THÉORIE DE M. BEAU

gnées d’une profonde et radicale altération dans les bruits du cœur; il ne s'ensuit qu’une augmentation, ou une diminution plus ou moins considérable de ces bruits. Que les altérations du cœur, au contraire, soient telles que les valvules ne puissent jouer normalement ; que , par exemple, ces altérations atteignent, comme il est si fréquent,,ces soupapes organisées elles-mêmes; aussitôt vous observerez dans les bruits du cœur, de constantes et profondes modifications; et ils disparaîtront même quelquefois entiérement pour être remplacés par d’autres, tels que le bruit du soufflet, de scie, de râpe, de sifflement. » | |

La théorie de M. Rouanet, montrant sous le même point de vue la production des bruits normaux et des bruits anormaux, et rapprochant, autant que possible, le mécanisme des uns et des autres, offre une unité et une extension aussi satisfaisantes pour l'esprit qu'utiles pour la pratique. C’est

Pourquoi nous la proposons surtout aux praticiens, auxquels

elle doit inspirer d’autant plus de confiance qu’elle est professée par M. Bouillaud, dont les recherches sur les maladies du cœur sont si habiles et si connues. | . Cependant ce célèbre praticien pense que M. Rouanet s’est montré un peu exclusif en rapportant le premier bruit uni-

Quement au jeu des valvules auriculo-ventriculaires, et que dans la formation du premier bruit du cœur, il faut égale- ment tenir compte du brusque refoulement des valvules Syg-

moides contre les parois de l’aorte et de l'artère pulmonaire. De même, pour le second bruit, M. Bouillaud est porté à croire que l’abaissement soudain des valvules aurico-ventriculaires qui s’opére en même temps que le redressement des sygmoïdes, n’est pas étranger à sa formation (1). ‘ Aprés avoir fait connaître six théories pour l'explication d’un seul fait, nos lecteurs étaient bien en droit de penser que Ja fécondité de l'esprit humain s’était épuisée sous ce rapport. Cependant il n’en est pas ainsi : nous deyons à M. Beau une nouvelle théorie des bruits du cœur. D’aprés ce médecin, ces bruits sont le résultat du choc du sang contre les parois dun cœur ; le premier bruit dépend de la chute du sang des oreillettes dans les ventricules, pendant la diastole de ces :

(x) os, clinique des maladies du cœur, an 1835, tom, T, pag. 199 ct 136,

pes THÉORIE DE M. BEAU.

derniers; le deuxiéme dépend de la chute du sang des veines pulmonaires et des veines caves dans les oreillettes. Le maximum du premier bruit correspond à la pointe du cœur, et le maximum du deuxième à la base de cet organe.

Comme il est facile de voir, cette théorie se rapproche beaucoup de celle de M. Pigeaux, et nous Croyons suffisant de lui faire les mêmes objections que nous avons faites à celte derniére. Il nous paraît assez singulier que le choc du sang contre les parois épaisses et flasques du cœur puisse donner lieu à des bruits aussi sonores que le sont ceux du cœur. |

Si on ne voulait juger de la cause des bruits du cœur qu'& priori, en se fondant sur l’analogie, on serait plus porté à les attribuer au jeu des valvules, qu’à la cause admise par M. Beau, c’est même une concession que Ce médecin ne voudra pas, sans doute, nous refuser. Or, nous pensons que ce que M. Beau aurait dû faire, avant tout, dans ce genre de recherches, c'était de s'assurer si réellement le redressement etla tension des parties membraneuses qui constituentles valvules du cœur, peuvent, toutes les circonstances étant égales d’ailleurs, produire des bruits analogues à ceux que l'on entend au cœur. Ce n’est qu'aprés nous étre convaincu qu’il était impossible de se rendre de cette maniére compte de. leur formation, qu’il était rationnel de diriger ailleurs ses recherches et son attention. à

