VII. — SARCOMES DE L'INTESTIN

Les sarcomes constitueut presque exclusivement les uéoiilasmes de liiiteslin chez lenlant. Ils peuvent être secondaires à un sarcome des os, du rein, etc., ou primitifs. Ces sarcomes primitifs de Tinteslin sont d'ailleurs rares : en 1903 j'ai pu en réunir 13 observations Traité des maladies de ienfance, "1^ éd., II, p. 257 , et depuis quelques autres ont été publiées. Ils se rencontrent à toutes les pt'riodes de Tenfance.

Anatomie pathologique. — Le sarcome siège sur le duodénum, le jéjunum, le C(Mon transverse, le colon iléo-pelvien, jdus souvent sur la fin de Tiléon et le Cïecum. Il forme une tumeur dure, blanchâtre, bosselée, dont le volume varie de celui d'une pomme de terre à celui du poing, envahissant tout le |Miurlour de l'intestin sur une longueur de quelques centimètres ; à son niveau la cavité intestinale est normale, rétrécie ou même oblitérée et la paroi parfois ulcérée. Il y a souvent des adhérences péritonéales. Au-dessus la cavité de l'intestin peut être dilatée. Il jn'ul y avoir de 1 ascite. quelquefois hémorragique.

Histologiquement, il s'agit de sarcomes globo-cellulaires ou fuso-cellulaires.

Symptômes. — Le sarcome donne lieu à des douleurs abdominales diffuses ou plus rarement localisées, revenant par crises; à des troubles dir/eslifs, constipation ou diarrhée, quelquefois fétide, dysentériforme, plus tard anorexie; à de V amaigrissement, généralement tardif. Le ventre se météorise, et au bout dun temps qui varie de 2 mois à 1 ou 2 ans, ajiparaît une tumeur; celle-ci siège suivant les cas dans les régions ombilicale, sousombilicale, iliaque: elle est jtlus ou moins volumineuse, de consistance ferme, unie ou bosselée, mate, mobile, peu douloureuse. Il y a parfois des adénopathies inguinales.

La mort est la terminaison fatale })ar cachexie ou occlusion intestinab' aigU': elle survient 2 à 3 mois après lapparition de la liiiiii'Mi'. quilqiiefois au bout d'un lenqis |ilus long.

Diagnostic. — Avant l'apparition de la tumeur on porte le diagnostic d'occlusion intestinale ou d'entérite. Quand la tumeur est perceptible, le diagnostic se pose avec les adénopathies mésen-

tériques, les tuuHHiisdii reiu, Tappendicite, la tuberculose hyperlroplii(|ue iléo-c;ecale.

Traitement. — Le traitement médical est symptomatique. Le traitement chirurgical est palliatif (anus arlificiell ou curatif (résection de rintestini.

L'appeudicile joue un rôle si important eu pathologie infantile qu'elle mérite d être étudiée ici en d('tail, bien quelle se présente d'une façon générale chez Tenfant avec les mêmes caractères que chez Tadulte.

Étiologie. — Exceptionnelle avant deux ans, Fappendicite a son maxinuim de fn'quence à paitir de 5 ans, et le conserve jusque vers 25 ans; elle d(;vient rare api'és 4o ans. La prédisposition du sexe masculin, admise pour Tàge adulte, est beaucoup moins marquée dans renfauce.

A. Causks prédisposantes. — Elles aboutissent toutes, en dernière analyse, à réaliser Viiifeclion de Vappeiidire^ soit cavitaire, soit iiariétale. Ce sont :

i" Des conditions héréditaires ou familiales : dans certaines familles, plusieurs enfants, les parents eux-mêmes peuvent être atteints, à plus ou moins longs intervalles, d'aj)pendicile. On peut invoquer une ])rédisposiliou à Tinfection du tissu lymphoïde de Tappendice analogue à celle qui coexiste souvent chez le même sujet jiour le tissu lymj)hoïde des amygdales; un état d'autoinfection chronique de l'appendice, comme des canaux hépatiques et pancréatiques, inconnu dans sa cause (diathèse d'autoinfection de Gilbert et Lereboullet) ; l'existence de mêmes conditions hygiéniques alimentation .

