III. — ANGINE DIPHTÉRIQUE

Bien distincte des angines aiguës décrites dans le chapitre précédent, qui relèvent de microbes vulgaires, l'angine diphtérique est due à un germe siiécitique, le bacille de Klebs-Lcefller, décrit par ces auteurs en 1883 et 1884. L'angine n'est d'ailleurs qu'une des manifestations cliniques de l'infection par ce germe pathogène, tenant à sa localisation pharyngée; il peut, par d'autres localisations, réaliser des coryzas, des laryngites, des affections cutanées, etc., qui auront leur symptomatologie propre. Dans tous les cas, quelle que soit sa localisation, le bacille d'une part détermine localement la protluction d'une fausse membrane librineuse, et d'autre part inqjressionne l'organisme tout entier par la toxine qu'il sécrète; ces deux t'déments caractérisent la diphtérie, maladie microbienne spécifique et. contagieuse. Je la décrirai avec quelques détails, car, si elle s'observe à tout âge, elle est surtout fréquente chez l'enfant, principalement de 2 à 7 ans (Rilliet et Barthez). Elle a été counur de tout temps. Elle est de tous les pays et de toutes les saisons, mais se rencontre surtout dans les pays froids et humides, au itrintemps et à l'automne. Elle est endénùque et épidémi(jue.

Étiologie. — L'angine diphtérùiue est, de toutes les localisations du bacille de Lieftler, la plus fréquente; quand elle atteint les autres organes, la diphtérie est généralement consécutive à la localisation pharyngée, réserve faite toutefois pour le nourrisson, chez qui la locaUsation nasale joue un rôle important.

Elle peut être primitive ou secondaire à une plaie chirurgicale (amygdalotomie), à une angine banale ou liée à la scarlatine, à la rougeole, à la coqueluche. Toutes les causes de débilitation de Forganisnie, les fatigues physiques ou intellectuelles, les maladies générales y prédisposent.

Quels que soient les facteurs qui interviennent à titre de causes occasionnelles ou déterminantes, la seule cause efficiente est la pullulation sur la muqueuse du bacille de Lœffler. Celui-ci peut provenir d\in autre malade, jiorteur d'une manifestation diphtél'ique quelconque (angine, laryngite, coryza, etc.), ou [iréexister chez le sujet lui-même.

Dans le premier cas, il y a contagion. Celle-ci peut être directe, quand les sujets ont été en rapport immédiat (médecins, infirmiers, parents, enfants; rôle des baisers), ou indirecte et se faire par Fintermédiaire des linges, des cuillers, des tasses, etc. Par Tun et Tautre de ces procédés se réalisent des épidémies de familles, de crèches, d'écoles, de salles <rhôpital. La contagion peut d'ailleurs se produire longtem[)s après l'extinction de la maladie, car le bacille garde sa vitaUté dans les poussières. Vincuhalion a une durée difficile à préciser; elle peut être de quebjues heures ou être tiès longue ; la limite est alors difficile à établir avec les faits suivants.

Dans le second cas, il y a auto-infection^ c'est-à-dire que le bacille végète depuis un temps plus ou moins long sur les nuKpieuses sans y provoquer de réactions pathologiques. Le bacille en effet a été constaté dans la bouche de sujets qui avaient eu la dii)htérie ou en avaient toujours été indemnes (Sevestre et Méry), dans le nez de nourrissons atteints de coryza syi)hilitique (Grenet et Lesné), dans le nez de rougeoleux (Sevestre et L. Martin). 11 s'agit, en pareil cas, généralement de bacilles courts, non vii-ulenfs; à leur sujet se pose la question de savoir si ce sont des bacilles diphtéricpies légitimes ou des bacilles psendn-(lipliléri(jues (p. 72).

A propos de la contagion, il faut parler de la diphtérie aviaire (poules, pigeons) et de la diphtérie du veau. On s'accorde gêné-

ANGINE DIPHTÉRIQUE 71

ralement pour adinellre que leurs ])acilles diffèrent de celui de la diphtérie luunaiue, et ne peuvent donner à Thomme Tinfeclion à bacilles de Lœfller. Mais ces derniers peuvent inl'ecter les animaux et par leur intermédiaire d'autres hommes.

Enfin d'autres l'aoteurs mal connus dans leur essence influent sur Tallure clinique de la diphtérie, soit en exaltant la virulence (lu bacille de L(prfler ou son pouvoir toxigène, soit en réalisant des infections secondaires et des associations microbiennes : tels sont les maladies antérieures, le passage d'un sujet à Taulre.

La diphtérie ne confère qu'une immunité passar/ère: il ])eut y avoir des rechulea et des récidives.

Anatomie pathologique. Bactériologie. — La lésion caractéristique est la uiembrane^ fausse membrane ou pseudo-mevihrane. J'étudierai avec les symptômes son apparition, son accroissement, son siège, son extension aux parties voisines, sa couleur, son épaisseur, sa consistance.

Sur les coupes faites après durcissement, elle est stratifiée et formée par des couches plus on moins nombreuses de fibrine, disposées en un réticulum, dans les mailles duquel il y a des éléments cellulaires, globules rouges, leucocytes, cellules épithéliales. Dans les parties profondes immédiatement en contact avec la muqueuse, les leucocytes et les cellules épithéliales prennent bien les matières colorantes et se différencient nettement pour la plupart; dans la zone moyenne, les cellules se colorent mal ou ne se colorent |»as, sont méconnaissables, ont subi la nécrose de coagulation.

Quand la coupe a porté, en même temps que sur la membrane, sur la muqueuse sous-jacente, on note la disparition de Tépithélium, dont les cellules sont emprisonnées dans la mem])raue, qui adhère au chorion. Dans le chorion, les vaisseaux sanguins et lymphatiques sont dilatés, il y a une infiltration leucocytique et hématique: les follicules clos sont tuméfiés.

Dans les portions qui avoisineut la fausse membrane, l'épithélium est en voie de prolifération, et le chorion présente les mêmes lésions, mais moins accentuées; par places les globules blancs pénètrent dans l'épithélium, qu'ils désagrègent.

La recherche des microbes sur les coupes de fausses membranes, colorées par le bleu de Lœffler ou traitées par la méthode de Gram, montre dans la zone superficielle, en dehors de la zone des cellules mortes, une couche de micro-organismes : bacilles

(le Lœftler presque à létal de pureté ou mêlés à des staphylocoques, à des streptocoques, etc. Dans la zone des cellules mortes, il n"y a que peu ou jtas de bacilles de Lœffler et quelques cocci.

