XI. — PSEUDO-RHUMATISMES INFECTIEUX

Les pseiido-rhumafismes infrctieux (Bouchard), rhumatismes secondaires (E. Besnier), n'ont pas chez Tenfant une importance aussi grande que chez TaduUe ; ils sont moins fréquents et de causes moins variées.

Étiologie. — lis surviennent au cours d'infections diverses.

Infections a gonocoques. — Le rhumatisme blennorragique s'ohserve chez l'enfant comme chez l'adulte; ses causes sont la conjonctivite et la vulvo-vaginite; la première intervient principalement chez les nouveau-nés et on pourrait en trouver une trentaine de cas, parmi lesquels un que j'ai puhlié avec Vitry (1903) ; la seconde se rencontre surtout de 2 à 5 ans et Efistein a pu en réunir une quarantaine d'observations (1904). Les arthrites sont dues au gonocoque, qui a été décelé un certain nombre de fois par l'examen direct, plus rarement par les cultures.

Infections a streptocoques. — Vinfection streptococcique du nouveau-né d'origine puerpérale, avec ou sans érysipèle, s'accompagne quelquefois d'arthrites, signalées par Lorain (1855), Parrot, etc. Le streptocoque est également la cause du pseudorhumatisme scarlatineux (p. 656).

Infections a pneumocoques. — Les arthrites à pneumocoques s'observent avec une certaine prédominance au cours des deux premières années (15 cas sur 41, Pfisterer). Elles compliquent la pneumonie, les broncho-pneumonies et sont d'ailleurs rares.

Infections a staphylocoques. — Les arthrites à staphylocoques se rencontrent surtout chez les nourrissons.

Parmi les autres causes de pseudo-rhumatismes, d'ailleurs rares, il faut citer la fièvre typhoïde^ la dysenterie, la diphtérie, la grippe^ les oreillons. La tuberculose mérite une place à part; nous avons déjà signalé ses rapports avec le rhumatisme chronique (p. 547) ; le rhumatisme tuberculeux ou pseudo-rhumatisme bacillaire (Poucet) serait assez fréquent chez l'enfant (Patel, Barbier) ; mais nombre d'observations publiées n'échappent pas à la critique.

Symptômes. — Les pseudo-rhumatismes ou plutôt les arthrites infectieuses surviennent au cours des états pathologiques indiqués. Ils sont oligo-articulaires, se présentent sous forme à'arthralgie,

dliydarthrose, de polyarlhrile subaiguë, d'arthrite purulente. Il faut noter la fréquence des formes suppurées chez les nouveaunés, qui résistent mal aux infections. Chaque cause, d'ailleurs, intervient d'une façon un peu sj)éciale.

Le rhumatisme blennorrarjique chez le nouveau-né débute du 8" au 20^ jour après la naissance, au cours d'une conjonctivite, avec ou sans fièvre. Il peut être mono articulaire et frappe alors [tresque toujours le genou, surtout le gauche, plus rarement le poignet; quand il est polyarticulaire, il intéresse généralement :2 ou 3 jointures, rarement plus (5 dans le cas de Nobécourt et Vitry), atteignant par ordre décroissant de fréquence le genou, le poignet, la cheville, le coude, les articulations temj»oro-maxillaires et sterno-claviculaires, etc. L'articulation atteinte est grosse, rouge , douloureuse ; toujours il s'agit d'arthrite suppurée ; parfois il existe des synovites et des abcès péri-articulaires. Ce rhumatisme blennorragique est grave ; il tiaduit une infection généralisée ; cependant la mortalité n'est que de 20 p. 100 (Hutau).

Chez les fillettes atteintes de vulvo-vaginite blennorragique ^ le rhumatisme débute à un moment quelconque. Quehiuefois il s'agit d'une hydarthrose à grand épanchemeut et à évolution chronique, ou d'une arthrite suppurée. Plus souvent, il s'agit d'arihralgie ou de polyarthrite subaiguë, fébrile ou non, atteignant les articulations des genoux, des pieds, des mains, des coudes, etc. La maladie dure quelques jours ou quelques semaines et se termine par la guérison (Epstein). La blennorragie joue peut-être un rôle dans la genèse des polyarthrites déformantes chroniques infantiles, dont l'étiologie reste souvent inconnue (p. 547).

Les arthrites à streptocoques, à pneumocoques, à staphylocoques sont généralement suppurées, surtout chez les nouveau-nés.