2° Des dispositions anatomiques spéciales de Vappendice : torsion, (lexuosités, coudures, particulièrement fréquentes chez l'enfant (Brun et Veau). Des corps étrangers de Vappendice : épingles, arêtes de poisson, poils de brosse, pépins de fruits, etc., d'ailleurs exceptionnellement constatés. Des concrétions stercor<tles, fréquentes, formées habituellement dans l'appendice luimêu)e. Des vers intestinaux, ou leurs œufs, tricocéphales, ascarid(;s, oxyures, dont certains auteurs ont peut-être exagéré la frt'quence p. 220).

3" Des traumatismes abdominaux, qui survienneot chez un malade à appendice déjà taré ou bien agissent sur un appendice sain en créant de petites érosions.

4'' Certains états génitaux, dont 1 intervention est limitée à la période de la puberté chez les filles.

5" Un régime alimentaire défectueux, la constipation habituelle, etc., dont l'action se confond avec celle des causes qui réalisent Tinfectiou de Tappendice.

B. Causes déterminantes. — Que les facteurs précédents existent ou non. V infection de l'appendice pourra se réaliser par un des modes suivants :

l** Elle pourra être consécutive à un état infectieux gastrointestinal. A ce titre interviennent une alimentation défectueuse, indigeste, trop abondante et labus de certains aliments, aucun de ceux-ci d'ailleurs n'ayant une action directe (le pain d'avoine, la viande, le gibier, les choux, les fruit,*^ crus, les boissons glacées, etc., ont été tour à tour incriminés); la dyspepsie gastrointestinale, cause de constipation ou de diarrhée: les colites aiguës et chroniques, si fréquentes chez l'enfant (p. 186 , la dysenterie; l'abus des purgatifs drastiques (Le Gendre).

2° Elle pourra être consécutive à une infection éloignée ou générale : amygdalite aiguë, pneumonie, oreillons, grippe, rougeole, scarlatine, variole, rhumatisme articulaire aigu, fièvre lyi»hoïde, pyohémie.

3" Elle pourra être due à la propagation diine infection de voisinage : ce processus, réalisé par les infections jiéri-utérines chez la femme adulte, n'existe guère chez l'enfant.

4° Enfin elle pourra se réaliser dans l'appendice lui-même. du fait de modifications de son contenu (je reviendrai sur ce }ioint à propos de la pathogénie) ou de lésions de la muqueuse (ulcérations).

Quant à la tuberculose et aux néoplasmes de l'appendice, ils sont étudiés à projjos de la tuberculose (j). 196) et des sarcomes de l'intestin. Ces altérations peuvent d'ailleurs faciliter l'éclosion d'une infection banale de l'appendice.

Vactinomi/cose de l'apjiendice est exceptionnelle.

Pathogénie. — Des conditions écologiques résulte la condusinii (ju il n y a pas une seule théorie pathogénique de l'appendicite, mais (jue chacune des théories émises s'applique à un certain ordiv de faits. Si rajipemlicite |ieut être la const^pience de la

transformation de Tappendice en cavité close, de la puUulaiion et de Texaltation de virulence consécutives des germes qui y sont contenus (Talamon. Dieulafoy). il est dautres cas où celle-ci n'existe pas; il y a alors apport de germes virulents dans la cavité ou dans la paroi de l'appendice par les procédés que nous avons indiqués. D'ailleurs très souvent il existe une prédisposition morbide locale.

Au reste ces discussions pathogéniques n'ont rien de spécial aux appendicites de l'enfance et leur examen approfondi comporterait de longs développements.

Anatomie pathologique. — L'étude des lésions de lapiiemiicite s'est faite sur les pièces enlevées dans les opérations. On décrit habituellement trois types principaux.

A. Appendicite aiguë légère. — L'appendice est gros. dur. rouge. Le péritoine voisin, quelquefois normal, est généralement très vascularisé: la muqueuse est. en totalité ou partiellement, tomènteuse, ecchymotique, parfois ulcérée.

Au microscope, la lésion capitale consiste dans la tuméfaction des follicules clos de la muqueuse ; les sinus péri-folliculaires et les lymphatiques sont bourrés de lymphocytes: cette même lymphangite interstitielle se continue dans la sous-muqueuse et le tissu sous-péritonéal.

Dans le méso-appendice épaissi, il y a un ou deux ganglions tuméfiés.