Les bacilles de Lœffler sont des bâtonnets allongés, renflés aux extrémités, qui sont arrondies, se colorant par la méthode de Gram, immobiles. Ils sont isolés, ou groupés en amas enchevêtrés, ou disposés parallèlement au nombre de trois ou quatre. Leur longueur est variable et permet de distinguer des bacilles lonç/s, qui sont les plus lyjtiques. des bacilles moyens et des bacilles courts: pour certains auteurs, ces derniers sont des bacilles pseudo-diphtériques: jtour d'autres (L. Martin), les trois variétés sont des bacilles diphtériques légitimes.

Le bacille diphtérique cultive sur les divers milieux usités en bactériologie, avec des caractères spéciaux. Le milieu de choix pour .le clinicien est le sérum de bœuf coagulé, sur lequel il lionne à la température de 3o°-37" des colonies qui apparaissent au bout de 18 à 20 heures, et sont arrondies, saillantes, à contours nets, blanc grisâtre. L'inoculation sur une muqueuse excoriée est suivie de l'apparition d'une membrane: l'inoculation souscutanée chez le cobaye, qui est l'animal de choix, le tue plus ou moins rapidement suivant les doses et suivant les échantillons. La mort n'est pas due à la généralisation des bacilles dans l'organisme, car leur recherche dans le sang et les organes est constamment négative: elle résulte d'une intoxication. La toxine diphtérique, que Roux et Yersin ont isolée par filtration sur bougie du bouillon de culture, se rapproche des diastases.

Chez l'homme, c'est à cette toxine que sont dus les symptômes généraux et les lésions des différents organes dans les diphtéries pures, car on ne trouve le bacille de Lœffler ni dans le sang ni dans les organes. Dans certains cas interviennent divers microbes, streptocoques, staphylocoques, etc.. que l'on retrouve dans la fausse meud)rane, dans le sang et dans les organes : ce sont les diphtéries associées. J'étudierai plus loin les lésions des organes et les associations microbiennes.

L'absence du bacille diphtérique dans les viscères constitue une notion (|ui jorail bien i-lablie. Cependant on le retrouve quelquefois, à l'autopsie, dans les i)Oumons, les ganglions trachéobronchiques. les jjarois du cœur, le sang du cœur, la rate, le bulbe lachidien, les reins, l'urine, comme l'ont vu Barbier, Richar-

ANGINE DIPHTERIQUE 73

dière, ToUemer (1897), Cocurat (1898), Zacchiri (1903 , etc. Le bacille diphtérique peut y exister en culture pure: plus souvent il y est associé au streptocoque, quelquefois au staphylocoque (Zacchiri). Cette association joue peut-être un rôle dans la diflusion du haeille de Liet'tler: les expériences de Cuoghi Constantini (1898), de Métin (1898) ont en efTet montré quelle exalte sa virulence et favorise sa dissémination.

Symptômes. — 11 est impossible de décrire un seul type d'angine diphtérique. On doit admettre des formes cliniques déjà distinguées en partie par les anciens cliniciens (Trousseau. Peter, Henoch, etc), et caractérisées d'une façon plus précise à Taide de la bactériologie.

Avec Grancher et Barbier 1891), Sevestre et Martin, je décrirai :

1° Des diphtéries pures. 7nonomicrobiennes ou bacillaires. dues au seul bacille de Lœftler. comprenant : a. des formes locales, dans lesquelles l'intoxication générale est nulle ou minime; b. des formes toxiques.

â" Des diphtéries associées ou polymicrobiennes. comprenant des types divers : strepto-diphtéries, staphylo-diphtéries, etc.

A. Angine diphtébique pure, monomicrobienne ou bacillaire. —

1° Formes locales. — (Angine diphtérique franche, normale de Trousseau).

a. Forme commu»e. — Le début peut être brusque, marqué par de la céphalalgie, des vomissements, des frissons, quelquefois des convulsions chez les jeunes enfants, de la fièvre ; plus souvent il est insidieux. Tenfant se plaignant de mal de tète, de courbature, d'anorexie, et le thermomètre n'accusant qu'une légère augmentation de température. A ce moment le mal de gorge est souvent nul ou minime, et lexamen du pharynx ne décèle que de la rougeur, surtout marquée au niveau dune des amygdales qui est tuméfiée.

Au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, apparaît sur cette amygdale une tache blanchâtre opaline, nettement circonscrite, arrondie ou ovalaire. un jteu plus épaisse au centre qu'à la périphérie, ressemblant à du mucus coagulé: cette tache devient plus épaisse, plus résistante, plus adhérente, nettement membraneuse, quelquefois enchâssée par la muqueuse tuméfiée comme par un bourrelet; elle peut se détacher assez facilement et au-dessous

d'elle la muqueuse paraît saine. Celte membrane s'étend plus ou moins rapidement aux parties voisines, envahissant de proche en proche Tamygdale entière, les i)iliers du voile du palais, surtout le pilier postérieur, le voile du palais, la luette, Tautre amvgdale, ou se fusionnant avec d'autres membranes formées sur ces différentes parties: dès le deuxième ou troisième jour, le jibarynx est tapissé jtar une couenne blanche, légèrement bleuâtre.

grisâtre ou jaunâtre, lisse, plus ou moins épaisse, adhérente, dont lablation provoque quelquefois un léger suintement de sang. Enlevées, les membranes se reproduisent rapidement, eu quelques heures. A leur périphérie, est une sorte de réticulum mince comparable à une toile d'araignée.

Dès le début, les ganglions lymphatiques situés derrière Tangle du maxillaire se tuméfient et deviennent douloureux; ils atteignent rarement un grand volume; ils restent durs et mobiles.

Les troubles fonctionnels s'accentuent, mais la douleur reste généralement légère, sauf au moment de la déglutition. La fièvre atteint .SS^-S à 39°, quelquefois 40°, mais ne persiste pas; souvent elle reste minime; on a même décrit des formes apyrétiques. Le pouls bat à 100, 1:20, et même 140, 150 chez les jeunes sujets. L'enfant est abattu, \)à\e. anémié: il y a de l'albuminurie dans le tiers des cas environ.

Au ])out de 4 à 8 jours les membranes cessent de s'éteufh-e et de se reproduire; elles deviennent dépolies, se ramollissent et se détachent. En même temps la dysphagie diminue, la fièvre cesse et l'adénopathie régresse. En 8 à 12 jours la guérison est complète; mais la convalescence est longue, car, même dans ces

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— Angine diplitérique pure.

(Forme commune.)

ANGINE DIPHTERIQUE

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formes locales, il y a uu certain degré d'intoxication de tout Ini-ganisme. L'évolution et la terminaison peuvent d'ailleurs être modifiées par l'apparition de diverses complications.

6. Formes atypiques. — L'existence de ces formes ne peut être établie de façon certaine que par la bactériologie. Parmi elles se rangent les diphtéries abortives. atténuées ou frustes, et les diphtéries à formes herpétique, pultacée et catarrhale. Ce polymorphisme de Tangine diphtérique est peut-être moins fréquent chez Tenfant que chez l'adulte.

