CANCER DU REIN

1° Symptômes objectifs. — L'existence d'une tumeur rénale est un synii)tûme de premier ordre chez Tenfant ; elle constitue le symptôme initial dans 81 p. 100 des cas (Héresco), bien plus souvent que chez Tadulte (23 p. 100 seulement, Héresco). Quand on la constate pour la première fois, c'est généralement déjà une masse énorme, qui fait saillie dans l'un des flancs, quelquefois soulève les fausses côtes et efface le méplat de la région lombaire ; elle s'étend vers l'ombilic, qu'elle dépasse, et jusque dans la fosse iliaque. Elle est irrégulièro, de consistance variable, ferme, rénitente ou vaguement fluctuante; par la palpation bimanuelle, elle ne donne pas de Ijallottement net, mais une sensation de transmission en masse ; quelquefois elle suit les mouvements du diaphragme. A droite, elle est généralement mate, l'intestin étant refoulé en bas et en dedans; à gauche, la sonorité duo au côlon est le plus souvent conservée.

Le varicocèle, siégeant du côté delà tumeur, est pins rare chez l'enfant que chez l'adulte

2° Symptômes fonctionnels. — La douleur lombaire manque souvent et est généralement peu accentuée ; elle est jdus rarement que chez l'adulte le symptôme initial (14 p. 100 au lieu de 35 p. 100, Héresco).

Vhématurie est {dus rare que chez l'adulte : 18 p. 100, d'après les stalisti({ncs de Guillol, Kœnig, Albarran, au lieu de 75 p. 100 (Chevalier). Plus rarement que chez l'adulte également, elle est le i)remier symjitôme (o p. 100 au lieu de 41 p. 100, Hi'resco). C'est une hématurie spontanée, persistant plusieurs jours et reparaissant à plus ou moins longs intervalles ; elle présente les caractères des hématuries rénales; les urines sont plus ou moins teintées ; quelquefois le sang n'est décelable qu'au microsco[>e.

3° Symptômes généraux. — Alors que chez l'adulte, Vainaigrissemenl et la cachexie sont généralement tardifs, hormis les cas non exceptionnels où ils sont les premiers en date, chez l'enfant la cachexie est pres(pie toujours précoce, constitue le phénomène initial dans 14 p. 100 des cas (Chevalier) et s'accuse très rapidement.

Quant aux autres symptômes, ils sont d'importance secondaire et variables.

Marche. — L'évolution est fatalement progressive jusqu'à la mort, qui survient du fait de la cachexie. La durée du sarcome rénal, chez l'enfant, est généralement inférieure à un an (6 semaines

NOBÉCOLRT. — Précis «le médecine infantile. 30

à 6 mois, d'après Sleele) et ne dépasse pas ïi ans et demi; elle est beaucoup plus courte que chez Tadulte, dont le sarcome peut durer jusqu'à 5 ou 6 ans, et répilhélioma en moyenne 3 ans 1/2 à 4 ans l/:2.

Diagnostic. — Le diagnostic s'impose généralement, quand on trouve la tumeur telle qu'elle a été décrite, avec ou sans les autres symptômes.

La tumeur rénale sera différenciée d'après les règles habituelles des tumeurs de la paroi abdominale, du foie, du mésentère, de répii)loon, du pancréas, de l'intestin, et des splénomégalies. Quant aux autres afîections du rein, qui s'accompagnent d'hypertrophie, la tul)erculose, l'hydronéphrose , les pyo-néphroses, etc., elles nalleignenl pas un volume aussi considérabb^ et ont leurs symptômes pi'opres.

Lit <' ma lurie ne sera pas confondue avec une hématurie vésicale. Les caractères et la coexistence pres(iue habituelle de la tumeur la différencieront des hématuries dues au traumatisme, à la lithiase, à la tuberculose, etc. (]). 444).

Quant au diagnostic du rein malade, le siège de la tumeur le caractérise. Au besoin, chez les grands enfants, on aura recours })Our reconnaître létat de l'autre rein à l'examen rystoscopique et au catkélcrisme des uretères. Dans certains cas douteux, la néphrolomie exploratrice sera autorisée.

Traitement. — Le traitement médical est puiement symjilomatiquc et u'inlluence nullement la marche de l'affection.

Le traitement chirurgical consiste dans la néphreclomie pratiquée par la voie lombaire ou par la voie abdominale. Avant 1890, la mortalité ojtératoire était de 60 ji. 100, chez l'enfant comme chez l'adulte (H('resco) ; depuis LSOO. elle n'est que de 17 p. 100, un peu moindre que chez ladulte (20, o p. 100, Héresco), un peu moindre pour les opérations faites par la voie extra-péritonéale (jue jiour celles faites par la voie trans-péritonéale. Quant aux résultats éloignés, Héresco a tiouvé (|ue, sur 24 cas, 8 n'avaient pas présenté de récidive après 9 mois à 6 ans, 16 étaient accompagnés de récidives mortelles survenues a[irès 2 mois 1/2 à 3 ans.

