C. Pleurésie.—On connaît sousce nomlinflammation de Ia

plévre. Celte inflamma ion envahit tantôt les deux plêvres

pulmonaire et costale dans une grande étendue, et constitue 69,

&ia PLEURLSIE.

alors la pleurésie générale. Tantôt elle est bornée à une petite partie de la plévre, ce qui constitue la pleurésie partielle des auteurs. |

. La pleurésie partielle offre trois variétés principales, désignées sous le nom de pleurésies interlobaire, diaphragmatique el médiane, suivant le siége de l'inflammation.

Comme l'inflammation de chaque membrane séreuse, la pleurésie offre à considérer des altérations de la plèvre elleméme, et des altérations des liquides sécrélés par cette membrane. ;

Lorsqu'il n’y a qu'une simple congestion de la membrane, ou de son tissu subjacent, la pereussion ne pourra saisir aueun caractère anormal, à moins que cet état ne dure pendant plusieurs jours. Dans ce cas de persistance, comme la déjà observé Corvisart, et comme nous lavons tout récemment vérifié, la percussion pourra offrir une matité plus où moins | considérable, suivant l’épaisseur des tissus enflammés.

Si à l'inflammation se joint, comme il arrive fe plus souvent, une douleur forte, les malades dilatent moins le côté affecté, l'air ertre en quantité moins considérable dans le poumon correspondant, et le bruit respiratoire s’y entend plus faible que du côlé sain.

Lorsque la plévre enflammée sécrète une matière coagulable, cette matiére ne tarde pas à se concréter en une fausse membrane, qui, tantôt recouvre une des plévres dans une étendue plus ou moins considérable, tantôt réunit à Îa | maniére d’une bride la plévre costale à la plévre pulmo: naire,

ilest démontré aujourd’hui par des expériences de M. Raypaud et de M. Andral (4), que les deux plévres glissent lune contre l’autre pendant la respiration. Or, si elles sont recouvertes de fausses membranes, ces dernières, froissées pendant chaque mouvement de la respiration, donneront lieu à un bruit anormal, connu sous le nom générique de frottement.

Ce bruit peut avoir des nuances variées. Quelquefois il est si léger qu’il mérile à peine le nom de frôlement.

Une fois nous lui avons trouvé beaucoup de ressemblance avec le bruit de cuir neuf, et à l'autopsie nous avons constalé

(1) Foyez les notes a la quatrième édition du Traité de l'auscul | tation médiate de Laënnec.

dans l'endroit correspondant à sa manifestation une fausse membrane de nature presque fibreuse, et réunissant les deux plèvres en forme d’une bride assez longue.

Une autre fois il avait beaucoup d analogie avec le réle sonore, ou bien avec le *&'e crépitant très fin, et, dans ces deux derniers cas, l'origine très superficielle du bruit , ainsi que la possibilité d'entendre la respiration normale dans le même endroit, est le motif qui nous a porté à expliquer par la présence de fausses membranes, opinion qui était d'ailleurs fortifiée par d'autres signes de la pleurésie.

Si le liquide sécrété par la plévre enflammée ne se coagule pas en fausses membranes, il s’épanche dans la cavité des plévres, el se rassemble en vertu de sa fluidité à la partie la Plus déclive de la poitrine; de sorte que si le matade est assis, il descend derrière les piliers du diaphragme prés de la colonne vertébrele. On reconnaît sa présence au son mat qu'offre la percussion dans cette partie. La matité occasionnée par lépanchement est plus prononcée que celle de la pneumonie au deuxième et au troisième degré, et si, dans notre Manuel d'auscultation et de percussion on trouve une assertion contraire, c’est faute d'avoir suffisamment revu les épreuves. Les doigts en percutant ressentent la dureté presque de l'os, dans toute l'étendue correspondante à l'épanehement, ce qui ne se rencontre pas dans la pneumonie. Avec un peu d'habitude on peut de suite, par la percussion seule, distinguer ces affections qui se ressemblent en apparence.

Une petite quantité de liquide peut s'élever en arriére à une hauteur assez considérable, à cause des dimensions trés étroites de la partie inférieure de la cavité plévrale; cette circonstance est à noter pour l'estimation de la quantité du liquide.