Dans la diphtérie aboriive. les symptômes généraux sont à peu près nuls, les membranes sont très localisées, n'ont pas de tendance à la généralisation et disparaissent rapidement sans se iej)roduire.

Dans Vangine diphtè- ;-oï'ie(Lasègue), lessymptôraesgénéraux sont assez accentués, les membranes sont étendues, mais restent minces, pelliculaires ; la guérison est généralement rapide.

L'angine dipthérique à forme herpétique peut simuler com- Itlètement Vangine herpétique ou angine couenneusc commune telle que je l'ai décrite (page 64) (Trousseau, Sanné. Dieulaiov .

L'angine diphtérique d'apparence folliculaire ou pultacée (Dieulafoy) a été vue chez l'enfant par Jacobi (1891j. Mouillot, Koplick (189:2j. qui l'appelle diphtérie lacunaire aiguf- des amygdales, Escherich. etc. ; elle est exceptionnelle.

Enfin on a décrit une diphtérie catarrhale caractérisée par la simple rougeur de la gorge, ^lais, dans ces cas, il faut toujours se demander s'il n'existe pas une membrane cachée à la face postérieure des amygdales, à la base de la langue, dans les fosses nasales.

Toutes ces formes cliniques peuvent s'accompagner de phénomènes d'intoxication générale ou de complications qui eu aggravent le pronostic. Si elles sont .souvent bénignes. la bénignité n'est pas constante et ne suffit pas à les caractériser.

Fijr. 8. — Angine diphtérique pure.

Forme abortive.i

:2° Formes toxiques. — Entre les formes locales et les formes toxiques de la diphtérie pure, il n'y a pas de limite tranchée. Tantôt ces dernières débutent comme une diphtérie locale, et ne s'accompagnent qu'au cours de leur évolution ou au début de leur convalescence de phénomènes d'intoxication générale; tantôt elles sont toxiques d'emblée.

Les symptômes locaux, dans ces formes, sont d'intensité très variable, parfois même très minimes: cependant souvent les membranes sont étendues, épaisses, rugueuses, gris sale, quelquefois noirâtres par suite de petites hémorragies. Les ganglions sont plus goutlés, mais restent isolés.

Les symptômes généraux sont bien plus caractéristiques. La prostration est marquée : le teint est pâle, plombé ; les yeux sont excavés; souvent il y a de l'agitation, de l'anxiété. Les vomissements sont fréquents, répétés; l'anorexie est complète; l'albuminurie est abondante. La fièvre est tantôt élevée, tantôt légère : parfois il y a de l'hypothermie. Le pouls est fréquent, petit, dépressible.

Raj)idement les phénomènes généraux s'accentuent et la mort peut survenir en vingt-quatre ou quarante-huit heures. La mort n'est cependant pas fatale; les symptômes peuvent s'amender et la guérison se faire au bout d'un temps plus ou moins long, après des alternatives d'aggravation et de rémission. La mort subite par syncope n'est pas rare.

B. Angines diphtériques associées ou polvmicrobiennes. — Ces angines sont caractérisées par l'espèce microbienne que l'on rencontre associée au bacille diphtérique, pourvu que certaines conditions se trouvent réalisées à l'examen bactériologique. Parmi elles, les angines strepto-diphtériques ont seules une individualité clini<jue sulTisainment nette.

Angines strepto-dipbteriques. — C'est à cette variété que correspondent la plupart des diphtéries malignes, septiques, toxiques, hyperioxiques des auteurs: nous avons vu cependant que certains cas. ainsi dénommés, relevaient d'une diphtéiie pure.

Ces strepto-diphtéries tantôt surviennent au cours ou dans la convalescence de la scarlatine, de la rougeole, etc., à la fin dune angine simple à streptocoques, au cours d'une dijditérie pure, tantôt se développent d'emblée.

Dans les cas b^s plus typiques, le début est presque toujours

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brusque et marqué par des frissons, une élévation de la température à 39'^-40°, de la céphalalgie. Rapidement les |)liénomènes généraux prennent un caractère grave : la face est pâle, livide; il V a de rabattement, de la piostration. de raliiuminurie, de la diarrhée. Les hémorragies des muqueuses nasale, gingivale, buccale, le purpura, les érythèmes polymorphes, scarlaliniformes, morbilliformes sont fréquents.

La douleur de la gorge et la dysphagie sont précoces et intenses. La muqueuse du pharynx est tuméfiée, rouge, saignante; les amygdales sont très volumineuses. Les membranes sont grisâtres, jaunâtres, verdàtres, par suite de l'infiltration sanguine; elles'sont épaisses, pulpeuses, adhérentes; elles se rej)ioduisent facilement et envahissent les amygdales, le voile du j)a]ais, plus rarement le fond du pharynx. Par la Ijouche s'écoule une salive sanieuse, fétide, abondante.

Les ganglions sous-maxillaires et parotidiens sont très tuméfiés; le tissu cellulaire voisin est infiltré et les réunit en une masse, dans laquelle ils ont perdu leur mobilité ; leur volume et leur bilatéralité donnent au cou l'aspect proconsulaire (de Saint-Germain). La peau est rouge, œdémateuse: quelquefois il se produit des suppurations ganglionnaires.

Souvent il y a un jetage al)ondant, séro-sanguinolent, indiquant l'envahissement du rhino-pharynx et des fosses nasales. Il provoque la rougeur des narines et des excoriations; l'inllammation peut gagner le canal nasal et la conjonctive, les voies respiratoires.

La marche est variable.

1" Elle peut être aiguë ou suraigm". Le malade succombe à l'intoxication générale, il tombe dans le collapsus. dans l'adynamie et meurt par affaiblissement progressif ou jiar syncope, en un, deux ou trois jours.

2" Elle peut être lente. Il existe les mèuies symptômes, mais moins inarqués. Le malade meurt, au bout de 8-10 jours, de comj)lications respiratoires (croup, broncho-pneumonie), ou d'accidents toxi-infectieux (paralysies, myocardite, etc). Ou bien Tétat local et fétat général s'améliorent, le malade entre en convalescence et même giiéiit : mais la convalescence est longue et sujette aux complications.

3" Il est enfin des angines streplo-diphtériques localisées (Seveslre et L. Martin) dans lesquelles les symptômes locaux rai>-

liellenl ceux que nous venons de décrire, mais qui ne s'accom- [lagnent que de phénomènes généraux atténués. Elles sont d'ailleurs sujettes à s'aggraver et à réaliser les formes précédentes.

Autres associations. — Les angines diphtériques dues à l'association du hacille de Lœffler avec le staphylocoque, le coccus de Barhier, le Diplococcus hemophilus perlucidus de Deguy et Legros. le colihacille, etc., ne présentent pas de caractères assez précis pour pouvoir être individualisées cliniquemenl. Dans le cas d'association avec le hacille fusiforme et le spirille, langine rappelle plus ou moins l'angine de Vincent.