M. Piorry a fait aussi plusieurs expériences pour éclairer le mécanisme des bruits du cœur. Ce praticien dit avoir entendu distinctement ces bruits en faisant arriver un courant | d’eau dans la cavité de cet organe, après avoir excisé les valvules; et il conclut de ces expériences que Vintensité el peutêtre la nature des bruits produits dans le cœur proviennent de beaucoup d'éléments :

4° De la force et de la rapidité avec laquelle le sang est poussé ;

2° De l'épaisseur du cœur;

3° De la dimension des orifices ;

4° De la diminution de la cavité où passe le sang ;

5° De la dureté du cœur qui se contracte; |

G Du rétrécissement que la contraction des fibres char- | pues peut déterminer dans l'espèce de tuyau que forme le |

. cœur, et le passage du sang à travers cet organe.

Ces faits ont été publiés dans les Archives de médecine dë |

OPINION DE M PIORRY. 773

1835, et reproduits dans le Traité de diagnostic et de seanéiologie, tome I.

M. Piorry, ayant mis à découvert, dans des expériences successives, la veine cave inférieure et l’une des veines pulmo. naires, y introduisit la canule du clyso-pompe, tandis que, d'un autre côté, les artères pulmonaire (dans la premiére expérience) , et aorte (dans la deuxième), étaient ouvertes. Un courant d’eau fut établi, dans le premier cas, à travers le eœur droit; dans le deuxième, à travers le cœur gauche ; et M. Piorry dit avoir entendu distinctement, avec beaucoup de personnes, le passage du liquide à travers les orifices ; et le son qui en résulta avait beaucoup d’analogie, tantôt avec le bruit généralement attribué au ventricule, tantôt avec celui de souffle (1).

Mais il y a plus, on détruisit, à l’aide du doigt et de ciseaux introduits dans l'aorte et l'artère pulmonaire, les valvules sygmoïdes, d’abord d’un côté, puis de l’autre, etles bruits furent tout aussi forts qu'auparavant.

Enfin, de ses expériences, M. Piorry a tiré les conclusions suivantes :

4° Que la cause principale des bruits du cœur est le passage du sang à travers cet organe.

-% Que le jeu des valvules est produit par les bruits du cœur.

Pour nous qui donnons la plus grande approbation à la théorie de M. Rouanet , adoptée et développée par M. Bouillaud, nous croyons que la difficulté qu'on éprouve généralement à imiter les bruits normaux du cœur est précisément un des motifs les plus puissants pour nous prononcer en faveur de cette théorie, plutôt que de les invoquer de toute autre. L'action des instruments nécessaires, d’après cette théorie , pour la production des bruits normaux du cœur, savoir la contraction des tenseurs des valvules, étant tout-à-fait vitale, quoi de plus naturel que l'impossibilité de reproduire les mêmes actes dès que la vie a cessé ?

(5) Cette comparaison infirme considérablement la théorie de M. Piorry. En effet, après avoir ausculté, nous pouvons dire, une masse de cœurs normaux, nous n'avons jamais trouvé de la ressem-

: blance entre le premier bruit du cœur à l'état normal et le bruit de

souffle.

n74 BRUITS ANORMAUX DU COEUR.

Au lieu de suivre la marche que nous venons de rapporter, M. Piorty aurait dû plutôt chercher les moyens d'obtenir le redressement des valvules, et si par cette voie il n’avait pas obtenu quelque chose d’analogue aux bruits du cœur, il aurait pu contester la probabilité de la théorie fondée sur ce phénoméne. Mais, en attendant,les expériences que M. Piorry a faites jusqu'ici ne la combattent nullement, vu qu’en injectant les liquides avec le clyso-pompe il n’a pu imiter complétement la force du cœur ; et c’est pourquoi nous ne nous étonnons pas que les bruits qu’il a entendus n’aient eu aucun rapport avec le tic-tac valvulaire. |

$ III. Auscultation du cœur à l’état morbide,

Bruits anormaux.— Si le jeu des valvules est cause des

bruits normaux , il est clair que les lésions qui attaquent la conformation de ces parties, ou en modifient le jeu, porteront également sur les bruits du cœur. D'un autre côté, si les mouvements isochrones au jeu des valvules, tels que le glissement du cœur contre le péricarde, de battement de sa . pointe contre les parois de la poitrine, le passage du sang contre les parois des ventricules et contre les faces des valvules; si tous ces mouvements sont aphones à l’état normal, l'esprit y reconnaît cependant des éléments de bruit; et ces éléments, ne peuvent-ils pas puiser leur développement complet dans les lésions soit organiques, soit physiologiques du centre circulatoire, et produire de nouveaux bruits dans la région précordiale.

