EXPLCRATION DES ÉPANCHEMENTS ABDOMINAUX

qu’à ce point où l'on ne trouvera par conséquent que le son tympanique des intestins grêles, lequel, en descendant la ligne blanche, fait bientôt place au son mat, accompagné d'une légère résistance si la vessie est distendue. Ces deux caractères vont en augmentant à mesure qu’on s'approche du pubis. On répète cet examen des deux côtés de la ligne blanche. Si la matité est due à la présence de la vessie, les points de passage du son clair des intestins grêles au son mat ne formeront pas une ligne droite, mais une courbe correspondante à la circonférence supérieure de la vessie. On aura encore plus de certitude sur ce point, lorsqu'en couchant le malade alternativement sur les deux côtés, et en explorant successivement l'abdomen, la matité ne change pas de place.

J. Exploration des épanchements abdominaux. — Pour reconnaitre les épanchements de l'abdomen, on a généralement recours à un mode d'exploration connu sous le nom de fluctuation.

Nous avons déjà parlé de ce procédé en nous occupant de Vapplication de la main.

La percussion mêdiate, et principalemeat plessimétrique , permettra non seulement de constater la présence du liquide dans la cavité abdominale, mais encore d’en déterminer le niveau.

C’est par la région ombilicale qu'on commence cette exploration. S'il y a un épanchement dans la cavité du péritoine, Les intestins remplis de gaz surnagent le liquide en raison de leur légéreté spécifique, et se rassemblent à la partie la plus élevée de l'abdomen ; alors la région ombilicale rendra le son tympanique des intestins.

Celui-ci se continuera plus ou moins bas tout autour de lombilic, selon la hauteur du niveau du liquide. Pour bien déterminer ce niveau, il faut percuter légérement la partie supérieure de l'abdomen.

Une percussion douce, lorsque le plessimétre rencontre le liquide, rend un son #mat,ou quelquefois kumorique, à cause __ du choc du liquide contre les intestins. Si, au contraire, la percussion était forte, les vibralions, en se communiquant jusqu'aux intestins, produiraient le son clair, malgré la présence d’une couche mince du liquide.

So8 BRONCHITE,

Au-dessous de ce niveau, la couche duliquide s'épaissit de plus en plus, et la matité croît en proportion.

Aprés avoir noté avec le nitrate d'argent le passage du son clair au son mat, ou au son humorique tout autour de l’ombilic, on aura une idée exacte de la circonférence supérieure, où du niveau du liquide.

Cet examen, répété tous les jours, constatera mathématiquement la marche de a maladie. - |

Pour mieux s'assurer si la matité est due au liquide contenu dans la cavité du périloine, il faut changer la position du malade. Dans ce cas, la matité changera de place avec le liquide, à moins que l’épauchement ne soit très considérable.

Si, au contraire, l'épanchement est très peu marqué, ilest plus difficile à reconnaître; on peut y parvenir cependant par les deux procédés suivants. Nous avons déjà dit plus haut que le cæœcum donne toujours le son tympanique à létal normal. Lors done qu’on supposera un faible épanchement, on couchera le malade sur la région iléo-cœæcale, et si, dans cette position, le son tympanique n'existe plus dans cette région, le soupçon se changera en certitude; ou bien on peut faire coucher le malade sur le ventre; dans ce cas, le liquide descendant sur la paroi ombilicale donnerait lieu à une @#4- | tité qui n'existe pas dans l’état normal. e |

$ II. Affections des organes de la respiration.

A. Bronchite. — On nomme bronchite, rnume, ou catarrhe, l'inflammation de la membrane muqueuse qui recouvre ja surface interne des bronches dans toute leur étendre.

Dans le début, cette affection ne donne lieu à aucun râle. En effet, une hyperémie plus ou moins considérable de la membrane muqueuse des bronches est la seule lésion qu'on rencontre dans cette période.

Cependant la cessation de sécrétion et la sécheresse, qui sont propres à la premiére période de la bronchite comme à toutes les autres affections inflammatoires des membranes, n’ont-elles pas quelque influence sur le bruit respiratoire?