Le pseudo-rhumatisme tuberculeux peut simuler soit le rhumatisme articulaire aigu, soit le rhumatisme subaigu ou chronique avec ou sans hydarthrose.

Les autres variétés de pseudo-rhumatismes sont décrites à propos des maladies dont elles relèvent.

Diagnostic. — Le diagnostic différentiel des pseudo-riuuuatisuie infectieux est à faire avec le rhumatisme articulaire aigu., auquel il ne faut guère penser chez le nourrisson (p. 691), avec les ostéo-my élites aiguës. Il doit être complété par un diagnostic étiologique.

Pronostic. — 11 dépeml do la cause, de la forme clini(iiie, de rài,M'. Il est d'aulanl idiis grave que Feufant est plus jeuue.

Traitement. — < )n fera des euveloppenieuts chauds et humides des articulations, ou immobilisera les membres dans une bonne position el on incisera dès que la présence du i>us sera tnidenle. Quand les phénomènes aigus seront terminés, on commenceia la mobilisation et le massage.

Xll. — TUBERCULOSE

La tuberculose considérée dans ses localisations multiples est une maladie de tous les âges. Elle est très fréiiuente dans Tenfance; elle y relève des mêmes contlitions générales qu'aux autres époques de la vie, mais par son étiologie, sa pathogénie et ses caractères cliniques elle présente un certain nond)re de particularités importantes. Je ne m'occuperai dans ce chapitre que des questions relatives à la tuberculose infantile en général et de la tuberculose généralisée, les tuberculoses des dilTérents organes, poumons, plèvres, intestin, foie, reins, péritoine, méninges, ayant été étudiées à propos de chacun d'eux.

Étiologie. — Rare dans les trois premiers mois de la vie, la tuberculose augmente ensuite de fréquence.

Pour qu'elle se réalise, il faut que le bacille de Koch pénètre dans l'organisme et puisse y végéter et y jinlluler.

A. Pénétration du bacille de Koch dans l'organisme de l'enfaot. — Elle peut se faire : 1° par hérédo-conlagion; 2° par contagion, après la naissance.

1° Hérédo-contagion ; tuberculose congénitale. — Il existe un certain nombre de faits de tuberculose congénitale démontrant la possibilité d'une contagion intra-utérine ; mais ils sont exceptionnels. En tout cas il ne s'agit pas à proprement i)arler de transmission héréditaiie, c'est-à-dire d'infection de l'ovule par un bacille provenant soit de la mère, soit du père par l'intermédiaire du s|)erme ; il s'agit dune contagion réalisée par la voie placentaire, au cours d'une infection bacillaire généralisée (granulie) de la mère.

2" Contagion après la naissance. — Elle peut se réaUser par les voies respiratoires et par les voi<'s digestives.

a. Contagion par les voies respiratoires. — Elle résulte de la

698 MALADIES INFECTIEUSES GEXEFiALES

pénétration par les voies respiratoires de hacilles de Kocli mêlés aux poussières (dessiccation des crachats tuberculeux) ou contenus dans les gouttelettes liquides })rojetées dans Tair par les tuberculeux qui parlent, qui toussent, ([ui éternuent (Fliigge). Elle se trouve facilement réalisée chez le petit enfant, qui se Iraine [lar terre au milieu des poussières.

Les hacilles de Koeh peuvent pénétrer dans Torganisme par les diff(M"ents points des voies respiratoires. Deux principalement sont à retenir. Le premier est le rhino-pharynx : nous avons indiqué ailleurs (p. 93) la présence possible de hacilles au niveau des amygdales pharyngées et})alatines hypertrophiées chroniquement ; qu'ils soient la cause de cette hypertrophie ou qu'ils s'y localisent secondairement, ils n'en sont pas moins susceptibles de pénétrer à ce niveau dans l'organisme et d'envahir de là par la voie lymphatique les ganglions cervicaux, thoraciques, etc., et tout l'organisme. Le second point est V arbre bronchique dans ses i)arties terminales ; dans la majeure partie des cas, quand les lésions pulmonaires sont minimes encore, on trouve à ce niveau un tubercule ancien, où les bacilles ont d'abord pullulé avant d'envahir les ganglions trachéo-bronchiques (p. 373). Peut-être même les bacilles peuvent-ils ne créer aucune lésion au niveau de la muqueuse respiratoire et gagner directement les ganglions, la plèvre, etc.