‘ Enfin la rétrogradation du sang des ventricules dans les oreillettes , et des artères dans les ventricules, mouvement qui n’existe pas à l’état normal, mais qui résulte de certaines lésions des valvules, ne peut-elle pas produire des bruits anormaux, ainsi que le font les autres mouvements du sang ‘dans des lésions analogues du centre circulatoire ?

Nous verrons plus tard que toutes ces inductions se vérifient; mais occupons-nous d’abord des simples modifications des bruits valvulaires.

Il serait diffieile, ou plutôt impossible de tracer une limite précise entre les diverses nuances normales et anormales, soit d'intensité, soit de timbre, que peuvent présenter les bruits valvulaires,

Rien ne varie comme l'intensité de ces bruits ; quelquefois | îls sont si intenses qu’ils imitent le tic-tac lointain d’un mou- | lin, et qu’on peut les entendre à distance ; dans Pautres cas

ils sont si peu marqués qu'on ne les distingue qu'avec beau- Coup d'attention. ;

En général, les bruits du cœur sont d’autant plus intenses, | que la force avec laquelle se meuvent les valvules et les ven- | tricules est plus considérable; que la tension des valvules est augmentée, et que leur épaisseur n’est ni peu marquée ni trés considérable, et que celle des ventricules est moindre.

Les bruits valvulaires offrent quelquefois un caractère remarquable, c'est un timbre parcheminé analogue au claquement sec, dur et clair de deux lames de parchemin choquées fortement et brusquement l’une contre l’autre, et qui à paru à M. Bouillaud coïncider avec un épaisissement hypertrophique réuni à la rigidité des valvules. ‘

D’autres fois, au contraire, les bruits du cœur sont comme äpres, enroués, étouffés. D’aprés lobservateur à qui nous empruntons ces détails, ce dernier timbre coïnciderait ayec un état de boursouflement et de flaccidité des valvules, et me serait qu’un degré inférieur du bruit de souffle dont il précède ou suit trés souvent l’apparition. M. Bouillaud a observé en outre, que chaque fois que ce bruit tournait au bruit de Souffle, cela tenait à quelques incrustations, ou à des végétations sur les valvules. :

Mais dans toutes les modifications que nous venons de citér, comme dans toutes celles qui n’empéchent pas de reconnaître le tic-tac valvulaire, on peut être assuré que les lésions

des valvules ne s’opposeront pas à leur libre jeu. Et réciproquement, chaque fois que les lésions des valvules »’atteindront pas leur mouvement, les bruits valvulaires ne seront jamais complétement effacés.

Les bruits anormaux, dont la formation ne sera pas incompatible avec le libre jeu des valvules, peuvent donc exister dans la région précordiale en méme temps que les bruits normaux. e Mais aussitôt que les lésions des valvules s’opposeront à leur libre mouvement, les bruits normaux cesseront de se faire entendre et seront remplacés par d’autres bruits. 1 Le bruit anormal qui remplace le plus souvent le tic-tac

du cœur, est le bruit de souffle, dont l'apparition précède méme souvent l'extinction des bruits valvulaires.

Le bruit de souffle, proprement dit, n’est qu’une variété du bruit de soufflet générique de Laënnec ; les autres variétés observées par cet auteur sont les bruits de scie et de rape ou de lime à bois. Tous ces bruits ont pour caractére commun . un véritable souffle. Il en est de même du bruit sibilant, ou sibilus, observé par M.Bouillaud, qui ne le regarde que COMME un degré plus aigu du bruit de soufflet, ei qui met entre eux la méme différence qn’entre souffler et siffler.