Aucun observateur, que nous sachions, n’a encore fixé l’attention sur cet objet. Une observation attentive nous à appris

‘ qu'au début d’une bronchite, la respiration est toujours plus äâpre que dans l’état normal. Cette simple apreté du murmure

BRONCHITE. 80g

respiratoire résulte du frottement de l’air contre les parois desséchées des voies aériennes. Le même phénomène s’observe au début des fièvres éruptives ,et de toutes les autres affections qui offrent un mouvement fébrile prononcé.

Plus tard la période sécrétoire survient, et les malades commencent à expectorer des crachats peu copieux, blancs, visqueux et filants. :

La membrane muqueuse des bronches est encore trop sensible pour laisser séjourner ces matiéres, de sorte qu'elles sont expectorées à mesure qu’elles sont sécrétées, et ne donnent lieu le plus souvent à aucun dès bruits provenant du déplacement du liquide.

Mais pourtant nous ne pensons pas que ces matiéres soient | tout-à-fait étrangères aux bruits qu'on observe quelquefois dansles premiers jours d’une bronchite aiguë Nous croyons | qu'il serait difficile d'expliquer toujours le réle sibilant qu'on observe quelquefois à cette époque, par le seul engorgement | de la membrane muqueuse, et que le plus souvent ce räle est dû à une couche mince de mucus visqueux accolé à la surface interne des bronches, dont les canaux sont déjà plus ou moins rétrécis parl’engorgement. C’est ce que semblent prouver l'apparilion subite de ce bruit et sa disparition instantanée après l'expectoration d’une petite quantité de mucus visqueux. En méme temps qu'on entend le râle sibilant dans certains points de la poitrine, on trouve souvent ailleurs un autre bruit généralement connu depuis Laënnec sous le nom de râle sonore grave.

Ce dernier bruit est encore peut-être plus variable que le râle sibilant. 4 nous est arrivé trés souvent de le voir disparaître dans les mêmes points où nous vesions de le constater un moment auparavant.

Si le râle sonore grave ne se présente que par intervalles et qu'il disparaisse après l'expectoration, il est très probable aussi qu'il est dû aux vibrations du mucus visqueux rétrécissant à lui seul les tuyaux bronchiques, ou accolé aux lèvres d'un léger rétrécissement des bronches, et que l'engorgement de la merabrane muqueuse n'est pas poussé tres loin.

On voit, d'aprés ce que nous venons de dire, qu'il est souvent difficile au commencement de déclarer la présence

: de Nanrite , A d'une bronchite au moyen des seuls signes G aus Cul AE à 66,

moins de répéter l'examen à plusieurs reprises et à des distances variées de la dernière expectoration. |

La percussion ne nous offre pas plus de lumière dans cette période; l'air entre en général en quantité suffisante dans les poumons pour qu'ils offrent le son clair normal.

Tout ce que nous avons dit jusqu'à présent s'applique à la bronchite aiguë légére ; mais si cette affection est très intense et parvenue au point de gravité d’une pneumonie, si elle occupe les bronches capillaires, si la membrane muqueuse est engorgée considérablement dans une grande étendue des voies aériennes, les râles sibilant et sonore s’expliqueront suffisamment par cette seule disposition, Ces râes s'entendent alors dans une grande étendue de la poitrine, et persistent plus long-temps. L'air ne peut plus entrer en quantité convenable dans les vésicules pulmonaires, le murmure vésiculaire s'entend à peine, et la percussion rend un son plus où moins mal. d:

Lorsque les matiéres sécrétées par la membrane muqueuse des bronches sont plus copieuses, et que l’expectoration n’est plus en rapport avec la sécrétion, le déplacement des mucosités pendant le passage de Fair donne lieu à un bruit particulier que nous connaissons déjà sous le nom de rale muqueux, ou rale bronchique humide, lequel s'entend aussi bien pendantlinspiration que pendant l'expiration; ouaurale souscrépitant, sile déplacement du liquide a lieu dans les bronches d'un petit diamètre; ce dernier râle se rapproche davantage du rale crépitant d'une pneumonie, en ce qu'il est sec el qu'iline se laisse entendre le plus souvent que pendant l'inspiration.

Assez souvent le mélange des bruits anormaux de la respiration dans une bronchite imite trés bien Île roucoulement des tourterelles, ou le cliquetis d’un rabot, ou le cri de différents oiseaux.

Si une bronchite aiguë passe à l'état chronique, l'intensité de l'inflammation diminue, mais pourtant lei signes d’auscultation que nous avons notés dans la première période persistent Je plus souvent; et, on outre, on en observe de nouveaux.