Quelquefois le liquide épanché n’occupera que deux ou trois pouces d'étendue, et Ie diagnostic exigera alors une attention particuliére.

On distinguera la matîté du liquide de celle du foie, et par la résistance plus considérable de la dernière, et par sa position plus éloignée de la colonne vertébrale.

La différence entre la matité de la rate et celle du liquide ne sera pas aussi marquée; mais il suffit déjà, pour présumer la présence d’un épanchement, de trouver dela matilé près de la colcnne vertébrale, en dedans de larate, région qui, dans

l’état normal, rend un son clair dû à la présence d'une lame mince de poumon. C

Lorsque le liquide n’est pas très considérable, les parois des vésicules comprimées par l’épanchement s’approchent les unes des autres, et leurs cavités s’effacent. L'air n'entre plus dans les vésicules, et l’on n’entend plus le murmure respiratoire, mais le souffle bronchique.

Cependant, si l'épanchement est si considérable qu’il remplisse presque en totalité la cavité de la plévre, on n’entendra nile murmure vésiculaire, ni le souffle bronchique, si ce n’est le long de la colonne vertébrale où le poumon se trouve refoulé. A mesure que l’épanchement diminue, le souffle bronchique reparait, ainsi que l’égophonie, mais lorsque lépanchement est résorbé, ces deux signes disparaissent, ainsi que la matité , pour faire place aux signes normaux.

En examinant avec attention les malades atteints d'épanchements peu médiocres, il nous est arrivé quelquefois d’entendre un bruit particulier que nous nommons bruit de pompe aspirante. En effet, il ressemble parfaitement au gargouillement qui accompagne dans ces espêéces de pompes le soulèvement du piston, lorsque le corps de pompe ne contient qu'une petite quantité de liquide.

Nous nous sommes appliqué à distinguer ce dernier bruit da gargouillement des intestins avec lequel on pourrait peut-être le confondre. Dans le dernier cas où nous l’entendimes, nous ne le trouvâmes qu’à la partie supérieure de la poitrine, tandis que le contraire aurait dû avoir lieu s’il eût pris son point de départ dans le ventre. Dans ce cas aussi, ce bruit disparaissait lorsque la malade était couchée sur le ventre,etrevenait dans la posilion assise.

Quel est le mécanisme de ce bruit? Pourquoi ne se rencontre-t-il pas dans tous les épanchements pleurétiques ? Nous n'avons pas encore assez d'observations pour résoudre ces questions, et nous nous contentons de signaler ce fait à l'attention des observateurs.

Lorsque l’épanchement n’occupe qu'un côté de la poitrine, le côté opposé présente une expansion vésiculaire plus développce, ou la respiration puérile.

Lorsqu'on applique l'oreille sur la partie de la poitrine qui correspond à l'épanchement, et qu'on fait parler le malade, sa voix acquiert un retentissement particulier saccadé, et

ressemble beaucoup à celle d’un polichinelle, ou à celle d'une chévre. C’est de cette dernière comparaison que Eaënnec à donné à ce retentissement le rom d'égophonie. |

Nous avons donné en son lieu une explication assez developpée du mécanisme de ce bruit. Nous avons dit que l'égophonie dépend de la vibration que produit la voix dans une membrane résultant de la compression et de la juxta-position des vésicules les plus superficielles. Cette membrane ne vibre que lorsqu'elle est mince, et par conséquent il n’y à d’égophonie que lorsque le liquide est rassemblé en quantité mé-

.diocre.

La possibilité d'entendre te râle crépitant chez les individus qui présentent l’égophonie en même temps qu'ils sont atteints de la pneumonie au premier degré, et la possibilité d'entendre, comme l’ohserve Laënnec lui-même, le bruit vésiculaire dans la pleurésie avec l'épanchement plus abondant, prouve également que la compression ne s'étend qu'aux vésicules les plus superficielles.

Laënnec attribuait ce retentissement particulier de la voix à son passage à travers le liquide d’un épanchement, eten partie à laplaiissement et au rapprochement des parois bronchiques comprimées par le liquide el formant des espéces de hanches. Mais si son opinion était vraie, l'égophonie devrait persister même dans les épanchements assez considérables, vu que les parois des bronches s'étant rapprochées davantage, le son doit étre plus aigu.

