VI. — ÉRYTHÈMES TOX I -I N F ECT I EU X

A côté des fièvres éruptives, maladies infectieuses spécifiques, il existe toute une série d'états infectieux, relevant de germes divers, qui s'accompagnent d'éruptions érythémateuses. Ces énjthèmes toxi-infecticux jouent un rôle important en pathologie infantile, comme Hulinel (1892), Mussy et bien d'autres ensuite l'ont montré. Ils s'observent au cours et pendant la convalescence de diverses maladies générales, fièvre typhoïde, scailatine, rougeole, diphtérie, au cours d'infections pharyngées, gastro-intestinales, broncho-pulmonaires. Cliniquement ils rappellent plus ou moins les éruptions des fièvres éruptives, dont ils sont parfois difficiles à (lilTérencier.

Symptômes. — Les érythèmes infectieux, bien que présentant de nombreuses différences dans les détails, offrent cependant un certain nombre de caractères communs, ipii permettent de les groujjcr dans une description d'ensemble.

1° Symptômks cutanés. — Ils caractérisent l'affection au point de vue symptomatiipie et revêtent plusieurs aspects.

ERYTHEMES TOXI-INFECTIEL'X 675

A. Érythème simple. — Il se présenle sous (orme de taches, dont les dimensions vaiienl de celles dune lète d'éjiiu},'le à celles d'une pièce de 5 francs, de coloration rouge plus ou moins vif, à contours diffus, non saillantes, disparaissant sous la pression du doigt.

B. Érythème ortie. — Il est constitué par des taches saillantes, dures, grandes comme une pièce de 50 centimes ou de

1 franc, à centre blanchâtre, entouré d'une auréole rouge, prurigineuses.

C. Érythème morbilliforme. — Il consiste en taches ariondies ou à bords irréguliers, grandes comme une lentille ou un pois, de coloration rouge plus ou moins vif, disparaissant sous la pression du doigt, séparées par de la peau saine.

D. Érythème scarlatiniforme. — C'est un érythème à grands placards d'un rouge écarlate, qui desquame au bout de 1 à

2 jours.

E. Érythème polymorphe. — Les éléments éruj)tifs sont d'aspect variable, soit dans le même moment, soit dans des périodes successives; ils tiennent des érythèmes simple, ortie, morbilliforme, scarlatiniforme.

F. Érythème purpurique. — Il consiste dans l'apparition d'éléments purpuriques sur des plaques d'érythème généralement polymorphe.

Ces différentes variétés d'érylhèmes tantôt apparaissent et s'étendent rajiidement, tantôt évoluent jiar poussées successives. Us se localisent de préférence en certains points, aux coudes, aux poignets, aux genoux, aux cous-de-pied, principalement du côté des plis de flexion articulaires, au côté externe des avant-bras, aux fesses ; ils respectent la face.

2° Symptômes généraux. — Ils ne sont pas en rapport avec l'intensité de l'éruption; ils dépendent surtout du degré de l'infection causale. La fiéore manque, ou est légère, ou au contraire intense; elle ne présente d'ailleurs aucun caractère spécial. Les enfants sont souvent dans un état général grave; ils peuvent présenter des vomissements, de la diarrhée; les lèvres sont rouges, sèches, fissurées.

Les urines sont rares, parfois albumineuses : elles peuvent donner la diazo-réaction d'Ehrlich (Nobécourt et Merklen).

Généralement, il y a une leucocylose plus ou moins marquée avec ou sans /iî/;jer/>o/ynMc/eose (Nobécourt et Prosper Merklen).

Étiologie. — Les érythèmes infectieux s'ol (servent :

1° Pendant Vincubalion^ l'évolution ou la convalescence des maladies infectieuses : diphtérie, fièvre typlioïde, varicelle, variole, vaccine, etc. Dans les fièvres éruptives, ils se confondent plus ou moins avec les rash, qui sont considérés haliiluellement comme faisant partie intégrale de la maladie elle-même.

2° Batis les infections buccales^ pharyngées^ gastro-intestinales, broncho-pulmonaires, etc.

3° Comme une affection primitive.

Ils peuvent être isolés; mais souvent ils sont contagieux et peuvent réaliser de petites épidémies dans une salle d'hôpital (Hutiuel).

Bactériologie. Anatomie pathologique. Pathogénie. — L'examen bactériologique du sang ou des organes lésés décèle des microbes différents suivant les cas : ce sont le plus souvent des streptocoques., plus rarement des staphylocoques, des pneumocoques., des colibacilles, etc.

