I. — DIABETE SUCRE
Le diabète sucré est une alTection caractérisée par une glycosurie permanente et par des troubles plus ou moins profonds de la nnti'ition.
Historique. - Bien que J. Rollo ait publié, dès 1798, une observation détaillée de diabète chez Tenfant, c'est seulement dans la dernière partie du xix*^ siècle que le diabète infantile a été bien étudié. En dehors des traités classiques et des observations isolées, il faut citer les travaux de Redon (1877), Kiilz (1878). Leroux (1880). Mlle Bieloussoff (1894), Curt Stern (1894), Wegeli (1896). Bogoras (1899).
Étiologie. — Le diabète est beaucoup \\h\s rare chez l'enfant que chez Tadulte. En réunissant les statistiques de Pavy, de Seegen, de Schmitz, d'H. Stern (citées par H. Leroux), portant sur 4 98o cas de diabète, on en trouve o4 seulement (soit 10.83 p. 1000) au-dessous de 10 ans.
Il peut apparaître à tout âge, et on a même rapporté des observations, peu concluantes d'ailleurs, de diabète fœlal. On Ta observé à 14 jours, à 1 mois, à 3 mois. Il augmente de fréquence avec làge, comme le montrent les statistiques comparables de Leroux, de Wegeli, de Saundby, dont Feusemble porte sur 408 cas ayant débuté :
Au-dessous de I an 9 fois
De 1 à 0 ans 77 —
De .5 il 10 ans 122 —
De 10 à 15 ans 200 —
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11 s'observe dans les deux sexes, avec une certaine prédominance pour le sexe masculin dans les cinq premières années (Wegeli, Saundi)y), i)rédominance beaucoup moindre d'ailleurs que chez radulte.
La prédisposition de la race juive, constatée chez l'adulte, n'existe pas chez Fenfant.
Le rôle de Vhérédité similaire on dissemblable (neuro-arthritisme) est par contre au moins aussi important dans l'enfance qu'à l'âge adulte. Elle peut être directe ou collatérale : chez les parents, les grands-parents, les oncles, les tantes, les frères et les sœurs, on note soit le diabète, soit les maladies qui rentrent dans le groupe des affections arthritiques ou nerveuses, rhumatisme, obésité, gravelle, goutte, asthme, lithiase biliaire, eczéma, vésanies, épilepsie, hystérie. Chez un nourrisson de 22 mois observé par Le Gendre (1901), la com})lexité possible de l'hérédité est bien marquée : il était de race juive, avait son père et son grand-])ère pateruel goutteux, son grand-père maternel diabétique et atteint de cirrhose du foie, sa grand'mère maternelle atteinte de lithiase biliaire; son père et sa mère étaient de plus névropathes. La coexistence du diabète chez plusieurs frères et sœurs, que les ]»arenls soient ou non diabétiques, a été souvent notée.
Par contre, il est des cas où l'hérédité diabétique et neuroarthritique manque.
Dans quelques cas, on a noté la syphilis paternelle-^ il existe un dia])ète hérédo-syj)iiiliti(iue. L'observation de Lemonnier (1901) en est un exemple : une enfant de 7 ans, fdle d'un père syphilitique et ayant elle-même des stigmates de syphilis b('réditaire, est atteinte de diabète coexistant avec un foie syphilitique ; les deux alVertions guérissent par le traitement spécifique.
En dehors des facteurs que nous venons de signaler, il y a des cas où il n'existe aucun antre élément étiologique, et d'autres où l'on constate, associées ou non à eux, des causes d'importance variable :
1° Des Iraunifi Usines, chutes ou coups, portant sur le crâne et particulièrement sur la région occipitale ou sur différentes régions (dos, lombes, épigastre, bypocondre droit, etc.).
"2° Des affections du système y\erveux central (hydrocéphalie aiguë, gliome du quatrième ventricule, méningite tuberculeuse), ou des névroses (chorée, épilepsie), ou des peurs violentes, des émotions vives, etc.
o34 MALADIES DE LA NUTRITION
3° Des maladies infectieuses : la syphilis, dont jai déjà parlé, le paludisiiie, la rougeole, la scarlatine, la grippe, la diidilérie. une infection gastro-intestinale, l'ictère catarrhal.