En effet, lorsque la membrane muqueuse des bronches est pendant long-temps le siège d'une hypérémie, il arrive assez souvent qu’un des tuyaux bronchiques s’oblitère par suile de l'engorgement de la membrane muqueuse, soit seuie, soit ‘conjointement avec les autres tissus qui constituentles parois

des bronches. Dans ce cas, la percussion donnera en général le son clair, mais en auscultant la région qui TA D à la partie du poumon recevant Îes rameaux de la bronche obstruée , on n’entendra pas de murmure respiratoire. C'est ce qui correspond au catarrhe sec de Laënnec. Il y a souvent si peu de différence entre ces deux râles,que ce qui est pour un médeein le râle sous-crépitant, pour Pautre ce sera le râle crépitant,et qu'il suffit, comme pous l'avons déjà dit, que le malade présente tous les signes rationnels de la pneumonie pour qu'on appelle crépitant ce qui ne serait dans tout autre cas que sous-crépitant. Telle n'est pas nôtre maniére de voir. Nous avons l'habitude d'exprimer la sensation de l'oreille sans aucune idée préconçue, et souvent il arrive que nous éntendons du râle sous-crépitant dans la pneumonie. Cela se conçoit très bien, car il suffit que la sécrétion vésiculaire soit tant soit peu abondante pour gagner les extrémités des bronches, et alors vous aurez un bruit semblable à celui que prodhirait le déplacement des liquides déposés primitivement dans les bronches capillaires, savoir : au râle sousscrépitant. D'un autre côté il suffit que les vésicules pulmonaires augmentent de capacité, comme cela s’observe chez les vieil-

Jards (v. chapitre sur la Structure des poumons }, pour que

la sécrétion de la pneumonie donne lieu à un râle à bulies plus volumineuses que celles du râle crépitant.

Ce que nous venons de dire confirme le principe donné par tous les praticiens expérimentés : quil ne faut jamais juger d'après un seul signe, mais d’après l’ensemble, vu qu'un signe peut recevoir différentes modifications de la part des circonstances , qui peuvent varier à l'infini.

La méme absence du bruit respiratoire s'observe dans l'emphyséme vésiculaire ; mais outre que la confusion de ces deux états morbides n'a pas de suites dangereuses, on peul souvent les distingner par la durée des signes tirés de l'anscultation : c'est ainsi qu'il nous est arrivé une fois de prendre l'obstrection d’une bronche pour l'emiphysème; mais nous p’avons pas tardé à reconnaitre notre erreur lorsqu'an boul de quelques jours la respiration se fit entendre dans les parties où elle n'existait pas auparavant S'il se fût agi d’un emphysème, cette disparition n’a urail pas été si prompie. En outre,

et nous l'avons déjà dit aïlleurs, dans lemphyséme pulmo-

naire , l'absence de murmure vésiculaire est remplacée trés souvent au moins par les râles sibilant et ronflant.

Une autre fois, c’est un crachat qui devient visqueux el bouche complétement une bronche. Si cet obstacle a lieu dans une des prerhières divisions bronchiques,son epparition rapide produit une grande dyspnée, le malade $e relève sur son séant s’il était couché, et fait de vains efforis pour respirer. La poitrine percutée donne un son clair, mais le murmure respiratoire est effacé dans toute fa partie du poumon qui reçoit les rameaux de là bronche obstruée.

Ce changement instantané dans une région qui donrait auparavant les signes normaux de lauscultation, fera distinguer cet état des précédents. Si malheureusement on ne le reconnaissait promptement, et on ne lui opposait pas un reméde approprié, le malade ne tarderait pas à périr. M. Andral cite un cas semblable dans le premier volume de son excel: lent ouvrage. (Clinique médicale.)

Une des lésions qu’on rencontre assez souvent aprés des catarrhes chroniques'prolongés, est la dilatation des bronches.

Celle-ci peut avoir lieu tantôt dans tout le trajet des bronches, tantôt dans une étendue plus ou moins circonscrite.

Dans le premier cas, l'air passant par des tuyaux bronchiques d’un calibre considérable, produit un souffle plus ou moins étendu. Et si, en outre, il y a quelques liquides dans les voies aériennes, leur déplacement par Fair qui entre et sort à chaque mouvement de la respiration, donnera lieu à un râle muqueux à bulles très grosses, ayant beancoup de ressemblance avec le râle caverneux, ou gargouillement.