Les autopsies montrent la fréquence des lésions hépatiques et rénales, qui peuvent être antérieures ou simultanées. Le foie présente de la congestion, des hémorragies interstitielles, des dégénérescences cellulaires, de l'infiltration leucocytique. Le rein est généralement moins touché (Nobécourt et Merklen).

Plusieurs facteurs pathogéniques sont nécessaires pour réaliser les érythèmes, comme d'ailleurs le purpura, avec lequel les analogies sont grandes : 1° une infection; 2° des altérations ou des troubles fonctionnels du foie, Tempêchant de remplir son rôle protecteur, que décèlent Tanatomie pathologique et la clinique

(faible quantité d'urée, faiblesse du rapport j^, glycosurie alimentaire); 3° des altérations des reins, qui éliminent mal les toxines, moins importantes; 4° un trouble des vaso-moteurs., impressionnés plus facilement par les toxines giàce aux précédents facteurs (Nobécourt et Pr. Merklen).

Diagnostic. — Les érythèmes infectieux sont à différencier des autres éruptions plus ou moins analogues.

1" Érythèmes médicamenteux, qui peuvent revêtir les mêmes caractères, mais ne s'accompagnent généralement pas de fièvre et sont consécutifs à l'emploi de divers médicaments. Dans ce groupe rentrent certains érythèmes dus aux injections de sérum antidi|ihlérique (p. 91).

FIÈVRE typhoïde 677

!2° KorGEOLE. — ■ Elle se distingue par révolution, les symptômes généraux, la localisation et le mode d'envahissement de l'éruption. Cependant, les formes bénignes peuvent être aisément confondues avec certains érytlièmes morbilliformes légers; il n'est jjas exceptionnel de voir prendre pour la rougeole elle-même un éryllième prémorbilleux morbillifoime (Hutiuel, Deschamps).

3° Rubéole. — Le diagnostic, en dehors des périodes d'épidémies, est souvent difficile à cause du caractère polymorphe de l'éruption rubéolique.

4° Scarlatine. — Le diagnostic avec la scarlatine est d'autant plus difficile que les érythèmes scarlatiniforines surviennent souvent au cours iTangines à streptocoques, présentant des analogies avec les angines de la scarlatine. Ou y arrivera par une étude attentive du malade; on appréciera la durée et les caractères de l'angine prééruptive, l'état de la langue, les localisations et le mode d'évolution de l'éruption, l'association à l'éruption scarlaliniffirme d'éléments morbilliformes ou autres, etc. Cepeudant, s(juv('iil on est embarrassé pour conclure : par exemple dans la diphtérie (p. 88), .Marfan considère les érythèmes scarlatiniformes comme des scarlatines (scarlaliuoïde métadiphlériquo).

5" Rash varioljqle, varicelleux, etc. — Le diagnostic se fera par l'existence des autres symptômes et l'apparition de l'éruption pathognomonique.

6° Purpura. — Le diaguostic n'est pas, en réalité, à faire entre le pur|(Uia et l'érythème j)urj)urique.

Pronostic. — 11 varie avec la gravité des symptômes et la cause. Suivant les cas. ils sont bénins, de gravité moyenne ou très graves.

Traitement. — On traitera la cause de l'érytlième et on s'adressera à l'état infectieux : baluéation tiède ou froide, injections d'huile camphrée, d'éther, etc., suivant les indications.

Vil - FIEVRE typhoïde

La fièvre typhoïde est une maladie de tous les âges. Considérée |)endant assez longtemps comme exceptionnelle chez le nourrisson, elle est regardée actuellement, depuis la pratique du séro-diagnostic de Widal, comme lelalivement fréquente; chez lui, bien qu'elle le soit beaucoup moins que chez le grand enfant, l'adolescent et l'adulte.

Étiologie. — Elle est rare au-dessous de 2 ans, et ne constitue à cet âge que 1,8 \k 100 des cas observés avant lo ans (Nobécourt et R. Voisin): jen ai observé personnellement 4 cas avec Bertherand et R. Voisin dans le service du P"" Hutinel. Peu fréquente encore de 2 à o ans, elle augmente ensuite de fréquence avec Tàge. En dehors des nouveau-nés, ou l'a vue chez des sujets de 3 semaines, de 2 mois.

