constate un frémissement présystolique un peu au-dessus de la pointe et au même niveau un roulement diastoli<|ue avec renforcement présystolique ; il y a en outre de la dureté du premier bruit et un dédoublement constant du deuxième. Ces signes peuvent s'associei' de façon variable; ils nian({uent parfois.

Rétrécissement aortique. — Il existe un souffle systolique, à maximum le long du bord droit du sternum dans le deuxième espace intercostal, se propageant dans les artères du cou et dans l'aorte thoracique.

Insuffisance aortique. — H y a augmentation de la matité précordiale, souflle diaslolifpie à maximum sous le sternum à hauteur de la troisième côte ou du troisième espace, se propageant vers l'appendice xiphoïde ou vers la pointe ; le pouls de Gorrigan, le double souffle crural, etc.

Rétrécissement, insuffisance de la tricuspide. — Ces lésions

sont exceiitionnelles. On constate dans la première, un roulement (liaslolique à la Itase de l'appendice xiphoïde; dans la seconde, un soutn*' svsfoliqne. qui siège an même point e| se pf0|taj<e jusqu'à la pointe du cœur.

B. Symptômes fonctionnels et gknéraix. — Les cardiopathies valvulaires pures sont remanpiahles chez reniant |)ar leur peu de retentissement sur loiifanisme ; ce fait est du à lénerj^'ie du myocarde (p. 39o). à l'intégrité des artères et des veines, à Tahscnce d'intoxications professionnelles, d'alcoolisme, de surmenage (VVeill). Dans 50 p. 100 des cas, elles sont latentes et découvertes au hasard d'un examen: dans 30 p. 100 des cas elles donnent lieu à de la dyspnée et à des pali)itations pendant l'effort ; dans le reste des cas seulement elles s'accompagnent de palpitations fréquentes, de congestions pulmonaires à réjiétitions, de phénomènes asystoliques et parfois d'accidents mortels (Weill). L'é|iuisement cardiaque, qui est la cause des trouhles fonctionnels, n'a guère le temps de se produire chez, l'enfant: il faut pour cela soit l'existence de lésions concomitantes du jiéricarde ou du myocarde soit l'intervention d'une maladie aigm" agissant sur le cœur.

L'état général dans les formes latentes reste satisfaisant, sauf dans quelques cas particuliers.

Chaq\ii' le'sion orificielle a d'ailleurs un aspect un peu spécial.

Insuffisance mitrale. — Les trouhles fonctionnels, les œdèmes sont rares et peu marqués.

Rétrécissement mitral. — Il est généralement latent jusqu'à la pulierté t't même pins tard. Cependant on ohserve souvent des trouhles du développement et de la croissance : les enfants restent petits, grêles, en retard sur leur âge {nanisme mitral). Il est permis de se demander si ces troubles sont dus à la lésion mitrale ou à une influence dystrophi<ine d'ordre général.

Insuffisance aortique. — Elle donne lieu à de la pâleur, à de la dyspnée d'effort, à des paljùtations. Elle est la moins latente de fontes les lésions orificielles.

Rétrécissement aortique. — 11 est généralement hien toléré, reste latent ou ne donne lien (ju'à une légère dyspnée.

Rétrécissement pulmonaire. — Les trouhles fonctionnels sont peu man|ués. 11 n'y a i)as de cyanose.

Insufâsance pulmonaire, rétrécissement et insuffisance de l'orifice tricuspidien. — La symptomalologie n'a rien de hien caraclt'iistique.

ENDOCARDITES CHRONIQUES 427

Évolution. Complications. — Les lésions oriiieielles restent f(énf''ral<Mnenl slatioimaiies pendant reufance, quand elles sont isolées, et ce n'est (jii'à ladolescence et à làge adulte <]u"on les voit s'agj^raver. L insuflisancf aortii|ut^ fait cependant e\ct-plion et aboutit souvent à la mort en trois «m <|uatre ans, avant la puberté.

L'(''volution est modifiée, quand il existe une symphyse pfricardique ou une myorardite, et quand il survient des maladies intercurrentes. C'est alors que Ton peut voir apparaître Tasystolie passagère ou persistante. Sur 11 cas terminés par la mort, il y y avait 4 fois symphyse totale, 2 fois symphyse partielle, o fois myocardite parenehymateuse (Weill).

On observe quelquefois, dans le rétrécissement mitral notamment, des embolies cérébrales avec hémiplégie, aphasie.

Pronostic. — Le pronostic, relativement bénin dans les cas latents, devient grave dès quaiipaiaisseut les troubles fonctionnels qui indiquent une des complications signalées. Il dépend avant tout de l'état du péricarde et du myocarde. C'est pourquoi les atteintes réjtétées de rhumatisme et les infections intercurrentes constituent un élément défavorable. La mort pendant l'enfance survient dans 4,7 p. 100 des cas (Weill); des faits de guérison ont été observés au bout de un à deux ans (Cadet de Gassicourt, Roger, etc.).

L'insuffisance aortique est toujours grave dans l'enfance.

Diagnostic. — Le diagnostic des cardiopathies valvulaires et de la variété, en jjrésence de laquelle on se trouve, se fait par l'auscultation et par la recherche des souffles caractéristiques. On distinguera les souffles orificiels des souffles extra-cardiaques et des souffles liés aux affections congénitales non oriflcielles, ainsi que des frottements péricardiques, par l'étude attentive de leur localisation, de leur rythme, de leur propagation, etc.

Il faut eu outre différencier les lésions acquises d'origine endocarditique des lésions congénitales ; le rétrécissement congénital de l'artère pulmonaire notamment, qui est le plus fréquent, s'accompagne habituellement de cyanose (p. 40(>).

Traitement. — 1" Lésion bien compensée. — Le traitenipnt est avant tout hygiénique. Il faut conseiller une habitation saine, aérée, le séjour à la campagne dans un climat sec et tempéré; déconseiller les altitudes élevées (supérieures à 600 ou 800 mètres), le cUmat marin.

L'exercice musculaire modéré sera recommandé : marche, jeux

(l'adresse, bicycliHIe mémo. Mais ou évitora les jeux de lorce, les courses, la gymuasliiiue frauraise, le cauotafi;e, etc. La cure de terrain d'CErtel a rarement des indications. La f^^ymnastique suédoise peut être utile, mais est rarement nt'cessaire.

Ou permettra un travail intellectuel modéré, en recommandant de bonnes altitudes jtendani les classes.

Le régime alimentaire sera bien réglé; il ne com|iorle pas d indications spéciales. La diète des liquides non seulement est inutile, mais encore n'est pas sans danger (Marfan). A certaines périodes, il pourra être indiiiué de réglcmentei- la <piantité de cblorure de sodium iugérée, comme Vaquez et Digue eu ont montré Futilité chez l'adulte.

Toutes ces ]>iécautions doivent être encore plus minutieuses dans rinsuffisance aortique que dans les autres cardiopathies valvulaires; elle conlre-iudique l'ormellement la bicyclelle (Weill).

2° Lésion mal compensée. — Le traitement est étudié à propos de Tasyslolie (p. 434).