L'égophonie n'est pas toujours tellement prononcée, qu'il soit facile de la distinguer de la bronchophontie. D'un autre côté, queiques personnes bien portantes, el surtout les vieil- Jards, ont la voix tellement saccadée qu'il est trés facile de S'y méprendre. D'où l’on doit conclure que, dans beaucoup de cas, on ne doit regarder la voix chevrotante que comme un signe auxiliaire.

Le défaut des vibrations de la poitrine, pendant l'émission de la voix, dans les parties correspondantes à l'épanchement, n’est pas non plus trés sensible dans un épanchement peu considérable.

Le souffle bronchique et la matité caractéristique d’un épanchement ordinaire, s’observent également dans une pneumonie au deuxième et au troisième degré.

Mais, malgré ce rapprochement, ces deux derniers signes

#26 RLEURÉSIE.

ñe sont pas équivoques lorsque l'épanchement est peu abondant. En effet, si l'on couche sur le ventre un malade chez qui l’on a constaté, en arrière, de la matité et du souffle, dans la position assise, le liquide tombera sur la partie antérieure de la poitrine , devenue la plus déclive. La matité et le souffle disparaîtront en arrière, et seront remplacés par les signes de l'état normal, ou par quelques râles, si fes bronches ou le parenchyme pulmonaire sont affectés en même Lemps qu’il y a un épanchement pleurétique.

Si l'on apyroche le malade ainsi couché du bord du lit, et qu'on percute la partie antérieure du thorax, devenue la plus déclive, cette partie, qui, dans la position verticale, donnait dans la plus grande étendue un son elair puimonal, rend alors un son mat provenant de la présence du liquide.

Cés deux explorations de la partie antérieure et de la partie postérieure de la poitrine, ailernativement répétées à plusieurs reprises, devront laisser peu de doute sur la nature de l’état morbide.

Lorsqu'on couche le malade sur le ventre, il faut éviter de prendre la matilé du cœur qui, dans cette position, s’applique dans une étendue plus considérable aux parois de la poitrine, pour celle de l'épanchement déplacé. Gelle remarque est due à M. Piorry.

Cependant, le déplace ment du liquide n'aura lieu que dans les cas d’un épanchement médiocre. Si un côté de la poitrine est rempli en totalité de liquide, l'épanchement ne chaugera pas de place, quelle que soit la position qu'on éonne au malade. Mais alors la marche de la maladie, jointe à l'absence des bruits respiratoires et des vibrations de la voix, et à quelques signes rationnels, éclairera le diagnostic, et permeltra de reconnaître un épanchement pleurélique.

Dans la pleurésie, la matité apparait très promptement,. M. Cruveilhier dit l'avoir observé douze heures après l'invasion de la maladie. Les expériences sur les animaux ont confirmé ces résultats.

Dans une pneumonie, au contraire, la matité apparaît graduellement , et beaucoup plus tard que dans une pleurésie.

Dans une pleurésie elle est ordinairement plus étendue que dans une pneumonie; ear il n'est pas rare.de Voir uR épan: | chement remplir presque en totalité un côté de la poitrine | en deux jours, ou en vingt-quatre heures, tandis qw’il est rare

PLEURÉSIE, 827 que dans ce même laps de temps l’inflammation envahisse uë poumon dans (oute sa hauteur.

Mais, en présentant ces caractères distinctifs, nous sommes loin de les offrir comme uné régle iavariable et constante : nous les regardons seulement comme une règle générale qui souffre quelques exceptions.

De ce que nous venons de dire on ne doit pas conclure que toutes les fois qw’on trouve un son mat dans toute la hauteur du thorax, il faille attribuer cette matilé à la présence d’un épanchkement, et pas à celle d'une preumonie,

Nous avons vu quelquefois la pneumonie occuper un poumon entier. M. Andra cile plusieurs cas de ee genre dans sa clinique. Donc, si l’on regardait la régle générale que noûs avons donnée comme une régle sans exception, on serait ex-

posé à des erreurs de diagnostic. M. Cruveilhier cite un cas

d'erreur de ce genre qu'il a commis lui-même. (Dict. de méa. et de chir. prat , tome XH, art, Pleurésie, p. 291.)

