VIII. — TUBERCULOSE RÉNALE
Chez l'enfant, comme chez l'adulte, l'infection tuberculeuse peut déterminer dans les reins deux ordres de lésions.
Les unes ne sont pas spécifiques, ni à l'examen macroscopique, ni à l'examen histologiqiie; elles sont paraluherculeuses. Elles s'observent chez les enfants porteurs d'une tuberculose des poumons, des séreuses, des os. Elles n'ont pas été l'objet, chez l'enfant, d'études spéciales. Elles consistent princi|ialement dans l'infitration amyloïde et dans la néphrite diffuse subaiguë à prédominance jiarenchymateuse; la première est assez fréquente chez les petits tuberculeux, taudis que la seconde parait exister plus rarement chez eux que chez les adultes (J. Halle). Elles résultent de l'action sur le rein des produits tuberculeux (néphrites par tuberculine)
fabriquéïJ dans d'autres organes, et peut-être localement par des bacilles peu nondjreux ou peu virulents. Elles restent latentes ou donnent lieu à la symptomatologie plus ou moins accentuée de liufdtration amyloïde et des néphrites subaiguës ou chroniques.
Les autres sont analomiquement spef//l"</?^('.s- et dues à raclion locale des bacilles, <|ue Ton peut déceler à leur niveau. Elles constituent la tuherculose rénale proprement dite. Celle-ci se présente avec les mêmes caractères anatomiques que chez l'adulte: mais sa t'ré(pience relative chez lenfant et ceitaines particularités de son histoire légitiment une étude spéciale. C'est d ailleurs à des médecins d'enfants, Rillietet Barthez. que Ion en doit la première bonne description.
Étiologie. — La tuberculose rénale est relativement rare. Elle ne vient i|u'au dixième rang, après la tuberculose des poumons, de la rate, du foie, des méninges, etc. (Rilliel et Barthez).
Elle s'observe jdus souvent chez l'enfant que chez l'adulte. Eu réunissant les statistiques de Rilliet et Barthez 1843). tb' Dickinson (1885), de Scliwer (1886). d'Oscar Millier 1889). qui portent ensemble sur 835 autopsies d'enfants tuberculeux, on trouve 204 fois la tuberculose rénale, soit 24,43 p. 100. tandis que chez l'adulte les statistiques réunies de Dickinson et de l'hôpital de Prague (citées par Tuftier) relèvent 92 fois la tuberculose rénale sur 1017 autopsies de tuberculeux, c'est-à-dire seulement 5,68 p. 100.
La tul>erculose rénale peut être primitive ou secondaire à une tuberculose pulmonaire, pleurale, péritonéale. osseuse, vésicale. génitale, etc. Chez l'enfant elle est le plus souvent secondaire et revêt la forme granulique. tandis que chez l'adulte c'est surtout la forme caséeuse, primitive au moins cliniquement. que l'on rencontre.
Anatomie pathologique. — On distingue deux formes : i" la tuberculose nnliaire. 2° la tul)erculose caséeuse.
i" La tuljerculo.'<e rniliarre du rein, comme la granulie au cours de laquelle elle s'observe, est jdus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. Elle est souvent discrète et demande à être recherchée avec soin. Dans les 3/4 des cas. les deux reins sont atteints; dans l'autre (piart, c'est tantùt le rein di'oit, tantôt le gauche, sans prédominance marquée pour lun ou pour l'autre.
Les reins sont de volume normal et plus ou moins congestionnés. Sous la capsule et sur les coupes, qu'il faut répéter, onaper-
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rcÀU quelquefois seulement à jour frisant, soit des granulations crises, fines, transparentes, soit jilus rarement des granulations un peu plus grosses, blanchâtres ou jaunâtres. Elles sont généralement eu petit nombre et siègent dans les deux substances, surtout dans la corticale, le long des vaisseaux et dans les glomérules. les plus grosses au niveau de la voûte artérielle sus-pyramidale.
La structure de ces granulations est celle des granulations tuberculeuses en général; elles se prêtent particulièrement bien à Texamen histologique. On y trouve des bacilles de Koch en petite quantité, surtout dans la zone périphérique (J. Halle). Les tubes urinifères voisins sont souvent comprimés: mais leurs épithéliums ne présentent généralement aucune lésion.
Le reste de Tappareil urinaire est indemne.
Cette forme analomique de la tuberculose rénale est due à l'infection de lV»rgane par la voie sanguine.