Analyse des symptômes et complications. — Les synijitùmes et les complicaiions de langine diphtéri(jue sont dus aux localisations extra-pharyngées du hacille de Lœitler, à Faction de la toxine diphtérique, aux infections secondaires. La part qui revient à chacun de ces facteurs n'est pas toujours facile à établir.

1° Localisations extra-ph.\ryxgées du b.\cille de Lcefflek. — Elles peuvent résulter de l'infection de ju-oche en jiroche ou du transport du germe à distance.

La diphtérie buccale, due à la propagation de l'angine, est assez rare. Elle a été étudiée déjà à propos des stomatites (p. 19).

La diphtérie du naso- pharynx et du nez est fréquente au cours des angines diphtériques, soit qu'elle les complique, soit qu'elle les précède Bretonneau). Le hacille de Lœffler en effet végète fréquemment dans rarrière-cavité des fosses nasales sans flonner lieu à des symptômes nets, et peut être le point de départ d'une angine ou d'une laryngite. Chez les nourrissons, cette localisation naso-pharyngée est même plus fréquente que la localisation dans le jdiarynx buccal.

Dans les diphtéries pures, les membranes restent cantonnées dans le cavum et dans la partie postérieure des fosses nasales; elles n'obstruent qu'inconqdètement la cavité, et ne donnent lieu qu'à l'écoulemeiil par les narines d'une sérosité louche ou de luucd-pus non caraclénstiques: quebpiefois on observe une rhinil*' librineusL'.

Dans les strepto-di|ihtéries, les meud)ranes ne restent pas localisées à la partie postérieure des fosses nasales; elles s'étendent vers les narines. 11 y a du jetage, c'est-à-dire écoulement d'un iitpiidf louche, sanieux. stiié de sang, rejet de fausses membranes iiiiilii's et grisàlrt-s. souvent de jietites épistaxis. Les narines sont

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recouvertes de croûtes noirâtres fendillées. Les symptômes généraux sont très marqués. Le pronostic est très grave.

La diphléiie conjoncticale succède souvent à la diphtérie nasale, rini'ection se propageant par le canal nasal: quelquefois elle est primilive ou consécutive à une autre localisation du bacille de Lœftler. Elle se rencontre surtout chez les enfants de un à dix ans. mais aussi chez les nourrissons. On en dislingue trois formes principales (Sourdille). 1° La forme iiUerslitielle est caractérisée dès le début par un gontlemeut énorme et une dureté ligneuse des paupières, jtar le gonflement et l'inliltration de la conjonctive, par un exsudât grisâtre qui ne j)eut être détaché; au bout de six à huit jours des escarres se forment, dont lélimination s'accompagne d'une sécrétion séro-purulente abondante et dont la cicatrisation détermine des déformations importantes. La douleur est extrême, spontanée ou provoquée : la cornée est généralement ulcérée. Le pronostic est très grave. 11 sagit géuéralement de strepto-dipliléries. — i' Dans la forme superficielle, les paupières sont rouges et tuméliées, mais non indurées, la conjonctive est recouverte d'une membrane blanchâtre, plus ou moins adliérenle, les lésions cornéennes sont exceptionnelles. — 3° La forme calarrhale ou atténuée se traduit par un gunlleinent minime, par une sécrétion glaireuse, par labsence de fausse membrane. Dans cette forme et dans la précédente le bacille de L(Hffler est associé au staphylocoque.

La diphtérie de ioreille externe est une localisation rare qui ne jtrésente pas i)ar elle-même de gravité et doit être rattachée à la diphtérie cutanée. La diphtérie de l'oreille moyenne résulte de la propagation de l'infection nasale par la tronqje d'Eustache; elle se révèle par les symptômes fonctionnels des otites, et, après perforation du tympan, par un écoulement séro-purulent et sanguinolent; il s'agit généralement de strepto-diphtéries et par suite le pronostic est grave.

La diphtérie larynfjée ou croup, à cause de sou importance et • le sa symptomatologie spéciale, sera étudiée avec les afl'eciions du larynx (p. 288); la trachéo-bronchite diphtérique avec cette dernière, dont elle est une complication (p. 291).

La diphtérie de l'œsophage et de l'estomac est exceptionnelle et reconnue seulement à l'autopsie.

La diphtérie anale, la diphtérie génitale. <pii altt-int surtout la vulve et le vagin, exceptionnellement le gland et le prépuce,

sont généralement secondaires à Tangine et dues à une inoculation par les doigts de l'enfant. 11 en est généralement de même pour la diphtérie cutanée.

2° Troubles fonctio.nnei-s et lésions des principaux appareils ET ORGANES. — Daus leur genèse interviennent la toxine diphtérique et les infections associées ou secondaires.

Gangrène du pharynx. — Elle est exceptionnelle et due à la pullulalion de germes spéciaux; elle ne s'observe guère que dans les di|ihléries secondaires, notamment dans la scarlatine; dans ces cas, l'association d'autres germes, principalement des streptocoques, détermine des ulcérations sur lesquelles se grelTent les bactéries de la putréfaction. Il s'agit le plus souvent de petites escarres superiîcielles, plus rarement de gangrènes envahissantes.

Adénopathies. — La tuméfaction des ganglions sous-maxillaires est [irécoce et constante. Elle revêt des aspects variables suivant les formes cliniques. Quelquefois ces adénopathies suppurent, principalement dans les formes associées, jiar suite de l'infection ganglionnaire par les germes vulgaires, au premier rang desquels se placent les streptocoques: ces supi*urations se font souvent pendant la convalescence, après la guérison de l'angine.

Les lésions histologiques ont été étudiées par OErtel, 0. Barbacci, Marcel Labbé. Elles ne sont pas limitées aux ganglions correspondant à la région infectée, mais se retrouvent à un moindre degré dans les ganglions éloignés.

Tube digestif. — Les troubles digestifs sont très marqués dans les formes toxiques : anorexie, vomissements, diarrhée profuse, fétide, quelquefois sanguinolente. A l'autopsie, on constate la congestion de l'intestin, la tuméfaction des plaques de Peyer, même des ulcérations. L'injection expérimentale de toxine diplilérique reproduit d'ailleurs ces dernières (Enriquez et Hallion, Claude^.

Foie; reins. — Les symptômes liés aux modifications dw foie sdiit pt'u marqués : l'ictère est rare et exceptionnellement grave; le foie peut être un i)eu tuméfié; il y a des ]»igments biliaires dans rurine dans !25 p. 100 des cas, <le lurobilinurie dans 87 p. 100. de l'indicanurie dans 77 |>. 100 (Raoul Labbé, 1903).

