RALE CRÉPITANT

queuse reléguée dans le cul-de-sac des vésicules que l'air ne

peut outre-passer pendant l'inspiration, ne se retrouve plus sur le passage du fluide pendant l'expiration. |

Un autre-caractére distinctif qu’établit Dance, entre je râle crépitant et les autres râles humides, c’est que le premier persiste aprés lexpectoration, tandis que les autres disparaissent (1).

La persistance du râle crépitant après l’expectoration nous paraît dépendre de ce que les matières expectorées dans une pneumonie ne proviennent pas immédiatement des vésicules pulmonaires, mais sortent des bronches qui reçoivent l’excédant des matières que peuvent contenir les vésieules.

Malgré tous ces caractères distinctifs qu'on a établis pour séparer le râle crépitant humide des autres râles , nous soutenons que, dans beaucoup de circonstances , ce râle se confond avec le sous-crépitant qui, comme nous avons dit, se passe dans les bronches capillaires. Il n’y a entre ces deux bruits que la différence, peu sensible, dans le volume des bulles. Mais l’un comme l’autre peut ne s'entendre que pendant l'inspiration, dans l’un comme dans l’autre , les bulles peuvent être toutes égales, de manière qu’il sera facile de les confondre. La preuve, est que très souvent on ne donne à un râle le nom de crépitant, que parce qu’il y a d’autres signes de la pneumonie; tandis que ce râle est, à proprement parler, sous-crépitant. Du reste, cette distinction ne nous paraît pas présenter un grand intérêt aux médecins. Pourquoi désire-t-on distinguer une pneumonie d’une bronchite? C’est parce que la première est plus grave que la derniére, vu que la maladie attaque la source de l’hématose dans la pneumonie, tandis que dans une bronchite l'air peut encore parvenir aux vésicules. Mais y a-t-il une grande différence,'sous ce rapport, entre une inflammation des bronches capillaires et celle des vésicules pulmonaires? Dans ces deux cas, les deux maladies ne se confondent-elles pas le plus souvent? Que deviennent ces différences chez les enfants, où les voies aériennes ont des diamètres bien au-dessous de ceux des adultes? Souvent alors une bronchite capillaire donne lieu ‘au véritable rale

(1) Voyez Dictionnaire de médecine, 2e édit, art, Ausculiations

TINTEMENT MÉTALLIQUE. nht

crépitant dé la pneumonie, et la maladie n’est pas certainement moins grave que celle-ci.

Enfin nous prétendons, 1° quele rale crépitant fin analogue . au bruit de taffetas que l’on déchire , ou au bruit de cheveux froissés entre les doigts, s'entend dans un grand nombre de preumonies, et qu’il en est le signe pathognomonique ; car si quelquefois on peut l'entendre dans la bronchite capillaire des enfants, ces deux maladies ont à peu près la méme valeur pathologique ; 2° qu’il y a des pneumonies dans lesquelles on n'entend plus de râle crépitant, proprement dit, mais le réle sous-crépitant. Cela s’observe surtout lorsque les bronches capillaires participent à l’inflammation des vésicules : et dans . les pneumonies des vieillards, chez qui, comme nous avons dit plus haut, la capacité des vésicules pulmonaires est plus grande.

Tout ce que nous venons de dire prouve jusqu’à l'évidence que les signes les plus positifs peuvent quelquefois ne donner que des lumières insuffisantes, si on les envisage isolément, sans avoir égard à d’autres signes ou à quelques circonstances qui peuvent les modifier.

Il existe encore deux phénomènes remarquables, que l’auscultation des poumons a fait découvrir.

17° Lorsqu'une caverne s’ouvre dans la cavité des plévres, cette cavité devient le siége d’un amas de liquide, provenant de la caverne rompue, ou sécrété ultérieurement, par la plèvre enflammée. Dans ce cas, l’auscultation saisira souvent dans la poitrine un bruit particulier, nommé par Laënnee tintement métallique.

L'auteur de l’auscultation attribuait le fintement métallique aux ondulations de la surface du liquide, sous le gaz, ou, selon ses paroles, à la résonnance de l'air agité par la respiration, la toux, ou la voix, à la surface d’un liquide qui partage avec lui la capacité d’une cavité contre nature formée dans Ja poitrine.

