SIGNES TIRÉS DE L'HABITUDE EXTÉRIEURE

L’habitude extérieure comprend :

19 L’attitude. — Lies malades prennent différentes attitudes. Cependant comme leur nombre n'est pas en rapport avec le nombre des maladies, il en résulte qu'une forme peut correspondre à plusieurs affections différentes, et qu’ainsi, il est impossible de faire le diagnostic d’après l'attitude seule. En général, les formes de l'attitude sont subordonnées à l'état des forces et à l’état de sensibilité des malades.

Plus se trouvent affaiblies les forces générales, plus lattitude cherche la forme la moins fatigante. C’est pourquoi dans les affections typhoïdes ac. compagnées d’une grande prostration de forces, les malades gardent le décubitus dorsal, car c’est une des positions qui exigent le moins d’efforts musculairés. Il en sera encore de même dans tous les cas où les membres sont envahis par des douleurs vives, comme cela s’observe dans le rhumatisme articulaire très aigu. Lorsqu’a la prostration des forces se joint une obtusion de sensibilité générale,

les attitudes dépendant de la volonté deviennent presque complétement impossibles , et les malades restent encore dans le décubitus dorsal ; mais leurs forces ne suffisent même pas à retenir le poids du corps et à l'empêcher de glisser au pied du lit. Souvent dans ce cas, par suite de l’obtusion de la sensibilité, on voit les malades couchés, les jambes pendantes hors du lit, rester impassibles à la différence de température: Cette attitude s’observe toutes les fois que le centre cérébro-spinal se trouve opprimé, soit primitivement, soit consécutivement à d’autres affections.

L'attitude latérale ou sur le côté est celle que l'on préfère ordinairement à l’état normal; mais alors elle n’est jamais permanente. Les personnes qui se portent bien ont la faculté de changer de décubitus sans en être incommodées. L’impossibilité de changer le décubitus d’un côté en celui d’un autre sans éprouver une gène dans l’exercice des fonctions, et surtout de la respiration,indique déjà l’état pathologique. Dans les affections des organes respiratoires qui mettent un côté dans l'impossibilité de fonctionner librement , les malades gardent le décubitus sur le côté affecté.

L’explication de ce phénomène n’est pas difficile à donner ; à l’état normal, lorsqu'on se couche sur

le côté, les côtes correspondantes, comprimées par

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le poids du corps et par la résistance des matelas, ne peuvent se dilater assez largement , et la respiration ne peut s'exercer aussi librement de ce côté que du côté opposé. Si donc les malades, ayant une grande partie du poumon gauche hépatisée ou comprimée par un épanchement, se couchaient sur le côté droit, la respiration éprouverait'alors une double gène de Ja part dela compression des côtes droites et de limpénétrabilité du poumon gauche à l'air. C’est par un sentiment instinctif que les malades se couchent sur le côté affecté pour laisser à celui qui est sain la faculté de fonctionner librement.

Il en sera encore de même dans les affections organiques du cœur, Quoique alors les malades gardent le plus souvent une attitude particulière dont nous parlerons plus tard, cependant toutes les fois qu’ils essaient de prendre une attitude latérale, il leur est impossible de rester long-

temps sur le côté droit, vu que le poumon gauche, qui serait, dans cette position, pour ainsi dire seul chargé de la fonction de la respiration, se trouve déjà comprimé par le cœur hypertrophié, et ses vésicules oblitérées en grande partie par la congestion pulmonaire consécutive.

Ce que nous venons dire des affections du thorax s'applique encore aux affections des grands vis

eères de Fabdomen, tels que le foie et la rate, accompagnées de gonflement très prononcé.

Les malades restent couchés sur le côté affecté, car dans le cas contraire ils éprouveraient une difficulté de la respiration provenant de la compression des poumons ; puis, ces organes gèneraient par leur poids la circulation libre des matières contenues dans le tube digestif.