A raulojtsie ccpiMidaiil. le foie est fn-quemment altéré [Bizzo-

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rero (1876), OEitel 1887), Babès. Barbacci (189o-96). Pierre Girard (19Ûl)j. II est plus ou moins gros, mou, friable, souvent congestionné, quelquefois gras. L'examen histologique décèle des lésions d'hépatite interstitielle et parenchyniateuse inégalement réparties : intîltration eellulaire des espaces portes, diffuse, quelquefois nodulaire, constituée principalement par des lymphocytes et des mononucléaires: rarement nodules intra-Iobulaires formés de polynucléaires; congestion des capillaires péri- et intra-Iobulaires, surtout au voisinage de la veine sus-hépatique: hémorragies sous-capsulaires et interstitielles (fréquentes pour OErteL rares pour Girard) ; thromboses capillaires (Labadie-Lagrave) , rares pour Girard: quelquefois léger degré d'endo-péiivascularite ou dégénérescence hyaline des capillaires: lésions cellulaiies (tuméfaction trouble fréquente, dégénérescence vitreuse plus rare, dégénérescence graisseuse, fragmentation du réseau chromatique du noyau, disparition de la membrane nucléaire et même du noyau): exce|ilionnell»'ment infiltration amyloïile. On constate enfin raugmentation des lécithines et la diminution du glycogène. Ces lésions ne sont pas pathognomoniques : ce sont celles du foie infectieux; elles sont dues à la toxine diphtérique, avec lafjuelle on les a reproduites expérimentalement, et aux germes des infections secondaires.

L'étude ilu syndrome urinaire (Raoul Lahbéi montre que : dans les diphtéries d'intensité moyenne, le volume des urines, en rapport avec la quantité de licjuide ingéré, augmente progressivement et a son maximum du 8*= au 11^ jour de la maladie: la densité a son maximum au début et décroît à mesure que le volume augmente; l'hyperacidité est fréquente: l'urée, l'acide urique, les phosphates ont un taux élevé'. L'élimination du bleu de méthylène est normale: l'épreuve de la clilorurie alimentaire décèle seulement un léger retard dans l'élimination, mais pas de rétention: la cryoscopie montre que la diurèse est peu troublée.

La diazo-réaction d'Ehrlich est négative.

L'acétonurie est fréquente, abondante et peut persister après la guérison (Bottazzi et Ugo Orefici).

L'albuminurie existe, suivant les statistiques, dans 40 à 7o p. 100 des cas (Sée. Empis, Bouchut, Sanné, etc.). Elle a])])arait

1. IJ après Bottazzi et Ugo Orefici. il y a augmentation de réliniination azotée; la quantité d'azote éliminée par les urines et par les fèces dépasse de beaucoup la quantité ingérée.

N'oBÉcoLRT. — Précis de médecine infantile. 6

(lu 2^ au 11" jour (Sanné). quelquefois plus tardivement. Elle varie de quelques centigrammes à 10 ou lo grammes par litre, et a pu atteindre, dans un cas, 5:2 grammes (Sevestre). Le plus souvent passagère (un à dix jours), elle peut persister, en restant continue ou intermittente, et passer à Tétat suliaigu ou chronique. Dans la majeure partie des cas, elle reste isolée, ne s'accompagne pas d'autres symptômes de néphrite: ceux-ci ne s'observent que dans 2,7 p. 100 des cas (Spolverini). L'oedème limité à la face ou généralisé est rare (2.5 p. 100 d'après les statistiques réunies de Sanné et de Cadet de Gassicourt portant sur 752 cas), l'hématurie est exceptionnelle (elle n'existait pas dans plus de 350 observations recueillies ])ar Sevestre, Barbier, Gninon) de même que l'anurie mortelle (Goodall) et l'urémie à forme éclamptique ou comateuse. L'examen des urines a son importance pour le pronostic, et en particulier la recherche des éléments ligures (épithélium rénal, cylindres hyalins ou granuleux).

L'alluiminurie est le fait de Tintoxication diphtérique: elle est surtout précoce et aI)ondante dans la slrepto-diphtérie (Chaillou et Martin).

A l'autopsie, on trouve des lésions rénales, qui varient suivant la rapidité de révolution. Dans les formes aigu^'s, les mieux connues, les capillaires glomérulaires sont dilatés et présentent un début de dégénérescence graisseuse, l'épithélium des tubes contournés est abrasé, vacuolaire. ou rempli de boules hyalines, el leur cavité contient des détritus granuleux. ré|)ithélium des tubes collecteurs contient des gouttelettes graisseuses (Morel). L'injection de toxine diphtérique permet chez l'animal de reproduire ces lésions : glomérulo-néiihrite aiguë dans l'intoxication suraigui\ lésions épithéliales dans l'intoxication aiguè, lésions scléreuses dans les intoxications lentes (Claude).

Sang; organes hématopoïétiques. — Le nombre des hématies est un ptMi diminué (il oscille autour de 4 500 000). sans que cette diminution soit en rapport avec la gravité de l'angine (Bouchut, Quinquaud, Binault, Gilbert, etc.); la quantité d'hémoglobine est également diminuée (Quinquaud) et la valeur globulaire est inféiieure à 1 (0,66 — 1, Gilbert). Il y a en outre augmentation de la résistance minima et diminution de la résistance maxima des globules rouges. i)ar suite, diminution de l'étendue de résistance (jui semble généralement en rapport avec la gravité de la maladie (.\. Paris et Salomon, 1903).

ANGINE DIPHTÉIUQUE 83

La leucocvtose. signalée par Bouchut. Quinquaud. Gilbert, etc., est fréquente, mais peu intense (10 000 à 17 000); elle est plus marquée et peut atteindre 30 000 dans les formes associées; elle. ne présente dailleurs pas de rapport avec la gravité de lalTection: elle disparait avec les fausses membranes, ou peu après leur chute. Elle consiste en une polynucléose (Besredka). A la fin de la maladie ou peut noter uue légère éosinophilie. et l'apiiarition de myélocvtes neutrophiles en itetite quantité (Engel .

La rate^ quoique peu modifiée cliniquement, est généralement augmentée de volume, et présente des hémorragies sous la capsule et dans lépaisseur de l'organe, de Ihypertrophie des corpuscules de Malpighi. qui contiennent des foyers de nécrobiose. de la congestion de la pulpe.

La moelle osseuse offre les réactions des maladies infectieuses.