B. Appendicite sippurée et gangreneuse. — 1° Appendicite suppurée. — L'aspect macroscopique est le même que dans la forme précédente ; on trouve de plus du pus dans la cavité et une infiltration purulente en amas ou diffuse de la paroi: les abcès s'ouvrent soit à la fois dans la cavité de l'appenilice et dans le péritoine, soit dans Tune ou dans l'autre.

L'abcès pariétal est l'aboutissant de la folliculite et de la lymphangite. Dans les autres points de l'appendice, on note des lésions d'infection suraiguë : disparition de l'épithéliuni, tuméfaction des follicules, nécrose des fibres musculaires, dilatations vasculaires et suffusions hémorragiques, lymphangite.

i" Appendicite gangreneuse ou nécrosante. — Généralement la nécrose est partielle : vers l'extrémité libre il se forme une escarre jaunâtre ou verdàtre, molle, dont la chute détermine une perforation. Les escarres et les perforations jieuvent être mulli[iles.

2a4 MALADIES ET SYNDROMES INTESTINAUX

Les lésions histologiques consistent en une nécrose de coagulation aiguë qui frappe répithélium superficiel et glandulaire, les follicules, les fibres musculaires.

Dans les appendicites sui)i»urées et gangreneuses, il y a toujours des altérations très marquées du péritoine. Ce sont suivant les cas :

1" Une péritonite enhjstée péri-appendiculaire, constituée par des membranes plus ou moins épaisses, renfermant du pus. Ces abcès péri-appendiculaires sont, d'après leur localisation et leur migration, iliaques (variété habituelle), pelviens (fréquents), hypogastriques, sous-hépatiques, rétro-c;ecaux, etc.

'i° Une péritonite généralisée suppurée ou septique. — Dans le jiremier cas, il y a du pus accumulé surtout dans les parties déclives, où il a souvent Taspect lactescent, de la congestion et des exsudais fibrineux au niveau des anses intestinales distendues. Dans le second, on trouve un liquide sauieux, mal lié, bouillon sale (Jalaguier), abondant, quelques membranes molles infiltrées de sanie putride; Fintestin est peu distendu.

Des altérations nombreuses jteuvent exister qui seront étudiées aux complications.

C. Appendicite chronique. — L'appendice paraît normal ou est déformé, étranglé par places; généralement Textrémité est dilatée, fermée par un étranglement ou une concrétion fécale et renferme du pus, ou bien est transformée en kyste. Les parois sont épaissies, présentent des reliquats d'abcès; le méso-appendice est épaissi et graisseux. Il y a des adhérences péritonéales.

Histologi(|uement les lésions sont variables et permettent de distinguer les types suivants (Brun et Veau) :

a. Ai)pendicite hypertrophique caractérisée par de Thyperlropliie des follicules.

b. Ai)pendicite chronique ulcéreuse, avec [)etits abcès en voie de régression, infiltration leucocytique peu marquée, commencement d'atrophie des glandes et de la muqueuse.

c. Api»endicite atrophique, dans laquelle il y a de la sclérose de tontes les tuni(pies devenues méconnaissables.

Bactériologie. — Dans la cavité de rai)pendice on trouve (Monod et Macaigne, Acliard, Nobécourt, etc.) des colibacilles seuls ou associés à des streptocoques, à des pneumocoques, etc. Dans les formes gangrcMieuscs, le jius IV'lide ((tnlienl des bactéries anaérobies : Bacillus fragihs, Bacillus ramosus, Bacillus perfringens, etc. (Veillon et Zuber).

Symptômes. Formes cliniques. — Je décrirai : A. Les formes aiguës; B. Les formes chroniques et à répétitions.

A. FoioiEs AicrËs. — Le début se fait généralement d'une façon rapide ; il est marqué par de la douleur et des vomissements, auxquels s'ajoute une série de symptômes.

La douleur apparaît brusquement ou sinstalle progressivement; elle est souvent mal localisée par le malade, surtout quand il est tout jeune, siège autour de Tombilic et dans la moitié droite du ventre; parfois extrêmement minime, elle est d'autres fois assez intense pour faire crier l'enfant.

Les vomissements sont presque constants et sans ra{»port avec Tintensité de la douleur; ils sont alimentaires, puis muqueux, l)ilieux. Un vomissement sans cause occasionnelle, sans douleur ai)parente, peut être le symptôme initial.

Il y a souvent de la conslipalion ; mais elle n'est pas constante et il n'est pas rare d'observer de la diarrhée ; celle-ci peut être le phénomène saillant et masquer les symptômes d'appendicite, surtout s'ils sont atténués.