Les bruits de souffle, de scie, de râpe, et le bruit sibilant sont faciles à imiter en expulsant l'air avec plus ou moins de force à travers l’orifice de la bouche à demi fermée ; leurs noms sont d’ailleurs la meilleure description quon puisse. donner.

Il est cependant une espèce de bruit de soufflet qui ressem= ble plus au bruit qui accompagne l'aspiration d'une petite colonne d’air qu’à celui de son expulsion.

Quelle est la cause de ces différents bruits anormaux ?

Laënnec, qui ne prenait que la mesure absolue des orifices | du cœur, et qui avait observé plusieurs fois le bruit de souffle | dans des cas où le diamètre absolu des orifices était resté | normal, fut conduit à cette conclusion : que les bruits anor- | maux Qne sont liés à aucune lésion des organes dans laquelle | on puisse trouver leur cause. » | |

L'auteur de l’auscultation, en voulant ensuite expliquer le bruit du soufflet par un simple spasme, à fait ce que font | encore aujourd’hui la plupart des médecins, en donnant l'at-! tribut d'état nerveux à une affection dont ils ne connaissent | pas la rature. |

Si les dispositions organiques et Les conditions physiologi-! ques du cœur nous ont donné les causes physiques des bruits | valvulaires,n’allons pas chercher laraison des bruits anormaux| ailleurs que-dans les lésions organiques et physiologiques. |

Un bruit, un mouvement vibratoire suppose, en derniére! analyse, deux éléments : 10 L'instrument des vibrations, Nélément qui vibre ; 2e L'agent des vibrations, ou le moteur qui les provoque. l

Les parois du cœur, et surtout les valvules, peut-être aussi le sang, sont le principal instrument, le principal siège des!

vibrations.

Le mouvement du sang, résultat des contractions et dilatations ventriculaires ,» devient le principal agent des vibrations.

Il suit de là que toute modification un peu grave de la conformation du cœur, et du mouvement du sang, porte nécessairement sur les bruits du cœur.

C’est ce qu'a démontré M. Bouillaud par les faits les plus positifs.

= I résulte des travaux de cet habile professeur : 4° que si le rétrécissement organique des orifices n’est pas l’unique lésion qui puisse donner lieu au bruit de soufflet, elle en est du moins la cause la plus fréquente; au point que sur vingt cas où l’on observe ce bruit, dix-neuf cas offriront le rétrécissement.

2° Que dans tous les cas le bruit de souffle peut être rapporté à une seule et même condition, à savoir : ausurcroit de frottement pendant le passage du sang à Le les orifices,

ou les cavités du cœur.

C’est ainsi qu’on produit le bruit du soufflet dans une artére en la comprimant avec un peu de force, pour qu’elle éprouve un frottement plus considérable pendant le passage du sang.

Onentendra doncle bruit de soufflet dans toutes les lésions, quelles qu’elles soient , qui auront pour résultat d'augmenter

le frottement de la colonne sanguine contre les parois des orifices, ou des ventricules.

Voici les différentes espéces de lésions dans lesquelles M. Bouillaud a entendu le souffle :

4° Lorsque des concrétions sanguines se trouvent sur le passage du sang, soit dans les orifices, soit même dans les ventricules.

2° Dans les cas de rétrécissement de l’orifice aortique, soit congéniale, soit acquise indépendamment de l’état des valvules, 1

30 Dans les cas où, sans rétrécissement des orifices, les valvules recouvertes de végétations , ou incrustées de plaques calcaires, ou cartilagineuses, présentaient une surface inégale, ou lorsque, seulement boursouflées, elles ne pouvaient fermer exactement leur orifice : premier cas d’insuf. fisance.

