I. Définition et étendue du diagnostic

, Qu'est-ce que le diagnostic ? — Un très bon ouvrage sur le diagnostic, publié déjà , à deux re-

prises, par un professeur distingué de cette école, en donne la définition suivante : « Le diagnostic

est la connaissance des caractères qui servent à difz

férericier les maladies. L'appréciation exacte des altérations des organes, des symptômes, des signes locaux et généraux auxquels ces altérations donnent lieu, constitue principalement le diagnostic (x). »

Cette définition, bien qu’énoncée par un homme d’un grand mérite, nous parait ne pas avoir donné au diagnostic une étendue convenable. Elle n’envisage que la maladie et non le malade; elle n’embrasse nullement les modifications que peuvent imprimer à la maladie le sexe, l'âge, la profession, le climat.

Voici, selon nous, le sens qu’on doit attacher au diagnostic : « C’est la résolution des problèmes que présente la personne dont le médecin est appelé à constater l’état, état d’après lequel il doit agir. »

Cette définition agrandit la sphère du diagnostic, et elle ne peut mériter Île reproche que nous avons cru devoir justement adresser à la précédente. En effet, elle s’occupe du malade en même temps que de la maladie. En disant que le diagnostic est la résolution de tous les problèmes que présente le malade, cette définition embrasse toutes

les modifications que peuvent imprimer à la mala-

(1) Lecons de clinique médicale, par L, Rostan, tom, I,

TE

SUR LE DIAGNOSTIC. à

die les modificateurs venant du dehors ou du malade lui-même, et qui se trouvent tous rassemblés en lui. |

« Qui résoult un plus grand nombre de problè. mes , celui-là fait un diagnostic plus précis, »

Ce que nous venons de dire fait déjà sentir que le diagnostie comprend plusieurs éléments. C’est une vérité malheureusement trop souvent négligée dans la pratique, mais dont nous aurons l’occasion de nous convaincre à chaque pas que nous ferons dans cette importante étude.

Tout ce que nous avancons a besoin d’être bien compris et de se changer en conviction. Pour obtenir ce résultat, il est nécessaire de soumettre à votre jugement les objets de cette prochaine conviction. On ne juge qu’en comparant. Pour nous conformer à cette loi de l’entendement, nous allons choisir un exemple qui, mis en parallèle avec le diagnostic, fera très bien sentir l'importance de étendue que nous avons donnée à cette branche fondamentale de la médecine. C’est l’art militaire qui nous fournira cet objet de comparaison,

La maladie est un ennemi, comme le disaient les anciens. Mais au lieu de laisser, comme eux, à la nature le soin de la combattre, nous mettons volontiers les armes aux mains vigoureuses du

4 0 A 0 0 médecin, à qui la prudence indiquera le mo-

 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES ment de les employer et les moyens de s’en servir.

Dans l'art militaire, une fois que l’ennemi s’est déclaré, le but principal qu’on doit se proposer est de le détruire ou au moins de Paffaiblir.

Mais il faut préalablement connaître son ennemi, et pour cela on fait du diagnostic, on fait des reconnaïssances. Le premier but de celles-ci est de savoir s’il existe un ennemi ou non : si l’ennemi existe, celui qui est chargé de la reconnaissance doit s'assurer, avec Îles plus grands détails, de la position occupée par lennemi, et de son importance; si c’est une montagne , une forêt, un fossé, les bords d’une rivière, etc. En second lieu, il doit interroger scrupuleusement la nature de ennemi et ses forces, et savoir le genre d'armes dans Îlequel elles consistent, Il est nécessaire qu’il connaisse l’esprit des soldats et de leurs chefs, leur constitution, leur physique; en un mot, et leur moral, et toutes les circonstances dans lesquelles ils se trouvent,

Ce n’est qu'après avoir obtenu tous ces renseignementis qu'on peut espérer d'attaquer l'ennemi avec avantage; ce n’est qu'alors qu’on saura bien diriger l’armée, choisir les soldats, et leur fournir des armes convenables, Sans cela, on court les risques d'envoyer la cavalerie dans les montagnes

ou dans les marais, ou d'abandonner lartillerie

dans les fossés, et de perdre la bataille en n’Opposant qu’une poignée de soldats à un ennemi vigoureux.

Tous ces préceptes, dont nous vênons de démontrer l’importance dans la tactique militaire, s’appriquent au diagnostic. [l ne sera jamais complet si l’on se borne à convaître le siége de laffection, et si l'on néglige sa nature, ses complications, ses causes et tou es les modifications que peuvent lui imprimer l’âge, le sexe, la constitution, les habitudes, le climat, etc.

Le diagnostic, concu selon ces règles, est la base de la médeciue ; sur lui reposent toutes les indications thérapeutiques; ce n’est qu’en l’envisageant dans ce sens qu’on peut dire avec Hippocrate : « Qui ad cognoscenduin sufficit medicus, ad sanandum etiaäm sufficit, » ou avec Baglivi : « Qui benè judicat, benè curat. »

Les anciens sentaient très bien l'importance qu'on doit attacher à la connaissance de la pluralité des éléments du diagnostic. Hippocrate est allé au moins aussi loin que nous lorsqu’il a dit «qu’on ne parvient à connaitre les maladies qu’en étudiant bien leur nature propre et celle de leurs espèces et variétés par l’observation de la maladie et de l’état du malade, ainsi que des choses qu’il

prend et de ceux qui les donnent; car les maladies Te

deviennent ainsi plus graves ou plus supportables. Nous puisons encore cette connaissance dans l'ensemble de la constitution de Pair et des différentes parties du ciel, dans chaque contrée, dans les habitudes, le régime, le genre de vie, l’âge du malade, ses discours, ses mœurs, son silence, ses idées, son sommeil ou ses insomnies, ses rêves, les picotements et prurits qu'il ressent ; ses larmes, les ‘exacerbations, les déjections, les urines, les crachats, le vomissement, etc. Dans les maladies, il convient aussi d'observer comment elles se succedent , quels sont les abcès critiques et cenx qui sont mortels; les sueurs, le froid, les frissons, la toux, l’éternument, le hoquet, la respiration, les vents, rendus par haut ou par bas, avec ou sans bruit, les hémorrhagies et les hémorrhoïdes, etc.» (Épid, d'Hippocrate; traduction, avec le texte grec, par de Merey, section 3°, p. 128 et 131.)

On ne peut lire ce passage sans s'inspirer d’admiration pour la sagacité et le zèle qu’apportait le père de la médecine dans l'observation, avec quelle minutie il étudie les symptômes des maladies pour en connaitre le siége et la mature. Nous devons dire que cette méthode pénible était la seule applicable en l'absence des méthodes physiques. Aujourd'huï , grâce aux travaux de nos ancêtres et de nos contemporains, nous pouvons, avec ces

méthodes, nous dispenser de l’examen fastidieux

SUR LE DIAGNOSTICe 7

des rots, des vents, et porter une attention plus réfléchie sur des phénomènes d'une bien plus

haute importance.

Après avoir fait connaître la valeur du dia

gnostie par la définition que nous avons donnée au commencement, nous sentons à peine la nécessité d’insister sur son utilité,

Qui ne voit pas que le diagnostic est la base de la médecine,quesur lui repose la thérapeutique entière? Celle-ci présente les moyens de remplir les indications que fournit le diagnostic. Ces moyens sont susceptibles de varier; les uns feront place aux autres jusqu’à ce qu’on en ait trouvé dont les effets soient sûrs, L'importance de ces moyens n’est donc que très secondaire; le premier rang appartient au diagnostic, qui, une fois bien établi, conduira à un choix plus convenable des agents thérapeutiques. La médeciné pratique, comme le dit Sydenham, consiste plus tôt à connaître de véritables indications qu’à imaginer des remèdes propres à les remplir; et ceux qui ont méconnu ce précepte ont fourni aux empiriques les seuls moyens par lesquels ils puissent ressembler aux médecins, (Sydenham, préface à la médecine pratique.)

Le pronostic même n’est qu'une déduction du diagnostic. Le tableau pathologique que le diaguostic présente comparé au tableau physiologi-

8 CONSIDÉRATIONS CÉNÉRALES

que permet de juger de la gravité de la maladie,

Le séméiologiste, dit M. Double, qui vient porter des présages certains sur les maladies, aura constamment présent à l’imagination le tableau de l'état physiologique. Il s’en servira comme du terme de comparaison auquel il doit ramener tout ce qu’il observe. Il mettra en balance les forces vitales que conserve l'individu malade et l'intensité de la maladie , en ayant d’ailleurs toujours égard à ce qui avait lieu antérieurement et pendant la santé. (Tome 1, page 181.)