Lorsque le malade qui se trouve dans cette condition vient à parler, la voix retentit avec force dans tout le trajet des bronches dilatées, de sorte qu’on entend la bronchophonte , et quelquefois même la pectoriloquie.

La percussion exécutée dans le trajet des bronches dilatées pourra donner un son plus clair que daus lébat normal, el quelquefois même le bruit de pot féié. Mais si Ja dilatation n'est que médiocre, et qu'elle atteigne pourtant plusieurs bronches à la fois, la percussion offrira le plus souvent un son mat, effet de l’occlusion des cavités vésiculaires compri- ‘mées par les parois des bronches dilatées.

D'aprés ce que nous venons de dire, on voit qu'il y a beau-

__ Coup de rapprochement entre les signes d’auscultation qui accompagnent la dilatation des bronches et ceux d'une caverne. En effet, nous avons vu qu'une dilatation des bronches peut donner lieu à un souffle qu’on appelle caverneux, au

| gargouillement et à la pectoriloquie, signes qui caractérisent

| Une caverne de poumons.

Cependant, si ces phénomènes se répélent sur plusieurs points à la fois, ce qui arrive lorsque la dilatation des bronches a lieu dans une grande étendue de la poitrine; si, dans la marche de la maladie , On n'observe aucun des signes rationnels d’une phthisie tuberculeuse, tels que les sueurs et jes dévoiements colliquatifs, le diagnostic cessera d'étre incertain. Mais il deviendra incontestablement plus difficile, Si la dilatation bronchique cest circonscrite et bornée à une seule bronche. En effet, dans ce cas, la bronche dilatée se trouvera dans des conditions tout-à-fait analogies à celles d’une caverne, si ce n'estque,dansle premier cas,les parois de la cavité sont formées parles cerceaux carlilagineux des voies aériennes, tandis que, dans le dernier, c’est le parenchyme même du poumon qui les constitue. Dans les deux cas, le Souffle caverneux et la pectoriloquie seront circonscrits. Dans les deux cas, la percussion pourra offrir le bruit de pot félé. Ce n’est donc que la présence ou l'absence des signes rationnels qui pourra éclairer le diagnostic. Cependant, ne dissimulons pas la difficulté, et avouons que, plus d’une fois, On à pu prendre des dilatations partielles des bronches accompagnées de crachats copieux et fétides,pour des cavernes,

Sile catarrhe dure pendant long-temps, la membrane muqueuse s’engorge de plus en plus, et il en résulte des rétrécissements sensibles surtout dans les bronches d'un diamètre peu considérable. L'air poussé par les mouvements énergiques de l'inspiration franchit encore assez facilement ces obstacles: mais il n’en est plus de même pendant | expiration, qui consiste presque uniquement dans la cessation de la contraction des muscles inspirateurs. L'air, par conséquent, ne sort pas en quantité proportionnelle à celle dans laquelle il avait été inspiré , et ilen résulte une dilatation permanente des vésicules pulmonaires qui acquiérent un volume sensible à l’œil.Cet état des poumons est connu depuis l’auteur de l’auscultation sous le nom d’emphyséme pulmonaire.

L'air ne pouvant dilater davantage les vésicules et celles-ci

ne pouvant se rétracter pendant l'expiration, On ne trouvera aucun bruit respiratoire. La percussion offrira une résonnance plus claire que dans l'état normal, puisque la quanlité d'air contenue dans Îles voies aériennes est aussi plus grande. |

La persistance de cet état fait prendre aux poumons un VOlume considérable. et ta poitrine devient quelquefois bombée du côté correspondant à Pemphysème.

Si, dans le cours d'une bronchite chronique qui est le point de départ de lemphysème, il survient plusieurs bronchites aiguës, les quintes de toux augmentent de fréquence, ei il arrive quelquefois qvà la suite des efforts qu’elles déterminent, les vésicules pulmonaires déjà distendues outre mesure viennent à se rompre. Alors l'air passe par celle nouvelle voie dans le tissu cellutaire interlobulaire et soulève la plèvre. Ce passage est accompagné d'un bruit particulier connu depuis Laënnec sous le rom de craguement, ou de râle crépitant see, à grosses bulles.