Voilà quelles sont les règles générales pour le décubitus dans les affections des organes thoraciques et abdominaux. Cependant ces règles sont passibles de quelques exceptions. Ainsi, lorsque l'affection d’un côté est accompagnée de douleurs vives, la dernière sensation parait l'emporter, et malgré une difficulté de la respiration , les malades ne se couchent passur lecôté affecté, mais sur celui qui est sain, si le poumon malade a encore une certaine étendue libre, ou sinon, ils se couchent sur Je dos. Cette dernière position, où le décubitus dorsal, sera encore préférée lorsque Ja compression d’un poumon occupe une grande étendue de cet organe, comme dans le cas où un épanchement pleurétique occupe un côté presque entier du thorax , ou lorsque le foie et la rate présentent un volume considérable. Souvent alors le décubitus , s’il n’est pas tout-à-fait dorsal, tient au moins le milieu

entre le décubitus dorsal et celui sur le coté affecté,

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ou en d’autres termes, il devient diagonal, comme le dit M. Andral. Dans les cas où l'affection occupe les deux côtés du thorax, comme, par exemple , lorsque les deux poumons se trouvent affectés par une pneumonie, par l'affection tuberculeuse, l’emphysème, etc., lorsque les deux poumons sontcomprimés par l’épanchement ou congestionnés par suite des affections du cœur, le décubitus latéral est impossible, il devient nécessairement dorsal, et même, dans le cas d’une grande gêne dans la respiration, les malades relèvent peu à peu leur tète, changent la position horizontale en celle demi-assise; plus tard en la position assise; plus tard enfin, lorsque la gêne de la respiration devient extrême, comme on l’observe dans les affections organiques du cœur et des gros vaisseaux, les malades assis dans leur lit imclinent leur tête vers la terre, qui va prochainement s'ouvrir pour envelopper d’un voile éternel ce qui était l’objet de leurs inquiétudes continuelles.

Une autre fois, on voit ces malheureux , poursuivis par la crainte de la suffocation, appuyer leurs coudes contre quelque appui solide et soulever les épaules, comme on l’observe pendant les accès d'asthme , ou comprimer les parois thoraciques contre une résistance quelconque pour diminuer la douleur, comme dans l’angine de

poitrine.

Le décubitus sur le ventre constitue une des variétés les plus rares de l'attitude morbide.

En général les malades ne se couchent spontanément sur le ventre que dans les cas de vives douleurs abdominales, et spécialement dans les cas où ce surcroit de sensibilité tient à une modification di recte de l'innervation , indépendante des inflammations des organes, comme cela a lieu, par exemple, dans certaines coliques saturnines , dans la colique végétale, celle de Madrid, etc.

T1 est inutile d'ajouter qu’en regardant le décubitus sur le ventre comme le plus fréquent dans les affections douloureuses de lPabdomen, nous ne voulons pas dire par là que toutes les fois que les malades gardent cette position, ils sont atteints de coliques abdominales, vu que très souvent on peut prendre cette attitude pendant une parfaite santé.

Le changement continuel de décubitus indique une excitation du système cérébr o-spinal; il s'observe au début des fièvres éruptives, et surtout au début de la méningite.

2° Folume du corps. — Le volume du corps peut augmenter dans les maladies ou diminuer , et alors surviennent la tumefaction ou la maigreur, ou plutôt l’affaissement des parties.

La tuméfaction peut être générale (ou avoir au moins une grande étendue) et partielle. La

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tuméfaction générale est due, presque toujours, au gonflement du tissu cellulaire produit par l'amas de sérosité, ce qui constitue l’arasarque. Cette forme de tuméfaction peut ètre générale, dès le commencement de la maladie, comme dans les anasarques à la suite des fièvres éruptives, dans les hydropisies provenant de la mauvaise alimentation, scorbutiques , dans celles qui coïncident avec l'affection granuleuse des reins, dans une chlorose très avancée, eic., où elle n’occupe la surface entière du corps qu'après avoir envahi successivement toutes ses parties. Dans ce dernier cas, il n’est pas indifférent de savoir par où la tuméfaction a d’abord commencé, car la connaissance de ce point peut beaucoup faciliter le diagnostic. C’est ainsi que lorsque lanasarque à commencé par le bas des jambes , pour gagner ensuite les cuisses, et plus tard la cavité du péritoine ou les parois abdominales, nous la rapporterons à un obstacle de la circulation générale au cœur. Au contraire, lorsque la tuméfaction s’est présentée d’abord au ventre, et qu’elle n’a gagné Îles membres que consécutivement, nous l'attribuerons à une affection des organes abdominaux, et surtout à l'obstacle à la circulation de la veine porte. Ce cont des faits que nous pouvons admettre

comme certains, car ils n’ont pas seulement la

sanction de lPexpérience, mais ils peuvent être établis & priort, par une induction logique,