L'infection par les voies respiratoires a été considérée pendant longtemps comme étant de beaucoup la plus fréquente. Mais actuellement le rôle des voies digestives comme porte d'entrée de la tuberculose semble devenir plus considérable.

b. Contagion par les voies digestives. — La pénétration du bacille de Koch dans un organisme indemne de tuberculose par la voie digestive est liée soit à la déglutition de poussières bacillifères, soit à Vingestion d'aliments bacillifères : viande, lait et ses dérivés. L'infection par la viande ne peut se réaliser qu'après le sevrage; encore est-elle exceptionnelle, la tuberculose des muscles étant rare chez les animaux de boucherie. L'infection par le lait mérite une attention plus grande, car elle peut se faire dès la naissance, et est d'autant plus facile que l'enfant est plus jeune et en consomme davantage. Les opinions ont varié à ce sujet; sans entrer dans le détail des faits, on peut admettre que les laits de vaches tuberculeuses contiennent assez souvent des bacilles, en jiftit nombre cependant, et sont susceptibles de tuherculiser

l'enfant; la théorie de R. Koch, qui nie la transmissihiiité de la tuberculose humaine aux ])ovidés et inversement, a été généralement combattue. Quant au lait des femmes phtisiques, il n est pas habituellement bacillifère (Bang, Moussous), mais peut Fètre cependant (cas de Roger et M. Garnier).

Les bacilles peuvent pénétrer dans l'organisme au niveau de la bouche, des amygdales palatines, de Testomac et surtout de l'intestin; il y a en effet des cas, rares d'ailleurs, de tuberculose intestinale primitive (p. 194) et de tuberculisation consécutive des ganglions mésentériques. De plus ils peuvent traverser la muqueuse sans la léser, comme le prouvent les faits de tuberculose primitive des ganglions mésentériques (p. 197) et la présence de bacilles, décelables par Tinoculation au cobaye, dans des ganglions, sains en apparence, d'animaux qui en ont ingéré.

Il faut cependant remarquer que les expériences faites sur de jeunes chevreaux et chez les chèvres adultes, ont montré que les sujets jeunes prennent, expérimentalement tout au moins, moins facilement la tuberculose par l'intestin que les sujets adultes, grâce à l'activité défensive de leurs ganglions mésentériques, et que, d'autre part, l'expérimentation n'a pas reproduit le type anatomique, si fréquent chez l'enfant, du tubercule pulmonaire isolé et du tubercule ganglionnaire trachéo-bronchique correspondant. Tout en admettant que l'infection digestive joue un rôle plus considérable qu'on ne le croyait, il faut se garder, jusqu'à de nouvelles preuves, de rejeter l'infection respiratoire.

B. Causes prédisposantes. — En premier lieu vient Vhérédité. hérédité de terrain et non de germe. Son rôle est généralement admis, bien que la part à lui attribuer dans la genèse de la tuberculose ne soit pas aisée à préciser. Cependant les fils de. tuberculeux et surtout de tuberculeuses naissent souvent avant terme, sont souvent chétifs, malingres, ont une croissance lente, leur poids n'augmentant que du cinquième ou du sixième de la normale (Charrin et Nobécourl) ; les fœtus de mères tuberculeuses ont fréquemment des lésions du foie, des reins (Charrin, Nathan-Larrier, Delamare); à un âge plus avancé, les enfants ont un habilus extérieur spécial, qui les désigne comme des candidats à la tuberculose, etc.

A côté de l'hérédité interviennent toutes les conditions qui, d'une part, favorisent la contagion et. d'autre part, contribuent à débiliter l'enfant : la vie urbaine dans des logements insalubres.

la mi>;ère, la mauvaise alimeutation,les troubles gaslro-iulesliuaux, les maladies infectieuses, surtout celles qui lèsent les voies respiratoires (coqueluche, rougeole, etc.), etc.

Dissémination du bacille de Koch dans l'organisme infantile. — Le bacille de Koch peut traverser les muqueuses et gagner les ganglions lymphatiques de la région correspondante sans y déterminer de lésions spécifiques (bacillose latente); ou bien il détermine seulement des tubercules ganglionnaires, la muqueuse étant restée intacte : ce sont là des cas rares.