Ge râle différe du râle crépitant de la péripneumonie en ce qu'il porte avec lui la sensation du sec, tandis que ce dernier donne celle de l'humide; en outre, comme le remarque Laënnee, les builes du rale crépitant semblent petites el à peu près égales entre elles, celles du rale crépitant see paraissent au contraire grosses et inégales.

Et si l'air ainsi extravasé soulève la plèvre et forme des espèces de phlyctènes, celles-ci froissées par le mouvement des plèvres pendant l'inspiration el l'expiration, donneront lieu au bruit de frottement ascendant et descendant.

Avant de terminer ce que nous avons eu à dire sur la bronchite, nous devons ajouter que cette affection peut à la rigueur exister quelquefois sans que l'oreille perçoive aucun râle. Cela s'onserve surtout dans les cas de l’inflammation des grosses bronches, où les mucosités sont expectorées aussitôt qu’elles sont sécrétées.

B. Pneumonie. — La pneumonie est une inflammation des parois des vésicules pulmovaires, tantôt seules, tantôt avec le tissu cellulaire intérvésiculaire,

C’est une des affections sur le diagnostic de laquelle on a commis le moins d'erreurs, et pourtant elle a été très souvent méconnue jusqu'à l'introduction de la percussion el de Vauscultatien.

PNEUMONIE. S1ù

Il est vrai que l’expectoration est souvent un caractére suffisant pour annoncer la présence d'une pneumonie. Mais l'expérience a apprisque, dans des cas très nombreux, ce signe manque complétement, où n’a pas d’autres caractères que dans une bronchite. L’auscultation seule, où aidée de la percussion, peut, dans ce cas, éviter loute méprise.

Au début l'hyperhémie active dont les vésicules sont le siége dans une pneumonie n’a pas d'autre résultat que l’interruption de toute sécrétion et une production de sécheresse dans tout le trajet des conduits aériens enflammés.

Mais bientôt la période sécrétoire arrive, et quoiqu’elie ne se manifeste encore au commencement par aucune ex pectoration, l’auscullation peut déja découvrir la présence des liquides dans les vésicules.

Ceux-ci concourent avec l'air à former, pendant chaque inspiration, de petites bulles dont la rupture donne lieu à un bruit particulier semblable à celui qu'offre l’ébullition d'un corps gras. Ce bruit esi connu sous le nom de rate crépitant, et il constitue le premier phénoméne d’auscultation d'une paeumonie. 11 se distingue du râle muqueux, parce qu’on ne l'entend jamais que pendant l'inspiration et parce qu'il est plus sec, et que toutes ses bulles ont à peu près le même volume. Nous pensons qu'on peut distinguer deux variétés dans le rale crépitant :

4, Le rale crépitant trés fin, analogue au bruit qu'on ob- . tient en froissant entre les doigts des cheveux roides, ou aû bruit qu'on obtient en déchirant le taffetas d'Angleterre. Celui-ci est caractéristique d’une pneumonie, et nous n'avons jamais manqué de vérifier la présence de cette affection chaque fois que nous avions constaté ce phénomène. Cependant on pourrait peut-être encore confondre avec lui un bruit de frottement trés fin et sec qu’on entend dans certaines pleurésies avec de fausses membranes,

Le véritable râle crépitant fin s'entend trés distinctement lorsqu'on fait tousser le malade, et si celui-ci fait alors une inspiration très profonde , l'air pénètre largement les vésicules et donne lieu à ce bruit. Nous insistons sur ce caractére, car il arrive plus d’une fois qu'il est difficiie d'entendre Île râle crépitant autrement qu’en suivant ce procédé.

2 Lera'ecrépitant gros,ressemblant beaucoup au Tâle sous- crépitant. De même que le précédent, ce dernier ne s'entend

que pendant l'inspiration , mais ce caractère est aussi commun au râle Sous-crépitant. Cette variété est loin d’être aussi pathognomonique d'une pneumonie, que Ja variété précé- | dente, et sans qu'elle change de ses caractéres, elle est prise une fois pour le râle crépitant, une autre fois Pour le râlé sous-crépitant, selon que les autres Symptômes qu’elle accompagne; sont ceux d'une pneumonie ou d’une bronchite. Ce n’est jamais le râle crépitant seul qu'on entend dans toute l'étendue du poumon enflammé au premier degré. La sécrétion ne commence presque jamais à la fois dans toutes les vésicules. Quelques unes contiennent déjà de la sérosité sanguinolente, tandis que les autres sont encore complétement perméables à l'air. D'où il suit que le räle crépitant doit être au commencement mêlé au murmure respiratoire. Si la maladie fait des progrés, la sécrétion arrive dans les vésicules où elle n'avait pas encore liea, et le murmure respi-

ratoire fait place au râle crépitant dans une étendue plus considérable.