Nous savons, en effet, par les expériences de MM. Magendie et Bouillaud, que tout obstacle apporté à la circulation veineuse fait gonfler les veines par le sang, et diminue par cette distension la faculté qu’elles ont, à l’état normal, de résorber la sérosité se déposant sans cesse dans les mailles de nos tissus et dans nos cavités. La sérosité, ne pouvant être ainsi résorbée, produit la tuméfaction des parties , l’œdème.

Selon le point auquel se trouve l’obstacle, l’œdème se montrera en premier lieu sur des points différents. L’obstacle se trouve-t-il placé au centre de la circulation générale, au cœur, il en résultera que son effet devra, en premier lieu, se manifester sur les parties les plus éloignées du centre, à la partie inférieure des membres pelviens où la cireulation veineuse est déjà très gènée, à l’état normal, à cause de son grand éloignement du cœur, et à cause de la station verticale et des mouvements des membres dont tous les efforts se dirigent vers la terre.

L'obstacle est-il au centre de la circulation de la veine porte, ses effets vont d’abord se manifester dans la cavité abdominale, dans laquelle le

péritoine constitue pour ainsi dire une barrière

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aux ramifications de ce vaisseau. Il en résulte que la tuméfaction sera d’abord bornée au ventre > et ce n’est que consécutivement que surviendra le gonflement des membres inférieurs par suite de la compression de la veine cave abdominale par l’épanchement du péritoine, Voilà quelle est la marche constante des tuméfactions dans les affections du cœur et de la veine porte; et si quelquefois on croit trouver des exceptions , d'après le récit des malades , elles ne tiennent qu'à lPinexactitude d'observation de ces derniers. Il arrive, en effet, assez souvent que l'abdomen, qui contient déjà du liquide peut ne pas paraître tuméfié, tandis que la veine cave, ayant déjà subi la compression du liquide, donne lieu à l’'œdème des membres inférieurs, et l’attention des malades s’emparant facilement de ce phénomène, lui rapporte le commencement de la série des tuméfactions.

Dans les cas où la tuméfaction est générale, ou OCCupe une grande étendue de la surface du Corps, elle n’est pas également prononcée sur toutes les parties qu’elle envahit, Dans Jes anasarques scorbutiques, ou celles que l’on observe assez souvent dans les temps de disette » dans celles encore qui coincident avec l'affection granuleuse des reins, la

tuméfaction occupe l'étendue la plus considérable,

mais elle n’est pas ordinairement très prononcée. Dans les affections du cœur et de la veine porte, ce sont les membres pelviens , les parties génitales et l'abdomen quioffrent la plus grandetuméfaction.

Ii est rare que dans ces affections elle gagne les parois thoraciques et les membres supérieurs. La figure participe souvent à celle qui est consécutive aux affections du cœur; elle en est presque toujoursexempte dansles affections du foie. De sorte qu’à la vue d’une grande tuméfaction du ventre et des membres abdominaux , coincidant avec une figure petite, maigre et excavée, qui se cache pour ‘ainsi dire derrière le ventre tuméfié, il n'est pas difficile de diagnostiquer les affections du foie.

Dans les lésions organiques du cœur, au cor traire, la figure participe à la tuméfaction du ventre et des membres pelviens, les yeux paraissent sortit des orbites; les lèvres gonflées ne ferment pas la bouche ; elles la tiennent béante, et laissent écouler parfois la salive.