Ces résultats ne sont pas très encourageants et légitiment l'abstention préconisée chez l'enfant par Gross, Fischer, Chevalier, Jalaguier, etc. Ceiiendant Aibarran et Héresco conseillent d'opérer toutes les fois qu'il n'y a pas généralisation et que l'clal génc'ral le pei'MK't.

LITHIASE RÉNALE 467

LITHIASE RENALE

La lithiase rénale est loin crèlre exceiitionnelle chez reiifant. Uilliet etBai-lhez, Dehout (1879), A. Rohin (1878), etc., en ont rapporté des observations, et récemment Du Camp cfOrgas (1897), J. Comhy (1899), Mousseaux (1904) ont particulièrement attiré rallention sur elle. Souvent (Tailleurs elle reste latente, cdmnie le montre la fréquence dans renl'ance des calculs vésicaux, qui sont presque toujours au début des calculs rénaux (J. de Bokay). Considérée dans son ensemble, la lithiase urinaire infantile est fréquente, i>uis(ju'elle constitue, suivant les statistiliques de Prout, de Gross, de Civiale, de Bryant, de Thonqtson, 25,38, 45, 50 p. 100 des cas observés à tous les âges; elle Test particulièrement en Egy})te, en Perse, en Angleterre,' dans certaines régions de la Russie, en Hollande, en Hongrie (J. de Bokay).

Étiologie. — La litlnase rénale s'observe dès les i)remières semaines de la vie. Elle est assez fréquente dans la première année, j)lus rare dans la seconde (Coniby). Plus lard elle augmente de fréquence avec l'âge.

Elle se rencontre plus souvent chez lés garçons (64 p. 100. Comby, 66 p. 100, Monsscaux) que chez les filles.

Chez les ^lourrissons. Cond)y n'a noté aucune intlueiice héréditaire : ni gravelle, ni goutte, ni antres manifestations de la dia- Ihèse arthritique. 11 s'agit presque toujours d'enfants nourris au biberon et avec des aliments indigestes, suralimentés, atteints de gaslro -entérite et athrepsiijues.

Chez les enfants plus grands, on trouve les mêmes facteurs étiologiques que chez Tadulte. La jirédisiiosition héréditaire joue un rôle prépondérant, dans 84 p. 100 des cas; ou relève dans les antécédents la goutte, Tobésité, le diabète, la gravelle rénale. C'est d'ailleurs une maladie plus fréquente en ville et dans la classe aisée qu'à riiùpital et dans la classe pauvre. Presque toujours il s'agit d'enfants ayant une alimentation trop abondante et trop azotée, en disjiroportion avec leur âge et avec leurs besoins, atteints de troubles (lys[)e|)tiques; souvent les boissons sont peu abondantes, l'exercice physique est insuflisant; (juelquefois on note ra|)parition après une scarlatine (Dickinson, Mousseaux), une

468 MALADIES DE L'aPPAREIL URINAIRE

appeudicite, une affection l)roucho-pulmonaire, une entérite et même un simple séjour au lit. 11 n'est (railleurs pas rare de trouver thez l'enfant lilhiasi({ue d'autres manifestations de la diathèse aithritique : migraines, accès d'asthme, urticaire, douleurs artirnlaircs. oliésité, etc.

Anatomie pathologique. — A laulopsie des nouveau-nés et parfois des f(Ptusà terme (Budin). il n'est pas rare de trouver des mfarclus uriques des reins [Cless (1841), Schlossherger (1848), Wirchow (1850), Parrol] sous forme de siries rouge foncé, disposées en éventail dans les pyramides de Maljiighi, n'existant pas dans la substance corticale ; ce sont des amas de cristaux en forme d'aiguille, qui renudissent les tubes urinifères et sont constitués j)ar de l'urate de soude. 11 s'agit là d'un phénomène presque physiologique, qui jieut cependant être considéré comme une manifestation de la tendance à la lithiase dans le jeune âge.

La lithiase proprement dite consiste dans la |)résence, dans les calices et dans le bassinet, de sable, de graviers, de calculs, qui sont constitués chimiquement par de l'acide urique et des urates, des oxalates, du phosphate ammoniaco-magnésien ou du ])liosphate de chaux. En même temps, dans un certain nond)re de cas, on trouve des graviers et des calculs dans l'uretère ou dans la vessie.

Le plus souvent, chez les nourrissons, l'appareil urinaire reste indemne. Comby, sur 48 cas, a noté 2 fois de la pyélite, 2 fois de la thrombose des veines rénales, 5 fois de l'hydronéphrose jtartielle ou totale (p. 47o).