Gomme toujours, elle est due à linfection de l'organisme par le bacille dEberlh. Celte infection se réalise habituellement par la voie digestive, peut-être aussi par la voie respiratoire. Habituellement le bacille pénètre dans le tube digestif avec Teau de boisson, parfois avec du lait souillé par une eau contaminée. Chez les nourrissons allaités par une nourrice atteinte de fièvre typhoïde, linfection ]»eut se faire par le lait de la mère; mais le fait est rare, et il s'agit plus vraisemblablement de contagion réalisée par l'intermédiaire des mains ou des objets. La contagion niée ou considérée comme douteuse, existe réellement; elle se retrouve comme cause d'épidémies de familles, de salles d'hôpital : elle parait être plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte (Netter. Guinon, etc.).

Enfin le nouveau-né, dont la mère était atteinte de fièvre typhoïde avant l'accouchement, peut être infecté dans l'utérus par la voie placentaire.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la fièvre tj'pho'ide jiréseiitenl certaines jiartieularités, surtout manifestes chez les nourrissons, car ultérieurement elles se rapprochent de plus en plus des lésions constatées chez l'adulte. Je ne décrirai dans ce chapitre que les altérations du tube digestif, celles des autres organes le seront à propos des complications.

ISesiomac est peu touché.

Uintestin grêle distendu par des gaz et du liquide diarrhéique offre du gonflement des follicules clos et des plaques de Pe;/er, qui sont habituellement molles: ces lésions sont difficiles à diflerencier de celles de certaines entérites simples dites folliculaires (p. 123). Vulcération des follicules et des plaques, exceptionnelle chez le nourrisson, devient de plus en plus fréquente à mesure que les sujets sont plus âgés; d'où les avis dilTérents des auteurs, qui considèrent les ulcérations chez les enfants tantôt comme fréquentes, tantôt comme rares.

Le gros inleslin montre également la luméfaclion des follicules

FIEVRE typhoïde

clos et parfois des ulcérations. Il peut exister des lésions appendiculaires.

V ulcération intestinale i)eut aboutir à la perforation, qui siège habituellement sur les 60 derniers centimètres de l'intestin grêle, parfois sur le gros intestin ou sur Tappendice.

Les ganglions mésentériques sont gros et congestionnés.

Symptômes. Formes cliniques. — Il y a à distinguer la fièvre typhoïde du nouveau-né, du nourrisson, et des petits et grands enfants.

1° Fièvre typhoïde du nouveau-né. — Les femmes atteintes de fièvre typhoïde accouchent le plus souvent d\in enfant mort-né. Si l'enfant naît vivant, il

Dsies

Kig. 12. — Fièvre typhoïde chez un nourrisson de 11 mois; forme simulant iine méniDgite tuberculeuse (Nobécourt et Bertherand).

peut être sain, ou bien présenter les symptômes d'une septicémie hémorragique, avec gros foie et grosse late, et mourir au bout de quelques jours. Ces faits de septicémie typhi([ue congénitale sont rares.

â"' Fièvre typhoïde du NOURRISSON. — Elle se présente d'une façon variable et avec une symp-

tomatologie (jui n'a rien de caractéristi<iue. A cet âge, les symptômes de la fièvre typhoïde manquent souvent ou ont un caractère banal : les épistaxis, la céphalalgie, les vertiges n'existent pas ou sont difficiles à aitprécier; la diarrhée, l'abattement sont des phénomènes fréquents; la fièvre ne prend qu'exceptionnellement les caractères de la courbe classique; les taches rosées lenticulain s manquent ou sont peu nombreuses et peu nettes; la tuméfaction de la rate n'est pas habituelle. On peut, avec Méry, décrire trois formes principales.

a. La maladie se présente comme une infection générale avec une fièvre continue ou irrégulière, un peu de diarrhée, de l'abattement, quebiues phénomènes nerveux, avec ou sans taches rosées et splénomégalie.

h. L'enfant parait atteint de méningite {forme pseudo-méningilique) : il a de la fièvre, est indilîerent, a de la raideur de la

nuque, (lu sliabisme, comme dans Tobservation d'un enfant de 1 1 mois, que j'ai publiée avec Berlherand (flg. 7:2); mais le pouls fré(juent reste régulier et égal, le ventre est météorisé, il y a de

Fig. "li. — Fièvre typhoïde chez un nourrisson de 15 mois, à forme d'infection grastro-intestinalc hanale (Nohccourt et Bertherand).

la diarrhée et parfois (jueb|ues taches rosées. L'enfant tombe dans le collapsiis et ineurl en une douzaine de jours.

c. L'enfant se présente avec des phénomènes d'infection gastro-intestinale banale : lièvre, diarrhée, ballonnement du ventre, etc. Mais ces symptômes ne s'amendent pas par le traitement, et rap|iaiiti(iii de taches rosées établit [le diagnostic. Celte

Fig. ■Jl. — Fièvre typhoïde et entérite chez un nourrisson de 6 mois.

forme est moins grave que les i>récédentes: dans un cas que j'ai observé avec Berlherand. Fenfant âgé de 15 mois a guéri en 3 semaines environ (lig. 78). Parfois, cependant, la maladie se termine rapidement par la mort avec des phénomènes de diarrhée cholériforme, de collapsus et d"algidil«'' (Marfau).