4° Une alimentation défectueuse, trop riche en farineux, en pain frais, en sucre.
Les causes du diahète sont donc aussi complexes chez l'enfant que chez radiiite.
Symptômes. — Début. — Le déhut est hrusque ou insidieux. Le début brusque se voit à la suite dun traumatisme ou sans cause a[i]iréciahle : il est marqué par la polydi|)sie et la polyurie. Le début insidieux, qui est le jikis hahituel, se caractérise surtout par la perte des forces et lamaigrissement, auxquels se joignent la soif exagérée et la polyurie: dans certains cas, c'est à la suite de trouhles gastro-intestinaux féhriles pouvant même simuler la fièvre tyi>hoïde (Sarachaga). que ces symptômes se sont montrés. A côté de ces modes de déhut, il en est d'autres, où un des nombreux symptômes, que je décrirai plus loin, attire l'attention, conduit à examiner les urines et à faire le diagnostic.
Période d'état. — Quand la maladie est confirmée, on observe des symptômes essentiels, la polydipsie, la polyphagie, la polyurie, la glycosurie, et des symptômes secondaires ou complications portant sur la plupart des appareils et des organes. Ces symptômes sont d'ailleurs les mêmes que chez l'aduite, et reconnaissent la même physiologie pathologique.
A. Symptômes essentiels. — La polydipsie est la règle : le nourrisson demande incessamment le sein ou le hiheron, se jette dessus avec avidité, crie quand on le lui retire; l'enfant plus grand réclame continuellement à boire, et boit à tout instant, malgré la surveillance elles réprimandes ({u'on lui fait, alors que la maladie est méconnue.
La jjolyphagie est, de même que chez Tadulte, moins constante et moins précoce. Chez le nourrisson elle se confond avec l'exagi'ration de la soif: chez les enfants plus âgés elle peut atteindre un haut degré, mais souvent reste modérée.
La polyurie est presque constante et s'accompagne de polla- Itiurie. La quantité d'urine est en rapport avec la quantité d'eau ingérée: chez les nourrissons elle s'apprécie par le nondire de (•(luches mouilli'es, (pii penl être de :20 et jilus ]iar \ ingt-ipiatre heures: chez les enl'aiils plus grands, elle peut atteindre 8, o, 10 litres cl luêmi' davantage, mais exci'p|i(innoll(>ment. Les mie-
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lions sont plus lVéi|uontes le jour que la nuit. Chez les jeunes entants, qui retenaient déjà leurs urines, la jinlvurie [»eut être cause de mictions involontaires.
Les iirinrs iionl pâles, linqiides; elles deviennent souvent opalescentes dans le vase: elles sont acides, sans odeur spéciale. Leur densité est élevée et atteint 1.030 à 1,040, quelquefois plus.
Les réactifs appropriés liqueur de Fehling, etc.) décèlent la gb/cosurie. La quantité de sucre varie suivant les malades et pour le même malade suivant les moments : elle est en moyenne de 30 à 80 grammes par litre (H. Leroux), parfois plus considérable et peut atteindre 200. oOO. 1 000 grammes par M heures. D'une façon générale la quantité de sucre éliminée est, jtroportionnellement au poids du malade, plus grande chez Tentant que chez l'adulte. Une maladie intercurrente, telle qu'une fièvre typhoïde (Baginsky), peut diminuer la glycosurie et la polyurie.
L'urée, dans les cas assez rares où elle a été dosée, était augmentée en pioportions variables : elle atteignait :20. 30. 50 graumies par :24 heures et même davantage. Dans Tappréciation de ces chiffres, il faut tenii' compte de làge de l'enfant, qui fait varier les quantités normales (p. i38'. D'ailleurs, comme chez l'adulte, le degré de Tazoturie est en rajiport avec l'abondance de l'alimentation azotée.
On sait peu de choses sur- la teneur en acide urique. en chlorures et en i)hosphates.
L'alfjuminuvie est plus rare que chez l'adulte : en réunissant les statistiques de Leroux et de Wegeli, portant sur 187 cas. on trouve :2J fois de l'albuminurie, soit H,:2^ p. 400: or. chez l'adulte, Bouchard l'a notée 43 fois sur 100. Elle est le plus souvent minime, passagère, et napparait qu'à une période avancée de la maladie.