Cœur. — Les trouldes cardiaques ne sont pas rares dans l'angine diphtérique. Ils surviennent généralement i)endant la convalescence, dans les huit ou dix jours qui suivent la chute des membranes, mais peuvent être également précoces. Leur intensité est variaide. Le pouls est petit, dépressible. tantôt fréquent (jusqu'à 130-160^, tantôt au contraire ralenti i^40 pulsations): il peut être inégal, irrégulier. L'examen du cœur décèle l'augmentation de la matité précordiale, indice de sa dilatation, l'affaiblissement des bruits, principalement du premier, le dédoublement des bruits normaux, quelquefois le bruit de galop: il y a des faux pas. Ces troubles fonctionnels peuvent rester latents ou s'accompagner de symptômes plus ou moins accentués : pâleur et tendance à la cyanose des lèvres, des ailes du nez. etc., refroidissement des extrémités, immobilité ou bien agitation, angoisse, parfois douleur épigastrique, vomissements analogues à des vomissements cérébraux, diarrhée, dyspnée. La mort est l'aboutissant fréquent de ces troubles; elle survient par suite des progrès de l'adynamie, ou par asystolie aiguë, ou brusquement par syncope; cette syncope mortelle peut être le premier et unique symptôme. Cependant la guérisou peut se faire de façon définitive ou avec persistance de quelques troubles.

La pathogénie de ces manifestations cardiaques n'est pas toujours facile à élucider. On a pu les attribuer à la paralysie du pneumogastrique, à des lésions myocardiques. à la thrombose cardiaque.

Le rôle du pneumociastrique sera étudié avec les lésions du système nerveux (p. 86).

Les lésions du myocarde ont donné lieu à de nombreuses discussions. La myocardite cause la mort dans 4.4 \\. 100 des cas (Rabot et Philiiipe), dans 3 à 4 i». 100 des cas (Weill); dans les formes toxiques elle existe dans 20 p. 100 des cas (Huguenin). D'après Mollard et Regaud. il s'agirait primitivement de myocardite parencbymateuse, tandis que les altérations interstitielles seraient plus tardives ; ces auteurs ont d'ailleurs pu reproduire les unes et les autres expérimentalement avec la toxine diphtérique. Quant à la myocardite interstitielle de la convalescence, décrite par Rabot et Philipjte, elle serait peut-être due à des infections secondaires streplococciques (Mollard et Regaud).

La thrombose cardiaque a joué autrefois un grand rôle (Werner. Winckler. Richardson, Garnier. Robinson Beverley). Puis elle a été considérée comme un phénomène agonique. De nouveau, Marfan, Barbier (1902), etc., ont attiré rattention sur elle. On a émis Thypothèse qu'elle était due soit à l'action sur le sang de la toxine diphtérique, soit à une endocardite (Bouchut, Labadie-Lagrave).

V endocardite diphtérique est rare. Quand il existe de l'endocardite dans la diphtérie, elle semble due surtout aux infections secondaires par les streptocoques ou les staphylocoques (Barbier). D'après Marfan, Deguy et Weill cette endocardite siégerait -surtout dans la région apexienne; ces auteurs l'ont observée assez souvent dans les formes malignes pendant les années 1901-1902, où il V avait association avec le Diplococcus hemophilus perluci'lus (Deguy et Legros).

La péricardite est exceptionnelle et peu intense: on ne la constate qu'à Tautopsie.

Paralysies diphtériques. — Les paralysies diphtériques n'ont commencé à être bien connues qu'après les travaux de Bretonneau (1855), de Maingault (1856-1860), de Trousseau, et de la plupart des médecins d'enfants qui se sont occupés de la diphtérie. Elles peuvent être consécutives non seulement à l'angine diphtérique, (jui est leur cause la plus fréquente, mais encore aux autres localisations du bacille de Lœftler (diphtérie nasale, buccale, laryngée, cutanée, etc.). Elles sont peut-être moins fréquentes chez lenfanl que chez l'adulte l'Landouzy. Aubertin); chez le premier, (»n les observe dans 10 \). 100 des cas environ et chez le

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second ilaus 10 |i. 100; elles sont d'ailleurs plus fréquentes dans les diphtéries bénignes que dans les diphléries graves rapidement mortelles. Elles nont pas diminué depuis l'usage de la sérothérapie, soit parce qu'on guérit avec elle plus de formes graves qui auraient auparavant causé la mort sans paralysies, soit parce que le sérum injecté un certain temps après le début de la diphtérie n"a pas d'action piévenlive contre elles (expériences de Ranson. 1900 .

Les paralysies diphtériques débutent généralement du 8"= au lo« jour après la guérison de l'angine ; mais il est des formes précoces et des formes tardives apparaissant les unes au "2"^ ou 3*^ jour de la convalescence, les autres du 10*= au 30'' jour. Elles commencent toujours par le voile du palais, quand elles succèdent à l'angine; dans les autres localisations de la diphtérie, elles ont un point de dépail variable avec celles-ci : larynx dons le croup d'emblée, membre dans la diphtérie cutanée de celui-ci, etc. Elles peuvent rester limitées ou se généraliser.

La paralysie du voile du palais est la plus fréquente. Elle est bilatérale, exceptionnellement unilatérale au cours des angines unilatérales .Aubertin et Babonneix). Elle se révèle par des troubles caractéristiques de la déglutition et de la phonation, par la flaccidité du voile, par son anesthésie et la perte du réflexe. Il y a des formes atténuées, généralement précoces, dans les cas où ou a injecté du sérum (Aubertiu .

La paralysie peut s'étendre au pharynx, à la langue, aux lèvres, aux joues, au larynx, réahsant le complexus de la paralysie ylosso-labio-laryngée .

Après le voile du palais Yappareil oculaire est le plus souvent atteint : il y a des troubles de l'accommodation (liypermétropie par paralysie du muscle ciliaire) généralement bilatéraux et passagers . mais jjouvant persister des mois ; des troubles pupillaires (mydriase. inégalité): de Tamblyopie légère et quelquefois de la cécité: rarement et plus tariliveuient du strabisme, ilu ptosis.

Les paralysies des membres sont [)lus fréquentes aux inférieurs qu'aux supérieurs: ell-es sont bilatérales, symétriques et fixes. Aux membres inférieurs, c'est une paraplégie flasque plus ou moins complète, rendant rarement la marche impossible, localisée surtout aux muscles extenseurs des orteils et aux péroniers, généralement sans am}otrophie, avec perte des réflexes rotulieus et

troubles des réactions électriques (DR généralement partielle, rarement complète, ou bien modifications quantitatives i, souvent accompagnée de troubles ataxiformes et du signe de Romberg: Tensemble de ces phénomènes caractérise le pseudo-tabes diphtérique: les troubles sensitifs sont peu marqués (fourmillements, engourdissement, anesthésie de la plante du pied). Aux membres supérieurs, rarement la paralysie est complète; ce qu'on observe, c'est de la maladresse, du tremblement, de petites secousses musculaires des extrémités.

Quelquefois la paralysie s'étend aux muscles de la nuque, du tronc, de l'abdomen, de la face, aux muscles respiratoires, intercostaux et diaphragme. La paralysie des sphincters est rare.