Chez les enfants atteints cl' en irrite, les synqttômes de celle-ci

FiEVRii: typhoïde

SK

masquent plus ou moins ceux de rinrectiou typhique el les aggravent (Huliuel, Nohécourt el R. Voisin).

3° Fièvre typhoïde des petits et giiands enfants. — Elle se rajtproche par la .symptomatologie générale de celle de l'adulte, mais présente cei)endant un certain nombre de caractères particuliers.

a. Début. — Le début peut être lent, marqué par une fièvre à oscillations ascendantes; assez souvent il est brusque avec fièvre à 40°, céjibalalgie, vomissements {forme d'embarras gastrique fébrile); parfois il est marqué par une angine pullacée {début angineux)^ ou du coryza, de Tangine, de la laryngite {forme à début grippal) (Ilil-

liet et Baitbez, Cadet de Gassicourt, Sevestre,Méry,etc.), ou un lortico- /is(Hulinel)ou une crise appendiculaire (Moizard).

b. Période d'état. — La fièvre, qui a atteint progressivement et rapidement son maximum (39°-40°-40'',5), reste en plateau ou présente de petites oscillations pendant dix à vingt jours. Le pouls est à 100-140, rarement diciote. La cépbalalgie, Tinsomnie et les autres phénomènes nerveux sont généralement atténués. Les épislaxis manquent dans la moitié des cas. 11 y a tantôt de la diarrhée, tantôt de la constipation. La langue, souvent saburrale, est rouge sur la pointe et sur les bords. Le méléorisme abdominal, la douleur et le gargouillement dans la fosse iliaque droite manquent souvent. La rate est grosse, les taches rosées lenticulaires sont plus ou moins nettes et nombreuses ; parfois elles .sont très abondantes {forme exanlhémaligue de Weill et Lesieur). La l.troncbite est peu mai(iuée. Les urines sont lares et souvent un peu albumineuses.

c. Période de déclin. — La fièvre décroit par oscillations descendantes; assez souvent elle tombe brusquement en 24 ou 48 heures, avec crise urinaire, amaigrissement, sueurs, suda-

Fièvre typhoïde (tille de 1 ans 1/-2).

mina. Fréquemment il y a de la desquamation (VVeill), qui peut ne se manifester que pendant la convalescence.

La durée n'est souvent que de quinze à vingt jours.

d. Convalescence. — Elle est plus ou moins longue suivant Fintensité de la maladie.

A côté de cette forme normale de la fièvre typhoïde de la seconde enfance, on peut observer des formes légères, que Ton désigne improprement sous le nom de fièvre muqueuse, des formes ambulatoires, des formes aôortives. Par contre les formes ataxiques, adynamiques, ataxo-adynamiques ne se rencontrent guère à cet âge.

Les rechutes sont plus fréquentes chez Tenfant (6,5 p. 100 d'après Chatard) que chez l'adulte (4,o p. 100 d'après Tripier et Bouveret .

Complications. — 1'' Tube digestif et annexes. — a. Bouche et pharynx. — Il existe parfois des ulcérations ti/phiques du voile du palais, des stomatites et des angines ulcéreuses ou membraneuses, du muguet, etc.

h. Intestin. — La perforation intestinale est relativement rare : elle s'observe dans 1 J2 p. 100 des cas environ (Méry), tandis que chez l'adulte elle se rencontre dans 2,30 à 3 p. 100. (Griesinger, Murchison). D'ailleurs elle ne survient guère que chez les grands enfants et est exceptionnelle chez le nourrisson. Elle se produit généralement au troisième septénaire, mais peut être plus précoce. Elle donne lieu, comme chez l'adulte, aux symptômes de péritonite suraiguë, asthénique ou sthénique. Généralement mortelle, elle peut cej)endant guérir spontanément.

L' hémorragie intestinale est assez rare dans l'enfance (2,8 p. 100 d'après la statistique de Costinesco) ; cependant elle peut atteindre 9 p. 100 (Yariot). Elle semble donc aussi fréquente que chez l'adulte (2 à 10 p. 100 suivant les statistiques). Elle est généralement peu abondante.