Au lieu d’être aussi étendue , elle peut occuper seulement une portion assez circonscrite et alors elle reconnait des causes différentes. C'est ainsi qu'on voit la tuméfaction œdémateuse du bas des jambes au début des affections organiques du cœur et chez certaines femmes chlo-

rotiques. Elle est encore partielle et bornée à

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un membre lorsque le principal tronc veineux de celui-ci se trouve comprimé, comme cela s’observe dans l’œdème que l’on remarque quelquefois sur le membre thoracique correspondant à un épanchement pleurétique très abondant; dans l’œdème des membres inférieurs chez les femmes enceintes, et dans ia tuméfaction qui constitue ce qu’on appelle phlesmasia alba dolens, etc.

Une autre fois elle est due à un affiux actif de la sérosité vers certaines parties , comme cela se voit sur Ja figure et les mains des personnes atteintes de variole confluente, dans les œdèmes idiopathiques , et dans quelques cas d’érysipèle de la face , et surtout dans l’érysipele du cuir chevelu.

Fous les cas dont nous venons de parler se distinguent des autres qui leur ressemblent, par

les dépressions qu'il est facile de pratiquer avec les

doigts sur toutes les parties tuméfées, sans que 8 ;

ces dépressions s’effacent immédiatement après la levée des doigts.

D’autres tuméfactions partielles tiennent à l’accumulation du liquide dans de grandes cavités normales. Par suite de cette disposition, le liquide refoule les’ parois des cavités, et tuméfie la région correspondante. C’est ce qui s’observe au ventre

dans les épanchements de péritonite ou dans ceux

consécutifs aux affections du foie, et plus rarement, à cause de la moindre mobilité des côles, dans les parois thoraciques sur le côté correspondant à l’épanchement. Enfin, dans certains cas , la sérosité s’accumule dans les articulations des membres, et contribue, au moins en grande partie, à la production de leur gonflement. La fluctuation et la percussion serviront à distinguer des autres ces variétés de tuméfaction. ( Voyez Percussion, Fluctuation.)

Une autre fois, la tuméfaction est due à un développement considérable des organes situés dans la région correspondante à l'endroit tuméfié, et il est à noter qu’elle peut s’observer non seulement sur les régions où se trouvent les parois molles, mais encore sur la périphérie des cavités entourées d’os.

C’est ici qu’il faut placer la voussure de la ré= gion précordiale dans l’hypertrophie du cœur et la péricardite avec épanchement, les différentes tumeurs qui se laissent apercevoir aux hypochondres dans les affections du foie et de la rate, aux régions iliaques dans les affections des ovaires, au centre des parois abdominales dans les affections de l’épiploon, des intestins , à la région hypogastrique dans les cas de tumeurs appartenant à l’uté-

rus, à la vessie distendue par l'urine, etc., etc.

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Dans d’autres cas, les parties tuméfiées présentent, en même temps, une teinte d’un rouge plus ou moins vif. Cette sorte de tuméfaction appartient en général aux inflammations ; on la voit sur la figure dans l’érysipèle de la face et sur toutes les autres parties envahies par cette maladie; aux articulations dans le rhumatisme articulaire aigu, etc. Toutes ces tuméfactions, dont nous avons déjà parlé au commencement de ce chapitre, laissent en général diagnostiquer directement les maladies parPapplication du sens de la vue. Le gonflement des parties dépend, dans tous ces cas, de l’afflux plus considérable de sang vers les parties affectées et de la turgescence des vaisseaux.

Enfin, l'air contenu dans les différentes cavités, à l’état normal, peut, en distendant ces cavités ou en te a) leurs limites, produire des tumeurs sensibles à l'œil. C’est ainsi qu’une exhalation abondante du gaz dans les intestins donne lieu au ballonnement du ventre et au météorisme. C’est encore à la distension des vésicules pulmo- - maires par l'air que l'on doit, dans l’emphysème très prononcé, la tuméfaction de la portion correspondante du thorax. Dans les deux cas, la percussion donne, sur les endroits tuméfiés, le son Clair qui ne permet pas de confondre ces saillies

avec celles dues à l'accumulation des liquides.