Mais, dans les affections aiguës, l'ensemble des signes rationnels, tels que la dyspnée et le pouls, feront le plus souvent reconnaîlre à laquelle des deux affections mentionnées appartient la matité.

Dans une pneumonie, la dyspnée sera pius marquée que: dans une pleurésie; le pouls sera développé dans la premiére, tandis qu'il sera petit et concentré dans la derniére.

Mais, dans les affeclions chroniques, la difficulté peut être plus grande; comment, en effet, distinguer à laquelle des

deux affections appartient a matilé, si dans les deux la

dyspnée n’est pas très marquée à cause de l'habitude de l'organisme, et lorsque le pouls ne présente pas de différences très notables. Cependant, alors mêine, ily a des caractéres précieux pour le praticien qui a lhabitude de l'observation. Jamais l’induration chronique du poumon ne donne lieu à une ma!ilé aussi prononcée que celle de lépanchement pleurélique. En outre, avec l'induration du poumon coïncide presque toujours un amaigrissement et l'affaissement des espaces intercostaux correspondants, tandis qu'avec l'épanchement, ces parties deviennent tuméfiées et rejetées plus ou moins en dehors.

D'autres circonstances peuvent encore augmenter la difficulté du diagnostic d'un épanchement pleurétique, même

peu abondant.

528 te PLEURÉSIE.

si des fausses membranes retiennent de toutes parts le liquide épanché, celui-ci n’éprouvera pas de déplacement par les changements de position du malade ; alors le souffle et la matilé, caractères communs d’un épanchement et d’une hépatisation des poumons, pérdant ce qu’ils avaient de distinctif dans les deux cas, ne pourront plus éloigner le doute, ou plutôt leur immobilité, dans les deux cas, porterait à croire qu’on a affaire à une hépatisation.

Ainsi il arrive quelquefois que le liquide est retenu à la parte antérieure de la poitrine. Alors le poumon n’est plus refoulé en dedans vers la colonne vertébrale, mais directement vers la partie postérieure de la poitrine; on ne trouverd plus, comme dans les autres épanchements, les signes de cette affection en arrière, mais en avant; la face postérieure offrira les signes normaux (1).

Combien n’éprouvera-t-on pas de difficulté dans le diagnostie, lorsque le liquide est retenu par les fausses membranes au sommet du poumon, siége ordinaire des engorgements chroniques ? : |

quelquefois la matité d’un épanchement pleurétique se continue au devant du thorax el s'étend jusqu’à la région précordiale. La matité de cette dernière région dépend-elle du liquide épanché dans les plèvres, ou du liquide rassemblé dans ke péricarde. Cette question se présente assez souvent en pratique ; elle sera assez facilement résolue par l'examen attentif de tout le côté. Lorsqu'elle tient à l'épanchement pleurétique, la face latérale correspondante offrira, dans toute sa hauteur, de la matité qui se confond avec celle de la partie postérieure du thorax. Mais il sera encote douteux dans ce eas, s'il n’y a qu'une seule maladie, savoir: la pleurésie avec épanchement, ou si en même temps il n’y a pas une péricardite. Cependant les bruits du cœur ne sont jamais aussi sourds et éloignés dans une pleurésie avec épanchement que dans une péricardite. L'épanchement pleurétique ne couvre presque jamais le cœur en entier; il le refoule plutôt au-dessous du sternum, où on peul entendre les bruits superficiels.

Souvent il sera encore douteux si la matité observée dans Ja région précordiale est due réellement à une péricardite, ou à un épanchement du médiastin.;

Avant qu'on ne connût que la péricardite avait des signes Percebtibies à l'auscultalion, cette distinction était impossible ; aujourd’hui elle n’est plus que difficile dans un grand nombre de cas. Siavec une matité de ce genre, on perçoit distinciement et superficiellement les bruits normaux du cœur, on est certain que c’est le médiastin qui contient du liquide.