2° La tuberculose caséeiise du rein est plus rare chez l'enfant que chez Tadulte. Cependant J. Halle 1904) a pu en reunir une quarantaine d'observations. Elle est souvent primitive ou tout au moins indépendante dune autre localisation tuberculeuse en évolution. Elle est bilatérale ou souvent unilatérale, sans qu'il y ait de prédominance marquée pour l'un des reins.
Fréquemment il y a de la périnéphrite scléro-liiiomateuse. rarement de la périnéphrite suppurée.
Le rein est gros, bosselé, et présente des lésions tuberculeuses variables suivant leur ancienneté et leur évolution : 'nbercules, cavernes, etc.
Les tubercules sont au nombre de 2, 3 et plus: ils sont gros -comme un pois, une noisette, une noix, etc. Ils débutent généralement au niveau de la voûte artérielle sus-pyramidale. Ils sont crus, caséeux ou en voie de ramolhssement, et peuvent aboutir à la formation iVahcès : ceux-ci. situés d'abord en plein parenchyme rénal, font parfois saillie en dehors et s"ou\ rent alors dans la loge périrénale, ou bien s'évacuent dans le bassinet. Ainsi se forment des cavernes, plus ou moins nombreuses et volumineuses: elles sont régulières, bien limitées, sphériques. communiquent avec le bassinet par un canalicule. qui sagrandit progressivement, ou bien directement par destruction de la papille et de la pyramide. Les cavernes peuvent se fusionner entre elles, formant une grande cavité, dans laquelle peuvent persister des débris de cloisons, traces des loges qui existaient primitivement.
On peut observer un rein kystique, conséquence dune nécrose massive du parenchyme, la i)aroi du kyste étant constituée par une mince coque de tissu rénal (cas de Moizard et Bacaloglu).
Quelquefois, au lieu du ramollissement des tubercules, on observe la transformation fibreuse et même calcaire.
La tuberculose peut être localisée au rein ou saccompagner de tuberculose du bassinet, de luretère, de la vessie. Cette tuberculose urinaire est soit antérieure, soit consécutive à celle du rein. Chez lenfant, la tuberculose commence le plus souvent par le rein et par un seul, la tuberculose ascendante est exceptionnelle (J. Hallé . Quand il y a tuberculose uretérale entraînant le rétrécissement de luretère, elle détermine une pyélo-néphrite avec dilatation du bassinet.
La structure des tubercules rénaux ne présente rien de particulier. A la périphérie on observe soit une zone d'envahissement constituée par de Tintiltration embryonnaire avec des cellules géantes, soit le refoulement des tubes urinifères ou la prolifération des épithéliums tubulaires.
La paroi des cavernes comprend, de dedans en dehors, une zone caséeuse en voie de désinfection, une zone d'infiltration tuberculeuse, une zone de tissu scléreux avec des vaisseaux oblitérés ou dilatés et quelquefois rompus, des petits foyers hémorragiques, des tultes urinifères difformes et altérés.
Les bacilles sont rares dans les productions caséeuses.
Dans le reste du parenchyme rénal, on trouve quelquefois des granulations tuberculeuses et des lésions banales j»arenchymateuses et scléreuses plus ou moins accentuées, analogues à celles que l.'on rencontre eu l'absence de toute production spécifique chez les sujets tuberculeux.
A propos de la tuberculose rénale se pose, chez lenfant comme chez l'adulte, la question de \ infection sanguine et de Y infection ascendante. Les deux modes se réalisent, mais chez Tenfant l'infection ascendante, consécutive à une tuberculose vésicale ou génitale, est l'exception; dans la majorité des cas il s'agit probablement d'une infection sanguine, dont le point de départ est souvent dans une tulierculose des ganglions trachéo-hronchiques.
Symptômes. — I. Tuberculose miliauie du rein; granume ivtNALE. — Elle constitue un épiithénomène au cours de la granulie. Elle reste latente ou tout au plus donne lieu à de l'albuminurie, quelquefois à une hématurie légère.
Dans (les cas exceptionnels, il existe une granulie rénale isolée, se traduisant par des douleurs abdominales, de Tanurie et du coma (cas de Beaver. 1889 .
H. Tuberculose chronique caséeuse. — Elle s'observe chez des sujets déjà tuberculeux ou est primitive.
Son début est généralement insidieux: même il existe des formes latentes, découvertes seulement à Tautopsie. Ce déi)ut est marqué par des phénomènes doulourenx, par des hématuries. par de la pyurie. par des troubles de la miction, symptômes qui peuvent être isolés ou associés. Ces syniptruiies se retrouvent également à la période d'état.