D’après ce que nous avons dit, on voit que dans toute maladie qui est l’objet du diagnostic, il y a deux principales choses à distinguer : 1° L'état morbide par lui-même; 2° les modifications de cet état morbide par les différentes influences venant du malade lui-même ou du dehors. Cette distinetion est très importante à établir. En général, dans la pratique et dans les traités de diagnostic, on ne s'occupe que du principe morbide, comme si, pour traiter une maladie, il suffisait au médecin , près le lit du malade, de donner un nom à cette maladie et de la localiser. Cela suffit dans la théorie, où un nombre de symptômes étant donné, on les réduit en signes, et d’après leur ensemble on parvient à connaitre le siége de la maladie et à

lui donner un nom; mais il n’en est pas de même

UE sy

dans la pratique , où l’on n’a pas de symptômes à traiter, mais des malades.

On prerd connaissance de l’état morbide par les symptômes. En réduisant, par l’opération intellectuelle, ces symptomes en signes, nous parvenons à connaitre le siége et la nature de l'affection. La connaissance des influences des différents modificateurs de l’état morbide, dont nous avons parlé, s’'acquiert par l’examen attentif de tous ces modificateurs, et par la connaissance de l’état physiologique des malades à l’époque de la santé,

L'état physiologique du corps humain se manifeste à notre observation par une nombreuse série d'opérations auxquelles nous donnons le nom de phénomènes, comme nous le donnons, en général, à toutes les opérations de la nature. Au contraire , les opérations qui résultent de l’état pathologique de lorganisme prennent le nom de sympt6mes. [ls peuvent être généraux lorsqu'ils appartiennent aux systèmes généraux de l’économie, ou locaux lorsqu'ils appartiennent aux organes et quelquefois même aux systèmes particuliers. On distingue encore les symptômes en primitifs et consécutifs. Gette distinction s'applique aux affections qui, n'occupant d’abord qu'un seul organe, donnent lieu primitivement aux symptômes locaux;

mais qui, en s'étendant plus tard, produisent des

symptômes consécutifs du côté des autres fonctions. Dans une pneumonie, par exemple, les symptômes offerts par l’auscultation et la percussion , l’expectoration , l'état de la respiration , etc., constituent des symptômes locaux où primitifs. Au contraire , la fréquence du pouls, quelques troubles du côté de la digestion ou de linnervation établissent des symptômes conséculifs.

Les symptômes locaux étaient encore appelés propres, pathagnomoniques, suffisants, univoques, vrais, certains, essentiels, caractéristiques : ils sont propres à chaque maladie; ils la caractérisent, Les symptômes consécutifs, au contraire, ou généraux, avaient été appelés équivoques ou insuffisants ;, ils appartiennent à un grand nombre de maladies.

Le symptôme est donc tout effet, tout changement isolé survenu dans le corps vivant; effet qui s’éloigne plus ou moins de l'état naturel, et qui peut être saisi par les sens du médecin ou du malade. (Double, loco citato.) ;

Les symptômes peuvent être percus par quiconque a des sens, par des personnes même étrangères à la médecine. On peut saisir tous ceux qui se présentent dans le cours d’une maladie sans conuaitre la nature ni le siége de l'affection.

Les symptômes sont donc aussi inséparables de

la maladie que les phénomènes le sont de la vie physiologique; ils la suivent comme l'ombre suit le corps, d’après la comparaison de Galien, scut umbra sequitur corpus.

Les symptômes qui surviennent, d’une manière imprévue, dans le cours d’une maladie, portent le nom d'accidents. Ges symptômes indiquent presque toujours de nouvelles complications. On leur a donné le nom d'épiphénomenes ou d'épigénomenes, dénominations qui précisent peut-être mieux leur valeur.

Le signe est le résultat du travail intellectuel ; il ne tombe pas sous les sens. C’est une induction faite d'après les faits observés par les sens sur ce qui n’est pas conuu. La plupart des symptômes peuvent devenir des signes, c'est-à-dire qu’ils peuvent nous indiquer par eux-mêmes le siége et la nature de l'affection, Mais il est encore d’autres circonstances , te les que la marche de la maladie, ses causes, etc., qui peuvent quelquefois servir de signes. Pour rendre plus manifeste la différence entre les symptômes et les signes, nous emploierons volontiers la comparaison de M. Double qui dit que les symptôines sont comme des lettres de l'alphabet placées sous les yeux d’un homme qui les voit sans les assembler. Jusque la, elles n’ont

aucune valeur, aucune signification; mais lors-

aw’on les assemble, lorsqu'on combine Îles voyelles avec les consonnes, on forme des syllabes dont la réunion elle-même constitue les mots, tout comme l'assemblage des mots sous une certaine construction constitue des phrases , et celui des phrases des discours. Il en est de même des symptômes, Ce n’est qu’en les rapprochant, en les combinant de diverses manières, que l’on parvient à en déduire des signes, propres eux-mêmes à nous dévoiler la nature de la maladie , les dangers auxquels elle est liée, et les espérances qu’elle permet de concevoir. (Loco citato, tome 1, page 70.)

Les signes diagnostiques ou ceux qui font reconnaître la maladie peuvent aussi quelquefois servir de signes pronostiques et quelquefois même de signes thérapeutiques, comme le remarque M. Rostan.

C’est ainsi qu’un pouls développé et fréquent indique le plus souvent une inflammation et la pléthore, en même temps qu’il sert d’augure favorable dans les maladies , et qu’il indique l'emploi des saignées.

Le nombre des signes pathognomoniques est excessivement borné; mais si un signe seul n’a pas une grande valeur , il n’en est pas de mème lorsque la probabilité à laquelle il peut donner lieu est corroborée par la présence d’autres signes. Cette

SUR LE DIAGNOSTIC. 19 réunion peut alors conduire x la certitude. Pour avoir une certaine valeur, les signes diagnostiques ne doivent pas être très mobiles, mais iis doivent persister pendant quelque temps.

Tous les signes n’ont pas la même valeur, Ceux tirés des symptômes qui partent immédiatement des organes malades, et surtout cenx tirés des symptômes qui indiquent l’état physique des organes, ceux-là ont la plus grande valeur, Tels sont, par exemple, les signes des affections des organes de la respiration que nous offrent les symptômes présentés par l'auscultation et la percussion, etc. Et en général , les signes ont d'autant plus de valeur dans les maladies, que les sources qui les fournissent tiennent de plus près au siége de Ia lésion ellemême. Ainsi, par exemple, dans les affections des reins, l’état des urines l'emporte sur tous les autres signes , tandis qu’il n’est que de très mince importance dans les affections du poumon, du cerveau, etc.

Enfin, comme nous l'avons déjà dit, les signes peuvent avoir leur source ailleurs que dans les symptômes. Plusieurs symptômes réunis peuvent quelquefois ne donner lieu qu’aux signes équivoque. Dans ce cas, la connaissance du mode d’invasion

de la maladie, de son type, etc., peut fournir des

Ré ” Jus

signes plus positifs. Il en sera ainsi lorsque vous arriverez aupres d’un malade pendant le paroxisme d’une fièvre pernicieuse soporeuse. Les symptômes qui s’offriront alors à votre attention vous paraitront d’abord les signes d’une apoplexie ou de l’état comateux d'une méningite, Vous ne pourrez pas même songer à la fièvre pernicieuse, à moins qu’elle ne soit endémique dans le pays, tandis que vous parvenez facilement à connaitre la nature de l'affection dès qu'on décrit son mode d’invasion, son type, etc. , ‘

L'expression caractere s'approche assez pour sa valeur de celle de sig7e. Cependant, nous croyons que le mot caractere doit être surtout réservé à la détermination de la nature et non à celle du siége de la maladie. Ainsi la rougeur , le sonflement, la chaleur et la douleur sont les caracteres de la nature inflammatoire des affections en général. Les éléments qui sont lobjet du diagnostic mont pas tous la même valeur. La maladie dont le malade est affecté joue le roie principal. Conséquemment il importe au médecin de connaitre le siége et la pature de l'affection. Les influences extérieures et celles qui dérivent des cond tons phys'ologiques du malade lui-même ne doiven. occuper le médecin que secondairement,.