Vacétonurie sera étudiée à propos du coma.
L'examen microscopique peut déceler la présence, dans certains cas, de cylindres hyalins ou giauuleux.
B. Symptômes secondaires et complications. — A côté des symptômes essentiels, existent toute une série de manifestations d'importance variable, les unes légères {petits accidents du diabète. Dieulafoy), les autres graves et pouvant entraîner la mort; elles relèvent d'infections secondaires ou de lanto-inloxication.
1" Appareil digestif. — La polypliagie et la polydipsie peuvent entraîner à la longue des troubles dyspeptiques et faire place à Vinoppf'lPiice. Paifois il existe des crises caractérisées par des
douleurs très vives au creux épigastrique. des coliques géuéraliséeâ à tout le ventre, des nausées, des vomissements durant idusieurs jours (Redon); on leur a attribué une origine gastri(jue ; peut-être ont-elles dans certains cas un point de départ pancréatique, car elles rappellent les crises observées dans les pancréatites et en particulier dans la pancréatite ourlienne (p. 3o).
La constipation est la règle.
La bouche est sècbe. L'aspect de la langue est variable. La salive est acide (Leroux). Le muguet est fréquent. Chez les enfants pourvus de dents, on observe la gingivite, la périostite alvéolodentaire, la carie et la chute des dents.
Le foie a été peu étudié: il peut être de volume normal ou hypertrophié.
La rate est normale.
2' Appareil circulatoire et sang. — A une période avancée, les bruits du co'ur sont faibles, le iiouls est ])etit et mou. les extrémités se cyanosent et se refroidissent.
Les artériles et les r/angrènes consécutives sont exceptionnelles.
Le sang n'a pas été spécialement étudié.
3" Appareil respiratoire. — On observe souvent comme chez l'adulle la pneumouie. la In'oucho-pneumouie, la gangrène pulmonaire. La tuberculose pulmonaire est considérée comme très fréquente par Boucbardat, Lecorché. Durand-Fardel. comme rare et tardive par Redon et Leroux.
4° Peau. — La peau est sèche, rugueuse, squameuse, généralement pâle, anémique. Elle peut être le siège de prurit, d'eczéma, d'ecthyma, de lichen, d'érythèmes, de furoncles, danthrax, d'abcès, de gangrènes.
L'œdème palpéijral et miliéolaire est assez souvent noté; généralement il est indépendant de l'albuminurie.
o» Appareil génital. — Cdiez l'enfant on n'observe que des lésions des (irgaïu^s génitaux externes : éruptions cutanées localisées à la vulve, balanite et balano-posthite.
0" Système nerveux. — Le système nerveux est moins touché (•hezlenfaiil qiu^ chez l'adulte et dune faron moins variée.
(ionimi; troubles )noteurs, on note la faiblesse nnisculaire, la lassitude, mais pas de i>aralysies. Les réllexes rotuliens sont normaux, affaiblis ou souvent abolis.
Les troubles Impliirpirs et vaso-)noleurs sont rares : chute des ongles, mal perforant planlaire, atrophie musculaire, etc.
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Il en est de même des troubles sensitifs : on a noté de la céphalalgie; mais il n y a pas de névralgies. Du C(Mé de Toeil, on peut observer la diminution de l'acuité visuelle, la cécité, la cataracte simple ou double.
Vétat psychique peut être modifié; il y a de l'apathie intellectuelle, de l'inaptitude au travail, de la sommolence.
Mais le trouble nerveux le plus important est le conta . Le coma diabétique est fréquent chez l'enfant, quoique moins que chez l'adulte, puisque Wegeli ne Ta rencontré que dans 46 p. 100 des cas environ chez le premier, tandis que, d'après Frerichs, il s'observe dans 60 p. 100 des cas chez le deuxième. Il apparaît sans cause appréciable ou à la suite d'une fatigue, d'une émotion, d'une réduction trop grande du volume des liquides ingérés, d'un régime carné trop sévère, etc. Il a la même symptomatologie que chez l'adulte. Je n'insisterai donc pas sur la dyspnée spéciale, et sur les troubles gastro-intestinaux, qui marquent l'invasion, ni sur les caractères du coma, accompagné d'hypothermie et généralement de mydriase, ni sur l'examen des urines qui décèle la diminution du sucre, souvent ralbiuiiinurie. et enfin la présence de l'acétone. Ce coma aboutit à la mort en dix-huit à trente-six heures, quelquefois moins, quelquefois plus. Sa pathogéuie ne présente rien de spécial à l'enfance ; il s'agit d'une auto-intoxication non par l'acétone, mais probablement par i\(t<. produits acides multiples, acides diacétiquc. crolonique, oxybulyrique. etc.