L'appendicite typhoidique se voit quelquefois chez l'enfant.

c. Foie. — Le foie est souvent tuméfié; il présente les caractères du foie infectieux. On a jiu voir l'angiocholécystite.

2° Appareil circllatouie. — Les troubles cardiaques sont fréquents, peut-être aussi fréquents que chez l'adulte (Moizard et Bacaloglu) : faiblesse du conir. tachycardie, einbryocardie, tendance au collapsus. Le plus souvent ou ne trouve pas de lésions

FIÈVRE typhoïde 683

du myocarde (Bacaloglu); parfois il existe de la niyocardite parenchyniateuse (Weil et Barjon).

Vendocardile et la péricardile soûl exceptionnelles. De même les arlérites^ les phlébites. Cependant les artérites sont relativement fréquentes dans Fenfance; Bruhl (1905) en a coUigé une douzaine d'observations chez des sujets de o à 16 ans.

3" Système nerveux. — Les phénomènes méningés sont fréquents; souvent on constate le signe de Kernig, de la raideur de la nuque, etc. Ils peuvent prédominer dès le début et faire penser à une méningite, soit chez le nourrisson, soit chez Tenfant plus âgé; d'auties fois ils surviennent au cours de la maladie. La ponction lombaire retire tantôt un liquide clair dépourvu de leucocytes ou contenant soit des lymphocytes, soit des polynucléaires, tantôt un li([uide purulent. Dans quelques cas on a trouvé le bacille d'Éberth.

On a observé ïaphasie Iransiluire^ qui est plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte (Landouzy) ; elle survient généralement dans la 3« semaine, ne s'accompagne jms d'hémiplégie et dure 8 à 10 jours.

On a vu encore des vésanies temporaires pendant la convalescence (Comby).

La paraplégie par névrite est exceptionnelle.

4" Os ET Articulations. — Les complications osseuses sont plus fréquentes dans l'enfance et l'adolescence que chez l'adulte. Elles se présentent sous quatre formes principales (Dehu) :

a. Forme bénigne avec résolution rapide.

h. Forme aiguë suppurée.

c. Forme chronique non suppurée, a])0utissant à la formation d'exostoses, donnant lieu à des douleurs nocturnes et pouvant simuler la syphilis héréditaire.

cl. Forme chronique suppurée., rappelant les abcès froids tuberculeux (Chanteniesse et Widal). Ces lésions, généralement post-typhiques, siègent aux tibias, aux cubitus, aux côtes, et même aux vertèbres. Elles sont dues au bacille d'Éberth.

Les complications articulaires sont plus rares et généralement consécutives à des lésions é[)iphysaires.

5" Appareil respiratoire. — On a vu la lièvre typhoïde de l'enfant débuter par de la lanjngite siriduleuse. Le laryngotyphus est exceptionnel.

La bronchite est relativement lare. La congestion pulmonaire

esl IVé<|uente et peut se localiser au soiniuet, Taisant penser à la tuijerculose et liée crailleurs souvent à Texistence (Fune lésion tuberculeuse latente. Le début par une pneumonie (pneumotyplius) n'est pas rare. La pneumonie et surtout la broncbo-pneumonie peuvent apparaître à la jiéiiode (Fétat.

La pleurésie est rare.

La tuberculose est souvent réveillée par la fièvre typboïde.

6" Appareil génito-urinaire. — Si Falbuniinuiie est fréipiente, la néphrite caractérisée est exceittionnelle.

Rares également sont les pyélites, les cystites.

Vorchite, Vovarite ne se rencontrent pas.

1" 0?]dè:mes. — Les œdèmes localisés au scrotum, aux malléoles, à la face, [dus rarement Tanasarque généralisée sont une complication relativement fréijuente (Rilliet et Bartbez, Trousseau, Cadet de Gassicourl, etc.). Souvent indépendants de Talbuminurie ou liés à une albuminurie légère (Trousseau), ils commencent à être expliqués jtar les recberches modernes sur la rétention des cblorures.

8° Peau. — On peut observer des érythèmes infectieux à allures épidémiques. ]tolymorphes, dus au streptococo<iue (Hutinel et Martin de Gimard), des eschares sacrées, des abcès, etc.

Pronostic. — La fièvre typhoïde de Tenfantest une maladie grave, moins cependant que chez l'adulte. Avant 1874, la mortalité était de 15 }). 100 iGIénard): depuis cette é^ioque elle est tombée à 11 ou 1:2 p. 100 (Glénard, Netter, Méry) et même à 3,5 p. 100 chez les enfants traités par la méthode de Brand (Glénard).