4° Dans deux cas où, sans rétrécissement de l’orifice auri-

éulo-ventriculaire correspondant , les valvules auriculo-ventriculaires avaient contracté des adhérences avec les parois voisines , adhérences qui, s'opposant à leur libre redresse= ment, produisaient un second cas d'insuffisance. À

5o Dans quelques cas de dilatation des orifices auriculoventriculaires participant à la dilatation des ventricules, un troisième cas d'insuffisance.

6° Quelquefois, mais non d’une manière permanente, dans les hypertrophies considérables du ventricule gauche, avec dilatation de sa cavité. C’est à la suite de fatigues et d'émotions morales que le bruit de soufflet s'entend le mieux dans ce dernier cas. 6e:

7e Quelquefois chez les individus chlorctiques, nerveux, anémiques le bruit de soufflet coïncide avec des accés de pal: pitation.

8° Dans les hémorrhagies copieuses.

Enfin, on peut admettre par théorie la possibilité de la for: mation du bruit de soufflet, dans les cas de compression du cœur, par un épanchement du péricarde , ou par une tumeur quelconque. |

A ces cas, il faut ajouter celui de dilatation de l'orifice aortique, de manière à ce que les valvules ne puissent plus le fermer exactement. (Nouvelle espèce d'insuffisance des vals yules admise par M. Corrignan, et que nous avons eu l'occasion d'observer une fois.) |

Il est évident que , dans tous ces exemples, la lésion, soit |

organique , soit fonctionnelle, aboutit toujours à un surcroît de frottement. | Dans les deux premiers ce surcroît est manifeste. Dans les

troisiéme et quatrième, les valvules ne pouvant fermer exac- | tement leur orifice pendant la dilatation , à raison de l’inéga: | lité de leur surface , permettaient au sang de refluer des ven: |

tricules dans les oreillettes, et ce reflux à travers un orifice

étroit devait produire naturellement un frottement plus où |

moins remarquable.

Il en est de même dans le cinquiéme cas, où la circonfé- |

rence des orifices dilatés retirait en dehors la base des vals vules, et ne leur permettait plus de couvrir complétement leur orifice. Le sang refluant alors des ventricules dans les oreillettes par l'intervalle assez étroit compris entre le bord

. libre des valvules, produisait un frottement assez considéraa |

CAUSES DES BRUIÎTS ANORMAUX BÜ COEUR, 970

ble pour donner lieu au bruit de soufflet. C’est le même mécanisme qui préside à la formation du bruit de soufflet ac. compagnant la dilatation de l’orifice aortique. Les valvules sygmoïdes ne peuvent plus fermer exactement cet orifice ,, et Je sang reflue dans le ventricule, non seulement par son poids, mais par une véritable aspiration.

Dans le sixième cas, le cœur n’offrait pas de lésion organique: mais l'énergie des contractions ventriculaires et la force proportionnelle avec laquelle le sang était lancé contre les orifices, Suffisent pour expliquer un surcroît de frottement. Enfin , M. Bouillaud croit pouvoir attribuer le bruit de soufflet qui s'entend à la suite des hémorrhagies copieuses, « à la vivacité convulsive avec laquelle une petite colonne de sang est expulsée par le cœur à travers une cavité et un orifice devenu fort étroit, en raison du retrait du cœur sur lui-même | pour se mouler, en quelque sorte, à la petite quantité de sang qu’il recevait. »

. Une grande difficulté se présente dans l'explication du bruit de souffle chez les chlorotiques. Il est impossible de s’en rendre compte uniquement par la composition du sang, car ce liquide conserve long-temps, à peu prés, les mêmes ‘qualités, tandis que le bruit de soufflet disparaît de temps en temps chez les chlorotiques. Ce sujet a été l’objet de nos longues méditations, et enfin nous sommes parvenu à nous faire une hypothèse qui flatte assez l'esprit, et qui répond suffisamment à toutes les conditions du bruit de souffle, Tous les bons observateurs savent que la chlorose donnelieu à des troubles nerveux de différente nature, à la céphalalgie, à la gastralgie , aux étouffements, aux borborygmes, etc. Dans tous ces cas il n’y à aucune lésion organique , mais il y a un spasme nerveux, qui, localisé sur les poumons, rend ces organes difficilement perméables à l’air, et donne lieu à la dyspnée ; dans l'estomac il produit des tiraillements, et dans les intestins il provoque souvent des contractions antipéristaltiques occasionnant les borborygmes. Le même trouble ne pourrait-il pas survenir au cœur ? les orifices de cet organe ne pourraient-ils pas quelquefois être convulsivement rétractés dans la chlorose? S'il en était ainsi, ce que l’analogie nous permet de croire, nous voyons que la théorie de bruit de souffle chez les femmes chlorotiques entrerait encore dans l'explication générale que nous avons donnée de ce phéno=