L'examen de l'abdomen révèle d'abord une légère rétraction, puis un peu de ballonnement. Dans la fosse iliaque il y a de l'hyperesthésie cutanée, de la contracture des muscles abdominaux qui s'exagère à la pression, et enfin une douleur à la pression exactement localisée au point de Mac Burney (milieu de la ligne qui joint l'ombilic à l'épine iliaque antérosupérieurei. Cette douleur, attribuée par Talamon à la pénétration d'un corps étranger dans l'appendice (colique appendiculaire), est liée à l'inflammation du ])érifoine (Tripier et Paviot).

Le début est généralement le même quelle que soit l'évolution ultérieure (Jalaguierj. Celle-ci varie suivant lintensilé des lésions et la virulence des germes.

1° Appendicite aiguë légère. — Les symptômes qui viennent d'être décrits persistent. La fièvre est légère f38"-38"o), le pouls est à 80-90; il n'y a pas de tuméfaction iliaque appréciable. Puis, au bout de 1-2 jours, si le traitement est rigoureux, la fièvre tombe, les vomissements cessent, la douleur s'atténue et tout rentre dans l'ordre.

2*^ Appendicite avec péritonite localisée {abcès péri-appendiculaire). — Dans cette forme, la fièvre est plus vive (38°-40"), le pouls plus fréquent 110-120); dans la fosse iliaque, on con-

slale au l)out de :2 à 3 jours une tuméfaction vague, un empâtement diffus, mal limité.

Après 7 à 8 jours, la température baisse et il se produit une détente dans les phénomènes généraux. Le plus souvent cette rémission est définitive et on assiste en 15 à 20 jours à la résorption de Tempàtement. Souvent aussi elle n'est que passagère : la flèvre, la douleur reparaissent, indiquant la suppuration; la tuméfaction ne diminue pas ou s'accroît; le toucher rectal décèle une induration dans le côté droit du bassin. Le plus souvent le pus se collecte au-dessus de larcade de Fallope (abcès inguinal) ; mais il peut se porter vers d'autres régions, d'où des complications et des formes anormales.

3° Appendicite avec péritonite généralisée. — Elle revêt deux formes principales (Jalaguier).

a. Làpériionite septique diffuse [intoxication péritonéate de Jalaguier) est remarquable par l'absence presque comjdète de symi)tomatologie péritonéale et par la gravité des symptômes d'intoxication générale. La douleur abdominale, le point de Mac Burney sont à peine marqués et il y a plutôt une douleur h la pression dans la région ombilicale (Quénu); il n'y a pas de météorisme; le ventre reste souple; les vomissements sont rares, la diarrhée est fréquente. La température, d'abord à 39°, tombe à 37°, avec un pouls à 150-160, irrégulier.

L'affection évolue en 36-48 heures ou seulement en 4-6 jours; dans ce cas on constate souvent une rémission apparente (accalmies traîtresses, Dieulafoy), suivie rapidement de la mort dans le collapsus et l'hypothermie.

b. La péritonite purulente généralisée donne lieu à des douleurs vives généralisées à tout l'abdomen, mais à maximum dans la région appendiculaire. Il y a des vomissements incessants, verdàtres, porracés, une constipation absolue. Le ventre est météorisé, dune dureté de bois, surtout au niveau de la fosse iliaque droite. La température est à 38°, 39°, 40°; le pouls est petit, rapide, irréguHer.

L'évolution est rapide ; la mort survient en 2 à 6 jours.

B. Formes chroniques et a répétitions. — 1° Appendicite à répétitions, à rechutes. — Il n'est pas rare qu'une crise d'appendicite reste isolée. Mais souvent, quand une crise est guérie, elle est suivie à plus ou moins longs intervalles d'une ou plusieurs autres crises, qui peuvent être graves, alors que la première avait été bénigne.

2" Appendicite chronique consécutive à une appendicite aiguë. — La crise aigu^= terminée par résolution, il persiste dans la fosse iliaque droite des douleurs vagues, souvent exagérées par la marche, de la sensibilité au point de Mac Burney, des troubles dyspeptiques (anorexie, digestions lentes, pénibles, constij)ation avec alternatives de diarrhé.\ etc.). Cet état chroui(]ue peut être pour le malade une cause de gène et d'affailtlissement.