Chez les grands enfants, observés en ville, les constatations anatomiques manquent. Mais l'étude des calculs expulsés au dehors montre qu'il s'agit le plus souvent de gravelle urique pure (7:2 p. 100, Monsseaux), plus rarement de gravelle urique et oxalique associées (15 p. 100). de gravelle phosphatique (11 p. 100): cette dernière, généralement primitive et ])assagère, est quelquefois sous la dépendance d une infection banale ou tuberculeuse des voies urinaires.

Pathogénie. — La Hlhiase uri'/ue relève de deux conditions essentielles : la foiination exagérée d'acide urique et sa solubilité incomplète dans l'urine.

Chez le nouveau-né, l'urine renferme une grande (pianlilé d'acide urique, qui diminue |)i'u à |»eu à partir de la dernière semaine, à mesure (|ue ralimentalion s'iUablit et (|uc l'urine, d'abord rare, devient phis alidudante. .Mais, chez les noiii'rissdns

LITHIASE RÉiNALE 469

mai nourris et malades, d'une part Tacide urique est formé en excès, et, d'autre part, les urines sont ])eu abondantes et acides. On s'explique ainsi la formation de graviers et de calculs, par le même procédé que se produisent les infarctus uriques des nouveau-nés, d'autant jilus que la uiigialion de l'acide nritiue peut arracher l'épithélinm rénal, qui constitue la matière organique nécessaire, d'après Epslein. an squeletle du calcul (J. de Bokay).

Chez l'enfant plus grand, de même que chez l'adulte, la lithiase urique se dévelo]ipe sous l'influence de rinsnffisance des mutations nutritives (Bouchard). Les facteurs étiologiques consistent en effet en dernière analyse en w recette trop considérable de matérianx azotés, insuflisance ou perversion des combustions et des échanges organiques, insuffisance d'élimination par concentration trop grande de l'urine » (Monsseaux).

La liUùase oxalique reconnaît la même pathogénie que la gravelle urique. Quant à la lithiase phnsphatique, rare dans le rein, elle relève soit de l'infection urinaire, soit |)lus souvent d'un trouble passager de la nutrition générale lié à une ahmenfation défectueuse.

Symptômes et complications. — Chez le nourrisson, la lithiase rénale est souvent latente et passe inaperçue. L'examen des langes peut déceler, en même temps qu'un dépôt finement granuleux jaunâtre d'acide urique, des graviei-s ou de petits calculs. Quand les concrétions sont suffisamment volumineuses, leur expulsion à tiavers les voies urinaires provoque des douleurs, que l'enfant traduit par des cris, de l'agitation, des pleurs. L'hématurie n'existe pas dans la gravelle à cet âge. Quelquefois on observe des convulsions, des vomissements, de la fièvre; Emmel Holt lui attriliue la fiè\ii' d'inanition des nouveau-nés.

Chez les enfants plus grands, Taffection peut rester longtemps latente, à moins que Ton ne constate dans le vase des graviers ou du sable, venant se surajoutei' au dépôt urafiipie rougeàtre, adhérent, qui existe parfois depuis longtemps. Quebjuefois cependant existent des douleuis lomltaires intermittentes, s|iontanées ou occasionnées par la fatigue, capables même par leur [lersistance de détei-miner une scoliose vertébrale (Paulet, Monsseaux). Souvent il y a des troubles de la miction : besoins fiéquents et impérieux, ([ui |»euvent amener une véiitable incontinence nocturne, mictions douloureuses, ténesme vésical, dysurie, troubles dus à la concentration et à l'acidité des urines, qui excitent la vessie

(Gomby). D'autres fois apparaît ime hématurie, qui constitue le symptôme révélateur; elle se présente avec les caractères de Thématuiie rénale, et est ijénéraleuieut provoquée par une fatigue, une course en voiture, etc.; elle survient commi' symptôme isolé ou accompagne les coliques néphrétiques.

A part l'hématurie, les symjilômes les plus caractéristii]ues sont dus à la migration des calculs dans luretère et constituent la coUquo néphrétique. Celle-ci reconnaît la même physiologie pathologique que chez Tadulte et se ju-ésente avec les mêmes caractères, quand lenfant est assez giand |ioui' imliiiuer les sensations quil éprouve. Les coliques néphrétiques reviennent pai- accès à intervalles plus ou moins longs.

Généralement le calcul traverse l'uretère, la vessie. Turèlre et est évacué avec lurine. D'autres fois il s'arrête en un |ioinl quelconque de ce trajet et peut jirovoquer des accidents.