Le plus habituellement le bacille de Koch détermine à son point d'entrée la formation d'un tubercule, et, dans une seconde étape, réalise un autre tubercule dans le ganglion correspondant. Ces localisations tantôt restent latentes, tantôt déterminent des maladies des organes lésés : tuberculose des amygdales, du poumon, de Tintestin, adénopathies tuberculeuses cervicales, Irachéobronchiques, mésentéri{jues. La lésion tuberculeuse de Torgane porte d'entrée et celle du ganglion correspondant peuvent évoluer simultanément, ou l'une primer l'autre; c'est ainsi qu'une adénopathie tuberculeuse cervicale, trachéo-bronchique ou mésentérique peut se révéler seule, la lésion initiale du j)Oumon et de l'intestin restant latente. Cette facilité des ganglions à se tubercuHser i)our leur propre compte est un des caractères intéressants de la tuberculose infantile et constitue en partie le substratum de l'ancienne scrofule.

Des ganghons correspondants à la muqueuse lésée, le bacille peut se propager par la voie lymphatique et envahir successivement un plus ou moins grand nombre de groupes ganglionnaires. D'autre part les bacilles, par cette même voie lymphatique ou par leur passage dans la circulation sanguine, peuvent se répandre dans tout l'organisme, donnant lieu soit à des tuberculoses aiguës ou chroni(jues généralisées (granulie), auxquelles l'enfant est particuhèrement sujet, soit à des tuberculoses localisées aux séreuses (plèvre, péiiloine), aux méninges, aux différents viscères, aux os, aux articulations.

Cette élude schématique de la dissémination du bacille de Koch conduit à une classification des formes anatomiques et des formes cliniques de la tuberculose infantile.

Anatomie pathologique. — A l'autopsie, les lésions tuberculeuses se piésciilciit a\('c les mêmes aspects qu'aux autres Ages; ce qui est particulier, c'est la façon dont elles se groupent. A ce

TUBERCLLOSE 701

point (le vue on peut distinguer des formes localisées et des formes généralisées.

1° FoBMES LOCALISÉES. — Ccs fomics sout comuiunes chez les sujets qui meurent non de leur tuberculose, mais d'une maladie intercurrente accidentelle. Quand, par contre, un enfant meurt de sa tuberculose, il est exceptionnel de la trouver cantonnée dans un seul organe, et la diffusion des lésions est la règle. Cependant même alors on peut reconnaître qu'il s'agit de formes localisées avec généralisation tardive, d'après la prédominance et l'ancienneté des lésions. Ces formes sont étudiées à propos des difl'érenls organes. Ce sont les tuberculoses des organes respiratoires, digestifs, génito-urinaires et de leurs annexes; — des ganglions cervicaux, tracliéo-bronchiques, mésentériques; — des méninges et du névraxe ; — des os, des articulations, de la peau.

"2° Formes généralisées. — Elles comprennent (Aviragnet) :

a. La tubei-culose généralisée à tout le système lymphatique viscéral et périphérique (Lesage et Pascal). — Elle est rare et a été signalée ailleurs (p. 510).

b. La tuberculose généralisée à tout le système ganglionnaire et aux différents viscères, et '{ui a une évolution chroniciue ou aiguë.

a. Forme chronique. — Elle est la forme la plus commune de la tuberculose chez les enfants de moins de 2 ans; elle est moins fréquente de 2 à 5 ans (Aviragnet, Marfan). On trouve des tubercules dans jiresque tous les organes.

Les poumons renferment des tubercules disséminés plus ou moins anciens, quelques-uns caséeux, d'autres plus jeunes; il y a même des granulations grises récentes; les cavernes sont exceptionnelles. Habituellement on trouve un tubercule plus ancien que les autres, qui a été le point de départ de l'infection.

Les ganglions trachéo-bronchiques présentent des lésions analogues : tubercules crus ou caséeux, granulations grises.

Le tube digestif contient rarement des tubercules. Les ganglions mésentériques, presque toujours tuméfiés, |ieuvent contenir des tubercules.

Le foie, la rate sont généralement gros, et contiennent le premier des granulations et même quelques tubercules biliaires, le second des granulations et des tubercules souvent {dus gros et plus nombreux.

Les reins ne contiennent pas de tubercules dans la plupart des

ca?. mais seulement des granulations plus ou moins apparentes.

Les méninges présentent assez souvent des granulations sur le trajet de l'artère sylvienne.

fj. Forme aiguë: granulie. — Elle est caractérisée par des lésions de même ordre que les précédentes, mais plus jeunes.