Nous allons consacrer plusieurs paragraphes &

l'examen successif de tous ces éléments du diagnostic.

$ II. Sur la nécessité de connaître le siége et la nature de la maladie.

Le siége et la nature de la maladie sont les deux éléments indispensables du diagnostic; sans eux, il est impossible. Tout en partageant l'opinion de quelques médecins , qui pensent que les maladies ne sont que des actes morbides, nous ne dirons pas avec eux qu’il soit absurde de leur chercher un siége; nous croyons, au contraire, que cette connaissance est absolument nécessaire Ces actes, en effet, sont toujours fondés sur lPorganisation, comme le remarque Reil. {Eutrwurf einer allgemeinen pathologie.)

Ce sont les organes particuliers ou quelquefois organisme entier qui les effectuent, Si done vous n’altachez aucune imnortance à ces actes primitifs de lorganisme qui constituent la maiadie ils échapperont le plus souvent à votre observation, car ils sont presque toujours masqués par d’autres actes morbides qu’ils excitent consécutivement dans toute l’économie, et que vous vous efforcerez en vain de combattre tant que persisteront leurs causes, ou si vous aimez mieux, les actes morbides

primitifs, En définitive, la connaissance du siége

de la maladie est non seulement indispensable, comme nous l’avons déja dit, mais nous y voyons encore la preuve de la supériorité de la science dans son état actuel, preuve irrécusable de progrès.

Les anciens, privés de moyens pour acquérir cette connaissance, ignoraient contre quoi ils devaient agir. Ne voyant dans les maladies que les symptômes ou des phénomènes éloignés de Forganisation ou de la nature malade, ils ne pouvaient saisir aucun rapport entre ces symptômes et les lésions des organes. Au lieu de rapporter les symptômes à l'état anormal des organes, il leur a paru bien plus naturel de les attribuer aux efforts de

la nature, car c’est elle seulement qu'ils voyaient

souffrir.

Ainsi l’on voit que l’état de la science du temps d'Hippocrate lui avait suggéré deux principales opinions. La première, d’attribuer à la nature une bienveillance, et la sagesse avec laquelle elle tend, sans cesse, à se débarrasser de son ennemi; la deuxième, qui u’est que la conséquence de la première, c’est qu’il faut toujours laisser agir la nature. Du reste, cette remarque ne fait que confirmer davantage ce qui a été constaté depuis l'origine de la médecine, savoir qu’à mesure que la science change de drapeau, on se crée, sur les maladies,

des opinions différentes qui se remplacent succes-

sivement et refluent sur la thérapeutique. Une fois qu'Hippocrate a dit que, dans les maladies, c'est la nature qui faisait tout, il croyait pouvoir compter, dans les maladies, sur la bienveillance et la sagesse de la nature; il se proposait seulement de la seconder dans ses efforts, ou de la corriger si elle lui paraissaii s’égarer. Mais, malgré sa sagacité et son talent éminemment observateur, combien de fois, en croyant la seconder, n'a-t-il pas plutôt aggravé la maladie (1)? Brown ne voyant que l'excès de force ou de faiblesse, a plus d’une fois augmenté la force de la maladie en voulant augmenter les forces du malade, et a souvent accé- Jéré la défaite de celui-ci.

Aujourd’hui, grâce au perfectionnement des méthodes du diagnostic, nous pouvons souvent lire au fond des cavités et au centre des organes. Nous ne croisons plus les bras dans la quiétude d’un calme apparent, et nous poursuivons le feu jusque dans sa dernière étincelle. Nous n’abandonnons plus à la merci de la nature Pincendie de

nos organes , mais nous nous hâtons de rechercher

(1) Voyez Sur la nature médicatrice une très bonne thèse de notre excellent ami et confrère M. le docteur Jules Pelletan, soutenue au concours pour l'agrégation en

le foyer des flammes, et nous les éteignons par des moyens convenables.

Alors que les différents moyens de diagnostic que nous possédons aujourd'hui etaient encore inconnus, souvent entre plusieurs organes affectés on ne distinguait que l'affection d’un seul, et l’on attribuait la différence d'aspect de la maladie à la différence de sa nature; et ainsi on a exagéré souvent le nombre des affections d'un même organe pour avoir ignoré le siége de celles qui compliquaient laffection de l’organe principalement malade.

Les conquêtes faites au profit de la science par les modernes firent justice de cet abus : mais malheureusement, comme cela arrive le plus souvent, sur les ruines des anciennes erreurs s’établirent de nouvelles erreurs, et l’on soutient qu'il n'existe qu’une seule et même nature d’affections, à peu de différence près quant au degré d'intensité.

Nous verrons dans la suite de cet ouvrage que l'aspect d’une maladie peut subir d'importants changements sans que sa nature change, pourvu que la même affection se multiplie sûr plusieurs organes.

D'un autre côté, il est rigoureusement nécessaire d'accorder aux organes la faculté d’être affectés de plusieurs manières,

Pour faire bien sentir importance des deux

éléments du diagnostic dont nous nous occupons actuellement, nous allons appuyer nos asserlions de quelques exemples.

Examinons d’abord la douleur.

Lorsqu'on nous accuse une douleur, avant de la combattre nous cherchons d’abord lorgane douloureux, et, immédiatement après, la nature de la douleur. Placons celle-ci dans la région abdominale. Si vous prétendez à un diagnostic juste, vous devez examiner attentivement , et l’un après l’autre, tous les organes situés dans cette région , pour savoir lequel en est affecté, la peau, le tissu cellulaire, les muscles, le péritoine ou Îles intestins. Supposons que vous trouviez le siéve de la douleur dans le tube intestinal; avec cette connaissance vous ne pouvez encore aller loin; vous n’avez fait qu’aborder le long chemin du diagnostic et il vous importe surtout de résoudre le problème de la nature de l'affection. Vous savez que la douleur, prise abstractivement , n'est qu’une lésion de sensibilité. Cette lésion peut tantôt survenir par suite d’un trouble nerveux primitif, tantôt elle n'est que consécutive à une inflammation dont la persistance la fomente continuellement. Il s’igit de distinguer ces deux cas ; de savoir si vous avez afiaire à une inflammation ou à une douleur purement

nerveuse : sans cela, vous vous exposez à imiter les

jgnorants qui appliquent indifféremment les opiacés, pourvu qu’il y ait de la douleur ; et ce qui est pis, vous pouvez nuire à votre malade.

Voulez-vous un autre exemple? Etudiez les écoulements des parties génitales de la femme, connus ordinairement sous la dénomination vague de fleurs blanches ou de ieucorrhée. Si vous ne faites pas entrer dans votre diagnostic les deux éléments principaux dont nous parlons, si vous ne précisez ni le siége ni la nature des écoulements, votre diagnostic sera très souvent erroné et votre traitement par conséquent hasardé. Vous confon drez plusieurs affections différentes par leur siége et par leur nature ; vous pratiquerez des injections dans le vagin lorsque l’urètre ou le fond de la cavité utérine seront malades; vous vous efforcerez en vain de guérir par les topiques nne leucorrhée constitutionnelle. Au contraire, lorsque votre attentionaura fixé le siége et la nature de ces écoulements , vous appliquerez un traitement approprié aux affections de tous les organes: vous traiterez différemment des écoulements syphilitiques et ceux résultant de l'iuflammation simple, ou des écoulements entretenus par une cachexie générale, Toutes ces affections , confondues sous un nom général, conustitueront pour vous des affections différentes

par leur nature et par leur siége. Des affections

SUR LE DIAGNOSTIC, af

très dissemblables sous le rapport de leur siége et de leur nature, peuvent donner lieu à des expressions analogues de symptômes : il gst alors impossihle de se faire des indications positives pour le traitement, si lon ne descend pas à la source de ces expressions. C’est dans des cas de ce genre que nous trouvons des armes puissantes contre l'opinion de ceux qui v’attachent aucune in portance à la lscalisation des maladies.

Les symptômes n’ont qu'une importance relative en médecine, si on ne les rapporte pas à un siége, à un organe, et si on néglige de les mettre en parallèle avec le genre d’affection de cet organe.