Ces chiffres n'ont d'ailleurs rien d'absolu. La mortalité varie suivant les années, suivant les formes cliniques, suivant le traitement, suivant l'âge. Au-dessous de deux ans elle est de 50 p. 100 (Nobécourt et R. Voisin).

Diagnostic. — Je n'insisterai pas sur les nombreuses affections avec les(juelles la fièvre typhoïde peut être confondue, et qui ont été énumérées chemin faisant. Chez le nourrisson c'est une septicémie, une méningite, une entérite. Dans la seconde enfance, c'est un embarras yastrique fébrile, une anyine, une pneumonie, une tuberrulose aiguë, etc. Le diagnostic ne devient certain qu'avec l'apparition des taches rosées, de la spléuomégalie, de la langue lyphique.

Le diagnostic a acfjuis une facilité plus grande par la pratique des procédés de laboratoire.

FIÈVRE typhoïde 685

1° Recherche du bacille cVEhevlli dans les malirres fécales ensemencées sur des milieux spéciaux.

2" Recherche du bacille d'Eberth dans le sang. dilTicile à pratiquer chez Tenfanl.

3" Srro-diorinostic de Widal. C'est le procédé le plus simple. La séro-réaction apparaît d'une façon aussi précoce chez Tenfant que chez Tadulte (Netter et Clerc, Nobécourt et Bertherand) et à un taux plus ou moins élevé; une agglutination nette à la dilution de 1 goutte de sérum dans 9 gouttes de culture lyphique apparaissant en moins d'une demi-heure permet d afiîrmer la fièvre typhoïde; dans ces conditions je n'ai jamais trouvé de réaction nette que chez les enfants atteints de fièvre typhoïde.

Il faut tenir compte de la possibilité d'une infection par des bacilles parât yphirjues. En pareil cas, le sérum agglutine un ou plusieurs types de ceux-ci, et souvent aussi le bacille d'Eberth (Netter). Il s'agit là de faits actuellement à l'étude.

4° La diazo-réaction d'EhrUch, qui se rencontre également dans d'autres affections pouvant simuler la fièvre typhoïde (granuUe), mais n'en a pas moins une certaine valeur.

^^Le fibrin-diagnostic de Hayem (Rosenthal).

Traitement. — L'enfant atteint de fièvre typhoïde sera soumis aux mêmes mesures de propreté que l'adulte : lavages de la peau, de la bouche et de la gorge, des organes génitaux, etc. On veillera également à la désinfection des linges qui servent à son usage.

Le nourrisson sera naturellement laissé au lait. L'enfant plus grand sera mis au régime lacté ; le lait sera donné en quantité variable suivant l'âge, par tasse toutes les deux heures à deux heures et demie. Cependant il est des cas où le lait est mal toléré, eu particulier quand il y a coexistence d'une entérite : on donnera alors du lait écrémé, du lait cou[)é d'eau de Vichy ou d'eau de Vais, du lait d'ànesse, du babeurre, du kéfir n" 2, et même du kéfir de lait d'ànesse, dont nous avons pu voir les bons effets avec le P*" Hutinel : il pourra être utile même de diminuer ou de supprimer le lait momentanément et d'avoir recours à la décoction de céréales, au bouillon de légumes, à l'eau panée, à l'eau d'orge, à l'eau de riz, etc. ; ces boissons seront sucrées et salées, mais il faudra éviter de donner trop de sel. celui-ci n'étant pas toujours bien éliminé dans la fièvre typhoïde. Quant à l'alimentation plus abondante et plus variée (viande crue, œufs, potages, etc.), qui a donné aux méde-

686 MALADIES INFECTIEUSES GÉNÉnALES

ciûs russes et à Vaquez de bons résultats chez ladiille, elle n'a pas encore été suffisamment expérimentée chez reniant pour permettre des conclusious. Enfin, en plus des boissons alimentaires, on prescrira de faire boire à Fenfant de Teau, de la citronnade, de Torangeade, etc., pour assurer la diurèse.

On veillera au fonctionnement de Tintestin. SU y a constipation, ou prescrira des laxntifs i huile de ricin, sulfate de soude, magnésie) en devenant jirudent vers le milieu du "2" septénaire et dans le 3*; — des lavages de Vinleslin soit à Teau bouillie, soit de préférence à la décoction de guimauve ou au sérum artificiel, qui seront tièdes et donnés lentement à une faible pression. Ou pourra de plus prescrire quelques antiseptiques intestinaux, benzonaphtol, charbon, etc., auxquels on joindra le bismuth, la tannigène, si la diarrhée est trop abondante.