Varrêt du cnlcul dans l'uretère est une complication rare chez Tentant. Cependant Comby Ta observé à Tautopsiede 4 nourrissons et Monsseaux en rap|>orte un fait clinique : Vanurie s'installa à peu près complète au troisième jour et ne céda qu'au hout de o jours. Quant à Vhi/dronéphrose consécutive, trouvée également à l'autopsie par Comhy fp. 47o\ elle n'a jamais été vue par Monsseaux pendant la vie; c'est d'ailleurs, même chez l'adulte, une comphcation rare.

Beaucoup jdus fréquent est l'arrêt du cnlcul dans la vessie. Le calcul vésical s'ohserve. qu'il y ait eu ou non antérieurement des coliques néphrétiques; l'absence de celles-ci est d'ailleurs la règle; cependant, dans la grande majorité des cas. il a son origine dans un petit calcul rénal, qui a augmenté de volume dans la vessie par addition de couches successives (J. de Bokay». Ces calculs vésicaux ont un poids moyen de :2 à 3 grammes pour les |>etits, de "lo grammes pour les gros; le plus volumineux observé par J. de Bokay pesait 4o gr. 50; d"a]»rès le même auteur on rencontre dans les proportions suivantes des calculs uriques (7 p. 12). oxaliques (1 p. 1:2), phosphati(|ues (4 p. i2). Les calculs vésicaux sont rares chez les Glles (4 ji. 100 des cas): ils s'observent surtout de 2 à 7 ans. principalement à 2 et 3 ans. Ils jteuvent rester longtemps latents ou se révéler par des phénouiènes douloureux, des troubles de la miction, des modihcations des urines.

L'arrêt des calculs dans l'urètre n'est pas exceptionnel, puisque sur 1621 cas de lithiase urinaire. J. de Bokav en a relevé 471 cas.

LITHIASE IIÉNALE 471

La lithiase réiiaie peut s'acconiiiagm'r A' albuminurie généralement minime, passagère, intermittente, rentrant dans le cadre des albuminuries fonctionnelles, et même de gljcosurie légère (Monsseaux).

Quant aux compUcalions infectieuses, elles sont excrjtlinnnelles : la pvéiiti'. i|uanii die existe oflVe géHéra'cnii'iil le iNpc catarriial (J. de r.nka\).

Marche. Pronostic. — La lithiasi' rénale n'odVe pas de gravité immédiate chez Teniant ; les noui-rissons, à lautopsic (l('S<|uels on la constatée, ne sont pas morts de leur lithiase. Ce[)endaut elle est une affection sérieuse, car elle persiste indéfiniment et se retrouve chez Fadulte; Mnnsseaux a observé des malades de 10 à 40 ans (jui avaient eu leur première cohque né[duélique dans Tenfance. Sous ce rapport il faut distinguer les cas où la hlhiase est sous la dépendance de fautes hygiénif|ues accidentelles et ceux où il y a un terrain héréditaire dialhésique; ces derniers sont les plus tenaces. Mais dans les deux éve)ituaHtés une thérapeutii|iie appinpriée peut amener la guérison.

Diagnostic. — La lithiase rénale du nourrisson est presque toujours méconnue, si Fexamen des langes ne révèle pas la présence de gravieis ou de calculs. Les symptômes douloureux n'ont rien de palhognomonique et sont [iresque toujours attribués à des coliques intestinales.

Chez les enfants [ihis grcUids. la localisation (h':^ douleurs est plus précise et leur signilication s'éclaire par Texamen des urines. Cej»endant leur cause |ieut être méconnue et on a pu penser à un mai de Pott, quand leur persistance a provoqué de la scoliose. Plus caractéristique est la colique néphrétique, (pfon reconnaîtra facilement.

Les troubles de la miction {)euvent faire croire à une incontinence d'urine essentielle, à une cystite ou à un calcul vésical.

L'hématurie, une fois différenciée des hématuries vésicales, sera rattachée à sa cause, quand on aura éliminé les hémtituiies néojilasifjues. tuberculeuses, essentielles p. 444).

Traitement. — On préviendra la lithiase rénale et on la traitera par ime hygiène sévère. Les nourrissons seront soumis aux règles de l'allaitement naturel ou artiliciel. Chez les enfants plus grands, on évitera une alimentation trop azotée et trop abondante ; on conseillera le lait, les laitages, les œufs, les viandes en petites quantité-, les farineux, les végétaux, les boissons aqueuses, en

quantités variables suivant Tàge de Tenfant; on proscrira les viandes abondantes, les vins généreux, les épices, etc. On veillera au l)on fonctionnement du tube digestif.

On fera vivre Fenfant au grand air en évitant le surmenage pbysi<{uc et intellectuel. On conseillera Thydrotliérapie et les frictions.

On prescrira les alcalins et les dissolvants de Tacide urique : pipéraziue, lycétol, lithine.

Les cures hydro-minérales (Vittel, Contréxeville, etc.) sont souvent indiquées.