Les douleurs manquent souvent. Elles siègent dans la région lombaire: elles sont sourdes, lancinantes: quelquefois il y a des accès de coliques néphrétiques dus au passage dans Turetère de caillots sanguins ou de matière tuberculeuse.
Les hématuries sont souvent un symptôme isolé et précoce ; elles peuvent précéder de plusieurs mois les autres phénomènes et se répéter à plusieurs reprises, alors que Tétat de Tenfant reste satisfaisant; à la période d"état elles s'espacent et finissent par disparaître. Elles sont souvent mat u finales, passagères, spontanées, parfois provoquées par des fatigues, des traumatismes, etc.
La pijnrie s'installe peu à peu. Les urines sont pâles et troubles; elles laissent un déjiôt ]»ulvérulent. contenant des débris caséeux assez caractéristiques et souvent des stries sanguinolentes; elles renferment des globules de pus et des bacilles de Koch décelables par lexamcn microcospique. surtout dans les débris caséeux. ou j>ar l'inoculation au cobaye. Elles peuvent devenir claires à certains moments, quand l'uretère est oblitéré. Elles sont acides et rarement albumineuses.
La polijurie et la pollakiurie sont assez fréquentes. L'incontinence d'urine n'est pas rare chez lenfant et peut constituer un symptôme précoce, qu'il s'agisse d'incontinence vraie ou plutôt de fausse incontinence due à l'irritablUté vésicale (J. Halle).
A la polpation. le rein est douloureux, gros, parfois multilobé et donne la sensation de ballottement.
Les symptômes rénaux sont parfois masqués par les s;/)nptôtnes vésicaux. qui sont les premiers en date ou au contraire ajtparaissent secondairement : douleurs à l'hypogaslre, mictions douloureuses, etc.
Vévolution est insidieuse. Peu à peu l'état s'aggrave, la fièvre
hectique s'installe, et le malade meurt de cachexie: c'est la phtisie rénale. Ou hien la mort est due à la tulierculose iiulmouaire concomitante, à la grauulie, rarement à lurémie, qui peut èti'e cause de la mort subite observée quelquefois. Exceptionnellement se développe un phlegmon périuéphrétique. La sur\ie jteut aller jusqu'à tieux ans. La guérisou se fait ({uelquet'ois par transformation scléreuse.
Pronostic. — Il est grave et dépend pour diaque cas de la lésion rénale et des lésions a.ssociées.
Diagnostic. — Il se pose seulement pour la tuberculose chroniques caseeuse. et est particulièrement diflîeile. tout au moins au début. Les symptômes pris isolément ne sont pas pathognomoniques : ils se rencontrent dans la lithiase et dans les néoplasmes du rein.
Dans la lithiase, Ihématurie est généralement provoquée par des fatigues, des exercices violents, une promenade en voiture, etc. ; elle est rarement spontanée. Il existe d ailleurs d'autres symptômes de latïectlon. et la radiographie [lermettra de reconnaître la |irésence dun calcul.
Dans les néoplastnes. qui sont le plus souvent des sarcomes et ne s'observent guère qu'avant cinq ans. les hématuries également spontanées sont plus abondantes, les urines contiennent des débris épithéhaux. la tumeur rénale saccroit plus rapidement et acquiert des dimensions considérables.
Le diagnostic est encore à faire entre une pifélo-néphrite simple et une pyélo-néphrite tuberculeuse, avec une hydronéphrose.
(Juand il y a des phénomènes de cystite, il faut toujours rechercher l'état du rein.
La recherche des bacilles de Kocli liaus lurine, si elle est possilib'. éi-laif.Ta le diagnostic.
Traitement. — Le traitement est médical et chirurgical.
Le traitement médical comprend le traitement général hygiénique de la tubeiculos.^ : repos, aération, suralimentation, et le traitement symptomatique des douleurs, des hématuries, de la pyurie.
Le traitement chirurgical est i)alliatif ou curatif. Palliatif, il consiste dans la néphrotomie, qu'on pratiquera au cas de rétention urinaire ou d'infection surajoutée. Curatif. il consiste dans la néphrectomii'. qui (^■^l conlre-indiquée toutes les fois que la tuberculose rénale n'est pas primitive ou est bilatérale : elle doit être pratiquée de façon précoce; les statistiques ayant trait à leflicacilé de cetlf Interventiiin chez l'enfant ne sont pas concluantes.
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