Mais si l’'épanchement du médiastin est plus considérable, s'il comprime et éloigne le centre circulatoire, es bruits sourds et éloignés du cœur pourront faire croire à la présence d’une péricardite avec épanchement, L'erreur sera encore plus facile si l'on entend quelques bruits anormaux pendant les battements du cœur, Ce qui peut bien arriver, lorsqu’à la suite de la compression de cet organe par une pleurésie médiane, ses orifices subissent aussi un rétrécisse- . ment ({). Enfin, pourra-t-on jamais reconnaître un épanchement qui se forme à-la suite de l’inflammation de la plévre interlobaire, et qui est retenu dans une poche dont les parois sont formées, $n haut et en bas, par les plévres interlobaires enflammées, et complétées par des faussesmembranes épaisses qui s'étendent d’un lobe à l’autre ?

Ces cas ont été pourtant rencontrés dans la pratique médicale, et M. Andral en cite un exemple très curieux dans sa Clinique (2).

Si la plévre enflammée sécréte des sérosités, ainsi que des gaz, les gaz occuperont la partie supérieure, et on Pourra reconnaître leur présence par la plus grande clarté du son; la partie déclive sera occupée par le liquide. En secouant le malade on produit le #ot du liquide sensible à l'oreille , phénomêne observé déjà par Hippocrate.

D. Tubercules.—Ce terme, vague autrefois, a aujourd'hui une signification plus restreinte. On connaît actuellement, sous le nom de fubercules, des productions morbides le plus souvent arrondies, d'un blanc jaunâtre, d’un volume varié ; solides, maïs friables au commencement, se ramollissant ensuite, et se transformant en une masse hélérogène quinetarde pas à abandonner le parenchyme pulmonaire, et qui, s’évacuant ensuite par l'expectoration, ne laisse d’autres traces

(1) Voyez l'article Péricardite publié par M. Bouillaud dans le Dictionnaire de médecine en quinze volumes, . (2) Clinique médicale, tom. TU, 514.

dans la poitrine que le vide caverneux qu’elle remplissait auparavant.

Si les tubercules sont encore trés petits et peu nombreux, ils n'offrent aucun sigre particulier qui puisse étre perceptible à la percussion et à l'auscultation, à moins de quelque complication, comme , par exemple, celle d’une pneumonie chronique qui peut être primitive et donner naissance aux tubercules; ou secondaire, et être l'effet de l’irritation excitée par ces produits morbides.

Ces petits corps ne compriment pas les parois des vésicules dans une étendue assez considérable pour empêcher, à eux seuls, l'entrée d’une quantité notable d'air, et pour donner lieu au souffle bronchique , à la bronchophonie et à la matité du son. C’est seulement lorsque les tubercules acquièrent un fort volume, et qu’ils forment des masses assez considérables, que la percussion et l’auscultation peuvent faire présumer leur présence par la perception des trois phénomènes que nous venons de mentionner. Néanmoins, malgré l'absence de ces signes, on peut présumer au moins les tubereules disséminés , si, chez une personne accusant la faiblesse de poitrine, on trouve le bruit de l'expiration plus fort que celui de l'inspiration, ou lorsque le hruit de l’inspiration est saceadé, comme nous en avons rapporté des exemples plus haut.

Mais cette marche latente des tubercules n’est pas ce qui arrive ordinairement,

C’est sous la forme d’une bronchite, ou d’une pneumonie chronique , que les tubercules débutent le plus souvent ; si c'est une bronchite qui donne lieu aux tubercules , l’inflammation des bronches, soit par la négligence des malades, soit par une résistance opiniätre de l'affection au traitement, se propage jusqu'aux dernières ramifications bronchiques ei aux vésicules, et produit l’engorgement chronique des poumons, ou hépatisation pulmonaire chronique.

Ces phénoménes morbides peuvent affecter une marche inverse ; ainsi l'affection peut débuter par le parenchyme

pulmonaire, el l'inflammation des bronches n’être que consé=

cutive. ;

Dans l’un comme dans l’autre cas, la maladie offrira les | signes d’une bronchite, ou d’une hépatisation du poumon. | Mais ces symptômes doivent faire soupçonner la présence des |

tubercules, surtout si les personnes qui les présentent offrent

en même temps tous les attributs de la constitution favorisant cette sécrétion morbide.