Dance, dans le travail déjà cité, émet l'opinion suivante sur la formation de ce bruit.

Lorsque le niveau du liquide contenu dans la cavité des piévres est supérieur à l'ouverture de la caverne, l'air qui

entre à chaque inspiration dans le poumon se précipite dans

la cavité de la plévre, s’éléve en forme de bulle à travers la couche de liquide, à la faveur de sa légéreté spécifique, ef

nÂ2 TINTEMENT MÉTALLIQUE.

arrive jusqu'à sa surface, où la bulle crève et donne lieu a tintement métallique.

Cette explication avait passé inaperçue. Ce n’est que der-

niérement que M. Beau, sans connaître le travail de Dance,

est tombé sur la même idée, l’a développée et appuyée d’expériences et d'observations assez nombreuses. Le tintément métallique, auquel M. Beau a substitué le nom de tintement bullaire , pourra s'entendre, également d’après ce médecin, pendant l'expiration, pendant la toux, la parole et l'expiration. En effet, dit-il, quoique, dans tous ces actes, l'air soit expiré au lieu d’être aspiré, cependant, comme dans la plupart des cas de la présence des cavernes, la partie des poumons qui les entoure est indurée et ne revient pas sur elle-même pendant l'expiration, l'air expulsé du reste du poumon se précipite dela trachée dans les bronches béantes, et de là se comporte comme l'air inspiré. Le plus souvent ce bruit suit chacun des actes de la respiration; quelquefois cependant il se manifeste tardivement, ce qui paraît provenir de ce que les bulles, avant de se rompre, s'arrêtent quelque temps à la surface du liquide.

D’après M. Beau, le même bruit s'entend quelquefois dans les vastes cavernes remplies en grande partie de liquide, et dans les hydro-pneumo-thorax, sans aucune communication avec Les voies aériennes.Mais comment concevoir, dans cette circonstance, la formation et la rupture des bulles, et ne faudrait-il pas admettre, dans quelques cas de tintément métallique, la raison toute simple que Laënnec donne de ce bruit, lorsqu'il accompagne la rupture des cavernes dans la cavité des plévres ?

Nous croyons que le meilleur moyen pour expliquer le mécanisme d’un bruit quelconque, consiste dans l’expérimentation. Il faut pour cela représenter exactement tous les éléments de l'instrument du son duquel nous voulons trouver le mécanisme ; ensuite , en essayant les différents moyens que nous supposons pouvoir le provoquer, nous arrivons à en appliquer un qui rend un son semblable à celui que nous avons entendu, et nous parvenons à résoudre le problème de son mécanisme. Il fallait procéder de cette maniére lorsqu'on a voulu expliquer ie fintement métallique. Lorsque ce bruit s'entend, il y à, 4° une cavité assez vaste, remplie en grande partie d'air, et ayant les parois tendues et sonores; 2 un@

TINTEMENT MÉTALLIQUE, 743 certaine quantité de liquide. En outre, il y à souvent un troisième élément, savoir, l’entrée de l’air dans cette cavité pendant les inspirations. Cette derniére circonstance ne paraît pas avoir une grande influence sur la production du tintement métallique ; car, comme l’a observé déjà Laënnec, ce bruit n’est pas aussi prononcé pendant la respiration que pendant la toux, la parole, etc. Nous avons cru représenter assez bien les deux principaux éléments, qui coïncident avec la formation du tintement métallique, par une carafe assez grande remplie au dixiéme d’eau. Nous avons fait des inspirations dans ce vase, et nous avons entendu distinctement le bourdonnement argentin amphorique, dont nous avons déjà parlé, mais pas de tintement métallique, si ce n’est dans les cas où nos inspirations étaient assez fortes pour remuer la surface du liquide. Nous avons essayé de produire le même ébranlement en faisant tomber dans la carafe un petit filet d’eau, et nous avons aussi obtenu un bruit tout-à-fait analogue au tintement métallique. Ce bruit nous a encore rappelé celui que nous avons entendu une fois à Bicétre, lorsque pour nous montrer la profondeur du fameux puits qui se trouve dans cet établissement, on a versé un peu d’eau : les dernières gouttes de ce liquide tombant sur l’eau du puits, donnérent lieu à un cliquetis qui nous rappela à l'instant même le tintement métallique. Nous nous sommes demandé alors si ce dernier bruit ne pourrait pas dépendre d’une cause analogue, et un examen attentif des faits observés par nous, ou consignés par d’autres médecins, nous a donné la résolution affirmätive de ce problème. Nous avons vu en effet que la respiration ne produit qu’un faible tintement métallique, et pourquoi? parce qu’elle ne remue pas assez le liquide. Nous avons vu, au contraire, que la parole et surtout la toux, donnaient ou au tintement plus prononcé, parce que le poumon, secoué davantage pendant ces actes, ébranlait plus fortement le liquide, de même que nous avons obtenu un bruit analogue au tintement métallique en secouant légèrement la carafe.