Enfin, dans quelques circonstances plus rares, l'air ayant rompu les vésicules pulmonaires, passè par différentes communications entre la plèvrej jusqu’au tissu celluiaire sous-cutané et donne lieu à une tuméfaction analogue à celle de l’'œdème; locale d’ abord , et circonscrite à un point du thorax, etspécialement à la partie inférieure du cou, pouvant gagner ensuite une étendue plus ôu moins considérable. On la distingue de la tuméfaction de l'œdème par l'élasticité qui se fait sentir aux doigts lorsqu’ils essaient de la comprimer, et par l’efface ment, lorsqu'on lève les doigts, des dépressions qu'ils parviennent à y faire.

En parlant des différentes causes de tuméfaction, nous en avons fait application de deux principales aux tuméfactions des parois thoraciques que nous avons aîtribuées, dans un cas, à l’épanchement pleurétique, et dans un autre, à l’'emphysème pulmonaire. Notre description ne serait pas complète, si nous n’ajoutions à toutes ces causes la déviation de l’épine dorsale. En effet, toutes les fois que cette déviation a lieu { à moins qu’elle ne résulte de la destruction d’une portion latérale de vertèbres, ou qu’elle ne soit produite artificiellement) n'importe de quel côté se dévie l’épine, les côtes correspondantes à la convexité de la courbure

forment une tuméfaction qui peut servir de carac-

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ière pathognomonique pour diagnostiquer une déviation de l’épine, même dans les cas où cette déviation serait encore insensible sur le trajet des apophyses épineuses. Cette tuméfaction est due à la torsion des vertèbres. En effet, comme l’a demontré M. Jules Guérin, qui, le premier, a fait connaître l'influence de ce phénomène primitif dans la génération des caractères anatomiques des déviations de l’épine, la colonne vertébrale, soutenue en arrière et des deux côtés par des muscles puissants, et par de forts ligaments, ne peut se dévier directement dans aucun de ces trois sens, où elle éprouverait d’insurmontables obstacles de la part de ves agents et de la part des apophyses épineuses transverses. Si donc, par suite des dispositions particulières de lorganisme, acquises sous Pinfluence de causes plus ou moins appréciables, l’épine devient faible et tend à s’incliner d’un côté ou d’un autre, cette inclinaison ne peut s’opérer que par suite de la torsion du corps des vertèbres, et par la direction de leur face antérieure vers le côté où doit s’opérer là déviation. Le centre de ce mouvement à lieu au sommet des apophyses épineuses, et de là résulte la disproportion entre les mouvements des corps vertébraux et ceux des apophyses épineuses. D’abord, ces dernières restent à leur place, lorsque les corps se sont déjà tordus et deviés ,

supposons du côté droit (1). Ce n’est que lorsque la torsion est devenue très prononcée, lorsque la face antérieure des vertèbres regarde tout-à-fait à droite, où même en arrière, que les apophyses épineuses ne peuvent plus rester en place et se dévient également ; mais la flèche de leur courbure n’est jamais aussi forte que celle de la courbure

formée par la torsion des corps des vertèbres.

(1) Les déviations de l'épine s’opèrent le plus souvent du côté droit . ce qui peut, jusqu’à un certain point, s'ex= pliquer par l'organisation primitive de la colonne vertébrale.

En effet, M. Guérin a constaté que la moitié droite du corps et de la colonne en particulier est, règle générale, toujours plus forte que la moitié gauche , et qu'ainsi elle se trouve disposée à entrainer l’autre dans son sens.

Nous saisissons avec empressement cette occasion pour remercier publiquement notre savant confrère et amis d'avoir bien voulu nous céder une petite part de ses vastes connaissances orthopédiques. Nous avons la conviction qu'il sera bientôt démontré, par les efforts louables de ce médecin distingué , que l'orthopédie ne peut être regardée comme une brauche de la mécanique, mais qu’elle doit être considérée comme une branche importante de notre art, susceptible d’une application étendue à toute la médecine s etriche en indications qu'il serait à jamais impossible de remplir sans être médecin instruit, anatomiste et physiologiste. Ce sont ces qualités réunies à l’activité particulière de M. Guérin, qui ont mis son Institut au premier rang parmi les instituts orthopédiques.