Parfois, associée aux paralysies précédentes ou isolée, s'observe la paralysie du pnewnogastriqite. Elle jieut revêtir une forme légère, caractérisée par des palpitations, une dyspnée minime, de l'arythmie, de la tachycardie, ou une forme grave. Celle-ci débute par des troubles gastriques (douleurs stomacales et abdominales intenses, nausées, vomissements); puis surviennent des phéno-, mènes asphyxiques, dus à la paralysie du muscle crico-aryténoïdien postérieur, des troubles cardiaques (arythmie, tachycardie, alternatives de tachycardie et de bradycardie), de l'anxiété, de la cyanose; la mort survient par syncope ou par asphyxie, soit d'emblée, soit à la suite d'accès répétés.

Les paralysies diphtériques sont bénignes dans les formes limitées, qui guérissent généralement en 8-15-20 jours, plus graves dans les formes généralisées, qui persistent 3 ou 4 mois et davantage ou se terminent par la mort. La mort peut survenir par asphyxie, par syncope ou par une complication (pénétration d'aliment? dans les voies respiratoires, pneumonie de déglutition).

Le diagnostic est facile quand on connaît l'existence de la diphtérie: si celle-ci est passée inaperçue, il faut toujours y penser en présence des symptômes que nous venons de décrire. Il n'est pas toujours aisé de distinguer la paralysie du pneumogastrique de la myocardite.

A Voutopsie, on trouve des altérations musculaires (dégénérescence granulo-graisseuse. etc.), qui ont les caractères des lésions secondaires aux lésions nerveuses, des lésions de myélite et des lésions de névrite. Au niveau de la moelle, il y a : 4° des altérations des cellules des cornes antérieures, exceptionnellement de

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celles des cornes postérieures (atrophie et ilisparitioii de uomhreuses cellules, rupture de leurs prolongeuienfs. fonte des éléiiieuts chroniatiiiiies. invisiliilité du noyau, etc.); ^2° des lésions aévrogliques (prolil'ération plus ou moins abondante des noyaux): •V' des lésions des cordons postérieurs et latéraux; 4° des lésions vasculaires (dilatations, hémorragies, thromboses). Au niveau des nerfs (racines antérieures et ])0stérieures, [ilexus. gros troncs nerveux, nerfs intra-nuisculaires), on a décrit la névrite wallérienue, la névrite segmentaire périaxile, des lésions vasculaires et interstitielles, Tatrophie des tubes nerveux.

Généralement il y a simultanément des lésions de myélite et de névrite. Aussi la théorie qui attribue les paralysies diphtériques à la seule névrite a-t-elle fait place à la théorie mixte de la névrite et de la myélite. Les lésions peuvent être simultanées et indépendantes, mais sont plutôt sous la dépendance Tune de l'autre : pour les uns (Déjerine) il y a poliomyélite antérieure et névrite secondaire; pour les autres, la névrite est la première en date (Preisz. Luisada et Pacchioni).

Les paralysies dijihtéi'iques sont dues à l'inloxication ]»ar la toxine diplitérique. Roux et Yersin et après eux de nombreux expérimentateurs les ont reproduites chez l'animal. Cependant les paralysies expérimentales déterminées par injection de toxine sous la peau ou dans les veines ne sont pas superposables aux paralysies humaines, qui frappent la région atteinte par la diphtérie ou débutent par elle. Pour reproduire ces dernières, il faut injecter de petites doses de toxine peu active sous la peau ou dans les nerfs: on a ainsi des monoplégies comparables à la paralysie du voile du palais (Babonneix).

Ces résultats expérimentaux joints aux observaiious cliniques montrent que chez l'homme, dans la plupart des cas tout au moins, la toxine ne gagne pas les centres nerveux par la voie sanguine, mais remonte le long du nerf, déterminant successivement une névrite périphérique, une névrite ascendante, une myélite (Babonneix;.

Érytbèmes. — Ils ont été étudiés par Borsieri, G. Sée (18o8), Hutinel, Mussy. Leur fréquence est variable suivant les épidémies : 2:2 p. 100 (G. Sée), 3 à 4 p. 100 (Sanné. Cadet de Gassicourti, 12 p. 100 (Hutinel et Mussy). Ils apparaissent au cours de langine ou pendant la convalescence. Ils revêtent les caractères généraux des érytbèmes infectieux et sont polymorphes, morbil-

liformes, scarlatinifornies, quelquefois purpuiiques. Ils peuvent se voir dans les dijihtéiies pures, mais surtout dans les dij)htéries associées aux streptocoques. En ce cas, ils sont parfois d'un (trouostic grave. Pour Marfan, un certain nombre d'érytliémes scarlatiniformes post-diphtériques seraient des scarlatines iscarlatinoïde méta-diphtérique ) .

Arthropathies. — Étudiées par Follin i'J874). Bernardbeig (1894), elles constituent une manifestation rare. Elles surviennent généralement au début de la convalescence, sous forme d'arthralgies, d'arthrites séreuses, d'arthrites suppurées. Ces dernières relèvent d'une infection secondaire, principalement par le streptocoque: les autres, de Faction des toxines diphtériques (Bernardbeig) ou peut-être plutôt d une infection secondaire (Sevestre et Martin). »

Marche. Durée. Terminaisons. — La marche, la durée, les lermiuaisuns de l'angine diphtérique sont variables suivant les formes cliniques et suivant les complications; je ne reviendrai pas sur ce sujet, et n'insisterai que sur (juelqiies points non encore traités.

Il y a lies diphtéries prolongées (Cadet de Gassicourt) ou chroniques (Barthez) dans lesquelles les membranes se reproduisent de façon persistante pendant des semaines et des mois, soit dans le j»harynx. soit dans le larynx, soit dans les fosses nasales.

Il y a des diphlériea récidivantes et à rechutes. Elles ne sont pas fréquentes : suivant les statistiques, elles se rencontrent dans O.o à 5 p. 100 des cas. Nous en avons })ublié une observation avec Du Pasquier (1903); Concetti en a réuni 79 cas; Barbier en a observé quelques exemples. On les observe le plus souvent dans le premier mois, puis leur fréquence diminue. Dans les cas tardifs, il est difficile de préciser s'il s'agit d'une rechute ou d'une récidive, due à une nouvelle infection, car les bacilles de Lœftler peuvent végéter longtemps dans la gorge ou dans les fosses nasales à létal de saprophytes.

Pronostic. — Le pronostic de l'angine diphtérique varie pour chaipiL' cas particulier avec la forme clinique en [trésence de laquelle on se trouve. Mais il ne faut pas oublier que les formes les plus bénignes en apparence peuvent se compliquer d'accidents redoutables. Il faudra tenir compte non seulement de l'état local, mais encore de l'état du cu'ur et de létal général.

Dune façon générale, l'angine diphtérique est d'autant plus

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grave que leiifaiit t'>t jilus jeune et plu?; débililé. Les diplitéries secondaires sout parlieuliéremenl sérieuses.

Le pronostic dépend enfin beaucoup du traitement sérothérapique et du moment où celui-ci est institué.