Admettons, par exemple, qu’on reconnait une ascite : mais lascite n'est qu'un symptôme ; si vous l’examinez isolément, sans le rapporter à un organe quelconque, vous ne faites pas du diagnostic, vous ne savez pas où est le siége de la maladie et quelle est sa nature ; car, encore une fois, l’épanchement que vous avez constaté n'est pas la maladie; la preuve, c'est que les malades w’entrent pas en convalescence dès le moment qu’on leur pratique la paracenthèse et que les épanchements se renouvellent alors le plus ordinairement.

Instruits par les lecons des maitres et par l’expérience que lascite peut dépendre de plusieurs

lésions différentes , que tantôt elle a pour source

une lésion du cœur, celle du foie, tantôt celle du péritoine, du sang , des reins, ete., nous aurons soin, à la vue d’un épanchement péritonéal, de procéder attentivement à l'examen de tous ces orgaues, pour savoir à l'affection duquel d’entre eux il faut rapporter le symptôme en question.

La faculté de localiser les maladies et d’en apprécier la nature au moyen des méthodes que nous indiquerons par la suite, est une des plus belles acquisitions de la science dans son état actuelet témoigne le mieux de sa supériorité sur la médecine des anciens. On ne peut pas ne pas trembler en songeant que toutes ces affections si différentes pour nous aujourd’hui, étaient traitées par les mêmes movens auxquels on donnait le nom d’hydragogues. |

L'épanchement était regardé comme une maladie: tirer de l’eau était l'indication principale, Aujourd’ hui ces prétendus hydragogues varient selon la nature et le siége de l'affection, et si une fois la saignée et les sangsues appliquées sur le ventre guérissent une ascite, une autre fois ces moyens doivent êlre dirigés sur le cœur pour obtenir la guérison; une autre fois enfin, le meilleur hydragogue sera une bonne nourriture, les bains de mer, les préparations de fer, etc.

Nous ne pouvons terminer ce sujet important

de la localisation des maladies, sans préverir nos honcrables lecteurs que nous faisons l'application de ce que nous venons de dire à l'organisation entière: on nous Jjugerait mal si l’on croyait que nous ne prétendons pas étendre notre localisation au-delà des membranes, des muscles, des os, des vaisseaux et des nerfs, que nous ne voulons pas aller au- dela de l’appréciation des propriétés visibles et tangibles de l’organisation. Nous r’envisageons pas ici le cadavre, objet de lanatomiste ; nous étudions lPorganisme vivant: or, nous ne pouvons pas ne pas tenir compte de l’agent moteur, sensible et intelligent, de linuervation en un mot: nous ne pouvons, non plus, laisser de côté le sang qui porte en lui les éléments de tous les organes, Ces deux éléments de Porganisation peuvent, selon l'état dans lequel ils se trouvent, porter des modifications plus ou moins nombreuses dans les organes, Les vaisseaux et les nerfs existent presque partout, et si l’innervation et le sang, en raison de leur présence partout, peuvent être influencés par les lésions de tous les organes, ne soyez pas surpris lorsque, par la même raison, nous vous rendrons compte de certaines lésions de ceux-ci par des affections des premiers,

M. Broussais prétend qu’il est impossible de constater une maladie par laltération seule des

24 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. liquides: «On ne peut dire (déclare le chef de l'école physiologique ) que cette altération existe que lorsque les solides Paceusent. » {Pathologie générale. )

Cela est vrai dans la plus grande majorité des cas, mais cela ne prouve rien autre chose que la liaison étroite que nous venons de signaler entre les organes et les systèmes nerveux et circulatoire généraux.

Lorsque nous nous oceuperons du diagnostic des liquides, nous ne manquerons pas d’indiquer les moyens de constater ces lésions sans qu’elles soient accusées par les soïides ; et si, dans d’autres cas, il nous arrive d'observer des troubles dans les solides en même temps que des altérations des liquides | nous saurons trouver l'ordre de leur succession , et, faisant dépendre les premiers des dernieres, nous saurons encore les émanciper du domaine de l’irritation, dénomination vague qui, dans certaines occurrences, pourrait exposer à de graves erreurs, si on lui attachait toujours le

même sens,

$ III. De la nécessité de tenir compte, dans le diagnosüc, de l’âge et de la constitution des malades.

À près les éléments de diagnostic dont nous avons parlé jusqu'à présent, l’âge doit occuper le pre-

mier rang. Lorsque le siége et la nature de l’affection nous sont connus, lorsque nous savons, par exemple, que c'est une pneumonie, lors même que nous sommes instruits de la cause qui lui a donné naissance, notre diagnostic n’est pas encore complet, car pour qu’il le soit il faut qu’il nous fournisse des indications salutaires: or, elles seront impossibles à acquérir sans la considération de l’âge de la personne malade.

. Sachant que des médecins distingués réussissent très bien dans des affections pareilles en faisant à leurs malades des saignées abondantes et coup sur coup, croyez-vous qu'en faisant l’application de ce principe à tous les cas de pneumonie sans diffé rence de l’âge, vous obtiendriez les mêmes résultats ? Certes, non. Et d’abord cette médication serait fatale à tous les sujets très jeunes, aux enfants, aux personnes faibles et peu sanguines. Les maladies de l’adolescence exigent, au contraire, des moyens antiphlogistiques très énergiques, en raison de la prédominance des appareils respiratoires et circulatoires qui caractérisent cette époque de la vie.

Si.vous.ne modifiez pas ainsi votre diagnostic par celte considération d'âge; si vous traitez les

adultes par une. méthode presque aussi inactive

que celle que vous appliquez aux enfants, vous ne pourrez que nuire à vos malades.

Il en sera de même si l’on veut appliquer sans restriction la même formule aux pneumonies des vieillards. Comme dit Cabanis, tout ramène le vieilla d au repos, jusqu'a ce que l’absolue impossibilité de soutenir même les faibles impulsions d’une vie défaillante lui rende enfin nécessaire et désirable ce repos éternel que la nature ménage à tous les êtres, comme une nuit calme après un jour d’agitation.

En entrant dans la vieillesse, l’homme s'apercoit trop évidemment de son déclin. Mais cet effet ne date pas uniquement de l'époque qui le met en évidence ; il y a déjà long-temps que, parvenue à son plus haut sommet, la vie roule et se précipite avec une vitesse toujours croissante, vers cet abime où vont s’engloutir toutes les existences passagères.

Le feu ardent de la jeunesse et de l’âge viril pâlit de plus en pius; le souffle divin qui le ranimait dans tous les organes et dans toutes les foncetions s’affa blit également ; Pénergie vitale qui im= primait à la jeunesse et à l’âge viril cette merveilleuse puissance de réaction contre les attaques des maladies, les abandonie, et les affect'ons sonvent légères les oppriment et les tuent rapidement

comme si elles profitaient de ladyramie qui se peint sur la figure de tous les vieillards malades, et de la paralysie de leurs forces. À l'aspect de'ce tableau fidèle de la vieillesse, vous médecins, gardez-vous d’éteindre ou d’évacuer le reste de feu qui anime encore cette organisation refroidie: au lieu de vous occuper exclusivement des moyens d’affaiblir son ennemie, dont la résistance pourrait lui être fatale, affaiblissez-le, mais en même temps soufflez sur l’étincelle de vie, ranimez le feu dans le vieillard, donnez-lui des forces suffisantes pour qu’il puisse joindre ses eflorts aux vôtres et lutter ensemble contre l'ennemi commun.

L’oubli de ce précepte n’entraîne que trop souvent de funestes conséquences. Combien de vieillards malades n’ont ils pas succombé pour avoir subi le traitement de la jeunesse !

Si l’on nous demande maintenant la raison de toutes ces moditications que la vieillesse imprime à l’ensemble de la maladie et qu’elle exige dans la thérapeutique, nous la trouverons facilement, au moins en parlie, en examinant l’organisation. Nous savons, en effet, comme l’observe M, Rostan, que le cerveau se durcit par l’âge, et que les organes qui transmettaient l'agent nerveux :ux extrémités sentantes ou aux viscères, deviennent plus petits,

plus denses et comme retirés sur eux-mêmes. Si

28 CONSIDÉRATIONS CÉNÉRALES

donc l'œil ne peut méconnaitre ces altérations, il ne sera pas difficile d'admettre que la transmission de l'agent nerveux, quel qu'ii soit, doit être imparfaite, et c’est aussi ce que l’on reconnait par le défaut d'énergie dans la sensibilité et la contractilité des parties. (Cours élémentaire d'hygiène, 9e édition, tome 1, page 150.)