Si, au contraire, la maladie dimi sité est rés orbée, le rate crép suite disparaît com vésiculaire.

L’inflammation n’est encore

aue d'intensité, si la séroitant diminue d'étendue , en.

plétement, et est remplacé par le murmure

qu'à son premier degré. Le parenchyme pulmonaire est abreuvé des liquides dont les vésicules ne sont qu'incomplétement remplies, et qui sont susceptibles de déplacement. A l'incision, ces liquides sortent mélés d'air, et produisent un bruit, ou une crépilation analogue à celle qu’on entend lors de la vie pendant la respirätion. Si on comprime avec le Stéthoscope le poumon enflammé à ce degré , on entend le même bruit,

La percussion de la poitrine offrira dans les points correspondants aux parties des poumons engoués, un son moins clair que dans l’état normal. Cependant Ja matité ne sera pas trés prononcée à cause d’une quantité plus où moins grande d'air qui pénêétre encore les cavités des vésicules. |

Si linflammation augmente d'intensité, la Preumonie passe bientôt au deuxième degré. La matière séro-sanguinolente est sécrétée en plus grande Guantité ; sa viscosité augmente, el bientôt il arrive un moment où elle obstrue com- +ælètement les cavités des vésicules.

Les poumons ont alors un volume plus considérable, ils ne

reviennent pas sur eux-mêmes aprés l’enlévement de la partie antérieure du thorax, leur tissu paraît plus consistant, et c'est ce qui à fait nommer cet état hépatisation.

Mais cette augmentation de consistance n’est qu’une simple illusion. Le parenchyme pulmonaire est plus friable, comme tous les autres tissus enflammés, et se trouve dans un véritable état de ramollissement, comme l’a remarqué un de nos observateurs des plus célébres (4).

Si les vésicules sont uniformément distendues par la matiére séro-sanguinolente, visqueuse et solidifiée, les incisions des lobes enflammés présenteront des surfaces unies; mais si linflammation n’existe pas partout avec la méme intensité, si ce n’est qu'un petit nombre des cavités vésiculaires qui sont obstruées, et les autres remplies d’une petite quantité de liquide, ou encore perméables à l'air, ces matières vont s'échapper à l’incision. Les parois des vésicules qui les contenaient, reviendront sur elles-mêmes, et les vésicules distendues présenteront des granulations rouges, proéminentes au-dessus du niveau des incisions.

Lorsque les poumons se trouvent dans un tel état, l’air n'entre plus dans les vésicules obstruées, et l’on n'entend plus le murmure respiratoire; mais le souffle bronchique, dans les parois correspondantes.

La voix retentira avec force dans les tumeurs bronchiques, et il y aura de la bronchophonie.

En percutant les parties de la poitrine qui correspondent aux poumons enflammés au deuxième degré, on sentira une résistance et une matité analogues à celle qu'on éprouve, d’aprés la juste expression d’Avenbrugger, en frappant un morceau de chair.

Ces signes ont leur siége invariable, quelle que soit la position du malade; caractère qui distingue la pneumonie au deuxième degré d’un épanchement pleurétique. Tout ce que nous avons dit du mode d'apparition da : à 2 crépitant, s’ap-

plique également au souffle et à la bronchophonie.

En effet, lorsqu'une pneumonie passe du premier au deuxième degré, ce n’est presque jamais dans toute l'étendue du poumon enflammé qu’on entend d’abord ces derniers signes; mais, dans certains points seulement, tandis que,

(1) Voyez Clinique médicale, tom, 1, Andral.

dans d'autres on trouve encore du râle crépitant. A mesure que la maladie fait des pragrés, l'étendue du râle crépitant dimiuue, et celle du souffle bronchique augmente Proporr tionnellement. 4 arrive enfin un moment où l’on n'entend dans toute l'étendue du poumon enflammé que Île souffle et la bronchophonte.