3° Appendicite chronique d'emblée. — ■ Le malade éprouve de temps en temps dans Tabrlomen des douleurs spontanées, qui le prennent au milieu du jeu ou du travail, parlois très vives et l'obligeant à s'arrêter: assez souvent elles surviennent vers ^ ou 3 heures du matin, au lit (Rastouil). Il y a des troubles dyspeptiques : le

malade maigrit. Le diagnostic se fait par la constatation du point de Mac Burney.

Complications. Formes anormales. — Elles relèvent de la propagation de l'infection par la voie lymphatique ou sanguine et de la toxiinfection généralisée.

A. C0.MPLICATIONS TENANT A l'ÉVOLUTION DE l'aBCÈS PÉRI-APPEN-

DFCULAiRE. — Au licu de rester localisé dans la fosse iliaque, le pus peut se porter dans différentes directions, ou bien présenter ffemblée une localisation anormale "en rapport généralement avec une situation particulière de l'appendice (fig. 17).

Vahcès pelvien est assez fréquent, qu'il soit consécutif à une appendicite à localisation ordinaire, ou qu'il aj)paraisse d'emblée. La douleur est plus bas et plus médiane que dans l'appendicite banale: il y a souvent de la rétention d'urine, de la ]»ollakyurie,

Fig. 1

— Scliéma des abcès péri-appendiculaires (Brun et Veau,. — A, Abcès soushépatique; B, Abcès pelvien.

du ténesme vésical. Le toucher rectal révèle clans le bassin une masse indurée ou fluctuante. L'abcès, souvent méconnu, peut s'ouvrir dans la vessie, le rectum, rarement le vagin. Son pronostic est grave.

L'abcès sous-hépatique, consécutif à labcès iliaque ou localisation primitive, se traduit par des douleurs et par de la submalité dans la région sous-hépatique. — h'ahcès sous-phrénique, dû à la projiagation de Tinfection par les lymjthatiques souspéritonéaux, donne lieu aux symptômes habituels du pyothorax sous-phrénique.

Les abcès lombaires, les abcès pèrinèj)hrèli qxics sont rares.

B. CoMPLiCATio.NS viscÉUALES. — 1" Appareil uvinaire. — Il est fréquent de constater une albuminurie légère, passagère, dans les formes aiguës même bénignes ; dans les formes graves il y a une néphrite dégénérative aiguë (néphrite toxique appendiculaire, Dieulafoy).

Quelquefois il y a de la pyélite.

Assez souvent on note des troubles vésicaux : j)ollakyurie, rétention d'urine: péricystite due au voisinage de labcès: parfois cystite par ouverture de l'abcès dans la vessie ou par simple propagation de rinfection.

2" Foie. — On peut observer chez l'enfant, mais plus rarement que chez Tadulte. l'association de l'appendicite et de la cholécystite ^ affection d'ailleurs exceptionnelle dans le jeune âge.

Quelquefois il se développe des abcès du foie, généralement petits et multij)les, dus à l'apport des germes jiar la veine porte. Cliniquement, il y a d'abord une phase appendiculaire plus ou moins marquée, quelquefois inaperçue; puis une phase silencieuse; enfin une phase hépatique avec les symptômes habituels des suppurations du foie.

Parfois on observe le syndrome ictère grave ou le syndrome d'insuffisance aiguë du foie, avec mort rapide dans le coma et l'hypothermie.

La congestion hppatique jtassagère est assez fréquente.

3° Plèvre et poumons. — 11 peut y avoir des broncho-pneumonies, des embolies pulmonaires, des abcès du poumon, de la gangrène pulmonaire, des pleurésies. Ces pleurésies appendiculaires siègent à droite et sont consécutives à des abcès sous-phréniques; elles sont souvent putrides.

4° Septicémie. — Elle réalise des phlébites, généralement localisées à la veine fémorale, des endocardites, des abcès métaslaliques.

Toutes ces complications, qui peuvent survenir dans les apiicndicites les jjIus jx-nignes en apparence, sont cepcndani relativement rares.

Je n'insisterai pas sur Vappeudicite herniaire, ni sur Vappendiciie à gauche. La tuberculose de l'appendice est étudiée ailleurs (j). 198).