Ce que nous venons de dire de l’âge s'applique parfaitement à la constitution. En parlant de cette dernière, nous ne l’envisagerons aucunement comme cause occasionnelle, mais comme expression de l’état de l'individu au moment où il est atteint d'une maladie quelconque. Ainsi, quoique la pléthore soit la cause prédisposante des inflammations en général, et que l’anémie soit au contraire défavorable à leur développement , on observe de pendant des inflammations chez des sujets faibles, lymphatiques, anémiques. Mais ces inflammations ne sont pas les mêmes que chez les sujets forts et pléthoriques ; ou, si l’on veut, il n'y a pas là de différence entre les organes affectés ni entre la nature de laffection; les causes peuvent même être les mêmes dans les deux cas, et cependant les madies sont dissemblables : la constitution des malades leur imprime une différence. C’est pourquoi on a dit avec raison qu’on ne traite pas des maladies, mais des malades, et chaque personne souf-

SUR LE DIAGNOSTIC, 29 fre à sa manière, comme le dit très bien M. Brous-

sais. (Path. générale. )

$ IV. De la nécessité de tenir compte, dans le diagnostic, des différentes circonstances inhérentes à la diffé-

rence de sexe.

Le sexe constitue un élément important du diagnostie, et il doit y être envisagé sous plusieurs points de vue. Le sexe ne présente aucun intérêt jusqu’à l’âge de la puberté: jusqu’alors, en effet, il n'existe pas une assez grande différence entre l’organisation des garcons et des petites filles pour qu'elle puisse influencer le diagnostic; mais dès que le développement des parties génitales a secoué le sommeil de l’enfance, nous voyons de grandes différences survenir dans leur organisation et dans leur manière d’être. De ce moment, les maladies : identiques à l'apparence sont dissem. biables au fond, selon qu’elles affectent les femmes ou les hommes. C’est la révolution qui s’est opérée par la puberté, c’est la différence de sexe, qui impriment alors des caractères spéciaux aux maladies de sexe différent. Cette différence n’existait pas, comme nous venons de le dire, avant la puberté; or, elle ne peut être expliquée que par le développement des organes, pour ainsi dire, nouveaux, par la sympathie qu’excitent ces orga-

nes dans toute l'économie, Nous voyons par là que les anciens auteurs avaient eu raison de dire: « Propter solum uterum, mulier id quod est. »

En prenant le sexe masculin pour type, nous allons examiner la modification que peutimprimer aux maladies la différence de sexe. Il nous importe d'étudier la femme sous plusieurs points de vue.

Sous le rapport de son organisation constante, Chez les femmes, toutes les perceptions sont, à l'état normal, plus rapides , les déterminations plus spontanées que chez les hommes. Les femmes, par l'application de la même loi, savoir la prédominance de la sensibilité et la grande mobilité de l’innervation, se ressentiront davantage de toutes les affections en général. Souvent une affection légère donnera lieu à une agitation extrême, à des spasmes ou à des convulsions.

Il est absolument nécessaire que l’on soit prévenu de cette influence que fait subir le sexe aux maladies ; sans cela, on s’expose à donner à la maladie une plus grande gravité qu’elle n’a réelle ment, et d’un autre côté, par un traitement évacuant mal dirigé, on peut faire tomber les malades dans une prostration dont il est difficile de les retirer. Ce que nous veuons de remar-

quer s'observe surtout parmi de fortes femmes

SUR LE DIAGNOSTIC, di

dn la classe plus élevée de la société où la différence entre les deux sexes atteint son plus haut degré. à

Je pourrais citer pour preuve de ce que nous avançons l'exemple d’une dame à qui j'administrai, pour combattre les symptômes d’un embarras gastrique, un demi grain de taitres tibié et douze grains d’ipécacuanha. Je la vis faire des efforts continuels pour vomir, et tomber ensuite dans uue prostration semblable à celle qu'aurait produite une perte considérable de sang, et dont je ne parvins qu'avec peine à la retirer après quelques heures, Certes, si javais mieux étudié le caractère imprimé par le sexe à sa constitution, je n'aurais pas envisagé l'embarras gastrique comme un être abstrait, et je ne l'aurais pas traité aussi énergiquement que je le fis. |

Voilà assez, il me semble pour prouver jusqu'où peut aller l’impressionnabilité et la mobilité chez les femmes.

Dans les maladies comme dans l’état normal; toujours on voit, chez les femmes, une prédominance de la sensibilité dont le médecin doit absolument tenir compte.

Le sexe nous off. e encore un autre intérêt dans le diagnostic. À pi: ès avoir adm s que la différence d'organisation des femmes influe sur leurs a.fec-

tions, nous devons ajouter que leur organisation est aussi susceptible de recevoir certaines modifications aux différentes époques de la vie, et que ces modifications exigent des indications particulières, Ainsi une maladie quelconque arrivant chez une femme enceinte n’est pas tout-à-fait la même sous le rapport du diagnostic et du traitement, que celle qui arrive hors de la grossesse, On commettrait des erreurs très graves si, n’étant pas convaincu de cette vérité, on voulait, regardant les deux cas comme absolument semblables, appliquer toujours le même traitement. Chez une femme atteinte de pneumonie, au commencement de sa grossesse, si l'on voulait appliquer la méthode des émissions sanguines coup sur coup, on ne manquerait pas de produire une fausse couche. Il en serait de même si, dans le cas d’une vaginite chez une femme étant au début de sa grossesse (cette circonstance se trouve très souvent chez les nouvelles mariées), on appliquait les sangsues en grand nombre aux parties génitales , ou si l'on y dirigeait des injections très astringentes.

Dans ces deux cas , la grossesse ne constitue pas une complication de la maladie principale: car pour cela, il aurait fallu qu’elle fût un état pathologique : mais elle modifie l’état morbide , exige des

modifications dans les indications thérapeutiques,

be ; CS SUR LE DIAGNOSTIC. 33

parce qu'elle a produit dans l'organisation de la femme une modification particulière à son sexe.

L'époque de la menstruation mérite encore de fixer un moment notre attention. Dans certains cas , l'écoulement des règles exigeant des modifications thérapeutiques, il doit entrer aussi dans les éléments du diagnostic.

Les anciens avaient très en honneur la menstruation; c'était une fonction très salutaire que l’on ne pouvait déranger sous aucun prétexte. Cependant , nous devons signaler dans cette opinion une erreur parmi une fonle d’autres qui passent d’une génération à l’autre sans subir aucun examen.

Chez la plupart des femmes, les règles coulent avec une si grande facilité, qu’elles n’en sont nullement incommodées ; elles n’excitent aucun trouble daus Péconomie; la plupart de ces femmes \ songent à peine, et si vous les questionnez sur les Jours du mois auxquels correspond la menstruation, sur sa durée, etc. , le plus souvent elles ne savent pas vous répondre. Dans cette classe de femmes, et ce sont celles qui arrivent en plus grand nombre dans les hôpitaux , l’économie étant pour ainsi dire, étrangère à cette fonction intermittente, vous pouvez hardiment limiter et agir comme S'il n’y avait pas de règles; mais il n’en est

pas de même dans la classe plus élevée de la s0-

ciété ; là, les organes de la reproduction sont, pour ainsi dire tendus continuellement pour vibrer à la moindre excitation et pour délabrer Porganismeentier par des sympathies continuelles. Ii est des femmes chez qui la moindre excitation parcourt les ramifications nerveuses avec la rapidité de léclair; et ce qui mérite surtout d’être noté, c’est qu'il en est chez qui toute impression tant soit peu forte retentit presque instantanément sur les organes dont le développement a probablement contribué le plus à la modification de la constitution de la femme; je parle des organes génitaux.

Un de mes meilleurs amis et confrères, M. le docteur Matuszynski, me raconta un jour, qu’il donnait des soins à une dame du monde. Chaque fois qu'il appliquait l'oreille sur la région precordiale pour ausculter le cœur, elle le priait de se hâter, en lui disant confidentiellement que celte exploration prolongée ne manquerait pas de pruvoquer des sensations voluptneuses. La même personue ayant été saisie d’une fraveur subite, éprouva tout-à-coup une perte considérable qui se renouvela pendant plusieurs jours de suite, précisément à l’heure correspondante à sa frayeur!