Dés que la pneumonie est arrivée une fois au deuxième degré (hépatisation ou ramollissement rouge), elle peut prendre deux marches opposées; ou la maladie continue encore à faire des progrès et passe au troisième degré (hépatisation où ramollissement gris), ou elle marche vers la guérison.

Les signes d'auscultation de la pneumonie au troisième degré, ne différent pas de ceux de Ia pneumonie au deuxième degré. 4

En effet, le caractère anatomique de ces deux états est à pou près le même, si ce n’est que Îles parois des vésicules enflammées sécrétent du pus au troisième degré, au lieu de matiére séro-sanguinolente.

Le pus est ordinairement disséminé dans le parenchyme pulmonaire, de sorle qu’une coupe du poumon dans les pafties enflammées, présentera une surface grise, unie ou parsemée de granulations.

La formation des abcës n’est pas si fréquente qu'on Île croyait autrefois; aujourd’hui qu'on attache plus de scrupule aux recherches anatomo-pathologiques, on compte à peine quelques exemples incontestables d'abcés des poumons.

Ce que les anciens prenaient trés souvent pour des abcés des poumons, n’était, comme l'a remarqué avec beaucoup de raison M. Andral, que des cavités produites artificiellement à l'ouverture, par l’écrasement accidentel du parenchyme pulmonaire ramolli, et remplies du pus provenant des parties environnantes.

Si un abcès se forme dans les poumons, on pourra reconnaître sa présence par le gargouillement, le souffle et les autres signes d’une caverne. Leur manifestation rapide dans le cours d’une pneumonie aiguë, les fera distinguer des véris tables cavernes, suile du ramollissement des tubercules,

Les mêmes signes serviront encore à reconnaître une gan- | grène, lorsque les poumons en sont frappés dans une étendue circonscrite, La félidité et les autres caractères tirés de l'ex-

PNEUMONIE. 819 pectoration, feront distinguer cette terminaison d’une çaverne tuberculeuse, ou d’un abcés.

Au lieu de se terminer d’une des maniéres que nous venons d'indiquer, là pneumonie aiguë peut passer à un état d'induration chronique, état qui peut même survenir primitivement. Dans ce cas, les signes d’auscultation ne différeront de ceux d'une pneumonie aiguë que par leur marche et leur durée,

Lorsque au lieu de suivre une marche progressive, la pneumonie au deuxième degré entre en voie de résolution, le souffle, la bronchophonie, la matité du son ainsi que là résistance aux doigts s’effacent peu à peu et sont remplacés par d’autres signes.

Les poumons ne passent jamais immédiatement de l’hépatisation rouge à l’état normal. Ce passage se fait graduellement par la résorption d’une partie de la matiére visqueuse qui obstrue les cavités vésiculaires. Par cette soustraction, l'autre partie devient susceutible de dépla-ement par l'air, de sorte qu'on entend de nouveau le râle crépilant là où il avait fait place au souffle bronchique.

Cette réapparition du sâle crépitant est connue sous le nom de râle crépitant de retour (4).

Bientôt toute la matière séro-sanguinolente est résorbée, il p’y à plus rien pour produire le 1 @ Le crépitant , et la respiration normale arrive.

Ces changements ne surviennent pas non plus simultanément dans toutes les parties. Mais tandis que, dans cerlains points, le souffie a fait place au râle crépitant, ou même cefui-ci à la respiration normale, dans d’autres points le râle crépitant commence à peine à paraître.

D'après tous ces faits on voit qu'au moyen de l’auscultation et de la percussion médiate, on peut reconnaître et suivre la marche d’une pneumonie, et que l'oreille peut découvrir cette affection dans beaucoup de cas où les autres signes, comme la dyspnée et lexpectoration, n’indiquent rien qui puisse la faire soupeonner,

(1) Quelquefois tes bnlles du râle crépitant de retour augmentent de plus en plus de volume, de sorte qu'il n’est pas très rare d'entendre du râle sous-crépitant, et même du râle muqueux, avant la restitution de la respiration parfaitement normale,

820 BNEUMONIE.

Cependant, ce serait s’abuser que de croire que l’auscultation est un moyen infaillible de diagnostic. |

Lorsque linflammation n’atteint que quelques noyaux du centre des poumons , les bruits anormaux, s’il en existe, seront masqués par le bruit normal des parties environnantes. Il en sera de même dans les pneumonies lobuiaires, où les nombreux lobules enflammés sont environnés d’autres lobules sains. |

Combien n’éprouve-t-on pas de difficulté pour reconnaitre, au moyen de l’auscultalion, une inflammation partielle de la base des poumons? Pourra-t-on songer à obtenir quelques lumières de la percussion ?