Diagnostic. — A. Le diagnostic d'appendicite aiguë s-iinpose dans les formes habituelles par la constatation des signes physiques. 11 faut bien savoir que souvent la douleur spontanée est très atténuée et (pie par suite raïqxmdicite passe facilement inaperçue, si le médecin n'explore pas systématiquement la fosse iliaque droite. Toutes les fois qu'il y a des troubles digestifs chez l'enfant, il faut penser à sa possibilité ; on évitera ainsi de croire à une sinq)le indigestion ou à un simple embarras gastrique. Mais il ne faut pas oublier par contre ([ue certaines infections s'accompagnent au début d'une douleur dans la fosse ilia({ue droite, (pii jiourrait faire penser à tort a une apjjendicite : pneumonie (point de côté appendiculaire, Hutinel, tlomby), fièvre typhoïde. La difliculté est très grande encore chez les enfants atteints de colite muco-membraneuse, qui font des poussées aiguës accompagnées de douleurs prédominant parfois dans la fosse iliaque (h'oite; mais en pareil cas tout le côlon est contracté et douloureux, sans point aiipendiculaire net, tandis que, au cas de coexistence, un point de Mac-Burney bien caractérisi' inihque l'atteinte de l'appendice.

Le diagnostic est généralement facile avec les coliques hépatiques et néphrétiques., d'ailleurs plus rares chez l'enfant, avec la colique de plomb, avec Vétranglement herniaire. Le diagnostic avec Vocclusion intestinale et avec Vinvagination intestinale, (pii est une cause fré(iuente de cette dernière chez l'enfant, est parfois délicat (j). 179).

■ Chez les enfants hystériques il faut penser à la possi])ilité d'une pseudo-appendicite ; l'exagération des symptômes, la discordance de ceux-ci avec l'état général, les stigmates nerveux mettront en éveil; il ne faut pas oublier cejjendant qu'une ai)pendicite peut exister chez un Ii)sléri({ue et toujours l'aire des réserves sur l'état de ra])pen(lic(!.

A une |ihase plus avancée, (puind il y a tuméfaction localisée

Nonécocnr. — Précis de nioilecino infantile. 14

dans la fosse iliaque, il faut éliminer les néoplasmes du csecum, la tuberculose ileo-cascole, {'invagination intestinale^ qui sont beaucoup jdus rares, ont une évolution particulière et simulent surtout, sauf cette dernière, Tappendicite chronique.

Quand il y a des symptômes nettement caractérisés de péritonite généralisée, et une fois Tétranglement interne éliminé, il s'agit de savoir s"il s"agit d'une péritonite apiiendiculaire ou dune péritonite par perforation stomacale ou intestinale; mais ce diagnostic ne se pose que rarement chez l'enfant, car chez lui l'appendicite est de beaucoup l'alTection la plus fréquente. Dans les cas de septicémie péritonéale au contraire l'attention n'est guère attirée du côté de l'appendice et souvent on porte le diagnostic d'embarras gastrique, de grippe, de fièvre typhoïde, d" empoisonnement .

B. Le diagnostic d'appendicite chronique n'est souvent pas fait, si on n'y pense pas, car les troubles appendiculaires sont masqués par les symptômes de dyspepsie chronique, de colite, etc. Parfois on qualifie les malaises éprouvés par l'enfant de troubles névropathiques.

Dans les cas où on trouve une tuméfaction iliaque, on doit penser à la tuberculose, au cancer ileo-aecal, ou à une invagination chronique.

C. Le diagnostic d'appendicite établi, il faut préciser autant que possible la variété clinique dont il s'agit et chercher s'il existe des complications. Ces points sont importants pour établir un pronostic et fixer le traitement.

On pourra utiliser dans ce but l'examen hématologique (Curschmanu, Vassermann, Hayem et Parmentier, Cazin, Vaquez et Laubry, Veau, etc.). Dans l'appendicite aiguë non suppurée on compte o à 10 000 leucocytes: dans l'appendicite aiguë suppurée la leucocytose atteint progressivement :2o à 30 000, puis diminue, s'il y a résorjjtiitn du juis; dans les septicémies péritonéales la leucocytose est nulle ou à peine marquée.

Pronostic. — L'appendicite est toujours une affection sérieuse, et au début son évolution ne peut être établie avec certitude. Cependant il y a une échelle de gravité qui va de l'appendicite aiguë légère à l'appendicite avec abcès appendiculaire, et à l'appendicite avec péritonite généralisée. Celle-ci, grave dans les formes suppurées, est presque fatale dans la forme septique diffuse. Ces formes graves d'emblée constituent environ 3 p. 100 des cas (Jalaguier).