Il y a des cas rares où on ne constate dans les organes que de rares granulations [fièvre infectieuse tuberculeuse suraiguë, Landouzy).

Le plus habituellement, on trouve des granulations grises disséminées en plus ou moins grand nombre dans les poumons (ou elles peuvent prédominer, comme nous l'avons vu ailleurs, p. 337), les plèvres, le péricarde, le péritoine, les méninges, le foie, la rate, les glandes vasculaires sanguines, etc. Il existe de plus en quelque point, généralement dans le poumon et les ganglions trachéo-bronchi({ues, des tubercules anciens qui ont été le point de départ de la généralisation.

Symptômes. Formes cliniques. — Les formes localisées de la tuberculose sont étudiées à propos des différents organes. Je ne décrirai ici que les formes généralisées ; ces dernières sont plus spéciales à la première enfance, au contraire des précédentes, qui sont d'autant jdus fréquentes que Tenfant est plus âgé.

A. Tuberculose généralisée chronique des nourrissons et des PETITS ENFANTS. — Elle a été bien décrite par Aviragnet (1892) et Marfan. Elle s'observe presque exclusivement dans les deux premières années, plus rarement de 2 à o ans (Cadet de Gassicourt).

Le début est insidieux ou précédé d'une infection gastro-intestinale, d'une bronchite, d'une broncho-pneumonie, d'ordre banal ou peut-être déjà premières manifestations de l'infection bacillaire.

La période d'état se constitue peu à peu. L'enfant est apathique, indifférent, trop sage; il pâlit, maigrit, devient squelettique; ses traits sont ridés, son visage rappelle celui d'un vieillard, les cils sont longs, les yeux excavés, sans expression. La peau parait trop large pour le corps; elle est flasque, sans élasticité. Dans les aines, dans les aisselles, au cou, on trouve des ganghons [(t'tils, simulant des grains de plomb [micropobiadénopathie fjinéralisée. p. olO).

Le petit malade tousse peu ou ne tousse pas ; il n'a ni dyspnée ni expectoration. Vexamen du thorax tantôt ne révèle aucun

signe ou seulement quelques râles de bronchite, tantôt décèle dans une fosse sus-épineuse,

entre les épaules, une légère submatité, une resiiiration rude et soufflante tant à Tinspiratiou qu'à Texpiration. quebjues râles sous-créjiitants secs, qui indiquent un foyer d'inrluration pulniomonaire ou de Fadénopathie trachéo-bronrhique.

L'appétit est variable, diminué, conservé ou même augmenté. La langue reste humide. QuelquelVtis il y a des vomissements, des selles mal digérées, de la diarrhée. Le foie habituellement, la rate jjarfois sont hypertrophiés.

Généralement, chez les nourrissons tout au moins, il y a apijrexie (Marfan) ; ce n"est que de temps en temps qu'on peut noter sur la courbe une poussée fébrile. Chez les enfants de :2 à o ans, il n'est pas rare d'observer des périudes fébriles (fig. 76), qui durent 8 à 13 jours et alternent avec des période d'apyrexie, la fièvre étant irrégulière dans sa courbe et à oscillations plus ou moins grandes (Cadet do Gassicourt, Hutinel).

ISévolulion, en général assez rapide, se fait en quelques mois.

L'enfant se cacheclise de i)lus en i)lus et finit par mourir de consomption ; quel(|uet'ois la mort est hâtée par une infection iutercuneute (broncho-pneumo nie, rougeole etc.), ou bien elle survient au milieu de phénomène:

méningés, raidcni' légère de la nuque et des membres, troubles du 1} ihme cardiaque et du rythme respiratoire, coma.

B. Tuberculose généralisék aiguë. — Clifz les nourrissons, elle reproduit à peu près le tableau de la forme précédente, mais révolution est fébrile et plus rapide.

Chez les enfants plus âgés, elle se présente comme chez les adolescents et les adultes jeunes. Elle survient chez un sujet suspect de tuberculose ou porteur d'une tuberculose larvée, souvent à roccasiou d'une rougeole, d'une grippe, d'une coqueluche. Elle peut revêtir : 1" une forme alténitée; 2° une forme grave^ la première dénomination n'impliquant pas la bénignité du pronostic. Quant aux cas dans lesquels il y a prédominance de la localisation pulmonaire [forme suffocante et forme catarrhale), ils ont déjà été décrits (p. 339).