Que de pareilles femmes se trouvent à l'époque de la menstruation lorsque vous êtes appelé pour les traiter d'une maladie quelconque! vous devez

alors tenir compte de cette évacuation dans votre diagnostic. L’analogie doit vous dire que si vous envisagez comme une maladie ordinaire ce que vous avez à traiter, vous pouvez, jugeant nécessaire l'application des moyens énergiques, produire des désordres dans une fonction qui a tant de sympathie avec l’économie entière et surtout avec le système nerveux, premier mobile de toutes les fonctions et principal dépositaire des forces vitales.

$ V. Jusqu’à quel point il faut tenir compte des causes des maladies dans le diagnostic.

Le plus grand nombre des causes des maladies est enveloppé d’une obscurité si grande, qu'il sera peut-êlre toujours impossible d'y voir clair, D’autres causes, quoique mieux connues en raison de luniformité plus grande de leurs résultats, sont tellement mobiles, leur action est tellement momenlanée, quil ne reste d'elles pour ainsi dire rien au moment où naissent les maladies. En médecine, comme dans les sciences naturelles, dès qu’on se propose de détruire un phénomène dont on connait la cause, on de\ rait d’abord procéder à la destruction de cette cause,

C'est ainsi qu’en chimie, lorsqu'on veut débarrasser un acide d’un alcali dont la nature est con-

nue, et qui, par sa combinaison avec lui, forme un sel, on y'ajoute un autre acide qui ayant pour l’alcali une affinité plus grande que celle du précédent, l’entraine avec lui, et laisse le premier acide dans l’état de liberté.

Mais malheureusement il est bien restreint le nombre des causes des maladies qui aient une nature aussi bien déterminée et l’action aussi permanente que les causes . des phénomènes chimiques.

S'il en est ainsi, la connaissance des causes des maladies doit occuper dans le diagnostic un rôle absolument secondaire; nous disons même que souvent elle devient inutile, puisque par ellemême elle ne peut fournir aucune indication thérapeutique, ni modifier celles fournies par d’autres éléments,

L'opinion que nous venons d'exprimer aura

l’assentiment de quiconque voudra examiner at-

tentivement ce sujet. On verra alors que toutes les

causes des maladies dont il nous importe de tenir

compte dans le diagnostic sont précisement celles

qui ressemblent par tous leurs caractères aux causes des phénomènes physiques et chimiques, C'est ainsi qu'il nous importe de connaitre les causes des inflammations spéciales, la nature et a composition d'une. substance corrosive - ingérée

SUR LE DIAGNOSTIC 32 dans l'estomac: il nous importe de savoir si une plaie ou un ulcère qui viennent de se former ne sont pas de nature spéciale, syphilitique, rabiéiz que, etc., car, dans tous ces cas, la cause existe encore dans l’éconemie; elle est prête à y semer ses ravages, à augmenter l’intensité de l'état morbide, qui déjà se présente à nous, et à produire des désordres consécutifs. La principale indication qui se présente alors à l’attention du médecin, c’est de détruire la cause des premiers phénomènes morbides , de porter l’antidote dans l'estomac qui contient du poison, de cautériser la plaie rabiéique cu syphilitique.

Ce qui vient d’être dit s’applique encore à quelques autres causes inhérentes à l'individu luimême, à son organisation. L’affection d’un organe peut provoquer l'affection d’un autre organe avec lequel il a des rapports. Lorsqu'un médecin estappelé auprès d’un malade tourmenté par des congestions cérébrales, et portant en même temps une hypertrophie du cœur, indépendamment des indications qu'exigeraient les congestions, il lui sera né— cessaire de se faire des indications ayant rapport à l’hypertrophie du centre circulatoire; sans cela, cetle cause, entretenant toujours son activité, pourrait détruire tous les bons effets du traitement dirigé

contres le congestions, Il en sera de mêmedans beau-

coup d’autres cas où la cause d’une maladie quelcon. que, ayant sa source dans l’organisme du malade, constitue une des complications de maladie principale. 11 ne sera pas alors difficile de découvrir cette cause, si l’on veut suivre le précepte que nous donnerons plus tard en parlant de Pinterrogation des malades , précepte qui consiste dans l'examen attentif de tous les organes.

Il importe également au médecin de connaître certaines causes extérieures qui, par leur influence continue, deviennent, pour ainsi dire, inhérentes à l’organisme. De ce genre sont toutes les causes morales, qui peuvent quelquefois conduire un malheureux au tombeau , si le médecin n’en tient pas compte dans le diagnostic. C’est en de pareils cas qu’on peut demander, avec M. Rostan, ce qu’auraient fait toutes les drogues de pharmacie contre Famour d’Antiochus ou de Perdiceas. Pour les guérir, fallait-il leur administrer des vomitifs ou des excitants, leur mettre force de sangsues à Pépi-

gastre? Non, sans doute; le vrai remède, c'était Suratonice, c'était Phila. (Clinique médicale, t, r,'p. 73.) Voilà à peu près tout ce qu’il est nécessaire de savoir sur les causes des maladies pour faire un diagnostic. Que vous importe de savoir si c’est le froid qui a oecasionné une pneumonie, comme il arrive le plus souvent, ou si elle a pris naissance

au coin du feu , comme le veut Laënnec,

SUR LE DIAGNOSTICe 3ÿ

Laissez de côté toutes ces discussions ; occupezs vous seulement de l'affection elle-même. Sa nature est toujours Ja même, età moins de complications ou de quelques particularités rares de son développement, elle exige toujours les mêmes indications chez des sujets semblables,

Cependant nous ne pouvons abandonner ce sujet sans prévenir nos lecteurs que, si nous ne tenons que rarement compte des causes des maladies dans le diagnostic, nous sommes loin de proscrire absolument cette connaissance. Nous dirons , au contraire, que cette connaissance sert à éclairer plusieurs questions importantes qui, quoique étrangères au diagnostic, intéressent trop notre art pour que les médecins n’en tiennent pas compte dans l'examen des malades.

Nous sommes heureux de nous trouver ici d’accord avec lillustre médecin qui, par son talent d'observation, avait mérité le nom d’Hippocrate anglais.

» Mais, quoiqu'il semble certain que les causes : de la plupart des maladies sont entièrement incompréhensibles et inexplicables , il ne s'ensuit pas, pour cela, qu’on ne puisse guérir les maladies.

» Ge que nous disons de leurs causes regarde seulement les causes éloignées. En effet, il est aisé de voir que les spéculatifs curieux qui s'amu-

sent à rechercher de pareilles causes, et qui veulent, bon gré mal gré, et en dépit de la nature, les découvrir et les expliquer, tentent limpossible, en même temps qu’ils méprisent les causes prochaines, conjointes et immédiates, les seules néanmoins qu’il soit nécessaire de connaitre et que l'on peut connaitre en effet sans Île secours de ces vaines spéculations , puisqu'elles se présentent clairement à l’esprit, ou qu’elles ont été découver-

tes, il y a déjà long-temps, soit par le témoignage

des sens, soit par des observations anatomiques

» Ilest absolument impossible qu'un médecin connaisse les causes morbifiques qui n’ont aucun rapport avec les sens; mais aussi cela n’est pas nécessaire. Il lui suffit de savoir quelle est la cause immédiate de la maladie, quels en sont les effets et les symptômes, pour être en état de distinguer exactement cette maladie d'avec une autre qui lui ressemble, » { Sydenham, méd. pratique, traduction de Jault avec des notes de Baumes ; préface de l’auteur, pages 135 et 136.)

6 6. De la durée, de la marche, du type et de la succession

: des maladies, envisagés comme éléments du diagnostic.

La connaissance de la marche et de la durée de la maladie est d’une grande importance dans le

diagnostic, car elle peut avoir une puissante in-

SUR LE DIAGNOSTIC. At

fluence sur le traitement. Une maladie chronique acquiert des caractères différents : 1° par le degré de l'affection, qui n’est jamais aussi élevé que dans les affections aiguës; 2° par la durée qui, naturellement plus longue, a en quelque sorte habitué les tissus aux conditions de la maladie.