Les récidives s'observent dans lo à 25 p. 100 des cas, suivant les statistiques.

Quant à Tajtpendicite chronique, elle consliliie jiarl'ois une \éritable inlirmité, qui entretient des troubles digestifs et un mauvais étal général.

L'appendicite, qui accompagne le colite chronique, donne rarement lieu à des accidents aigus graves.

Traitement. — Le traitement doit varier avec les formes cliniques. Il est médical et chirurgical.

L AppENDicrrE aiguë;. — A. Traitement médical. — S'il v a des cas où l'intervention chirurgicale est indiquée iTemblée, le plus souvent le traitement médical doit être essayé tout d'abord.

Il faut prescrire ïhnmobilité absolue dans le décubitus dorsal, la tète peu élevée ; — Tapplication en jiermanence sur rabdomen d'une large vessie de caoutchouc renfermant de la glace pilée, séparée de la peau par une bande de flanelle pour éviter l'irritation, suspendue au besoin à un cerceau, mais toujours en contact large avec la paroi abdominale; — la diète absolue pendant 36 à 48 heures au moins.

On ]>roscrira les purgatifs et les lavements.

Si les douleurs sont assez vives, on donnera Yopium sous forme de iiilules d'extrait thébaïque ou d'injections sous-cutanées de morphine.

Contre les vomissements, on fera sucer de petits fragments de glace.

S'il y a de la dépression des forces, on fera des injections souscutanées de sérum artificiel et au besoin d'huile camphrée.

Ce traitement, rigoureusement appliqué, amène dans la majorité des cas, une amélioration rapide. Si celle-ci se maintient, on donnera après 48 heures de Veau par cuillerée toutes les 2 heures, puis toutes les heures 1/2, puis toutes les heures, et on augmentera ensuite les doses. Après 5 ou 6 jours, si l'amélioration continue, si la fièvre est tombée, on tentera la réalimentation d'une façon prudente avec de l'eau d'orge ou de riz, du lait, du bouillon de légumes. Puis on permettra des bouillies et des panades légères, plus tard un (puf, des purées, etc.

Si, au S*" ou lO*" jour, il n'y a pas eu de selle spontanée, on mettra un suppositoire à la glycérine., on donnera de petits lavements et une faible dose d'huile de ricin.

B. Traitement chirurgical. — Pour certains médecins et chi-

rurgieus, toute appendicite aigui^ doit être opérée aussitôt que faire se peut. Pour la plujiart Topportunité de linterventiou doit être discutée.

1° Intervention à chaud. — Elle doit être ]>ratiquée le jdus tôt possible au cas de })érilODite généralisée ; cependant certains chirurgiens. Jalaguier entre autres, n'o[)èrent pas la péritonite septique difl'use.

Dans la péritonite localisée les avis sont partagés : d'après les uns il faut opérer, si aju-ès 48 heures de traitement rigoureux il n'y a pas d'amélioration (Brun et Veau) : d'après les autres il vaut mieux attendre davantage. Il y a, croyons-nous, intérêt à ouvrir les foyers suppures dès qu'il y a du pus collecté, si la fièvre jiersiste, si la tuméfaction augmente.

Dans l'appendicite aiguë légère, il est préférable d'attendre.

2° Intervention à froid. — Elle doit être conseillée toutes les fois qu'il y a eu une crise manifeste d'appendicite, si légère soit-elle. Les récidives en effet sont toujours à craindre et peuvent être très graves.

II. Appendicite chiio.mque. — On veillera à une bonne hygiène alimentaire, à l'évacuation régulière de l'intestin à l'aide de laxatifs, et surtout on conseillera l'intervention chirurgicale.

Les vers intestinaux jouent, eu pathologie infantile, un rôle important, bien qu'il ait été souvent exagéré. Sans doute dans la plujtart des cas leur présence reste latente. Mais, dans d'autres cas, on peut observer des troubles plus ou moins graves, que le médecin d'enfants doit connaître.

Ces vers intestinaux appartiennent à Vordre des Cestodes et à Vordre des Nématodes. Je m'occuperai seulement de ceux qui sont le plus communément rencontrés chez les enfants.