En même temps que les tubereules se développent d’un côté, le côté opposé présente le plus souvent la respiration puérile,

Mais les tubercules ne restent pas toujours dans le même état. Leur présence entretient un foyer d'irritation dans le parenchyme pulmonaire, et chez les femmes à l’époque des régles, le sang , au lieu de se diriger vers l’utérus, se détourne vers les poumons. Dans les deux sexes, les personnes pléthoriques éprouvent une congestion plus considérable vers leg poumons , et c'est dans cet organe que se ressentent les pres miers effets après chaque trouble de mouvement circulatoire. .

Ces congestions ont une influence dangereuse sur la mare che des tubercules.L inflammation chronique du parenechyme pulmonaire prend plus d’acuité, ce qui facilite le ramollissement de ces produits. \

Lorsque les masses tuberculeuses sont une fois ramollies, les phénomènes d’auscultation commencent à changer d’aspect. | Si les matières ramollies sont renfermées dans les voies aériennes, elles sont susceptibles de déplacement, et l’on entend pendant la respiration différents râles, tels que les râles muqueux, sous-crépitant, et quelquefois même un véritable râle crépitant.

H en sera de même lorsque les tubercules occupent le tissu cellulaire inter-vésiculaire. En effet , la suppuration détruit bientôt les parois des canaux aériens, et Les fait communiquer avec le foyer de la matière tuberculeuse.

Les excavations ne sont pas encoreassez considérables pour rendre à la percussion le son caverneux. Et comme l'engorgement pulmonaire constitue encore, à cette époque, l’élément essentiel de la lésion, il en résulte plus souvent qu’on trouve alors de la matité tout autour des endroits où s’entendent les râles mentionnés.

Lorsque la destruction des poumons continue, il se forme des excavations plus considérables, et celles-ci se manifestent par des signes nouveaux.

Si la caverne est remplie en grande partie d’un liquide muco-purulent sécrété par les parois enflammées, le déplace-

ment de cette sécrétion, pendant le passage de l'air, donnera lieu au gargouillement, ou au râle caverneux.

Si la matiére est complétement expectorée, on n’entendra plus le gargouillement ; mais l’air, passant par la caverne,retentira avec plus de force , et donnera lieu à un souffle connu

sous le nom de souffle caverneux , Ou de respiration cavir-

neuse.

La voix du malade retentit avec beaucoup de force dans l'endroit correspondant à la caverne , et il paraît à l’observateur qu’elle est transmise directement à son oreille. Ce dernier phénoméne est connu depuis Laënnec sous le nom de pectoriloquie. |

Les deux derniers signes d’auscultation, le souffte caverneux et la pectariloquie, sont, il est vrai, caractéristiques d'une caverne pulmonaire; cependant un simple engorgement des poumons avec une induration considérable de leur parenchyme, peut donner lieu au souffle bronchique et à une bronchophonie tellement prononcés, qu’ils ressemblent parfaitement au souffle caverneux et à la pectoriloquie.

Derniérement, il nous est arrivé de voir un malade chez qui plusieurs personnes croyaient avoir trouvé une caverne. En

explorant sa poitrine, nous avons cru entendre le souffle ca-

verneux et la pectoriloquie. Cependant l'absence du bruit de pot félé et une matité très prononcée au sommet du poumon

nous ont porté à croire que nous avions plutôt affaire à une

induration chronique, et que le souffle et la pectoriloquie que l’on croyait observer n'étaient autre chose que le souffle bronchique et la bronchophonie très prononcés. Les préten-

dus souffle caverneux et pectoriloquie furent bientôt rem= placés par le réâle MUuqUueUurz , résultat du ramollissement |

tuberculeux , ce qui confirma encore davantage notre |

opinion.

En percutant la région correspondante à une caverne vide; pendant que le m:lade entr’ouvre la bouche, on obtient un son clair, presque stomacal, si la caverne est vaste, et sou-

vent, en même temps, un bruit particulier connu générale: |

ment sous le nom de bruit de pot félé.

Les signes que nous venons d’énumérer ne sont pas inva- | riables; mais d'un moment à un autre ils se remplacent mur | tuellement. C’est ainsi que la même partie du poumon, qui, | un peu auparavant, offrait le râle caverneur, fait entendre |