C’est par rapport à ces deux caractères distinctifs qu’il nous importe surtout d’embrasser, dans le diagnostic, ce nouvel élément. Il nous importe encore de connaître le type de la maladie; car une affection aussi simple que la fièvre intermittente, peut, dans certains cas’, revêtir des formes simulant tout-à-fait des inflammations d'organes; il nous serait souvent impossible d’entrevoir la véritable nature de l'affection sans la connaissance de son type. Enfin, souvent il importe beaucoup de savoir si la maladie actuelle vient primitivement ou si elle n’a pas été précédée par d’autres états morbides ou par quelques indispositions. Plus d’une fois on a vu, après la disparition rapide de quelques indispositions, survenir, dans l'organisme, une modification particulière entretenant un état morbide, qu’il fut impossible de guérir avant d'avoir fait reparaitre l'indisposition primitive.

Combien de fois n’a-t-on pas vu des troubles graves survenir dans l’économie après la suppression du flux hémorroiïdal , et persister jusqu'au

rétablissement complet de cette évacuation à laquelle l’organisme fut d’abord habitué!

Souvent il survient des catarrhes ou d’autres affections analogues qui résistent à tous les moyens, si l’on ne rappelle une ancienne fluxion qui avait existé sur une portion quelconque de a peau. J'ai vu des rhumes qui s'étaient montrés rebelles à tout traitement, guérir par les bas chauds de laine, dont usage continu rétablissait la transpiration abondante dont lorganisme s'était fait une habitude. C’est à la même classe de faits qu’il faut rapporter les cas cités par plusieurs auteurs de surdité survenant chez les enfants après la disparition rapide des poux, et de Îla restitution de louie après leur réapparition.

C'est encore ici qu'on doit placer les cas de l'asthme purement nerveux, qu’on a vu résister à tous les moyens et guérir rapidement dès qu’on avait rétabli, au moyen d’exutoires, une fluxion entretenue par des dartres invétérées.

Tous ces faits, et nous pourrions y en ajouter beaucoup d’autres, prouvent jusqu’à l'évidence ce que nous avons avancé au commencement, combien il importe d’embrasser, dans le diagnostie, la connaissance non seulement de la durée, de la marche et du type de la maladie, mais encore celle

de sa priorité ou de l’ordre de sa succession,

$ 7. Du climat envisagé comme élément du diagnostic,

Nous occupant seulement du diagnostic , il serait déplacé de vouloir prouver l'influence du climat sur {a production des maladies, quéstion pu= rement du domaine de la pathologie générale et de l'hygiène. Chaque médecin sait, en effet, qu’il y a des maladies qui ne se montrent que dans certaines conditions du sol et de l'atmosphère. Ainsi, L'yan ou pian, la fièvre jaune, la peste, la pliqne polonaise paraissent tellement affectées à certaines conditions du climat, qu’elles ne se montrent jamais dans les pays de conditions différentes, à moins qu'on ne les y transporte, et même, dans ce cas, il arrive le plus souvent qu’elles sont modifiées par le nouveau climat, et alors elles dégénèrent. Mais ce n’est pas dans ce séns que nous envisageons le climat dans le diagnostic; nous voulons faire sentir que les maladies du même nom peuvent prendre des caractères différents selon qu’elles se présentent dans tel ou tel climat.

L'homme des climats brülants, comme l’a très bien dit Cabanis, est affecté des plus légères irritations, Il passe rapidement d’une sensation à une autre; il parcourt dans le même instant toute Péchelle, si l’on peut s'exprimer ainsi, de la sensibilité humaine; chez lui, du spasme à l'atonie il n'y 4 qu'un pas. L’homme des pays glacés, d’après le

même observateur, ne peut être impressionné que par lesstimulants les plus vifs et les plus forts. Il n’est pas susceptible de recevoir autant d'impres sions à la fois; il les recoit plus isolées, plus lentes, plus faibles.

Il est étonnant que quelques auteurs, et entre autres Hoffmann et Réveillon, regardent les afiections nerveuses comme plus fréquentes dans les pays froids que dans les pays chauds. La contradiction qui semble se rencontrer 4 priori entre l'opinion de ces médecins et celle que nous avons émise, n’est pourtant qu'apparente. En effet, pour s’en convaincre, il faut, comme le dit M. Dubois (d'Amiens), examiner les faits et distinguer ce qu’on a compris sous le nom de maladies nerveuses. Il faut se rappeler que toutes les affections mentales, par exemple, ont été comprises sous cette dénomination, et dès lors on pourra concevoir pourquoi, dans le nord-ouest de l'Europe, ces affections sont nombreuses. Dans ces contrées, il y a autre chose que l’influence du climat, il y a l'action incessante et forte d’une haute civilisation sur les esprits des peuples. Là, ilest donné aux hommes d'arriver à ia fortune, aux honneurs, au maniement des affaires de l'Etat, par le fait de leur propre industrie, de leur sagacité, en un mot par la puissance de leur intellect ; il en résulte que l’é-

hergie mentale est sans cesse excitée, et par unç

SUR LE DIAGNOSTIC. 45 éducation forte, et par la forme du gouvernement. | Combien, dès lors, le moral des hommes n'y éprouve-t-il pas de secousses, et combien conséquemment les causes d’aliénation n’y sont-elles pas nombreuses et puissantes !{ Path. gén., Fréd. Dubois, t. 1, p. 36.)

Toutes ces connaissances concernant la différence entre l’état physiologique général, et surtout entre l’état du système nerveux chez les habitants des zones différentes du globe, sont susceptibles d’une large application à la pratique de la médecine. Si tous les éléments que nous avons jusqu’à présent passés en revue étaient semblables dans les maladies de deux individus dont l’un habiterait l'Amérique septentrionale et l’autre les Antilles, la différence seule du climat entrerait dans leurs maladies, comme ur nouvel élément changeant la maladie et exigeant un traitement différent. Celui qui réussira le mieux chez le premier de ces deux malades, aura souvent chez l’autre des résultats funestes , et c’est alors plus que Jamais que devient applicable cette sentence d’Hippocrate : Naturam morborum ostendit curatio.

En général, les maladies des pays brülants paraissent intéresser le système nerveux, et, n'importe quelle soit la maladie, ce système ne tarde pas à

être troublé d’une manière quelconque. Dans les

pays froids , au contraire, le système nerveux étant dans un état de torpeur continuel, la sensibilité est plus obtuse et les affections des organes parti culiers restent, pour ainsi dire, isolées du reste de l'économie. Celles qui jettent un homme du midi dans une agitation générale, sont facilement supportées par un Lapon, quiles sent à peine. Souvent vous verrez un Russe marcher tranquillement sur la neige avec les pieds blessés, tandis qu’un Nègre, avec la même blessure, sera agité par les convulsions tétaniques les plus atroces,.

Linné, dans son voyage en Laponie, vit les habitants de ce pays couvert deglace, manger dans leur soupe de jeunes pousses d’aconit, comme on mange chez nous des choux ou des pointes d’asperges ; et les personnes à qui il voulut montrer l’imprudence de cet usage répondaient par des rires à ses graves conseils, Cet immortel naturaliste dit que les Lapons se purgent ordinairement avec de l’huile de tabac, et qu'ils l’emploient à larges doses dans certaines coliques, On sent bien les tristes conséquences qui suivraient parmi nous une pareille conduite,

Ce qui devient prouvé pour les remèdes ne l’est pas moins pour les maladies, Comme les remèdes, elles produiront des effets autres sur les Lapons

que sur les habitants des pays brülants. En un mot,

SUR LE DIAGNOSTIC. À7 si lon ne veut pas dire que la maladie change dans tous ces climats différents, il faut avouer au moins que les problèmes que le médecin est appelé à résoudre ne sont plus les mêmes. Les anciens sentaient bien l'importance de ce point du diagnostic. Hippocrate, comme nous l'avons vu au commencement, la fait entrer parmi les éléments nécessaires pour la connaissance d’une maladie, Baglivi n'a pas manqué non plus d’avertir ses lecteurs que tout ce qu'il a dit ne s’appliquait qu’an elimat de Rome: « Vivo et scribo in aëre romano, » a-t-il dit, parce qu’il n’a pas voulu garantir de succès à son traitement dans les pays dont le climat serait bien différent de celui où il exerçait la mé-

decine.

$ 8. De la profession des malades.