Ca

mène, en l’attribuant au surcroît de frottement entre la veiné du sang en circulation et les orifices par lesquels il passe.

Il est donc bien positif aujourd’hui que le bruit de soufflet: ne dépend pas d’une seule et même lésion ; que plusieurs con- |! ditions anatomiques, et même des conditions purement physiologiques , peuvent lui donner naissance , pourvu que ces conditions soient capables de produire un surcroît de frottement qui est l'élément commun de tous ces bruits.

Mais, parmi ces diverses'conditions, il en est qui ne donnent lieu qu'à des certaines et invariables espèces de bruit de soufflet. Ainsi l'observation a appris que c’est uniquement dans les cas de rétrécissement des orifices du cœur, par induration des valvules, que l’on entend les bruits de râpe, de scie et le sifflement, ou sibilus musical. Au contraire, le bruit de souffle peut s'entendre dans toutes les lésions que nous avons rapportées. ii |

Lorsque le bruit de souffle accompagne un rétrécissement | organique des orifices, ce rétrécissement coïncide, comme l'a déjà remarqué Laënnec, avec une induration des valvules, plutôt fibreuse, ou fibro-cartilagineuse qu'osseuse, avec la surface plutôt unie des valvules que raboteuse, avec un rétrécissement peu prononcé, et avec des contractions où | des dilatations ventriculaires d’une force moyenne, plutôt | qu'avec des mouvements énergiques.

Les conditions des bruits de scie ou de râpe sont tout-à-fait opposées. Ces bruits s'entendent principalement dans les cas de rétrécissement considérables des orifices, et coïncident avec une surface raboteuse des valvules et des mouvements | énergiques du cœur.

Ces derniers bruits sont le retentissement, soit des vibrations excitées dans les parois rugueuses pendant le passage du sang, soit des vibrations que subit la colonne sanguine elle-même en se brisant contre ces surfaces inégales.

M. Littré a tort de compter le bruit du diable parmi les puances des bruits anormaux du cœur (4). Nous avons eu l’occasion d'examiner un bon nombre des affections du centre circulatoire , et nous n’avons pas rencontré une seule fois un | souffle continu qui puisse avoir même de l’analogie avec le ! bruit que M. Bouillaud a appelé bruit de diable, et qu'il n'& |

(1) Répertoire des sciences médicales, tom, VIII, pag. 2384

rencontré que dans les gros troncs artériels, tels que l'artère carotide, sous-clavière et crurale. (Voyez l'article Bruit des artères.)

Le sibilus ou bruit sibilant, qui, comme nous l’avons dit, n'est qu'un ton plus aigu du bruit de souffle, doit dépendre aussi d’un rétrécissement , mais plus considérable que celui qui accompagne les autres variétés de bruit de soufflet. En effet, dans un cas où M. Bouillaud avait rencontré un sifflement trés distinct, il trouva à l’autopsie un rétrécissement tellement prononcé de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, qu’il ressemblait à une fente n’ayant que trois lignes d’étendue dans son plus grand diamètre.