En admettant cette explication, on se rend parfaitement compte des faits sur lesquels Bance, et après lui M. Beau, ont basé leurs théories : dans tous ces exemples, l'air ébranlait évidemment la surface de l’épanchement. En l’admettant,

mous n’excluons pas l'opinion de Laënnec, qui trouve $on

744 TINTEMENT MÉTALLIQUEs

application peut-être dans un bien plus grand nombre de tas que celle des auteurs que nous venons de citer. Car, comment expliquer, par la formation seule des bulles, le tintement métallique que nous avons entendu quelquefois chez les malades sur qui l’autopsie nous démontra l'ouverture de communication tout-à-fait en haut, bien au-dessus du niveau du liquide ? Comment se rendre compte, d’après cette maniére de voir, du tintement métallique que l’on entend quelquefois sans aucune communication de la cavité pleurale avec le poumon ?..

Kn résumé, nous attribuons le tintement métallique au cliquetis qui s'effectue entre les molécules du liquide ébranlé contenu dans un vase à parois sonores et rempli en grande partie d'air. L'hydro-pneumothorax offre toutes ces conditions ; aussi , on y entend le tintement métallique aussi bien lorsque la cavité pleurale communique avec le poumon, que lorsque Pair qui y est contenu est le résultat de l’exhalation , ou de la décomposition chimique.

En effet (Laënnec l’a déjà remarqué), il arrive chez les malades qui se trouvent dans ces conditions, lorsqu'ils quittent la position horizontale pour se mettre sur leur séant, que des gouttes de liquide accolées aux parois des plêvres, ou retenues par de fausses membranes, se séparent de la masse qui se rend dans la partie inférieure de la cavité. Ces gouttes venant à tomber à la surface du liquide, donnent ? lieu à un bruit analogue à celui qu'offre la chute d’une goutte d’eau dans une carafe contenant quelques doigts de liquide. C’est une variété de tintement métallique.

18° Les cas où l’on observe le tintement métallique présentent encore un autre phénomène,

Toutes les fois que la cavité des plèvres , ou une vaste ca-. verne des poumons, contient des liquides mélés de gaz, on entendra, en secouant le thorax, la fluctuation du liquide, nommée par Hippocrate succussion, et connue depuis sous le nom de succussion hippocratique. On peut imiter ce phéno-. méne en secouant une carafe contenant un peu de liquide.

49° Enfin le bruit respiratoire normal peut dans quelques circonstances disparaître plus ou moins complétement sans être remplacé par aucun bruit anormal ; c’est ce qui s’observe ‘d’abord dans le catarrhe chronique,ou sec deLaënnec,donnant lieu assez souvent à l’ohlitération complète des bronches, IL

BRONCHOPHONIE ET ÉCOPRONIE. 745

en sera encore de même dans un épanchement pleurétique trés abondant, quelquefois aussi dans l’emphysème pulmopaire, quoique dans cette derniére affection on entende, à la vérité, assez souvent, d’autres râles, tels que le râle sibilant et ronflant.

Retentissement anormal de la voix à travers les parois de la poitrine. — Nous avons dit plus haut que le retentissement de la voix, très prononcé dans les régions où les bronches sont superficielles , est obscurci dans celles qui correspondent aux couches vésiculaires , à raison des nombreuses divisions que les ondes sonores éprouvent en arrivant dans les dernières ramifications des bronches.