1° Forme atténuée. — Forme gastrique (Marfan). — Typhobacillose (Landouzy). — On assiste à l'évolution d'une pyrexie, qui a les allures d'un embarras gastrique fébrile, d'une lièvre typhoïde légère, d'une grippe même. Puis, au bout de 2 à 3 semaines, tantôt l'état s'améliore et l'enfant guérit en apparence pour un temps plus ou moins long, tantôt apparaissent les symptômes d'une tuberculose pulmonaire, ou bien encore ceux de la forme grave.

2" Forme grave, granulie à forme typhoïde. — Au début, l'enfant se plaint de courbature, de céphalalgie, d'insomnie, etc. ; il maigrit raj)idement, a des poussées fébriles passagères.

Après une dizaine de jours, la fièvre apparaît et persiste : elle n'a aucun type régulier, est continue ou intermittente avec accès vespéraux ou quelquefois matutinaux. Le pouls est fréquent (1:20-140), parfois dicrote. L'enfant accuse de la céphalalgie, souvent accompagnée de photophobie; généralement son intelligence reste intacte. On note l'hyperesthésie de la peau et des muscles, surtout au niveau du thorax et du ventre. 11 y a quelquefois de la toux, plus souvent une dyspnée assez vive, parfois à paroxysmes nocturnes (pseudo-asthme), de la tendance à la cyanose; l'auscultation ne décèle cependant que quelques râles sibilants ou souscrépitants disséminés. L'appétit est nul; la langue est humide; les vomissements sont assez fréquents; il y a de la constipation, parfois de la diarrhée; le ventre est souple, ou météorisé, ou rétracté; le foie et la rate sont gros.

L'évolution n'est pas régulière ; elle se fait par poussées entre-

coupées de courtes rémissions. Généralement, la mort survient eu 1 à o semaines par adynamie, dans le coma ou par hémorragie.

Les hémorragies sont rares dans la granulie. On a décrit cependant une granulie à forme hémorragique^ (jui a été vue parfois chez Tenlant (Moizard et Grenet); les hémorragies les plus fréquentes sont les hémorragies intestinales, Tépistaxis, le purpura.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose infantile est des plus difficiles; souvent on fait plutôt un diagnoslic de présomption qu'un diagnostic de certitude, encore que celui-ci puisse être éclairé dans une certaine mesure par certains procédés expérimentaux.

A. Diagnostic climqie. — 1° Le diagnostic des formes localisées est fait à propos de chacune délies.

2° La tuberculose généralisée chronique des nourrissons peut être confondue avec une série d'afleclious :

a. Cachexie gastro-inlestitiale. — Avant 3 mois, l'enfant, à la suite de troubles digestifs prolongés, prend Taspect assez caractéristique de Tathrepsique: après 3 mois, c'est la cachexie a\ec gros ventre (p. 1i20). Dans la pratique, il est souvent difficile de dire si un nourrisson, atteint de gastro-entérite, est ou n'est pas tuberculeux. Aucun signe de tuberculose, même la microi)olyadénopathie, n'est pathognomonique.

b. Cachexie syphilitique. — Ici il y a les symptômes cutanés, nuKiueux et osseux, une teinte jdus jaunâtre, un amaigrissement moins accentué, etc. (p. 709).

c. Cachexie des infections broncho-pulmonaires chroniques, des pleurésies purulentes. — On pense dans ce cas d'autant plus à la tuberculose qu'il existe des signes d'auscultation manifestes ; mais, à cause de ceux-ci, c'est surtout le diagnostic de la tuberculose pulmonaire qui doit être discuté (p. 319).

3" La tuberculose généralisée aiguë simule la grippe. Vembarras gastrique fébrile, la fièvre tgphoide. On sera conduit à y penser, s'il existe des antécédents bacillaires, quelques signes du côté des sommets des poumons ou des gangUons Irachéo-bronchiques, des adénopathies anciennes, un amaigrissement précoce, s'il y a des symptômes anormaux ou absence de signes imjtorlants, tels que les taches rosées ou la séro-réaction de Widal pour l'infection éberthienne. Mais ce n'est guère que l'évolution qui, au bout d'un certain temps, permettra de l'affirmer.

NoBÉcouRT. — Précis de méJocine infantile. -iO

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