La profession ne modifie pas immédiatement les maladies, Toutes les modifications dont on pourrait ressentir la nécessité dans le diagnostic et le traitement chez les hommes de professions différentes, ne proviennent nullement de cette. dernière circonstance, mais de la différence de la constitution et des habitudes qui sont, en général, plus ou moins particulières à certains états. Si l’on est souvent obligé de modifier les indications thérapeuti-

ques chez les artistes, cela ne tient nullement à leur

48 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRAPES.

profession, mais à leur organisation primitive qui les a fait exceller dans leur partie, et qui, par un long exercice de leur profession, prend des caractères de plus en plus spéciaux. Examinez seule- | ment l’organisation et la physiologie des célébrités musicales, et vous serez convaincus de la réalité de notre proposition. Partout où excelle le sentiment , l'harmonie ou la violence , presque partout vous trouverez une mobilité et une irritabilité extrêmes du système nerveux. Paganini, Litzt et Chopin, pourront vous servir de modeles d’une pareille organisation. Voulez-vous maintenant - examiner leur physiologie, vous les trouverez analogues à des machines électriques, impressionnables aux moindres influences extérieures, de telle sorte que certaines d’entre elles leur impriment une mobilité avoisinant l’état morbide, et puis tout-à-coup d’autres influences les jettent dans un abattement, dans une adynamie cédant heureusement encore assez souvent à des excitations qui resteraient sans effets chez les personnes des autres professions. Ce que nous trouvons de particulier dans l’état physiologique des artistes distingués se répète dans leurs affections. Quel quesoit l'organe affecté, le système nerveux se prend avec la rapidité de l'éclair , et il n’est pas rare de voir n’importe quelles affections des artistes s'accompagner du délire, de convul-

sions, etc. Comme les excitations , les moyens débilitants sont également ressentis avec plus de vivacité par les artistes distingués que par les hommes de toutes autres professions. k

Des évacuations même légères les plongent souvent dans une prostration des forces dont il serait dangereux de braver la prolongation en augmentant la quantité des liquides évacués ou en revenant souvent sur leur évacuation. Toutes ces connaissances sont extrêmement importantes pour le médecin dont la destinée pratique n’a pas des limites fixes , dont les rapports représentent, pour ainsi dire, le lien qui unit toutes les classes de la société, les riches avec les pauvres, les gouvernants avec les gouvernés.

Ce que nous venons de dire des artistes en musique, s'applique aux peintres, aux poëtes, elc. Pour exceller dans toutes ces branches, il faut sentir et il faut avoir de l'imagination; ces deux fonctions ne peuvent pas être exercées long-temps sans que le système nerveux n€ subisse une modification particulière qui le rend non seulement sensible aux plus faibles excitations, mais encore capable d'en être ébranlé en les créant dans luimême: chez les manouvriers, les indications ne peuvent pas être les mêmes que chez les artistes ,

et ils exigent un traitement plus énergique; chez

5a CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

eux l'organisme entier , comme leurs muscles , n’est pour ainsi dire habitué à réagir que contre les masses. Îl faut, pour ces gens-là, qu'il y ait dans leurs maladies comme dans les moyens thérapeutiques, quelque chose qui leur rappelle, par la force, par l'énergie, la quantité, le volume, l’enclume, le marteau, ou d’autres stimulants habituels.

Tout en reconnaissant que la profession n’a pas une influence immédiate sur le diagnostic, nous ne pouvons douter qu’il n'importe beaucoup au médecin de connaître l'état qu’exercent les malades, si ce n'est pas pour lui fournir des indications du moment, c'est au moins pour les fournir à l'avenir dès que le malade commence à entrer en convalescence. De cette manière il peut soustraire les malades aux nombreuses rechutes des affections qui se développent sans cesse sous l'influence de. certaines professions. On ignore, supposons-le, que quelqu'un, atteint d’une bronchite, travaille dans un laboratoire de chimie, On peut très bien, sans avoir la connaissance de ce fait, le guérir de cette affection, mais on ne sera pas habile à le garantir des rechutes auxquelles il sera continuellement exposé en reprenant ses anciennes occupations. D’un autre côté, certaines professions, quoique ne changeant rien à la nature des maladies, en modifient

tellement l'expression, que le médecin qui ne con-

SUR LE DIAGNOSTIC. b1

naitrait pas l’état exercé par le malade commettrait souvent des erreurs de diagnostic; si ce rest pas en méconnaissant tout-a-fait une maladie quelconque, c’est au moins en se méprenant sur le degré de son intensité. Ceux de mes élèves qui m'ont fait l’honneur d'assister à mes conférences cliniques, à l'hôpital de la Charité, se souviendront peut-&re d'un jeune tailleur, âgé de 18 ans, qui a succombé au mois de mars 1836, dans le service de M. le professeur Bouillaud, à la suite d’une affection organique du cœur. Nous avons bien diagnostiqué chez ce malade, pendant la vie, ce que lautopsie nous a révélé. Nous avions reconnu un obtacle très} prononcé à la circulation, et nous avions déclaré la position du malade extrêmement grave. Pourtant il n’accusait qu’une très faible gêne dans la respiration, et ses jambes n’ont jamais été infiltrées. Quelques personnes, n’attachant pas autant d'importance que nous aux signes physiques des affections organiques du cœur, et voyant aussi peu de gêne du côté de la respiration et de la cireulation , auraient très probablement émis des doutes sur notre diagnostic, ou au moins sur la gravité du pronostic, Quant à nous, tout en teuant compte de Ja profession du malade, une des plus tranquilles, nous n’avons pas moins persisté dans notre opihion, et nous avons dit que si le malade, au lieu

5a CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

d'exercer l’état de tailleur, avait été forgeron, il aurait infailliblement éprouvé depuis long-temps des étouffements; il aurait, en un mot, présenté tous les signes d’une lésion très prononcée des valvules. Gomme contre-épreuve , nous avons montré alors à nos élèves un forgeron couché à côté, au numéro 23.

Chez celui-ci, l'affection moins prononcée donnait lieu à une dyspnée considérable. Son atfection, que beaucoup de personnes auraient regardée comme bien plus grave que celle du malade précédent , nous a paru, au contraire, bien plus légère, parce que nous tenions compte de sa profession ; et nous n’avons pas manqué d'ajouter que le meilleur conseil à donner à ce malade, serait d’échanger sa profession avec celle de son malheureux voisin. En peu de temps nos prévisions se réalisèrent: le tailleur succomba en peu de jours, quoique son affection, bien que grave, n’apportât que peu de gène apparente dans le jeu des fonctions.

Le forgeron, au contraire, pourra encore subsister long-temps, surtout s’il cesse les travaux pé-

nibles attaches à sa profession.

$ 9. Des habitudes et idiosyncrasies envisagées comme éléments du diagnostic,

Les habitudes et les idiosyncrasies doivent oc-

SUR LE DIAGNOSDIC. . ‘ 53 cuper la dernière place parmi les éléments du diagnostic; nous disons la dernière, car aujourd'hui, grâce au progrès de la civilisation, il est rare de voir des passions, de certaines habitudes, telles que Ia gloutonnerie ou l'ivresse. Cependant on a vu des personnes habituées à boire par jour une quantité énorme d’eau-de-vie, ne pouvoir se dispenser, mème dans les affections très aiguës, d’une certaine quantité de cette liqueur. Une abstinence absolue, sous ce rapport, leur aurait été nuisible, et aurait pu détruire tout le bienfait du traitement antiphlogistique. Ces malades, habitués à un excès destimulation, seraient tombés dans une adynamie souvent dangereuse, si, en les soumettant a des émissions sanguines copieuses, on n’avait soutenu leurs forces, au moins, avec de petites doses du stimulus auquel ils étaient habitués.

Lorsque je visitais à Varsovie les salles de soldats russes atteints de maladies vénériennes, le médecin en chef me disait avoir appris par l’expérience, que les chancres même très enflammés guérissaient plus promptement chez les malades auxquels il avait accordé de l’eau-de-vie et la demi-portion de choucroûte, que chez ceux qu'il mettait à un régime sévère. Les avantages de ce

traitement devinrent bientôt si évidents, que l’eaube

h4 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

de-vie figurait dans toutes les prescriptions de l'hôpital, |

Tout ce que nous venons de dire sert à prouver que les habitudes et les idiosyncrasies des malades peuvent tellement influencer leurs affections, que ces dernières, tout en conservant leurnom, doivent être placées dans une catégorie à part dans le diagnostic, car elles exigent un traitement plus ou moins différent de celui qu’elles auraient exigé si elles avaient été simples, c’est-à-dire si elles s’étaient présentées chez des sujets offrant des conditions ordinaires.