1° Or, si les cavités vésiculaires viennent à se détruire par une cause quelconque, la voix retentira dans les bronches correspondantes aux vésicules oblitérées , avec une force d'autant plus grande que cette lésion occupera une étendie plus considérable. Ce retentissement anormal de la voix à travers les parois de la poitrine prend le nom de voix bronchique ou bronchophonie.

L'imperméabilité des cavités vésiculaires, soit qu'elle résulte de la présence des tubercules, ou de la concrétion de la matière séro-sanguinolente sécrétée par les parois des vésicules dans une pneumonie au deuxième degré, présentera donc ce dernier phénomène.

Le changement du tissu aréolaire du poumon en un tissu charnu et compacte, que l’on rencontre dans ces affections, contribue, en grande partie , à l'augmentation du retentissement vocal.

20 1l en est de même, lorsqu'elle résulte d’un épanchement pieurétique. Mais si, dans ce cas, le liquide en quantité insuffisante pour comprimer complétement la couche vésiculaire, ne fait qu'appliquer plus exactement la plèvre contre les parois des vésicules, de manière à former avec ces parois une membrane plus ou moins tendue, appliquée aux extrémités des conduits aérifères, le retentissement de Ja voix offrira un caractère très remarquable. C’est un son saccadé, ou un bredouillement semblable à la voix d’un polichinelle, ou au bruit d’un mirliton. Enfin, on l’a comparé au bélement d’une chèvre, d’où lui vient le nom d’égophonie.

On peut imiter l’égophonie en parlant contre les dents d’un déméjoir dont une face est recouverte par une RS de

Th6 PECTORILOQUIE ET AUSCULTATION DE LA TOUX:

papier. C’est par un mécanisme analogue à celui du peigne que se forment tous ces bruits. Le liquide ne concourt à la formation de l'égophonie dans la poitrine qu'en produisant une semblable disposition. Aussi dans les épanchements considérables, ce phénomène n’existe-t-il plus, parce que la couche formée par l’aplatissement des vésicules est trop épaisse. \

. Selon quelques modernes, l’égophonie est un signe fout-à-

. fait infidèle. Nous sommes loin de prétendre qu’il soit tou-

jours facile à apprécier : nous pensons cependant qu’avec de l'habitude on peut le distinguer de tous les autres signes.

30 Lorsque les voies aériennes sont dilatées dans une partie plus où moins circonscrite, comme il arrive dans une dilatation partielle d’une bronche, ou dans une excavation tuberculeuse, le retentissement de la voix dans ces différentes parties est tel qu'il semble à l'explorateur qu'on lui parle directement à l'oreille, surtout s’il ausculte avec le stéthoscope. C'est la pectoriloquie ; elle est complète lorsque la caverne est superficielle et qu’elle adhère par ses parois à la plèvre costale, et lorsque la partie du poumon qui l’entoure estindurée. E

Siles bronches sont dilatées dans une étendue considérable, le retentissement de la voix approchera beaucoup de la pectoriloquie; mais il sera diffus, et on pourra le rencontrer sur plusieurs points de la poitrine.

Exploration de la toux. — La toux ne produit aucun bruit particulier, à l’état normal; cependant, comme pour tousser, on est obligé de faire préalablement un inspiration, il est bon de se servir de ce moyen lorsqu'on veut apprécier l’état de la respiration chez les personnes qui offrent le bruit respiratoire ordinairement faible.

Dans tous les cas où l’on entend la bronchophonie, ou Pégophonie, la toux retentit dans les tuyaux bronchiques (toux bronchique ou tubaire), et peut rassurer encore davantage le médecin sur l’impénétrabilité du poumon. Il en est de même des cavernes; la toux retentit fortement dans les excavations, et fait souvent apprécier leur capacité. Enfin, dans beaucoup de cas, lorsque les râles humides , et surtout le gargouillement, le râle muqueux, et mémele râle crépitant,

.ne sont pas assez sensibles, la toux, en ébranlant plus fortement les liquides, peut mieux faire sentir leur présence.