Diagnostic. — Lliypothése dune angine diphtérlipu- ne se pose pas dans la pratique, si Ion est en présence d'une angine rouge, car il est excejjtionnel de voir la diphtérie revêtir cet aspect (Marfan).

Lajtossibilité dune diplitérie doit être discutée, au eoulraire. s'il s'agit d'une angine bianclie. Il laul alors s'assurer tout d aitord de la nature de l'exsudat : est-il pultacé, c'est-à-dire peu adhérent, friable, mou, ou inemhraneux, c'est-à-dire cohérent, plus ou moins adhérent, susce])tible d'être détaché comme une membrane? Dans le premier cas, il peut s'agir d'angine diphtérique, mais le fait est rare (p. 75 . Dans le second, l'hypothèse de diphtérie se pose avec grande vraisemblance, mais cependant ne pourra pas être adoiitée d'enddée: il faudra éliminer d'abord les angines membraneuses non diphtériques (p. 64 . Dans la pratique, on sera amené à faire des réserves sur Fexistence de la diphtérie, s'il s'agit d'une angine scarlatineuse, surtout d'une angine tardive, d'une angine consécutive à l'amygdalotomie ou à l'application de topiques irritants, d'un malade porteur de manifestations sy|diilitiques de la gorge (chancre, plaques muqueuses), dune lésion ayant l'aspect de l'angine ulcéro-membraneuse ou bien de l'angine herpétique ; mais cependant il ne faudra rejeter la di})hlérie qu'ajtrès examen bactériologique. Par contre, ces réserves laites, et tout en j)ensant aux angines membraneuses à agents divers, comme le nombre de ces angines est très petit, on peut, en présence d'une couenne fibrineuse de la gorge, conclure pratiquement à l'existence d'une angine diphtérique (Marlan ').

La clinique seule permet donc d'arriver à un diagnostic, sinon certain, au moins fondé sur de fortes présomptions. Il n'eu convient pas moins d'avoir recours dans tous les cas au diagnostic bactériologique. On juatiquera des frottis de la fausse membrane colorés i)ar la méthode de Gram et des ensemencements sur sérum de bœuf solidifié. Si sur les frottis on trouve des bacilles avant les

1. Quant au muguet du pharynx, d'ailleurs rare, il se présente sous forme de points blanchâtres du volume d'un grain de millet, analogues à du lait desséché, e.vceptionnellement sous l'orme d'une nappe blanche recouvrant les amvgdales et le voile du palais.

caractères du bacille de Lœfller {[>.~r2. si les cultures après 18 à 20 heures donnent les colonies caractéristiques formées de bacilles de Lœffler, le diagnostic de diphtérie est certain.

Les examens bactériologiques conduisent également au diagnostic des associations microbiennes: celui-ci est plus délicat et comiiorte des discussions que je ne puis exposer ici.

Prophylaxie. — L'enfant atteint dangine diphtérique doit être isole : tous les objets à son usage doivent être désinfectés à Tétuve à llo'^ et la pièce où il a été soigné au soufre ou à l'aldéhyde formique. Il ne sera dailleurs remis en liberté qu'après disparition des bacilles de sa gorge et de son nez, à moins cependant que ceux-ci ne persistent encore quand la convalescence est achevée : en pareil cas car les bacilles peuvent persister pendant 2 ou 3 mois) on ne pourra maintenir Tisolement, mais on fera pratiquer soir et matin des lavages de la gorge à l'eau bouillie et des instillation d'huile mentholée dans le nez. ou sucer chaque jour 8 à 10 pastilles de sérum antidi[(htérique desséché (Martin).

Quand des enfants auront été en contact avec un sujet atteint de diftlitérie (famille, école, hôpital), il faudra ensemencer leur gorge pour rechercher le liacille de Lceffler: si cela est impossible, on examinera soir et matin leur gorge pendant plusieurs jours et on pratiquera des lavages. Si les enfants ne peuvent être surveillés, surtout s'il s'agit d'enfants âgés de moins de 3 ans, il sera utile de leur faire une injection préventive de sérum antidiphtérique à la dose de 5 à 10 centimètres cubes suivant làge; on fera de même si l'examen décèle des bacilles. L'immunisation ainsi réalisée dure 3 ou 4 semaines environ. L'enfant porteur de bacilles sera en outre isolé.

Traitement. — Le traitement de langine diphtérique, autrefois très compliqué, a été simplifié et rendu beaucoup [dus efficace par l'usage du sérum antidiphti'rique (Behring-Roux).

Dès que le diagnostic sera fait, sans attendre les résultats de lexamen bactériologique dans les cas nets, après cet examen dans les cas douteux et à condition qu'il s'agisse de formes légères, on pratiquera avec les précautions antiseptiques habituelles une première injection sous-cutanée de 20 centimètres cubes au-dessus de 2 ans, de 10 centimètres cubes au-dessous de 2 ans. On la renouvellera 12 ou 24 heures après, si la fièvre ne tombe pas. si les membranes s'étendent ou se reproduisent, s'il existe des phénomènes d'intoxication. Dans certains cas graves, on

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est forcé crinjecter, en :2 ou 3 fois. 40 à oO centimètres cubes. Les résultats du traitement sërothérapique ne sont plus à démontrer. De ÛQ p. 100 fet même 50 p. 100) avant le sérum, la mortalité par diphtérie est tombée h 10 ou 15 p. 100, et même à o ou 6 p. 100, (juand il a été institué dans les 2 ou 3 premiers jours de la maladie.

Il nV a pas de contre-indication à Temploi du sérum, bien quil puisse exposer à certains accidents, les uns précoces (urticaire, érythèmes fugaces), les autres tardifs, survenant après 10 à 15 jours (érythèmes scarlatiniformes, morbilliformes, polymori)hes, généralisés et fébriles, relevant souvent d'une infection secondaire à streptocoques: pour Marfan. les premiers sont des scarlatines). L'ingestion tjuolidienne de 1 gramme de chlorure de calcium, pendant les trois jours qui suivent linjection, diminue le nombre des érythèmes sériques '^Netter).

Comme adjuvants du traitement sérothérapique et surtout dans les cas de diphtérie associée, on fera lantisepsie du pharynx à l'aide de lavages ou de gargarismes et l'antisepsie du nez avec rhuile mentholée.

Il faudra de plus soutenir les forces du malade par une alimentation suflisante en rapport avec Fàge : lait, potages, œufs, jus de \iande. viande crue pulpée. etc. On pourra donner de l'extrait de quinquina, la potion de Todd.

Enfin chacune des complications a des indications thérapeutiques spéciales. En particulier on soutiendra le cœur à l'aide d'injections de caféine ou dhuile camiilirtn?. Dans les paralysies, on aura recours aux injections de sérum, bien que son action soit discutable, à l'électricité courant galvanique ou faradique suivant létat des réactions électriques), etc.