On donnera de la quinine comme antithermique et comme tonique aux doses habituelles suivant Tâge.

Enfin on instituera le traitement hydrothérapique ^ lotions et affusions froides, drap mouillé dans les formes bénignes ou quand les bains comportent des contre-indications, bains. Les bains peuvent être employés chauds (méthode de Renaut), tièdes ou froids (méthode de Brand). Les bains chauds sont peu efficaces. Les bains froids seront donnés à une température moins basse que chez l'adulte, à ^i^-âS" (Marfan, Comby, Guinon, etc.), à 2i2° (Moizard). Les bains tièdes refroidis rapidement (en 4 à 5 minutes), de 30" à 3^2° au début à 24°-!25'' et même lâO" à 22°, sont généralement bien supportés et nous ont donné de bons résultats. La durée totale du bain sera de 10 à 13 minutes. Leur intervalle sera de 3 à 4 heures, quand la température rectale sera au-dessus de 39"; on l'augmentera, si la température, prise à ces intervalles de 3 à 4 heures, n'atteint pas régulièremennt 39°. Les bains sont généralement bien tolérés par les enfants; on les interrompra en cas d'hémorragie ou de perforation intestinale, de collapsus cardiaque.

Le cœur sera surveillé avec attention ; dans le cas où il faiblit, on prescrit rapitlicatiou d'une vessie de glace sur la région précordiale, des injections sous-cutanées de sulfate de strychnine ou d'huile camphrée.

Le traitement sérothérapique de Ghanlemesse a donné de bons résultats à Josias (1903), à Brunon (1906).

Enliii chaque complication aura ses indications thérapeutiques spéciales.

CRIPPE 68:

VllI. — GRIPPE

La grippe, maladie infectieuse et épidémique, dout la spécilkilé est encore très discutée, a pu être considérée comme une afTection rare chez Tenfant. Eu réalité aucun âge n'en est à Tabri, et elle frappe l'enfant aussi bien que l'adulte et le vieillard.

Etiologie. — Dans l'enfance la grippe s'observe à toutes les périodes, même chez les nourrissons. Cependant, d'après certains faits, il semble que les enfants de moins de 6 mois allaités au sein soient atteints d'une façon relativement moins fréquente ou tout au moins d'une façon plus tardive que les enfants allaités artificiellement.

La grippe atteint les enfants pendant les épidémies qui frappent également les sujets d'autres âges; il n'y a donc pas lieu d'étudier ici l'épidémiologie de la maladie. Elle se dissémine par contagion directe ou indirecte et se diffuse avec une grande rapidité, modifiant d'une façon presque soudaine l'état pathologique d'une ville, d'un pays.

Bactériologie. — On a attribué la grippe successivement à divers agents pathogènes. Le bacille de Pfeiffer, décrit par cet auteur, en 1892, a paru pendant un temps être cet agent. L'étude d'épidémies récentes (1904-1903) a montré qu'il ne se retrouvait pas constamment (Kretz et Sternberg, F. Bezançon et Israels de Jong) ; nous avons pu cependant avec Paisseau le trouver au cours d'une épidémie ayant régné à l'hospice des Enfants-Assistés au début de 1905.

Quant au Micrococcus catarrhalis, auquel on a voulu un moment faire jouer le rôle d'agent jiathogène de la grippe, c'est un saprophyte banal, très voisin du Micrococcus meningococcoïdes (Lewkovicz), hôte fréquent de la bouche des enfants (Nobécourt et de Vicariis) et des voies respiratoires.

Anatomie pathologique. — Chez l'enfant comme chez l'adulte, en dehors de la congestion des muqueuses des voies respiratoires supérieui'es, il n'y a pas de lésions propres à la grippe ; c'est d'ailleurs ce peu de modifications des organes contrastant avec l'atteinte profonde de l'état général, qui contribue à caractériser cette affection. Les lésions plus profondes ressortissent des complications.

Symptômes. — Après une période d'incubation très courte, Yiiuasio/i est prestiue toujours brusque. Elle est marquée, chez les enfants déjà grands comme chez les adultes, par des frissons, des nausées, des vomissements, des douleurs dans la tête, le rachis, les membres, de la courbature et de la lièvre. Chez les petits enfants elle débute par la fièvre et rabattement, rarement par des convulsions, à lencontre des autres pyrexies.

La /îèvi^e est le symptôme le plus saillant. Elle atteint d'emblée 39° à 40°. Tantôt elle dure peu et tombe au bout de 24 à 48 heures; tantôt elle persiste pendant 3 ou 4 jours et liaisse brusquement, pour atteindre demblée la normale ou pour persister quelques jours autour de 38° : parfois elle revêt le type rémittent ou intermittent.