Quelques médecins ont cru trouver dans la disparition des bruits anormaux , malgré la persistance de la lésion des valvules, des arguments contre la théorie que nous venons d’exposer. Cependant tous ces arguments ne sont rien moins que spécieux. Nous prions nos lecteurs de ne jamais oublier que chaque bruit se compose de deux éléments : de l’instrument et de l’agent des vibrations. L’instrument capable de produire un bruit peut rester silencieux si un agent ne vient pasle mettre en vibration. Les instruments des bruits anormaux du cœur sont toutes les lésions de cet organe qui détruisent le rapport existant, à l’état normal, entre la quantité de sang et les diamètres des orifices par lesquels il passe. Toutes les fois que ce défaut de rapport existe, il y aura surcroît de frottement, cause générale des bruits anormaux. Les diamètres anormaux des orifices restant les mêmes, plus la force qui donne l'impulsion au sang est considérable, plus le frottement,et par conséquent le bruit anormal qui en résulte, seront marqués, et vice versa, de sorte que, même dans les cas où il existe un rétrécissement d’un orifice du cœur, le frottement du sang contre ses contours pourra étre peu marqué si les contractions du cœur sont trés faibles. C’est ainsi que je me rends compte de la possibilité de la disparition d’un bruit anormal pendant l’agonie, quelques heures, et méme un, ou plus d’un jour avant la mort.

| Si jusqu’à présent on a fait tant d’objections à la théorie des bruits normaux et anormaux du Cœur, que nous avons eXposée, c’est qu'il y a trés peu de médecins qui veulent bien l'analyser et qui la comprennent.

Il est impossible, à l'état normal, de hi les bruits

189 DISTINGTIF DES BRUITS DE DEUX COEURS. | qui appartiennent à la moitié gauche du cœur de ceux qui sont produits dans la moitié droite, et, par conséquent, d’assigner au retentissement de chacun d’eux un lieu particulier dans la région précordiale. Mais si un bruit anormal a son maximum d'intensité au-dessous du mamelon, il y aura quelque présomption que ce bruit appartient spécialement au ventricule gauche; c’est le contraire s’il s'entend mieux sous le sternum. Au reste, cette observation, qui est loin de se vérifier toujours, n’est pas souvent applicable. En effet, la plupart des lésions des valvules et des orifices sont suivies de l'hypertrophie des ventricules ; et comme, dans le cas dont il s’agit, la lésion primitive et l’hypertrophie consécutive

n’occupent qu'un seul ventricule, le ventricule normal sera

comme enchâssé dans le ventricule hypertrophié; de sorte que tous les bruits qu’on entendra , soit sur le sternum, soit sous le mamelon, appartiendront à ce dernier , et n’offriront pas de différence sensible.

M. Littré a essayé, dans ces derniers temps, de préciser |

davantage ce diagnostic. Voici comment ce médecin distingué expose son opinion à ce sujet : quand il y a rétrécissement, ou insuffisance au cœur gauche, le bruit morbide qui, à la région précordiale, masque le bruit naturel, correspondant du cœur droit, disparaît à mesuré qu'on s'éloigne, et dans un point du côté droit de la poitrine, point qu’il faut chercher, on n’entend plus qu’un tic-tac naturel quoique éloigné. Le contraire a lieu si c’est le cœur droit qui est malade, c’est à gau-

che, et loin du cœur qu’il faut chercher le tic-tac naturel.

Enfin , si l’on trouvait loin du cœur et des deux côtés de la poitrine un bruit morbide, on conclurait'que les deux moitiés

sont affectées, et ce bruit morbide pourrait appartenir à deux appareils différents, à la valvule tricuspide, par exemple,

et aux valvules de l'aorte : le temps où de chaque côté on entendrait le bruit morbide, servirait à déterminer le lieu et la nature de la lésion. (Loco citato, p. 236.)

L'opinion de M. Littré est applicable à un certain nombre de cas, mais elle n’est pas susceptible d’une application générale. 11 nous est arrivé plus d’une fois d'entendre des bruits anormaux aussi bien à droite qu’à gauche sur des malades chez qui l’autopsie révéla une lésion d’un seul côté. Quel

«médecin n’a pas rencontré , dans sa pratique, des cas où, le Cœur étant tout-à-fait normal , on entendait mieux les bruits