Quelques auteurs, et M. Andral en particulier, disent avoir observé quelquefois du côté partiellement affecté, le murmure respiratoire plus fort qu'à l’ordinaire, ou la respiration puérile. Ce dernier signale même cette circonstance comme un signe capable de jeter quelque jour sur le diagnostic.

Avouons pourtant que le cas sera bien difficile. Comment reconnaître lequel des deux poumons est malade, lorsque la respiration s'entend bien et sans râles dans chacun d'eux? et ne sera-t-on pas porté le plus souvent à regarder comme affecté celui où l’on entend la respiration plus faible ?

Mais dans les cas même où la poeumonie est hors de doute, suit-elle toujours la même marche? Le râle crépitant doit-il constamment précéder l'apparition du souffle bronchique, et ce dernier sera-t-il Loujours suivi du premier avant la réapparition de l’état normal? Lorsqu'au début de ia maladie on trouve le souffle bronchique, et avec lui tous les autres signes d'une pneumonie, faut-il regarder l'affection comme telle, quoique le râle crépitant n’ait pas précédé? Non. Nous avons rapporté dans notre Manuel d'auscultation et de percussion, deux observations, dans lesquelles la pneumonie débuta par le souffle bronchique; celui-ci, à la fin, fit immédiatement place au bruit vésiculaire, et il n’y eut point de râle crépilant.

Quelle est la raison de cette anomalie? Elle nous paraît dépendre d’ane disposition particulière des parties affectées. Dans l'état ordinaire, les vésicules enflammées sécrètent un liquide séro-sanguinolent assez copieux; et celui-ci, déplacé «par l'air, donne naissance au râle crépitant. Plus tard , ce liquide se solidifie et bouche complétement les cavités des

PLEURÉSIE. Sat

vésicules; de sorte que l'air s'arrête dans les bronches, et donne lieu au souffle bronchique. Est-ce done à cette matiére solidifiée qu'était dû le souffle observé dans le cas dont il s’agit? Nous ne le pensons pas. Cette matière avait été sécrétée en trop petite quantité pour pouvoir obstruer les vésicules. L’expectoration était peu copieuse. I nous paraît donc probable que l'élément pathologique principal, dans cette affection, était une congestion forte des voies aériennes, congestion qui avait produit un épaississement considérable de leurs parois ; de sorte que celles-ci soni venues se toucher dans les vésicules, et elfacer les cavités vésiculaires.

Chez un des malades, dont nous avons rapporté l’observa-

tion, il y avait en même temps l'enrouement de la voix, qui

s'explique trés bier par

ar l’engorgement de la mémbrane muqueuse des voies aériennes.Des saignées copieuses ayant dés-

empli les vaisseaux, ont dégorgé les parois hyperémiées, ei le souffle a disparu avec l'enrouementf.

Une autre fois la pneumonie se traduit à l'explorateur par

les crachats pathognomoniques, par une dyspnée considérable, par un mouvement fébrile prononcé, et pourtant l’o-

reille ne distingue ni souffle, ni râle crépitant; le bruit respiratoire s'entend à peine, et une matité plus ou moins prononcée remplace le son clair de l'état normal. Voilà encore une variélé de pneumonie qui correspond à ce qu’autrefois on nommait pneumonie catarrhale, el où manquent complétement, non seulement le rale crépitant, mais encore le souffle bronchique.

Devons-nous parler encore de ces pneumonies bâtardes (peripneumontia notha), ou des pneumonies hypostatiques si bien décrites par M. Piorry, où souvent on n'opserve d'autre signe de la pneumonie que la matité?

Ces anomalies, loin de mettre en défaut l'importante découverte de Laënnec, n’ont pu étre bien appréciées el analysées que par elle. Et loin de mentir, son contrôle sur les auires signes les a convaincus d'imperfection el d'inexactitude, lorsqu'ils ne tenaient pas compte des différences que nous avons pu non seulement observer, mais encore expliquer.