En même temps que la fièvre, on note la prostration extrême des forces, de rassoupissement. une transpiration plus ou moins abondante, une hyperhémie diffuse des téguments surtout marquée à la face.

Ces symptômes généraux existent seuls ou s'accompagnent de troubles respiratoires, digestifs, nerveux, qui. suivant leur intensité, caractérisent des formes cliniques ou constituent des complications.

Formes cliniques. — 1° Forme thoracique. — 11 y a du coryza, de la lanjugile, de la trachéo-bvonchile . Le coryza s'accompagne de conjonctivite, de larmoiement ; la toux est spasmodique, quinleuse: la dyspnée est assez vive, bien que Tauscultation ne décèle que des râles de bronchite peu abondants. Parfois la laryngite prend les caractères du faux croup.

2° Forme nerveuse. — Elle se traduit chez les enfants déjà grands par des phénomènes douloureux intenses (céphalalgie, rachialgie, douleurs dans les membres), par des vertiges, par une dépression très marquée. Parfois on observe des symptômes cérébraux simulant plus ou moins une méningite {méningisme grippal^ pseudomt'ningite grippale).

3" Forme gastro-intestlnale. — Elle est caractérisée par l'exagération des troubles digestifs, qui font que la grippe simule plus on moins un embarras gastrique, une fièvre typhoïde.

Complications. — Ces complications sont dues soit à l'agent pathogène de la grippe soit à des infections secondaires.

1° Voies respiratoires. — Ce sont la bronchite capillaire, la congestion pulmonaire, \a broncho-pneumonie, la pneumonie ;

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elles sont dues au hacille de Pfeiffer (H. Meunier, Noltécourt et Paisseau), au pneumocoque, au streptocoque, au hacille de Friedlander, etc. On voit aussi des pleurésies séro-fibrincuses ou purulentes dues à ces mêmes germes.

2° Appaueil circulatoire. — Rarement on observe Te^rfocarf/ife onXdi péricardite . Les troubles cardiaques d'origine mvocardiipie ou nerveuse sont plus rares que chez l'adulte.

3° Appareil digestif. — On peut voir des stomatites, des vomissements incoercibles, des diarrhées profuses, des entérites cholérifoi'mes, des appendicites. La recrudescence des appendicites à la suite des épidémies de grippe a été fréquemment notée.

4° Appareil urinaire. — Il peut apparaître une néphrite avec ou sans troubles urémiques, hématurie et œdèmes.

5" Système nerveux. — Quelquefois il y a de la méningite séreuse ou suppuréc à bacilles de Pfeiffer, à pneumocoques, à streptocoques.

6° Complications diverses. — Ce sont les pseudo-rhnmotismes infectieux, les arthrites suppurées, Vostéo-périostite à bacilles de PfeilTer (H. Meunier), des érythèmes infectieux, scarlatiniformes, morbilliformes, des otites moyennes, etc.

Pendant la convalescence peuvent se développer h tuberculose^ Vadénopathie trachéo-bronchique, la broncho-pneumonie chro- «/'/weavec dUatation des bronches, etc.

Terminaisons. Pronostic. — Les formes légères guérissent en 48 heures. Les formes intenses tournent court en 3 ou 4 jours, à moins de complications. Ce sont ces dernières qui font la gravité de la maladie, notamment les complications broncho-j>ulmonaires, si fréquentes chez les enfants, comme chez les vieillards du reste. La grippe a par suite un pronostic sérieux, et il Test d'autant plus que les enfants sont plus jeunes.

Diagnostic. — Il est facile en temps d'épidémie. Cependant ses symptômes peuvent faire penser, au début surtout, à une rougeole, à une scarlatine, à une variole, à une fièvre typhoïde, à un embarras gastrique, etc.

Traitement. — Chez l'enfant atteint de grippe, on fera Faiiti' sepsie de la bouche, du pharynx et du nez; on prescrira, s'il s'agit d'un enfant sevré, le régime lacté, les tisanes chaudes.

Comme médicaments, on donnera la quinine, associée à l'antipyrine s'il y a des phénomènes douloureux, l'acétate d'ammoniaque comme stimulant; au besoin on fera des injections de caféine

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et dhuile camphrée. Les bains tièdes, les enveloppements froids du thorax seront utiles contre Thyperthermie, surtout si on craint des complications broncho-pulmonaires.

Chaque complication a son traitement spécial.