7 ' État général. Température. — Chez l'enfant, on n'observe pas le diabète gras; il s'agit de diabète maigre. L'amaigrissement est rapide et considérable.
La tempéralui-e reste norniale.
Marche. Terminaison. Pronostic. — On a décrit une for)ae légère et une forme grave; mais il n'y a pas de limites nettes entre elles et il n'est pas rare de voir la seconde faire suite à la j)remière; la transformation inverse est par contre exceptionnelle.
Il y a des formes aiguës, dans lesquelles la mort survient en quelques jours ou en quelques semaines, et des formes lentes., qui durent des mois ou des années, évoluent d'une façon progressive, sans arrêts, ou avec des améliorations passagères. Dans la statistique (!e Kiilz, on voit que, sur JOO cas. 34,7 ont duré moins de 3 mois, 30,4 de 3 mois à 1 ans, 34,7 de 1 à 4 ans. D'une façon générale, l'évolution est d'autant plus rai)ide que l'enfant est [ilus jeune; mais il y a d'assez nond)reuses excejdions à cette règle.
La mort est la terminaison habituelle ; elle est due généralement à la cachexie ou au coma; parfois à une infection surajoutée, pneumonie, hroncho-pneumonie, gangrène jtulmonaire. infection intestinale, fièvre éruptive, coqueluche', etc. Nous avons vu que la tuberculose, cette cause fréquente de mort du diabétique adulte, n'intervient qu'assez rarement chez Tenfant.
La rjuérison est exceptionnelle. Sur 150 cas de diabète réunis par Kiilz, Leroux. Wegeli, elle n'a été constatée que 27 fois, soit dans 18 p. 100 des cas, chiffre probablement trop fort, puisque Bogoras n'a relevé que 30 guérisons sur 500 cas (soit 6 p. 100). La guérison ne s'observe guère que dans les cas ou le traitement a une action rapide sur la maladie.
Le pronostic du diabète infantile est donc particulièrement grave. On n'observe pas chez l'enfant le diabète arthritique ou goutteux, diabète gras, qui chez l'adulte dure des années sans entraîner de troubles graves de la santé.
Diagnostic. — Le diabète infantile peut être méconnu au début, à cause de sa rareté. Cependant il faut y penser et rechercher le sucre dans l'urine, surtout quand on connaît les conditions héréditaires, si les symptômes que nous avons décrits apparaissent. L'existence d'une glycosurie, associée à la jjolyurie, à l'azoturie, à la polydipsie, à l'amaigrissement, etc., permet de faire le diagnostic.
Il y a des causes d'erreur à éviter.
D'abord il faut s'assurer qu'il s'agit bien de glycosurie. Chez le nourrisson, en effet, d'une part, il existe fré(|uemment dans l'urine des substances réductrices qui ne sont pas du sucre, et, d'autre part, au cours des gastro-entérites, la lactosurie alimentaire n'est pas exceptionnelle (p. 121) (J. Grosz).
Ensuite, il faut éliminer l'existence d'nne glycosurie svnple non diabétique. Le diagnostic n'est pas toujours aisé, et certains médecins même considèrent ces glycosuries comme des diabètes frustes. Le diabète pourra être affirmé, quand il y aura l'ensemble symplomatique et quand la glycosurie persistera, malgré la suppression du sucre et des matièr<3S amylacées dans l'alimentation.
Reste enfin à établir la variété de diabète. Les commémoratifs feront reconnaître le diahète nerveux ; dans b's autres cas, la marche
1. Los infci'tions intercurrentes ne sont pas toujours fatales : un (liabétiijue ilo 7 ans •.'uérit très liien d'une fièvre ty[ilioïdc Mlapinskv'.
